専門研修ブログ

ERに搬送されて来た70歳代の男性。主訴は胸痛。発症から約3時間で来院しました。心電図は下壁誘導でST上昇あり。緊急PCIで右冠動脈の閉塞を認めて、ステント留置で無事に再灌流に成功しました。よくあるSTEMIの症例です。ところがPCI終了後にERで初療を行ってくれた初期研修医からこんな質問がありました。

「来院時の採血でWBCもCPKもLDHもトロポニンも全く正常でしたけど、こんなことってあるんですか？」

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答えはもちろん「あり」です。STEMIでも発症から早ければ血液検査が正常ということは当然あります。

でも現場でやっていると、「WBCも何も上昇していない、いいのかな？」とか「循環器の先生を呼んじゃったけど良かったのかな？」などと、急に不安になった経験があなたにもあるはずです。後から考えれば何てことないのですが、臨床とはそういうものです。なので心配しなくて大丈夫です。

でも、自分なりに症例を振り返り、次に同じような状況に遭遇した時に自信をもって対応できるように経験を積み上げていくことが大事です。

では、この症例に関連して質問です。急性心筋梗塞の診断基準は何でしょう？

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意外とこの質問に自信をもって答えられる専攻医は少ないものです。なので、この機会に是非とも覚えてください。

急性心筋梗塞の診断基準は2012年に欧州心臓病学会と米国心臓病学会からUniversal definitionなるガイドラインが出されています。これには、トロポニン上昇に加えて、

1. 心筋虚血による症状
2. 心電図による新たなST-T変化、新たな左脚ブロックの出現
3. 心電図にて異常Ｑ波出現
4. 画像診断にて新たな心筋のバイアビリティ喪失、新た壁運動異常
5. 冠動脈血管造影や剖検での冠動脈内の血栓の同定　

上記５つのうち１つ以上を満たすと定義されています。

このUniversal definitionが覚えにくいもしくは覚えたくない、という場合は以前に用いられていたWHOの診断基準が簡単です。

それは

・虚血による胸部症状

・心筋梗塞に合致する心電図変化

・心筋逸脱酵素の上昇

このうち2つ以上あれば急性心筋梗塞と診断します。

疾患概念や疾患の定義、診断基準は変わるものですが、遭遇頻度の高い疾患については、現場で経験した時に確認してみると頭に入りやすくなります。

（編集長）

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