臨床研修ブログ

研修医になって、もう2か月目も半ばとなりました。

あなたも、ようやく電カルの操作になれて、病棟の看護師さんのことも少しわかってきた時期かと思います。でも、当直のことはまだまだ分からないし、カルテの記載も不十分。そう、どれもこれも中途半端になっていると気になっていませんか？

実際のところ、ドクターの仕事は非常に幅広いし、いつ呼ばれるか分からない、という特性があります。指導医から「これやっといて」と頼まれたことを済ませようと思っていたら、看護師さんから声がかかってしまい、結局仕事が全部中途半端になっている。患者さんの疾患について調べようと思っても、いつも後回しになって結局調べていない。

大丈夫、心配いりません。これはあなただけではありません。

でも、段取りよく仕事を進める工夫をしないと、いつまでたっても同じことの繰り返しです。そこで、仕事の進め方について3つのヒントを紹介しようと思います。

①ルーチンワークはさっさと終わらせる

病棟業務で入院患者さんの指示を出す、検査の点滴を出す、入退院の時の必要書類を準備するなど、ルーチンワークをさっさと片付けましょう。指導医に確認してからだと、結局は後回しにしてやらないままです。指導医に確認しなくても、部分的に出来るところを、ちょっとした空き時間に先回りしてやってしまいましょう。

②完璧を目指さない

今まで医学部で勉強してきたあなたは、サマリーや抄読会の文献、さらに発表のスライドなど、つい無意識に完璧なものを目指してしまっています。そのために、つい「後でやろう」と思ってしまいます。でも、後でやろうと思っても完璧に実行することは不可能です。「やってなかった・・・」と、自分を追い込むだけ。

そこで、完璧ではなくとも、ある程度できていればOKと考えると、すごく気が楽になります。最初から完璧を目指すと辛いのですが、途中まででもやっておけば、後で修正することは、それほど辛く感じません。この考え方はとても効果があります。

③締め切りを決める

人間は締め切りがあると、時間を上手に使えるようになります。例えば、試験があると勉強するのも、試験という締め切りがあるからです。なので、自分で締め切りを設定して、それを守るようにしてみましょう。

例えば、入院患者が多くても、調べものがあっても、「今日はどんなに遅くとも20時には帰宅する！」と決めて、1日の仕事に取り組んでみてください。

この３つのコツは、明日からすぐに出来るものです。効果抜群ですので実際にやってみてください。

（編集長）

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5月7日に東京ベイ浦安市川医療センターの救命救急センター長の舩越拓先生にZoomでレクチャーを行っていただきました。

舩越先生のことは、このブログで何度も紹介していますが、救急領域では名が知られた存在の先生で、多くの監訳や著書があり、レジデントノートなどの雑誌の企画も行っています。

編集長とはIVRつながりから兄弟子、弟弟子という関係で、コロナ前からレクチャーをお願いしていました。昨年に引き続き、今年度も4～5回はレクチャーをしていただく約束を取り付けて、今回のレクチャーとなりました。

毎年のことですが、年度初めは「ER診療における大原則」というテーマでお話いただきました。昨年もこのブログで内容をシェアしましたが、聞くたびに味が出る話（？）なので、今回もシェアしたいと思います。

ER診療の特徴を整理すると以下の４つになります。

①⼀般病棟と違うところ　→　Problem searching

　ERは患者の何が問題なのかを明らかにする場

②専⾨医と違うところ　→　Rule out worst scenario

　ERでは診断に固執せず、最悪のシナリオを除外する

③⼀般外来と違うところ　→　Vital sign

　バイタルサインは裏切らない、バイタルに異常がある患者は安易に帰宅させない

④⽇中とちがうところ　→　Egalitarian（平等主義者）

　救急患者のすべてが緊急性を要しない。通常の医療システムから抜けた患者が緊急の顔で来ているだけ。相⼿の事情をまずは理解してなにかできないか考える

編集長的には④に関しては、ぜひあなたにも考えてもらいたいポイントでした。夜の微妙な時間に受診する患者さんに対して、モヤモヤしてしまうのは当然のことです。

でも、その患者さんは日中の仕事を休めなかった、もし休んだら解雇されていたかもしれない。日中はご家族の世話があって、自分の体調が悪くとも受診できなかったかもしれない。そんなことをあなたも少しでも想像する必要があります。

そして、あなたにはそんな医療システムから抜けた患者さんに対して、医療システム（もしくは病院）の代表として振る舞ってほしいと思います。

次回の舩越先生のレクチャーは8月に開催することで調整していますので、またご紹介します♪

（編集長）

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いつも当ブログをご覧いただき有難うございます。このブログの誕生日は2016年5月9日で、昨日が誕生日でした。つまり、昨日で満9歳になりました。

9歳と言っても、身長が伸びたわけでもないのであまり実感はなく、最近では記事数も数えなくなってしまいました（笑）。でも、長いこと続けてこれたのも、あなたがこうして読んでくれているからです。改めて御礼申し上げます。そして、これからもどうぞよろしくお願いいたします。

このブログは水戸済生会の研修を知ってもらうために始めたものですが、疾患のことや病棟で遭遇した問題、迷ったことなどを、編集長だけでなく研修医やいろいろな先生が記事にしてきました。なので、最近では病棟で困った時にこのブログを検索すると何かの答えやヒントが出てくると言って使ってくれている人がいました。編集長としては大変うれしいことです♪

そしてこのブログでは、学会発表するほどではないけど印象に残った症例や、今後も使える知識などを、自分の後輩や一緒に仕事する看護師さんたちに説明するような感じで研修医に書いてもらっています。研修医がブログという形でアウトプットすることは、結局のところ自分のインプットになるので、そこを狙っています。

でも、それ以外に思いもよらぬ効果もありました。それは少し前のことですが、研修医が書いた疾患の解説記事を読んだ一般の方から、わざわざ連絡をいただいことがありました。その疾患をお持ちの遠方にお住まいの方でしたが、記事に温かみが感じられたので当院を受診したいという趣旨の連絡でした。

確かにその記事は疾患について分かりやすく書いてありましたが、特別なことは書いていません。でも、その研修医が担当した患者さんのことを思い浮かべながら記事を書いていたので温かみが感じられたのかもしれません。こんな形でご連絡をいただき、編集長的にはとても感激したエピソードでした。

そんなわけで、これからも当院の研修をもっと知ってもらい、なおかつ、あなたに役立つ内容をお伝えできるように、このブログを続けていますので引き続きご愛読をお願いいたします。

（編集長）

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70歳代の男性が発熱で入院しました。右のCVA叩打痛と尿所見から尿路感染症と診断しました。尿培養と血液培養を採取後に抗菌薬(CTRX)を開始。培養結果は、尿培養からも血液培養からも素直なE.coliが検出されました。感受性をみても抗菌薬は当たっているのですが、5病日目になっても解熱しないし、患者さんの右CVA叩打痛やCRPも良くなってきません。

こんな状況に遭遇したら、あなたはどうしますか？

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もし、あなたが「抗菌薬の変更」を考えていたのなら、残念ながら不正解です。

多くの人にとって感染症治療といえば抗菌薬の選択というイメージを持っていると思います。もちろん抗菌薬が重要な軸であるのは間違いないのですが、もう一つの重要な軸も忘れてはいけません。それが「物理的に除去する」ということです。

松永先生のレクチャーの中で「治療の２つの軸」として「化学的と物理的」が紹介されています。そもそも、抗菌薬の役割は微生物を「化学的に除去する」ことですが、用量が少なすぎたり、目的のところに十分到達しなければ効果は得られません。ドレナージや洗浄、切除（切断）、人工物の除去など「物理的に除去する」ことを外科医などと協力して治療を行うことを忘れてはいけません。

物理的に微生物を除去する対象には、具体的に以下のようなものがあります。

－膿瘍

－「うっ滞性」感染症　

　・胆石・腫瘍による胆道閉塞　⇒　胆管炎

　・尿路結石による尿路閉塞　⇒　尿路感染症

－人工物

　・中心静脈ライン

　・動脈ライン

　・人工呼吸器　　　　

　・胃管

　・尿カテ

　・人工弁

　・人工関節　など

－壊死組織

冒頭の症例は右尿管結石による水腎症があったことから、抗菌薬の点滴のみでは改善に乏しかった症例です。エコーで水腎症を認めたことから、泌尿器科で尿管ステントを留置してもらって水腎症を解除したところ速やかに改善が得られました。感染症治療の際は抗菌薬だけで安心しないで、物理的な治療の必要性も常に考えておきましょう。

（編集長）

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90歳近くの高齢の患者さんが発熱を主訴に入院してきました。COPDと心筋梗塞の既往があって、ADLは一応自立していたけど、発熱と体動困難となり受診。胸部レントゲンで右肺に肺炎像を認め、肺炎の診断で抗菌薬を開始しました。ただ、入院を契機に経口摂取は難しいと判断し、高カロリー輸液で栄養管理を行っていました。幸い、発熱も酸素化も改善し、抗菌薬は効いているようです。

ところが抗菌薬を開始して7日を過ぎたころに再び高熱を来しました。

誤嚥のリスクは非常に高い人なので、誤嚥性肺炎と判断して抗菌薬を変更しましたが、この時採取した血液培養から、4本中4本からカンジダが検出されました。

カンジダ肺炎でしょうか？？　あなたならどう対応しますか？

ここで「肺炎なのに血培からカンジダ？」と、あなたが違和感を感じたのならかなり臨床センスがありますね。

多くの人は「COPDもあるし、カンジダ肺炎か。カンジダだったら抗真菌薬に変更しなくては」としか考えません。

でも、ちょっと考えてみてください。いくら高齢でCOPDがある患者さんと言え、血液疾患や抗がん剤投与中でもないのにカンジダが肺炎の起炎菌になる得るのでしょうか？

松永先生のレクチャーで何度も登場してきますが、感染症診断の2つの軸は「どこで」、「何が」でした。

「どこで（＝感染巣）」が分かると、起炎菌が絞れます。

「何が（＝起炎菌」」が分かると、感染巣が絞れます。

血液疾患や抗がん剤投与中でもない患者さんで、血液培養からカンジダが検出された時には、まずカテーテル感染を疑います。抗真菌薬の投与だけでなく、カテーテルの抜去を考える必要があります。

培養結果は後日に結果が判明するものですが、必ず目を通して今までの経過と矛盾がないか、抗菌薬を開始した時のアセスメントが正しかったのかを振り返ってみてください。

（編集長）

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J1のあなたが病棟にデビューして1か月が経ちますね。恐らく、あっという間だったと思います。学生時代と大きく環境が変わって、目の前のことを覚えるのが精いっぱいで、ろくに昼食もとれない。当直でも何をしてよいのか分からない。でも救急車のサイレンの音だけは耳に残って、つい気になってしまう・・・。でも１か月経って、ようやく昼食を食べるタイミングとか、それこそトイレに行くタイミングが分かってきたのではないでしょうか？

働き方改革のおかげで労働環境が整ってきたとはいえ、あなたにとっては非常にストレスフルな環境であることに間違いありません。そんな状況の時だからこそ、体調管理に気を付けていきましょう。

月並みですが、以下の３つのポイントを確認してみてください。実際にやれていないことが多いのではないでしょうか？

・朝食をしっかり食べる

たとえ当直明けでも、何か食べないと力も出ないし、頭も回りません。タイミングによっては昼食が摂れるとは限りません。しっかり食べましょう。

・睡眠時間をしっかりとる

医学部を卒業したあなたにとって、睡眠時間を削って勉強することはそれほど苦痛ではないかもしれません。人より多く勉強するにはそれくらいのことは当然と思っているかもしれません。

でも、いくら若いあなたでも睡眠不足だと間違いなくパフォーマンスが落ちます。ミスにつながり、患者さんや看護師さんに迷惑がかかる事態になります。当直の時はやむを得ませんが、それ以外の日は睡眠時間をしっかり確保しましょう。

・体を動かす

まだまだペースがつかめないということは、常に緊張して張り詰めたままということです。ほんの15分でも20分でもいいので、体を動かす時間を週に何度か確保しましょう。運動することで仕事の緊張がほぐれます。時間の使い方もうまくなります。決して食べることでストレスを解消する癖をつけないように！

あなたのような真面目な研修医は、あれもこれもやらないと！と思いがちですが、それと同じくらい体調管理に気を配る必要があります。まだ始まったばかりですから焦らずにいきましょう。

（編集長）

総合内科の朝カンファ

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あなたが研修医外来に出ていると、消化器外科から内科宛のコンサルトが回ってきました。

70歳台の男性で約半年前に消化器外科で大腸の手術を行い、本日は定期外来のための受診。本人は特に症状もなかったのですが、ルーチンの血液検査でCRPが8.6㎎/dlと上昇していました。

外科の担当医からは「CRPが上がっているので感染だと思うんだけど、どの診療科にお願いしたらいいのか分からないし、抗菌薬は何にしたらいいのかな？」ということで研修医外来に回って来たようです。

こんな時は外科の先生よりも、各科をローテーションしている研修医が力を発揮できる場面ですが、あなたならどうしますか？　ちょっと考えてみてください。

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先日開催された松永先生の感染症レクチャーのテーマが「感染症診療の基本」でしたが、この中で松永先生は「感染症診療を学ぶ時は、抗菌薬の使い方よりも感染症診療の流れを把握することが重要」と繰り返されていました。

松永先生の言う「感染症診療の流れ」とは、以下の6つのポイントです。

①感染症？　感染症以外？

②診断の2つの軸

③治療の2つの軸

④抗菌薬

⑤経過観察の2つの軸

⑥投与期間の決定 

感染症のよくある誤解に、

発熱＝感染症　　CRP上昇＝感染症　　発熱＝抗菌剤　　抗菌剤＝解熱剤　　

というのがありますが、これは全て間違いです。

正しくは、

発熱≠感染症　　CRP上昇≠感染症　　発熱≠抗菌剤　　抗菌剤≠解熱剤　

です。

冒頭の症例に戻ると、CRPが高値で症状がないのであれば、まずはホントに感染症なのか？ホントに抗菌薬が必要なのか？と疑ってかかることから始めましょう。

そして感染のフォーカスを探しです。

「感染症ならば必ず燃え盛っている現場があるので、そこを探すことに尽きる」

と松永先生が繰り返していました。もちろんフォーカスを探しに行くのも型があります。

まずは　3か所（肺、腹部、尿路）＋α　で考えます。具体的には、肺、腹部、尿路の3か所、そして人工物（CVカテーテル）や皮膚（創部）さらに中枢神経系(髄液)　です。

もちろん感染部位が分からないこともありますが、その時の型としては、

・全身性疾患　　　HIV、マラリア、リケッチ etc

・深部の膿瘍

・深部の人工物感染

・副鼻腔炎（特に胃管留置患者）

・腎盂腎炎（特に高齢者）

一緒に見落としやすいものも覚えておきましょう。

・腎盂腎炎

・胆道系感染症

・前立腺炎

・皮膚・軟部組織感染症

・カテーテル関連菌血症

・偽膜性腸炎

・浅部の人工物感染　　ペースメーカー、CVポート

・ダニ媒介性疾患

・心内膜炎

（編集長）

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4月30日に感染症の松永先生による今年度１回目のレクチャーが開催されました。

感染症レクチャーのことは、このブログでは何度も紹介していますが、今年で17年目（！）となる当院のコアなレクチャーの一つです。J1にとっては感染症の何から手を付けて良いのが分かる「感染症の道しるべ」的なレクチャーですし、J2にとっては症例を経験して苦労したこと、疑問に感じていたことを改めて整理できる「噛むほど味わい深い」レクチャーです。

レクチャー後の感想には、J1からは「感染症治療をするうえで基盤となる考え方について説明していただいた」「症状、症例から詳しく教えていただいた」とか、J2からは「感染症治療の基本を再度理解できた」「この1年間を振り返りながら感染症の復習ができて良かった」といったコメントがありました。

松永先生のことを紹介すると、東大医学部を卒業後に在沖縄米国海軍病院インターン、東大医学部附属病院内科研修医、そして茨城県立中央病院内科研修医を経て、2002年から米国コロンビア大学関連病院St.Luke’s-Roosevelt Hospital Center内科レジデント、2005年からUCLA関連フェローシッププログラム感染症科臨床フェローを修了されています。

帰国後は東京医科大学病院感染制御部を経て、2010年から帝京大学医学部付属病院の感染制御部の病院教授としてご活躍の先生です。

当院には平成21年から感染症レクチャーや院内講演会などでお越しいただいており、現在も年5回の研修医向けの感染症レクチャーをお願いしたり、メールで症例のコンサルテーションもしてもらっています。

これだけ長い期間に渡って一人の感染症専門医から教えを受けるのは、なかなか無いことかもしれません。実際に10年前に松永先生のレクチャーを受けた先輩ドクターが院内で一緒に働いていて、筋の通った文化のようになっています。

そして松永先生のレクチャーで学んだことを総合内科をローテーション中に繰り返し実践し、身につけていくていくのが水戸済生会での初期研修の強みです。

年度初めのテーマは例年通り「感染症診療の基本」。17年間変わることのない「感染症診療の基本」は非常に重要な内容なので、今年も紹介していきます。

（編集長）

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病棟で問診する際のコツの続きです。

３．場所に配慮する

個室に入院している場合は問題ないかもしれませんが、大部屋の場合は周囲の患者さんに全部話を聞かれてしまいます。病気のことは誰でも聞かれたくないものですから、動ける患者さんの場合は、病棟内のICするスペースなどに場所を変えて話を聞くと良いでしょう。

また、場所を代えるということは患者さんが「ちゃんと先生と話が出来た」と認識してくれるきっかけになります。特に女性の研修医は看護師さんと勘違いされていて、十分話をしたはずなのに、「まだ先生が来てくれていません」なんて言われることが残念ながら時々あります。こんな時は場所を代えて、改めて自己紹介して話をすると上手くいきます。

ただし、患者さんと完全に二人きりになる環境は可能な限り避けた方が良いでしょう。たとえ相手が若い女性やこどもでなくとも、昨今のニュースにもあるように、患者さんと二人きりになると身の潔白を証明できないこともありえることは覚えておく必要があります。

4．雰囲気や態度で共感的理解を示す

入院してくる患者さんは、いろいろ不安を抱えています。不安に思っていることを全部話せて、しっかりと話を聞いてもらった（＝共感的理解）という安心感はとても大事です。

ここで重要なのは、共感的理解というのは、言葉よりも、むしろ言葉以外の態度が大きく影響する、ということです。具体的に言えば、患者さんから話を聞くときは、患者さんと視線を合わせて、少し前かがみの姿勢で話を聞く、ベッドサイドなら、サッとしゃがんで患者さんと目線の高さを合わせて話をする、などです。

こういった態度が自然にできると患者さんにも家族にも、そして看護師さんなどのスタッフにも好印象を持ってもらえます。ぜひやってみて下さい。

（編集長）

回診後の指示出し中

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４月も後半になりましたが、病棟では患者さんを担当して、問診やオーダー、カルテ記載など、毎日の仕事が忙しいと思います。だいぶ慣れてきたとは言え患者さんのことを全然把握できていない・・・・、そう思っているあなたは心配いりません。最初からできる人はいませんから、焦らずにやっていきましょう。

新たに入院患者さんが入ったら、担当患者さんのところに行って話を聞きくのが最初にすることです。もちろん指導医が外来などで記載しているカルテの内容を確認してから話を聞きにいくのですが、指導医の言うことやカルテに書いてあることを鵜呑みにせず直接患者さんから話を聞いて、確認することが大事です。

そうは言っても、まだまだ患者さんと何となく話しにくい、うまく聞き出せないのが実情だと思います。患者さんのご家族だとなおさらかもしれません。では、患者さんや家族から話を聞きだすには、どんなことに注意したら良いでしょう？

毎年この時期のネタにしているのですが、今回と次回の2回に分けて病棟での問診のコツを紹介します。

１．挨拶と自己紹介

病棟に入院してきた患者さんのところへ行ったら、まずは挨拶です。「こんにちは。入院中に□□先生と一緒に担当します研修医の○○です。」

この時に患者さんの名前を確認を忘れないように。編集長も話していたら、じつは全然別の患者さんだった、という経験があります。特に慣れていない時ほど注意です。

また、もし家族がいれば家族にも挨拶すると同時に、患者さんとの関係を聞いておきます。「失礼ですが、ご関係は？」と言えばOKです。

これも編集長の経験談ですが、明らかに奥さんと思われる女性が入院に付き添ってきたので、「奥さまですね。今回の入院では・・・」などと話し始めたら、、奥さんは亡くなっていて、年の近い妹さんが一緒に来ていたなんてこともあります。

家族のことは後になるほど聞き出しにくくなるので、最初の時点で聞き出しておくのがコツです。家族がいない時は、誰に電話など連絡をとるのが良いのか患者さん自身に確認しておきましょう

２．患者さんの状態を尋ねる

病棟には、基本的に具合の悪い患者さんが入院してきます。そこで、いろいろ問診を始める前に「今のお加減はいかがですか？」「少し話を伺ってもいいですか？」と患者さんを労わる一言から始めましょう。

もちろん検査入院などでは体調も悪くない場合もありますが、外来受診から入院までの間に状態の変化がないかを、最初に聞きましょう。その後で「今日はどうしましたか？」など、患者さんが自由に話せるいわゆるOpen Questionから始めて、最初の数分間だけでも、こちらから言葉を挟まずに聞くことに徹すると、患者さんや家族のあなたに対する印象がすごく良くなります。

（編集長）

いつでも仕事の確認♪

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