臨床研修ブログ

前回に引き続き、マナ先生の記事です。今回はSPIDDMの診断と治療についてです。

●　診断

【必須項目】

1.経過のどこかの時点でグルタミン酸脱炭酸酵素（GAD）抗体もしくは膵島細胞抗体(ICA)が陽性である。a）

2.糖尿病の発症（もしくは診断）時、ケトーシスもしくはケトアシドーシスはなく、ただちには高血糖是正のためインスリン療法が必要とならない。b）

【判定】

上記１，２を満たす場合、SPIDDＭと診断する。

a）IA-2抗体，インスリン自己抗体(IAA)もしくはZnT8抗体に関するエビデンスは不十分であるため現段階では診断基準に含まない。

b）ソフトドリンクケトーシス（ケトアシドーシス）で発症した場合はこの限りではない。

【参考項目】

1）経過とともにインスリン分泌能が緩徐に低下し、糖尿病の発症（もしくは診断）後３ヶ月を過ぎてからインスリン療法が必要になり、高頻度にインスリン依存状態となる。なお小児科領域では、糖尿病と診断された時点で、ただちに少量（0.5単位/kg体重以下）のインスリン投与を開始することがある。内科領域でもGAD抗体陽性が判明すると、インスリン分泌低下阻止を考慮してインスリン治療がただちに開始されることがある。

2）GAD抗体やICAは多くの例で経過とともに陰性化する。

3）GAD抗体やICAの抗体価にかかわらず、インスリン分泌能の低下がごく緩徐であるため、あるいは変化しないため、発症（診断）後10年以上たってもインスリン依存状態まで進行しない例がある。

（日本糖尿病学会2012より）

前回の冒頭で紹介した症例は、抗GAD抗体陽性となり、糖尿病診断時から当院入院前数ヶ月は内服のみでHbA1c 7%台とインスリン非依存状態であったため、SOIDDMの診断に至りました。

●  治療

・SPIDDMはインスリン分泌能が年単位で低下していき枯渇してしまうため、インスリン治療が必要になる。

・最初のインスリン分泌能が枯渇する前は内服薬で血糖コントロールが可能な場合もある。

・しかし、SU薬を使用した群と早期からインスリンを導入した群はインスリン群の方が有意にインスリン分泌能の低下が遅かったというstudyがあり、早期診断、インスリン導入が望まれる。

・内服に関しては、α-GIで食後高血糖を抑えることは可能であり、インクレチン関連薬が有効であるという報告もある。また、SGLT2阻害薬も1型糖尿病に保険適用となっており、使用可能である。

（マナ）

PICC挿入の練習中

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今回からは、3月まで当院でローテーションをしていたマナ先生が書いてくれた記事です。マナ先生は筑波大に戻りましたが、ブログの記事をお願いしたら、こころよく引き受けてくれました。有難うございました！

そんなマナ先生が当院で経験したSPIDDMに関してのまとめです。今回は概要と疫学です。

（編集長）

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40代女性がDKAで入院されました。救急科入院中に急性期を脱し、総合内科に転科され、そこから担当させていただきました。これまでの糖尿病の病歴を聴取していると、数ヶ月の経過でHbA1cが急激に上昇していることがわかりました。

急激な血糖コントロールの増悪を見たとき、原因として何を考えれば良いでしょうか？がんの併発、精神的ストレス、食生活の乱れ・・・

その他に忘れてはいけないものとしてSPIDDMがあります。今回の症例ではSPIDDMの診断となったので、SPIDDMとは何なのか？まとめたいと思います。

●  SPIDDMとは

Slowly Progressive Insulin-Dependent Diabetes Mellitus（緩徐進行1型糖尿病）

発症時は食事、内服薬療法で治療が可能なインスリン非依存状態であるが、数年間観察していると徐々にインスリン分泌能が低下し、最終的にはインスリン依存状態に移行することが臨床的特徴。膵島細胞抗体(ICA)、抗GAD抗体、インスリン自己抗体(IAA)、IA-2抗体などの膵島関連自己抗体が重複もしくは単独で経過中持続的に陽性を示す。

●  疫学

GAD抗体陽性例に限ると、日本で2型糖尿病と思われている症例の約8%に認められる。

欧米では日本よりやや頻度が高い。

発症年齢は30-50歳と中年から高齢であることが多い。

30歳以降に発症した1型糖尿病のうち40%以上が2型糖尿病と診断されているという報告もある。

次回は「診断」と「治療」についてです。

（マナ）

先日の徳田先生カンファの一コマ

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このところのニュースではワクチン接種関連の話題が必ずと言っていいほど出てきますね。水戸市でも、一般市民への接種が6月7日から始まっています。

当院では、平日の午後に敷地内にある健診センターの1階を接種会場にして、80～100名程度のワクチン接種を行っています。幸い、今までのところ大きなトラブルもなく進んでいます。

スグにという訳ではないので油断できませんが、海外のデータを見るとワクチン接種が進むにつれて、患者数の減少とマスクなしの生活に戻れるようです。そのためにもワクチン接種を進めるのは、我々医療関係者の重要な責務だと思います。もちろん研修医も貴重な戦力ですので、ほぼ毎日のように接種係として活躍してもらっています♪　

１日でも早く、マスクなしで過ごせる日が来ますように・・・・

（編集長）

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毎年恒例の徳田安春先生の症例検討会が6月8日に開催されました。

この企画は茨城県が主催しているもので、徳田先生が県内の各臨床研修病院をまわって症例検討会を行うものです。徳田先生は超有名でドクターGといえば、患者さんでも分かってしまうくらいです。当院とは、徳田先生が水戸協同病院に赴任した時からのお付き合いです。

今回はJ1の佐藤先生が症例提示をしてくれました。高齢者で他の疾患で入院となった患者さんでしたが、入院後に化膿性関節炎になったというものです。

そして、症例提示を終えてから、関節所見の取り方をご教示いただきました。

今回は実習中や病院見学の医学生も参加してくれて、あっという間の2時間でした。徳田先生、有難うございました！

（編集長）

診察風景の動画です（ちょっと見にくくてスミマセン）

モデルはJ1の大久保先生

みんなに触られてました♪

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初期研修の間に学会発表をできるだけ行ってもらっていますが、昨年はコロナの影響で難しかった１年でした。しかも、どの学会もWebでの発表に大きくシフトしたので、発表のノウハウが変わり、だいぶ戸惑いました。

そんな状況のなか、４月下旬に開催された日本消化器病学会の第364回例会で、当院のJ2伊東先生とS1の目時先生の2人が研修医奨励賞をいただきました。２人ともオメデトウございます！

伊東先生は「胃軸捻転症の一例」

目時先生は「肝膿瘍の治療中にメトロニダゾール脳症を発症した一例」というタイトルです。

忙しい中で、学会発表の準備は大変ですが、

・数多くの文献を集めて、

・スライドを作って、

・想定される質問を考えながら原稿を作る。

・時間内に終わるようにプレゼン練習をして、

・発表する

という手順は、これから何度もあるし、数をこなすほど上手になります。良い勉強の機会だととらえて、あなたもぜひ挑戦してください。

（編集長）

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水戸済生会の初期研修では、精神科研修は他施設で行っています。

そのうちの一つである栗田病院での研修について、J2坂本先生が教えてくれました。

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僕は5月の間、近隣にある精神科の病院で研修させていただきました。

のどかな田んぼの中に佇む、ピンクの建物が印象的な綺麗な病院でした。

栗田病院の正門で

敷地内にはグループホームやデイケアなども整備されています

。

グループホームもあります 

1日の大まかなスケジュールは、

8:30 カンファレンス

9:00 回診

9:30〜12:45 病棟管理

12:45〜13:30 昼食

13:30〜17:00 病棟管理

といった具合です。

これに加えて、毎日病棟管理の間に、持ち患者さんを訪ねての問診があります。

普段病院であまり接する機会のない精神科の患者さんと、かなり密接に関わることができ、とても勉強になりました。

今後どんな診療科に進んでも、精神科の疾患、薬とは何かしらの形で関わることがあるはずです。その時はこの1ヶ月で学んだことを思い出そうと思います。

（J2坂本）

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水戸済生会の内科には、消化器内科と循環器内科、腎臓内科がありますが、呼吸器内科はありません。ですが、肺炎などのコモンな呼吸器疾患は総合内科で担当していますし、呼吸器専門医がいなくともECMOを含めた新型コロナ患者の診療も行っています。

とはいえ、正直なところ呼吸器疾患も不安なく診療できている訳ではありません。そこで、今年度から呼吸器専門医の井上純人（いのうえすみと）先生を講師に迎えて、Zoomレクチャーを開催することになり、先日第１回目がありました。

井上純人先生は山形大学の第一内科講師、附属病院教授で、実は編集長と同級生です。山形大学では、ベストティーチャー賞を何度も受賞しており、今では殿堂入りを果たしたそうで、大学では知らない人はいないほど教え上手で面倒見のいい先生です。

今回のテーマは「呼吸器専門医と読む胸部X線写真」。胸部レントゲンの読み方を、かなり丁寧に教えてもらいました。参加した研修医からは、

・当直のレントゲンで正常か否かあいまいだったところを、これからは明確に判断できそうな気がする。

・見逃しやすいポイントを教えていただいたので、これからは注意して読影することが出来そうです。

・最後の練習問題があってよかった

など好評でした。

なお、レクチャーの様子は録画したので、研修医はあとから見て、復習できるようにしました。次回は８月に開催予定です。院外からの参加も歓迎しますので、参加を希望される方は問い合わせフォームからご連絡ください！

（編集長）

Zoomレクチャーの一コマ

（右側が井上先生）

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チームさんばです。新年度を迎えてから早くも2ヶ月たちました。今年働き始めた先生方も徐々にリズムをつかめるようになってきたかと思いますが皆様いかがお過ごしでしょうか。

今回は、初期研修2年目で2ヶ月の研修をしてくれた先生から感想をいただいたので、ブログに載せさせていただきます。当院での実際を感じてもらえたら嬉しいです。

（チームさんば）

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今年4月から2カ月間、産婦人科にて研修させていただいたJ2のKです。私は筑波大学附属病院の研修医ですが、水戸済生会総合病院の産婦人科は主に産科をメインに扱っているということでぜひその現場を見たいと思い、研修先として選択しました。

実際の研修では、主に入院症例を担当しました。当院の周産期センターでは、近隣のクリニックから紹介されたハイリスクの症例を扱っており、骨盤位、双胎妊娠、既往帝王切開後妊娠などの予定帝王切開のための入院だけでなく、切迫早産や妊娠高血圧症候群、分娩後異常出血など、他院からの母体搬送も積極的に受け入れており、2カ月間の研修期間でも数多くの搬送症例をみることができました。また入院症例だけでなく、火曜午後の胎児外来や金曜午後の１カ月健診外来など、外来見学の機会もありました。

当直については、産婦人科研修中は産婦人科の当直に入ることになります。病棟からのファーストコールが自分になりますが、必ず上の先生方が一緒に当直に入るので分からないことはすぐに相談できる体制でした。当直中、夜間の緊急帝王切開にも参加することもありました。

研修で何よりも印象に残っているのは自分が執刀した手術です。2カ月間で帝王切開術2件、腹式卵巣摘出術1件を執刀させていただきました。帝王切開術については、昨年1度執刀した経験がありましたが、期間があいていたこともあり、再度手術の手順を復習し挑みました。

執刀までに何件もの帝王切開を見させていただきましたが、いざ自分がやるとなると思ったようにスムーズできず苦戦してしまうこともありました。しかし、先生方に丁寧にご指導いただき、無事に手術を終えることができました。卵巣摘出術については、初めて執刀する手術で不安もありましたが、ご指導いただきながら予定通り手術を終えられました。初期研修中に助手として参加する手術は数多くあると思いますが、自分が執刀する機会はなかなかないため、非常に貴重な経験となりました。

2カ月間でたくさんの新たな命の誕生の瞬間に立ち会うことができました。何度見ても感動すると同時に、“おめでとう”と声をかけることのできる仕事はいいなあと実感しました。　

終わってみるとあっという間でしたが、数多くの産科症例をみることができ、非常に濃い充実研修となりました。最後になりましたが、親切丁寧な指導をしてくださった先生方にお礼申し上げます。本当にありがとうございました。

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当院では、毎年5月中に初期研修医の採用面接日程を公表していますが、来春採用者の募集要項を当院サイトにアップしました。

募集要項のページはこちら

新型コロナウイルス対応として、昨年から始めた直接面接と、Zoomを用いたWeb面接の併用を今年も継続します。

直接面接は２回開催しますが、それぞれ１０名までとしており、直接面接が定員に達した場合はWeb面接になりますので、ご了承ください。またWeb面接では日程調整が必要ですので、できるだけ早めにお申し込みください。もちろん、いずれの方法を選択しても、選考基準に違いはありませんのでご安心ください。

そして今年は、応募書類の郵送を廃止して、Webでの申し込みを導入します！

面接に際して色々な書類を準備する手間は意外とかかるものです。しかも応募先によって、提出書類が異なっているので、間違っては大変です。当院ではそのような手間を減らして、効率化を図りたいと考えて導入を決めました。現在準備を進めており、６月末に応募開始予定です。

あなたのお申し込みをお待ちしています！

（編集長）

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こんにちは。小児科の貴達です。

前回の小児科からのブログでも書きましたが、水戸済生会総合病院の隣には茨城県立こども病院があり、密に連携をとりながら診療にあたっています。茨城県立こども病院ではレジデントレクチャーを毎週のように開催していますが、水戸済生会総合病院の初期研修医も自由に参加できるようになっています。

今回は茨城県立こども病院新生児科の星野先生から論文の書き方についてレクチャーがありました。今回はシリーズ第1段の内容で、まずは論文を書く上での心構えなどのレクチャーでした。論文を書くには実臨床をこなしているだけではなく、その他の時間を積極的に使用する必要があること、最初の一編が一番大変なため、まずは一編頑張って書いてみること、論文を書き終えて提出しても拒否されることがあるが、それでもメゲずに書き続けようということなどがレクチャーされました。今後のシリーズでより具体的な論文の書き方についてレクチャー予定です。

私自身も現在英語論文執筆中です。小児科専門医を取る上で論文を書くことは必須項目となっているため、茨城県立こども病院の後期研修医達は全員論文に取り組んでいます。初期研修医でも論文を書きたいという希望があれば一緒に作成していきたいと思っています。

今回は水戸済生会総合病院から初期研修医が3名参加してくれました。今後とも初期研修医が参加したいと思えるような内容を継続していきたいと思います。

 （貴達）

お邪魔した初期研修医だけでなく、

水戸済生会の先輩もたくさんいます！

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