専門研修ブログ
茨城県水戸市にある水戸済生会総合病院の専門研修を紹介するブログです。
初期研修を終えて、自分の専門領域を選ぶ際の参考になる情報や、その領域なら知っておくべきトピックなどを紹介していきます。
専門医の役割は何なのか？
80歳台後半の女性。ADLは自立して、畑仕事も元気にやっている方でした。ある時、胃痛を主訴に他の医療機関を受診しました。そこで上部消化管内視鏡検査を行ったところ進行胃癌が見つかりました。
ところが、心電図で前壁領域の異常Q波を認め、心エコーでも同領域の壁運動低下とEF45％の収縮能の低下を指摘されました。どうやら胃痛の原因は心筋梗塞で、胃癌はたまたま発見されたようです。
循環器内科をやっていると、ときどきこんな症例に遭遇しますが、この患者さんは前の医療機関では「手術できない、緩和ケア病棟に入院したら」と言われたそうです。
本人は今では胃痛も消失し、いたって元気。認知症もなく、病状も良く理解されています。ご家族も、そんな状況で緩和ケア？？と
納得できずに当院の外来にやってきました。
胸部レントゲンでは心不全兆候もなく、本人は以前と同様に畑仕事をやっていて、症状はありません。すでに発症から1か月以上は経過しているようです。
さて、あなたならこの患者さんの治療方針をどう考えますか？（循環器専門医の役割は何かという質問に置き換えて、あなたなりに考えてみてください）
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おそらく心筋梗塞があると全身麻酔がかけられない、おまけに抗血小板薬を飲むから、手術の時に止めなくてはいけない、その時に心筋梗塞が悪化したらマズいでしょ。とあなたも考えるのではないでしょうか。
でも心筋梗塞といっても、心筋ダメージは小さくEFは正常で、日常生活に何も支障ない場合から、心不全で繰り返し入院したり、心室頻拍でICDを植え込む場合もあります。この患者さんは、心筋梗塞後も心不全症状はなく、畑仕事をやっても症状がないので、耐術能はありと考えます（もちろん心エコーとか、CTでの評価は行いました）。消化器内科と消化器外科と相談し、胃全摘を無事に終えました。もとが元気な方でしたので、退院後もADLの低下は無いようです。
ガイドラインに沿った診療をするのは、専門医でなくともできることですが、ガイドラインに沿った患者さんばかりではないのが実臨床です。特に高齢の患者さんでは、併存疾患があるのが当たり前ですが、「心筋梗塞だから手術できない」とか「進行胃癌だから心カテできない」と思考停止にならず、ホントに必要なことは何か？何が患者さんにとって大事なことなのかを考えて、判断していくのが専門医の役割ではないかと思うのです。
あくまで編集長個人の考えですが、多くの問題を抱えている患者について、おかれた条件の中で最適解を考えて出して、実行していくのが専門医の役割の一つだと思いますし、あなたにもそんな専門医になってもらいたいと考えています。
水戸済生会の内科専門研修では、地域の基幹病院としていろいろな背景をもった患者さんの診療を行っています。患者さんにとっての最適解を考えていく場をこれからも提供していきます。
（編集長）
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水戸済生会総合病院の専門研修
今回は当院の専門研修の概要について紹介します。
当院は472床の総合病院で、救命救急センター（3次救急）を有しており、ドクターカーやドクターヘリの基地病院でもあります。また、茨城県立こども病院と隣接しているため、茨城県の県央・県北地区の総合周産期母子医療センターとしてハイリスク分娩などを一手に引き受けています。
専門研修は内科で基幹型プログラムを有していますが、それ以外の診療科は、筑波大学をはじめとした専門研修プログラムの協力施設として、専攻医を受け入れています。
初期研修医の定員は10名で、おかげさまでこの数年はフルマッチが続いており、このうち当院の内科専門研修プログラムに進むのは毎年1～2名です。最近では他施設で初期研修後に当院の専門研修プログラムを選択してくれる人も少しづつ増えてきて、いろいろと活気づいています。
ちなみに過去3年間の当院で初期研修を終えた研修医の進路は、
・当院の内科専門研修プログラム
・筑波大学の内科専門研修プログラム（呼吸器内科、膠原病内科、循環器内科）
・筑波大学の消化器外科、麻酔科、整形外科、産婦人科、脳外科、救急科、皮膚科
・県立こども病院、こころの医療センター、栗田病院
など県内の施設が多いのですが、毎年2～3名は県外の施設での研修を選択しています。
筑波大学の産婦人科や消化器外科に進んだ人は、当院での初期研修後にそのまま半年～1年間程度当院に在籍して症例数を稼いでから大学に行くケースが多いようです。
（編集長）
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専門診療科を決めるときに考えるべきこと
年が明けて、もう2か月もすると後輩ができることに気づいたJ１のあなた。
後輩にイイところを見せられるかという心配とともに、3年目以降の専門研修をどうするか？ どこに、いつ頃見学に行こうかと、そろそろ考え出していると思います。
ほんの10か月前、初期研修が始まったばかりの頃は、目の前のことをこなすのに精いっぱいでしたが、今では少し余裕ができて、いろいろなことが見えてくるのではないでしょうか？
当院の研修医も専門研修をどうするのか悩んでいますが、もともと志していた診療科に進む人、ローテーションしてみて
興味を持った診療科に進む人、実際にローテーションしてみて当初考えていた診療科は不向きだと気付く人、といろいろあります。
以前に当院のマッチング研修医の動向を調べたことがあるのですが、初期研修開始時の希望診療科と３年目で選択した専門診療科が同じだったのは約４割でした。つまり、学生の頃に考えていた診療科はあるけれど、半分以上の人が初期研修中に悩んで悩んで診療科を決めているという感じなのだと思います。
編集長が研修医らに話すのは、どうして医師になったのか？ もともと考えていた診療科をどうして選んだのか？
そこを、もう一度考えてみることを勧めています。
自分が医師になったきっかけは、実際のところ自分や家族の病気がきっかけだったり、ブラックジャックなどの漫画(意外と多い！)やドラマでカッコいいと思った、など人それぞれです。
ただ、実際の専門診療科を選ぶとなるともう少し現実的かもしれません。医学生のときと違ってローテーションしてみると、自分は不器用で手技は向かないとか、興味なかったけどすごく才能があって面白くなったとか、その診療科のリズムが合う、合わないということが分かります。他にも上級医の対応がかっこよくて無理だと思っていた患者さんを助けることができたので自分もできるようになりたい、といったことも少なからずあります。
医師という職業はとてもやりがいがありますが、決して楽な職業ではありません。どの診療科に進むとしても、それなりの覚悟は必要です。労働条件とか給料といった条件で比較することも大事ですが、損得勘定よりもリズムが合うとか、カッコイイという憧れの気持ちも大事にした方が仕事が楽しくなりますから、じっくり考えてみてください。
（編集長）
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CLTI 抗血小板療法
改訂されたガイドラインをもとにCLTIについて紹介しています。今回はCLTIを含めた動脈硬化性LEAD患者に対する抗血小板療法についてまとめてみます。
冠動脈でも頭蓋内でも、もちろん下肢でも動脈硬化がベースにある場合には抗血小板療法が必須です。この抗血小板療法の目的は2つあって、心血管イベントの抑制と、もう一つは治療後の早期血栓閉塞予防です。つまり、全てのPAD患者は２次予防目的に、基本的に生涯にわたって抗血小板療法が必要になります。
特に血管内治療（EVT）でステントやステントグラフトを留置した後は、抗血小板薬を2剤併用するDAPT（Dual Antiplatelet Therapy）が行われます。もともとは冠動脈ステントで行われているものを下肢領域でも慣習として行っていて、明確なエビデンスがある訳ではありません。DAPTにすれば抗血小板作用が強くなるので、血栓性イベントは低下しますが、出血イベントが増加するので、しかし、今さら抗血小板薬を1剤だけでOKという試験は実施できないので、現在はDAPT期間をいかに短くして抗血小板薬単剤（SAPT：Single Antiplatelet Therapy）にできるか？ということが議論されています。
抗血小板薬の種類にはいろいろありますが、DAPTは通常アスピリン＋チエノピリジン系抗血小板薬（クロピドグレル、プラスグレル、チクロピジン）のことを指していて、アスピリン＋シロスタゾールはDAPTには含めないことになっています。
主なデバイスのDAPT期間は以下の通り
・大腿膝窩動脈領域に対する自己拡張型ステントグラフト(バイアバーン)では、DAPT6か月が推奨
・腸骨動脈領域に対するバルーン拡張型ステントグラフト(VBX、LIFESTREAM)では、DAPT6～9か月以上が推奨
・DES（Zilver PTX、Eluvia）では、DAPT2か月以上が推奨
・DCB(IN.PACT、Lutonix、Ranger)では、DAPT1か月以上が推奨
（参考文献：日本循環器学会・日本血管外科学会 2022年改訂版末梢動脈疾患ガイドライン）
（編集長）
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新年明けましておめでとうございます
新年明けましておめでとうございます。本年もよろしくお願いいたします。
このブログの読者は年末年始も当直や日勤で、お正月って何？という方ばかりかと思います。コロナに加えて、インフルエンザも徐々に増えていて、毎日発熱患者の対応に追われているのではないでしょうか。大変お疲れ様です。
編集長は大みそかと元旦はお休みをいただきましたが、病棟や発熱外来、コロナ病棟など、例年となんら変わらず病院にいる年末年始です。
さて、このブログは水戸済生会の専門研修を紹介するのが一番の目的ですが、当院は有名病院のような知名度はありませんし、大学病院のように、何でもそろっている訳ではありません。
でも、専門医取得を目指すあなたにとっては、自分が経験できる症例数や、自分で実際に行う手技の多さと多様さ、そして働く環境という点から考えると、当院はすごく掘り出しものだと思っています。
前回のブログでもご紹介したとおり、春から4名の内科専攻医が来てくれますが、彼らの期待に十分応えられるように我々も頑張りたいと思います。
今年もこのブログでは、少しでも早く臨床の実力を付けたいあなた、第一線でビビることなく手技をできるようになりたいあなたに、当院の専門研修の魅力や、各診療科の情報を引き続きお届けしたいと思います。
改めまして、本年もどうぞよろしくお願い申し上げます。
（編集長）
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