専門研修ブログ
茨城県水戸市にある水戸済生会総合病院の専門研修を紹介するブログです。
初期研修を終えて、自分の専門領域を選ぶ際の参考になる情報や、その領域なら知っておくべきトピックなどを紹介していきます。
胃静脈瘤の治療・BRTO（３）
前回はBRTOの適応と廣田分類を紹介しました。
廣田分類のGrade１もしくは２であればBRTOの成功率が高いのですが、Grade３，４はそのままじゃ厳しい。Grade５はBRTO単独では無理という感じです。
ところが、Grade３と４は頻度が50%近くあることが分かっていますので、これを何とかするテクニックが必要です。今回はそれを紹介します。具体的には以下の４つがあります。
・Stepwise injection
・Downgrade technique
・選択的側副排血路塞栓
・Dual balloon occlusion
Stepwise injection
側副路を閉塞させるために、BRTOで用いられる塞栓物質であるオルダミンを少量・分割して注入します。こうすることで側副路が塞栓されます。
Downgrade technique
バルーンカテーテルを側副路を越えて静脈瘤に近づける方法
選択的側副排血路塞栓
側副路にマイクロカテーテルを進めて、コイルやエタノール、50％ブドウ糖液などで側副路をつぶす方法
Dual balloon technique
2本のバルーンカテーテルを使用して側副路の血流を遮断しておく方法。
このようなテクニックを使って、閉塞したバルーンの所から静脈瘤までの１本道を作らないとBRTOは成功しませんが、これができてしまえば、あとは塞栓物質の注入となります。
（編集長）
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◆水戸済生会での専門研修に関するご質問はこちらへ！
どんなことでも問い合わせフォームからご質問ください。
また、各診療科の専攻医にZoomで質問できますので、その旨もお知らせください！
◆市中病院で循環器専門医を目指しているなら
水戸済生会循環器内科のサイトを是非ご覧ください！
PCIだけでなく、Ablation、TAVIなど、当院で行っている幅広い循環器診療を紹介している充実したサイトです。各種の資格取得にも有利です！
是非ご覧ください！
◆１０分で分かります！
１月に開催された「レジナビFairオンライン2021 ～専門研修（内科）プログラム～」 での説明動画を、水戸済生会YouTubeチャンネルでご覧いただけます！
水戸済生会の内科専門研修の特徴が１０分で分かります。特に、消化器内科・循環器内科・腎臓内科を志望しているあなたは、ぜひご覧ください！
レジナビにご参加有難うございました！
レジナビFairオンライン2022 専門研修（内科）プログラムが開催され、1月17日に当院の説明会を行いました。研修医の先生方に加えて、医学生もご参加いただきました。またご質問もいただき誠に有難うございました。
今回は水戸済生会の基幹型内科専門プログラムについての紹介でしたが、現在専攻医として頑張ってくれている消化器内科志望の根本先生にもコメントしてもらいました。
レジナビのページで質疑応答の部分も動画を見ることができるので、ぜひご覧いただきたいのですが、根本先生は初期研修は他の施設で行い、消化器内科のローテーションとして当院に来た時に、手技のバリエーションの多さに驚いたそうです。それが決め手の一つになって
当院での専門研修を選んでくれました。
ちなみに根本先生は内視鏡がすごく上手で物覚えも早いので、消化器内科の指導医の一人は「自分が3年目の時より遥かに上手くて、あと数年でホントに抜かされそう。」と危機感を持っていました（その指導医もイロイロできる上手な先生です）。
初期研修をしながら専門研修先の情報を得たり、どこにするのかを決めるのはすごく大変で、レジナビなどのイベントはきっかけとしてすごく有用だと思います。でも、レジナビなら僅か20分と短いので、ちょっとでも興味があれば、是非ともメールなどでコンタクトを取ることをお勧めします。
水戸済生会でもこの下のお問い合わせフォームからご連絡いただければ、希望の診療科の専攻医や部長クラスと直接話をできるように調整しますので、是非ご利用ください！
（編集長）
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胃静脈瘤の治療・BRTO（２）
前回は胃静脈瘤の治療適応をシェアしましたが、まずBRTOの適応も確認しておきましょう。
BRTOの適応
・胃静脈瘤（未破裂、破裂既往、破裂）
・肝性脳症（胃腎シャントによる門脈大循環シャント）
・異所性静脈瘤（十二指腸、空腸、腸間膜など。ただし、排血路にバルーンカテーテルが挿入可能な症例）
さて、BRTOは下流にあたる排血路（左下横隔静脈）からアプローチし、流れをせき止めた状態で逆行性に硬化剤を注入して胃静脈瘤の血栓化させる治療ですが、静脈瘤本体まで硬化剤が到達しなければ効果が得られません。
ところが実際は、胃静脈瘤から排血路にかけて様々な側副路があるので硬化剤が静脈瘤本体に容易に到達するかは、逆行性の造影で
側副路の評価を行い判断していきます。この側副路の分類を廣田分類と呼んでいます。ちなみに逆行性の造影のことをBRTV（Balloon occluded Retrograde venography) と言いますが、ヨード造影剤を用いると粘稠度が高いので、CO2を用いて造影しています。
廣田分類
それぞれのGradeの要点と頻度は
Grade１：胃静脈瘤全体のみが造影（頻度は15％）
Grade２：下横隔静脈といくつかの側副路は造影されるが、胃静脈瘤全体も造影される（頻度は38％）
Grade３：Grade2よりも多くの側副路が造影され、かつ胃静脈瘤も一部しか造影されない（頻度は23%）
Grade４：側副路のみ造影され、胃静脈瘤は全く造影されない（頻度は23％）
Grade５：バルーン径をこえる太い胃腎シャントで、バルーンカテーテルが血流のため腎静脈に移動してしまう（頻度は＜1％）
BRTOをするなら、Grade1か２でないと上手くいかないとされています。次回はGrade３以上の時はどうするか? について紹介します。
（編集長）
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胃静脈瘤の治療・BRTO（１）
門脈圧亢進症での食道静脈瘤は、時に致死的な出血を来すものですが内視鏡で治療できることはあなたも知っていると思います。
でも、門脈圧亢進症には孤発性胃静脈瘤（Lg-f、Lg-cfとか2型、3型と呼ばれるもの）から出血を来すこともあり、こちらは内視鏡では治療困難なことが多いとされています。
それほど頻繁に遭遇することはないとはいえ、もし見つけたら、治療をどうする？ 誰に相談するか？ 消化器内科を目指すあなたなら、ちゃんと考えておく必要があります。
そんな胃静脈瘤に対する治療の一つがBRTOです。
BRTOとはBalloon occluded Retrograde Transvenous Obliteration（バルーン閉塞下逆行性経静脈的塞栓術）の略ですが、1996年に金川らが最初に報告した日本発の治療です。
肝硬変などによって門脈圧が亢進すると求肝性の血流が減って、行き場のなくなった遠肝性の血流は、①食道静脈瘤を形成して、その後に奇静脈から上大静脈に還流する経路と、②胃静脈瘤を形成して左腎静脈経由で下大静脈に還流する、主にこの2つの経路で大循環に還流します。
もう少し詳しくいうと、胃静脈瘤に流れ込む供血路は短胃静脈や後胃静脈が多く、胃静脈瘤から左腎静脈に戻る排血路は胃腎シャント（GRシャント）と呼ばれ、そのシャントが左下横隔静脈経由で左腎静脈、下大静脈に還流するパターンが多く見られます。
BRTOでは、この血流の下流にあたる排血路（左下横隔静脈）からアプローチし、流れをせき止めた状態で逆行性に硬化剤を注入することで静脈瘤の血栓化を図る治療で、肝硬変診療ガイドライン2020でも、孤発性胃静脈瘤の治療として推奨されています。
まず胃静脈瘤の治療適応ですが、
・胃静脈瘤破裂緊急例、待機例
・F2以上でRCサイン陽性
・F3あるいは明らかに増大傾向のあるもの
・胃静脈瘤を形成する門脈大循環シャントが、肝性脳症の主因になっている
・カテーテルでアプローチできるシャント血管がある
除外基準は
・ビリルビン≧4.0㎎/dl、Child-Pigh score≧13点
・腎不全合併例
以上のようになっています。
次回はBRTOの理解に欠かせない廣田分類を紹介します。
（編集長）
矢印が胃静脈瘤、矢頭は胃腎シャント
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新年明けましておめでとうございます！
新年明けましておめでとうございます。
いつもこのブログをお読みいただき有難うございます。本年もどうぞよろしくお願い申し上げます。
さて、年末年始はいかがお過ごしでしたか？
明日から仕事はじめという方が多いと思いますが、実際は年末年始も当直や日勤で、結局は病院にいたという方も多かったのではないでしょうか。大変お疲れ様でした。
さて、水戸済生会では昨年秋の初期研修医マッチングでは2年連続で10名のフルマッチとなりました。また、当院の内科専門研修プログラムにも1名応募いただいたり、協力施設からのローテーションで来ていただくことになったり、嬉しいことが続きました。
各診療科をローテーションしている専攻医らも頑張ってくれており、メキメキと実力を付けて、いろいろ任せても頼りになる存在になっています。
専門医取得を目指すあなたにとって、自分が経験できる症例数や、自分で実際に行う手技の多さと多様さ、そして働く環境という点から考えると、当院はすごく掘り出しものだと思っています。
そんな当院の専門研修についてお伝えできるように、今年はよりパワーアップしていこうと思っています。
改めて本年もどうぞよろしくお願い申し上げます。
（編集長）
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