専門研修ブログ
茨城県水戸市にある水戸済生会総合病院の専門研修を紹介するブログです。
初期研修を終えて、自分の専門領域を選ぶ際の参考になる情報や、その領域なら知っておくべきトピックなどを紹介していきます。
リードレスペースメーカの適応
今年フォーカスアップデート版が出された循環器学会の不整脈治療ガイドラインからです。今回はリードレスペースメーカを紹介します。
最初に登場したリードレスペースメーカはVVIのみでしたので、徐脈性心房細動や高齢者に用いられることが多かったのですが、現在はVDDのものやスクリューで固定するタイプのものが登場して、以前とは適応も変わってきています。
実際のところ当院でもリードレスペースメーカを植え込む機会が増えており、新規植え込みの半数以上がリードレスとなっています。
今回のガイドライン改訂では、リードレスペースメーカの適応（推奨クラスⅠ)として
①感染リスクが高い
②末期腎不全
③デバイス感染の既往
④先天性心疾患などで経静脈リードの植込みが難しい解剖学的原因がある
⑤ステロイドや免疫抑制薬などの薬物治療中
⑥放射線治療中
⑦長期的血管内カテーテル留置中あるいはその既往
と改訂されています。
同時にリードレスの重大な有害事象である心筋穿孔・心囊液貯留のリスクについても言及しており、下記の評価を行うことを求めています。
・年齢≧ 85 歳
・BMI＜ 20 kg/m2，
・女性
・心不全
・陳旧性心筋梗塞
・肺高血圧症
・慢性閉塞性肺疾患
・透析
もともと高齢者にペースメーカを植え込むことが多かったわけですから、今後もますますリードレスペースメーカを使用する場面が増えると思います。それに伴ってガイドラインが変更されますので、今後も注目して下さい。
（参考文献：2024JCS/JHRSガイドライン フォーカスアップデート版 不整脈治療）
（編集長）
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心房細動の新しいスコア・・・HELT-E2S2スコア
心房細動の患者さんの脳梗塞発症リスクを評価する際に用いられるものとして、CHADS2スコアやCHADS2-VASCスコアが有名ですが、今年改訂された循環器学会のガイドラインでは、新しくHELT-E2S2スコアがClassⅡaで推奨されました。
背景としては、CHADS2スコアは海外で提唱されたものですが、国内のレジストリデータで検証すると、各項目が脳梗塞の独立した危険因子として必ずしも一致していないことが指摘されていました。そこで国内のスタディを用いて作られたのが今回のHELT-E2S2スコアです。
このスコアでは、「E」と「E2」はどちらか一方しかカウントできないので、最大が7点となります。
抗凝固療法なしの場合、脳梗塞の発症頻度は、このスコアで０点の場合は0.57％/年、１点では0.73％/年、２点では1.37％/年、３点では2.59％/年、4点では3.96％/年、5点以上では5.82％/年と点数が上昇するにしたがって発症リスクが上昇しています。
一方で、このスコアの現時点での弱点は「何点から抗凝固療法を開始するかの目安がない」ことです。このため従来ガイドライン通りに、「CHADS2 スコア1 点以上の患者で抗凝固療法の開始を推奨」は変更されていません。
今後はこのスコアが国内で普及してくると思いますので、覚えておきましょう。
ちなみにこのガイドラインには、水戸済生会循環器内科の特別顧問である青沼先生も外部評価委員で作成に携わっています。（ガイドラインの２ページ目のお名前が載っています♪）
（参考文献：2024JCS/JHRSガイドライン フォーカスアップデート版 不整脈治療）
（編集長）
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日本循環器学会学術集会に行ってきました
3月8日から10日まで日本循環器学会学術集会（いわゆる総会）が神戸で開催され、当院の循環器内科を志望している2人の初期研修医も参加してきました。
非常に幅広いテーマを扱う規模の大きい学術集会なので、発表する側ではなかったものの、二人ともいろいろな刺激を受けたのではないかと思います。
編集長も1日目と2日目のみ参加しましたが、Late Breaking Clinical Trailでこれから出てくる研究結果とか、心不全連携関連のセッションでメディカルスタッフの盛り上がりが印象に残りました。
他にもガイドラインがアップデートされ、心房細動の脳梗塞リスクで使われているCHADS2-VASCスコアよりもHELT-E2S2スコアとういうものが推奨度ClassⅡaで登場したことを初めて知りました・・・。やはりこのような機会を使って勉強しないといけませんね。
このHELT-E2S2スコアについては改めて紹介しようと思います。
（編集長）
参加した研修医の二人
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飯田修先生のワークショップ
当院の循環器内科では、虚血に対するPCIや不整脈に対するアブレーション治療はもちろん、大動脈弁狭窄症に対するTAVIや僧帽弁閉鎖不全に対するMitraclipなど、循環器分野の診療を幅広く行っています。その中でも末梢動脈疾患（PAD)に対するカテーテル治療（EVT)は、県内有数の症例数を施行しています。
PADは下肢切断に至ることもある重篤な疾患でEVTによる血行再建以外にも血管外科や形成外科、リハビリなど、多診療科・多職種での取り組みが必要です。
しかし、特に透析患者さんでは高度石灰化などのため難易度の高い症例が多くを占めており、EVTのレベルアップに積極的に取り組んでいます。今までも新東京病院の朴澤先生や春日部中央病院の安藤先生など、この領域で国内トップオペレーターにお越しいただいてEVTの指導を受けてきました。
先日は、大阪警察病院の飯田修先生に初めてお越しいただき、EVTの指導をしていただきました。ご存じない方にちょっとだけ紹介すると、飯田先生は、トップオペーレーターというだけでなく、循環器学会のPADガイドラインや大動脈瘤・大動脈解離ガイドラインの作成にも携わった先生で、ご自身の論文も多数あり、日本からEVTのエビデンスを世界に発信している先生です。
今回は４症例で、ステント閉塞や透析患者の高度石灰化SFA、そしてBK症例とかなり厳しい症例ばかりでしたが、理論的な戦略とデバイス選択でいずれも成功させていました。手技も早いので、助手に入る我々も追いついていくのが大変でしたが、非常に学びの多いワークショップとなりました。
（編集長）
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