専門研修ブログ
茨城県水戸市にある水戸済生会総合病院の専門研修を紹介するブログです。
初期研修を終えて、自分の専門領域を選ぶ際の参考になる情報や、その領域なら知っておくべきトピックなどを紹介していきます。
急性膵炎のはなし４ 治療のバンドル
バンドルとは“束”のことですが、ここでは急性膵炎のより良い治療を行うために、実践すべき医学的根拠の高い治療を示しまとめたものをバンドルと呼んでいます。これは別に僕が言っていることではなくガイドラインで示されたもので、膵炎に限らず多くのガイドラインで“バンドル care bundle”は使われています。
実は急性膵炎の治療において実臨床ではこのバンドルを遵守した治療が行われていないことがわかり、より実践度を高めることを目的としてガイドラインの改定が行われましたので紹介していきます。最後に、バンドルの中のコアバンドル（あくまで個人的なやつですが）を示しますので、結論だけ見たい方は最後まで飛んでください。
１．急性膵炎診断時、診断から24時間以内、24-48時間の各々の時間帯で、厚労省重症度判定基準の予後因子スコアを用いて重症度を繰り返し評価する。
⇒ 当科では診断時は当然ですが、翌日、翌々日は連日採血をします。翌々日は全身状態に応じて全例ではないですが、造影CTを含めた画像評価を行います。
２．重症急性膵炎では、診断後3時間以内に、適切な施設への転送を検討する。
⇒ 当院は重症膵炎を診る施設ですので、膵炎の紹介は一切断らないようにしています。
３．急性膵炎では、診断後3時間以内に、病歴、血液検査、画像検査などにより、膵炎の成因を鑑別する。
⇒ 特に胆石性は必ずチェックします。
４．胆石性膵炎のうち、胆管炎合併例、横断の出現または増悪などの胆道通貨障害の遷延を疑う症例には、早期のERCP+ESTの施行を検討する。
⇒ 当院はほとんどすべての症例で診断後数時間のうちにERCPを行っています。
５．重症急性膵炎の治療を行う施設では、造影可能な重症急性膵炎症例では、初療後3時間以内に造影CTを行い、膵造影不良域や病変の広がりなどを検討し、CT gradeによる重症度判定を行う。
⇒ 造影CT可能な施設ではどこでも膵炎と診断したときには造影CTを考慮すべきと考えます。
６．急性膵炎では、発症後48時間以内はモニタリングを行い、初期には積極的な輸液療法を実施する。
⇒ これは別に説明しますが、膵炎の治療＝大量輸液と言っても過言ではないくらい大切なことです。
７．急性膵炎では、疼痛のコントロールを行う。
⇒ 以前は、ソセゴンは乳頭括約筋を収縮させ、膵炎を増悪させるといわれていた時代がありましたが、現在は予後に影響しないと研究で結論付けられています。必要な症例では積極的にオピオイドを含めた鎮痛を行います。
８．軽症急性膵炎では、予防的抗菌薬は使用しない。
⇒ これは非常に大切なことですが、残念なことに多くの消化器科医がルーチンで抗生剤投与します。これを読んだ皆さんはぜひ正しい抗生剤使用を心がけましょう！
９．重症急性膵炎では、禁忌がない場合には診断後48時間以内に経腸栄養（経胃でも可）を少量から開始する。
⇒ これは別の記事で触れますが、自分でも守れていない。でも非常に大切です。
10．感染性膵壊死の介入を行う場合には、step-up approachを行う。
⇒ 超音波内視鏡の普及、技術確立により内科の治療選択幅の広がり、救命率の向上につながっている分野です。これは機会があれば別に触れます。
11．胆石性膵炎で胆嚢結石を有する場合には、膵炎鎮静後、胆嚢摘出術を行う。
⇒ これはまぁそうですよね。
以上が急性膵炎のバンドルになりますが、項目が多いのでさらにまとめます。
膵炎の治療は、多くの先生がこだわりをもって行っておられると思われ、当院でも消化器内科的approachと救急科的approach（私は病院前診療のOJTを行っているので救急科の先生との交流も深いのです）に違いがあるなと感じています。ですので、私と意見が合わないなというエキスパートの先生がいらっしゃれば、私自身のアップグレードのためにも是非ご意見をご教授いただけたら嬉しいです。
さて、個人的なコアバンドルですが、急性膵炎の治療は
・初期のバイタルの安定
・心不全との戦い
・多臓器不全を起こさせない
・回復期の炎症のコントロール
がカギになります。
そのために
１．重症度の正しい評価
２．大量輸液
３．しっかりとした鎮痛
４．適切な抗生剤使用
５．早期からの腸管使用
が重要です。
引き続き、必要と思われる項目については各論で触れていきます。
（Nao）
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急性膵炎のはなし３ 輸液
今回は急性膵炎と輸液についてです。
急性膵炎の治療で一番大切な治療は何でしょうか? それは大量輸液です。1にも2にも大量輸液、これが大切です。
急性膵炎でなぜ大量輸液が必要なのか。それは、重篤な炎症が膵および膵周囲で引き起こされることにより、炎症性サイトカインが放出され、血管透過性が非常に亢進します。すると、血管内の水分がいわゆる”3rd space”に流れることで、血管内脱水を引き起こします。結果DICを引き起こしたり、血流障害から多臓器不全に至ったりするわけです。
さて、血管透過性が亢進した患者さんに大量輸液をしたらどうなるでしょうか。そう、全身パンパン、浮腫みまくります。なので、重症膵炎の患者さんは、最初っからトリプルのCV入れちゃいましょう。膵炎の輸液1個目のポイントは、重症は最初からCV、です（ガイドラインに書かれているわけではありません）。
輸液の種類ですが、基本的には細胞外液です。乳酸リンゲル液vs生食の研究がなされていますが、乳酸リンゲル液のほうが予後が良いことがわかっています。生食の大量輸液による高クロール性代謝性アシドーシスが一因になっているでしょう。なお、乳酸リンゲル液以外の酢酸リンゲルや重炭酸リンゲルを含めた試験は僕が調べた限りでは大規模なものは見つけられませんでした。人工膠質液については有効であるデータは示されておらず、現時点では推奨されていません。ということで、輸液の第二段階としては、細胞外液の輸液が重要である、ということを押さえておきましょう。
次に、その輸液速度や量の目安についてです。輸液速度や輸液量の決定には、搬入時の腎障害の程度やCTでの炎症の広がり方から本物の重症膵炎か、偽物の重症膵炎か（ただ重症判定基準を満たしただけのものは偽物。膵虚血を伴っていたり、診断時点で腎機能の低下をきたしていたりするものを本物などと呼んでいます。がこれは個人的なものです。）など、考慮すべき点が多数あります。
輸液を量で管理するか、速度で管理するかは医師や施設で意見の分かれるところだと思います。当院でも一致していません。僕はオーダーの見やすさから「量」で管理していますが、本物の重症膵炎などの場合は「速度」で管理しています。なのでとりあえずは「速度」で管理することを覚えるほうが良いかと思います。輸液速度（量もですが）の決定に重要なのは、血圧が保たれているか、脱水をきたしていないか（尿量が保たれているか）、元々の腎不全や心不全はないか、という部分になります。
僕の個人的な意見としては、脱水でDICを増長したり腎不全をきたしたりするとじり貧になってしまうので、僕は悩んだときは多めに入れます。心不全になったら引く。水分過多は利尿薬やCHDFという次の手がありますが、脱水が遷延したときは合併症が待っている、という風に考えています。（他のエキスパートの意見があれば、是非ご教授ください）
そのうえで、vitalの目標をたて、本物の膵炎であれば体格などにもよりますが200-300ml/h程度で輸液を開始することが多いです。経験の浅い先生は必ず指導医の意見を仰ぐことを進めます。個々の輸液量の決定は非常に重要です。Vitalの目標は平均動脈圧65mmHg以上、尿量を0.5ml/kg/hをクリアすることとしています。
具体的な看護指示は
「sBP 80mmHg以下の時Dr.call」
⇒ call来たら輸液速度を50ml/h程度upを考慮します。呼吸状態や尿量次第では昇圧薬の併用を考慮します。
尿量 100ml/2h以下の時Dr.call（体重60kgの男性として、最低目標ラインは60ml/2hでよいですが、ぎりぎりすぎるよりは多めに入れるべく、余裕を持った指示にしています）
⇒ call来たら輸液速度を上記のように検討してup。
尿量が不足している場合に、ラシックスできっかけを作ってあげることもありますが、それには脱水がないことを確認すべきです。一番良いのは中心静脈圧測定やエコーでIVCを評価してあげることです。本物の重症膵炎を診ているときは、気になるときはもう行って直接視るというのを癖づけたほうが良いと思います。ということで、輸液の第三段目はvitalを診ながら200ml/h以上の速度での輸液を考慮、です。
膵炎の記事は長い！ 本文中にも書きましたが、もしエキスパートの先生でご覧になった先生で、知識を分けてくださる先生いらっしゃいましたらご教授いただけましたら幸いです。
（Nao）
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専門診療科の決め方
新年度ももうすぐですが、J１のあなたは3年目からの専門研修をどうするか、いろいろとリサーチしていると思います。初期研修が始まったばかりの頃は、目の前のことをこなすのに精いっぱいだったかもしれませんが、今の時期は少し余裕ができて、いろいろなことが見えてくるのではないでしょうか？
当院の研修医も専門研修をどうするのか悩んでいますが、もともと志していた診療科に進む人、ローテーションしてみて興味を持った診療科に進む人、実際にローテーションしてみて当初考えていた診療科は不向きだと気付く人、といろいろあります。以前に当院のマッチング研修医の動向を調べたことがあるのですが、初期研修開始時の希望診療科と３年目で選択した専門診療科が同じだったのは約４割でした。つまり、学生の頃に考えていた診療科はあるけれど、半分以上の人が初期研修中に悩んで悩んで診療科を決めているという感じなのだと思います。
編集長が研修医らに話すのは、どうして医師になったのか？もともと考えていた診療科をどうして選んだのか？そこを、もう一度考えてみることを勧めています。
自分が医師になったきっかけは、実際のところ自分や家族の病気がきっかけだったり、ブラックジャックなどの漫画やドラマでカッコいいと思った、など人それぞれです。
ただ、実際の専門診療科を選ぶとなるともう少し現実的かもしれません。医学生のときと違ってローテーションしてみると、自分は不器用で手技は向かないとか、興味なかったけどすごく才能があって面白くなったとか、その診療科のリズムが合う、合わないということが分かります。他にも上級医の対応がかっこよくて無理だと思っていた患者さんを助けることができたので自分もできるようになりたい、といったことも少なからずあります。
医師という職業はとてもやりがいがありますが、楽な職業ではありません。どの診療科でも、それなりの覚悟は必要です。労働条件とか給料といった条件で比較することも必要ですが、リズムが合うとか、カッコイイという憧れの気持ちも大事にしながら、じっくり考えてみてください。
（編集長）
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急性膵炎のはなし２ 診断
今回は急性膵炎の診断についてです。
急性膵炎をまず疑うきっかけとなる症状としては上腹部痛や背部痛があります。自分自身の経験としては、やたら昨日から背中が痛くて病院来てみた。トリアージ看護師が整形外科的な痛みにしては様子が変だということで消化器内科の受診も勧め、当科診察で腹痛も認めたため、採血とエコーしたところ急性膵炎だった、という症例があります。
さて、その診断基準はどのようなものがあるでしょうか。
１．上腹部に急性腹痛発作と圧痛がある。
２．血中あるいは尿中膵酵素上昇がある。
３．画像検査において膵臓に急性膵炎に特徴的な所見がある。
上記３項目中２項目以上を満たし、他の疾患を除外できたものを急性膵炎と診断する。
それぞれについて掘り下げます。
１．上腹部痛
これは当然ですが、上記３項目のうち必須項目は設定されていません。つまり、腹痛を伴わない膵炎が存在するのです。これは実際、ERCP後膵炎や意識障害できた患者さんの全身検索中などで遭遇しますが、超高齢の患者さんなどでは全く腹痛を訴えないことがあります。腹痛がなくても膵炎の診断にはなりえます。
２．膵酵素上昇
ちょっとでも上がっていればいいのか、カットオフがあるのか、議論があるところですが、正常上限の３倍というのが一つの目安になります。アミラーゼよりリパーゼのほうがより特異的ですが、当院は恥ずかしながらリパーゼが院内検査できないためアミラーゼで代用するしかありません。リパーゼの院内検査を求めてはいるのですが、なんだかんだでアミラーゼで代用できてしまっているのでなかなか院内検査にはなってくれません…。
話を戻しますが、実は、アミラーゼは唾液腺にも含まれているので激しい嘔吐などでは軽度上昇することがあります。そのため急性胃腸炎で嘔吐を繰り返す場合、心窩部の軽度圧痛、アミラーゼの軽度上昇をきたすことがあります。診断基準に入ってしまいますね。そのため、正常上限３倍に満たない症例ではよく病態を検討する必要があります。そもそも診断基準に他の疾患が否定できることって入ってますしね。
３．画像検査
激しい腹痛の患者さんをMRIに閉じ込めるのはかわいそうですし、エコーも痛いですし、何より見てもよくわかんねということで、実臨床ではCTに行ってしまうことが多いでしょう。でも！皆さんが膵炎に出会うのは救急外来がほとんどでしょうから、まず、エコーを当ててみましょう。答え合わせとしてCTを撮る。なんかのモジりですが、いつでもあると思うな金とCT、です。なにより、腹痛の患者さんにエコー当てて、採血結果が出る前に「膵炎だから、造影CTにしよう」と言えたら、かっこよくないですか？
（Nao）
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