臨床研修ブログ

残念ながら水戸済生会には、常勤の呼吸器内科専門医がいません。でも、市中肺炎や高齢者の誤嚥性肺炎など、コモンな呼吸器感染症やCOPDの患者さんを診ない訳にはいきません。実際のところ、総合内科をはじめ、内科の各診療科でそういった患者さんを担当しています。

ただ、決して自信をもって呼吸器疾患の診療を行っている訳ではないので、2021年度から呼吸器専門医の井上純人（いのうえすみと）先生を講師に迎えて、Zoomレクチャーを開催するようになりました。

井上純人先生は山形大学の第一内科講師、附属病院教授で、編集長と大学の同級生です。山形大学では、ベストティーチャー賞を複数回受賞して、今では殿堂入りを果たしています。医学部学生はもちろんですが、学内では知らない人はいないほど教え上手で、とても面倒見のいい先生です。

今回は、毎年恒例の「呼吸器専門医と読む胸部X線写真」。毎日見る胸部レントゲンの読み方を、基本に戻って、丁寧に教えてもらいました。これで明日から、何となく見ていた胸部レントゲンが、すっきり見えるようになるはずです！

そして、レクチャーの最後にレントゲン読影の問題をみんなで回答していくのですが、毎回のことながら、研修医部屋では盛り上がります。全然わからなかった研修医もいれば、自信たっぷりの得意げな研修医もいて、見ていて飽きません（笑）。レクチャーを聞いた後で、改めて順番に読むこと、見落としやすい場所を把握しておくことの重要性を認識したようです。

今年度中にもう１回はZoomでのレクチャーを予定しています。もし、あなたも興味があるなら参加することができますので、ぜひご連絡ください！

　（編集長）

クイズ出題中の井上先生

（レントゲンの異常所見が分かりますか？）

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前回は松永先生の感染症カンファから髄膜炎のマネジメントを紹介しましたが、今回は髄膜炎の身体所見についての確認です。

髄膜炎は、頭痛だけでなく、何となく反応が鈍いといった程度の意識障害だったり、けいれん、神経巣症状も来します。大事なのは、髄膜炎を疑って、かつ迅速に診断して、速やかに治療を開始することです。

さて、ここで質問です。髄膜炎の時に見られる身体所見を挙げて下さい。

↓

↓

↓

項部硬直だけしか思いつかなかったあなたはラッキーです。必ず続きを読んでくださいね。

項部硬直以外にも、

Brudzinski徴候

Kernig徴候

Jolt accentuation

Neck flexion test

などがあります。

それぞれのやり方と、どうなったら陽性と判定するかは必ずネットで調べておいてください。

ここでは、松永先生が強調していたそれぞれの感度と特異度について紹介します。

【項部硬直】 　　　 　 感度 30％　 特異度68％

【Brudzinski徴候】 　 感度５％　  特異度95％

【Kernig徴候】  　　　感度 5％　  特異度95％

【Jolt accentuation】 感度 97％　特異度60％

【Neck flextion test】感度 81％　特異度39％

こうしてみると、感度と特異度が結構違っているのが分かります。髄膜炎は、身体所見で確定診断する疾患というよりも、見逃してはいけない疾患ですから、特異度よりも、感度が重要になります。感度が高いということは、陰性所見に意味があり、陰性ならば除外可能を意味します。

上記の感度・特異度を見てみると、Jolt accentuationやNeck flextion testが陰性なら除外可能です。

もしJoltが陽性なら、もっと特異度の高い、項部硬直やBrudzinski徴候、Kernig徴候をさっと確認し、髄液検査をためらわないことです。

　（編集長）

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松永先生の感染症レクチャーからです。テーマは「感染症Emergency」でしたが、取り上げられた９つの疾患の中から、今回は髄膜炎を紹介します。

髄膜炎を疑ったときは、一刻も早く治療を開始することが肝心です。まずは、マネジメントの全体像を把握しておきましょう。

Empirical治療として、培養結果を待たずに年齢などを考慮して原因微生物を想定し、抗菌薬の投与を開始します（下表参照）。

ここで注意点は、髄膜炎の治療では「髄膜炎用量」で抗菌薬を投与する必要があります。血液脳関門(BBB)を通過して、十分な濃度に達する用量として設定されています。 

さらに、抗菌薬に加えてステロイド投与も行われます。具体的には、

デキサメサゾン0.15㎎／㎏(体重60～70㎏の人なら10㎎と覚えておくと便利です)

もちろん髄液や血液培養の結果が判明したら、適切な抗菌薬への変更も検討します。仮に、髄膜炎でなかったとしてもその時は抗菌薬の投与をやめればいいだけの話ですから、タイミングを逃さずに対応できるように普段から意識しておきましょう。

　（編集長）

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松永先生の感染症レクチャーからです。今回のテーマは「感染症Emergency」でしたが、取り上げられた疾患は、壊死性菌膜炎、ガス壊疽、TSS（Toxic Shock Syndrome）、MSSAの感染性心内膜炎、髄膜炎性菌血症、PSS（Postsplenectomy sepsis）、Ludwing angina、接合菌症、髄膜炎の9つがありました。

その中から、今回はTSS（Toxic Shock Syndrome）を紹介します。

症例は55歳の男性。3日前に胃がんの手術を行いましたが、術中・術後には特に合併症なく経過しました。ところが突然39度の発熱、水様性下痢をきたし、血圧70台のショックバイタルに。輸液に反応せず、全身性の発赤が見られました。検査データはWBC18000、Plt7.8万、BUN52、Cr1.8、CPK4200、AST231、ALT248、T.Bil2.1

こんな時に鑑別に挙げるのがTSSです。TSSは連鎖球菌またはブドウ球菌が原因で毒素による病態を呈します。

診断基準は、下記の6項目すべてを満たす場合にConfirmed、5項目でProbableとなります（本症例は、この時点で赤字の4項目が該当することになります）。

1.　体温38.9度以上

2.　びまん性紅斑状発疹

3.　発症１～２週後の落屑（特に手掌・足底）

4.　血圧低下　SBP≦90mmHg（成人）、起立性低血圧症状・兆候

5.　陰性所見

　　①培養（血液・咽頭・髄液）＊ただしS.aureusは可　　②抗体価（ロッキー山紅斑熱、麻疹など）

6.　多臓器不全（3臓器以上）

　　①消化管：嘔吐・下痢

　　②筋・骨格系：激しい筋痛、CK上昇（基準値の2倍以上）

　　③粘膜：膣、口腔、咽頭あるいは粘膜充血

　　④腎臓：BUNまたはCrの上昇（基準値の2倍以上）、膿尿（UTIなし）

　　⑤肝臓：T.Bil、AST、ALTが基準値の2倍以上

　　⑥血液　血小板≦10万

　　⑦中枢神経系：発熱、血圧低下がない時に意識障害かつ巣症状なし

治療としては、輸液などの対症療法に加えて、

・感染の原因の同定と除去

　　タンポン、鼻パッキング、外傷、膿瘍などをチェックしますが、原因が同定できないことも多くあります。

・抗菌薬

　　菌不明の場合：セファゾリン

　　連鎖球菌の場合：ペニシリンG　400万単位を4時間ごと　

　　　　　　　　　　ペニシリンアレルギーの場合はバンコマイシン

　　毒素産生抑制：クリンダマイシン　900㎎を8時間ごと

・免疫グロブリン（IVIg）が有効とする報告もあり

有名なのは皮膚の落屑ですが、これは1～2週間後に見られるものなので、急性期には役に立ちません。TSSを鑑別に挙げて対処し、1～2週間後に答え合わせをするという感じでしょうか。

術後などで、発熱とびまん性の紅斑を認めた時には、忘れずにTSSも鑑別に挙げるようにしてください。

　（編集長）

レクチャー後はベッドサイドへ

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水戸済生会では6月頃と11月頃が面談の時期で、J2は進路（専門研修）の話、J1は次年度のローテの話が中心になります。そんな面談の時に、外科志望のJ1から「外科の実際のところはどうなのでしょう？」と質問を受けたので、先輩に来てもらう機会を設けました。

実は、今年8月にも産婦人科と救急科で悩んでいるJ2のために、産婦人科に進んだ先輩が来てくれました。

その時の記事はこちら

これに味を占めて、今回も水戸済生会で初期研修を終えて外科に進んだ先輩に声をかけたところ、後輩たちの役に立つのならと、先週当院に来てくれました。

来てくれたのは卒後5年目になる柘植先生。柘植先生は最初から外科志望で、筑波大学の消化器外科に所属しています。お子さんもいるのですが、バリバリ頑張っている先生です。

今回も研修医たちが用意したお弁当を食べながら、水戸済生会での初期研修を終えた後のこと、他院の違い、筑波大学の消化器外科の働き方、出産や子育てや院の進むべきかなど、先輩の実体験を聞きながら、いろいろと質問をしていました。

もちろん、あなたの進路を決めるのはあなた自身ですが、最終的に自分で責任を負うことになるし、これを他人のせいにはできません。また、進路選択の自由は、同時に不安との表裏一体でもあります。であれば、いろいろな先輩の話を聞いて、自分なりの判断軸を持つのが大事になってくると編集長は思っています。幸い、水戸済生会で初期研修を終えた先輩たちは快く応じてくれていますので、今後もこのような機会を作っていこうと思っています。

（編集長）

今回もお弁当を食べながら♪

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本年度4回目となる松永先生の感染症レクチャーが先日開催されました。今回のテーマは「感染症Emergency」でしたが、その中から「紫斑と感染症」をシェアします。

感染症の際の紫斑の出現は、局所感染としても全身状態の表出としても重要で、Red Flag Signとして、警戒レベルを上げる必要があります。

まず、紫斑を生ずる感染症には

　局所感染として

　・紅丘疹：皮膚軟部組織感染

　　‐壊死性筋膜炎

　　‐ガス壊疽

　全身状態の表出として

　・紅丘疹：TSS

　・点状出血

　　‐感染性心内膜炎　

　　‐電撃性紫斑病（肺炎球菌、髄膜炎菌、ロッキー山脈紅斑熱など）

　　‐DIC

次に、急速に紅丘疹／紫斑を生ずる微生物

・壊死性筋膜炎

　‐連鎖球菌

　　・典型的にはグループA連鎖球菌（GAS）

　　・GCS、GGS、GBSも起こしうる

　‐好気性／嫌気性菌混合感染

・ガス壊疽

　‐Clostridial infections

さらに、急速に点状出血／紫斑を生ずる微生物

・細菌　

　‐GPC：肺炎球菌、黄色ブドウ球菌

　‐GNC：髄膜炎菌、淋菌

　‐GNR：敗血症からのDICとして

　‐非定型：リケッチア

　‐嫌気性菌

・ウイルス　　　

　　デング熱

・寄生虫　

　　マラリア

これらを頭の中に入れておきながら、病歴と身体診察をしていきます。

病歴では

・病状進行の速さ

・皮膚所見と不釣り合いなほどの激しい疼痛

・基礎疾患（糖尿病、肝疾患、白癬）

・暴露歴

・外傷の有無、受傷機転

重症化の指標となる皮膚所見には

・点状出血

・紫斑

・水疱

・血疱

・壊死

・握雪感

・皮膚感覚障害

これらに注意しながら所見を取ります。

繰り返しになりますが、紫斑の広がりはRed Flag Signです！

感染による局所の所見なのか？全身の反応なのか？を意識しながら、病歴や身体所見を取るようにしてください。

　（編集長）

レクチャーの後も症例相談

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先日のことですが、来春から当院で研修を開始する内定者10名を迎えてZoomでの内定式を開催しました。

内定式には内定者10名とJ1,J2の先輩たち、さらに院長と編集長、Nao先生も参加しました。内定者たちにとっては同期となる仲間同士の初顔合わせでした。内定式では、院長からの歓迎のあいさつと内定者全員の自己紹介と続き、編集長のあいさつで中締めとなりました。

中締めで院長と編集長のおじさん二人は退場しましたが、Nao先生とJ1,J2らで内定者の質問に回答するなど、リラックスした雰囲気で終わりました。

今回の10名の内定者は、例年に比べて茨城出身者が多くなったようですが、なりより今の男女５名ずつとなり、女性が多くて肩身の狭い（？）J1の男性二人はとっても喜んでいました（笑）。お互いに刺激しあって、成長する学年になって欲しいと思います。

当院の内定者に限らず、6年生のあなたは国試に合格しないことには話が始まりません。卒試が残っている人もいると思いますが、国試まで残された時間は短くなっていますので、体調に気を付けながら最後まで頑張ってください！

　（編集長）

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あなたも一度くらいは患者として病院やクリニックで診察を受けたことがありますよね？

診察室に入る時に、どんなお医者さんか？　何を聞かれるのか？程度の差はあれ、緊張しませんでしたか？

そんな時に、お医者さんの方から自己紹介してくれて、いろいろ話しやすく相槌を打ってくれて、不安なことを話せて、話もまとめてくれると、すごく安心します。あなたにも、そんなお医者さんになってもらいたいです。

でも、同時に患者さんや家族は「このお医者さんを信頼していいのか？」と疑いの目でも見ています。無意識のうちに医者を値踏みしているのです。あなたも診察を受けた時に、そう思っていませんでしたか？

これは誰でも無意識にしていることなので、患者さんを責めても意味がありません。ですが、ある程度の対策はあります。それは・・・、身だしなみを整える、つまり見た目を良くすることです。

たぶん患者さんは誰でも、自分がかかったお医者さんがカッコいいとか、腕がいいとか、偉いとか、テレビに出たことがあるとか、そんなことを期待しています。家族や知人に、どんないい先生だったかを自慢したい気持ちがあります。そんな時に寝ぐせで髪が立っているとか、白衣の襟がきちんとなっていないとか、無精ひげだったり、白衣や靴に血液がついて汚れていたら、やはり印象が悪くなりますよね。・・・・あなたは大丈夫ですか？

ブランド物の白衣でもきちんと着ないとカッコ良くないですし、スクラブも市民権を得ましたが、高齢の患者さんにとっては「お医者さん＝白衣」というイメージがまだまだあるので、イマイチかもしれません。（このため編集長は白衣を着るようにしています）

カッコよくする、身だしなみを整えることで、よい印象を持ってもらうことが出来ます。患者さんを診察する時の見た目がだらしないのはNGです。あなたの行動をみんなが見ていますから、だらしない格好で患者さんや家族の前には行かないようにしましょう。

（編集長）

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あなたは問診の際に、患者さんの職業（もしくは職業歴）を聞いていますか？

職業歴の重要性は、このブログで何度も紹介していますが、診断と治療、そしてコミュニケーションに役立つので、必ず把握すべき項目だと思います。

職業歴の効用の記事を読む

ただ、職業歴を聞き出すのは、なんだか職務質問をしているみたいで、患者さんやご家族を不愉快にさせてしまうのではないかと、ちょっと気が引けてしまいませんか？

編集長も、以前は職業歴を聞き出すのが苦手でしたが、今は外来でもERでも、ほぼ全例で患者さんだけでなく、ご家族の職業も聞き出すようにしています。今回は、聞き出すときに使えるフレーズを伝授します。

・「皆さんに伺っているのですが」

職業歴に限らず、聞き出しにくいことを聞く時には、「皆さんに伺っているのですが・・・」と始めて見ると、スムーズに入りやすくなります。患者さんやご家族も答えやすくなるフレーズです。編集長は梅毒などのSTIを疑ったとき、性交歴などを聞き出すときにも使っています。

・「夜勤とか、シフト勤務はありますか？」

会社名を知りたいのではなく、あくまで健康面の情報として職業を把握したいという意図が伝わると、患者さんもご家族も答えやすくなります。そんなニュアンスを含ませながら、このフレーズを使うと患者さんスムーズに答えてくれることがほとんどです。これに患者さんが答えてくれたら、さらに具体的な仕事内容を質問してみると良いでしょう。

繰り返しになりますが、体調を崩した原因を探る、服薬のタイミングなど治療のアドヒアランスを上げる、という目的が伝わることが大事です。

・「ご家族にご連絡するとしたら、どの時間帯が良いでしょうか」

患者さんが入院した時には、ご家族に連絡する場面が出てきます。そんな時に、このフレーズを使うと、ご家族の職業を把握しやすくなります。

例えば、週末の土日は仕事でちょっと無理ということが分かれば、「ご家族は、もしかして自営業なのですか？」と続けて、家庭の状況を把握するきっかけにしやすくなります。

そして、ご家族の職業を把握しておくと、病状を説明する時に役立つことが多くあります。例えば、金融関係や経理などをやっているご家族なら、具体的な数値を入れて説明すると理解してくれることがあります。そうでない場合は、数値をあまり入れずに、分かりやすい例えを用いた方が伝わります。

患者さんやご家族の職業歴を把握することは、患者さんを理解する重要なヒントをくれるだけでなく、円滑なコミュニケーションにも役立ちます。ぜひ、紹介したフレーズを使ってみて下さい。

（編集長）

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あなたはペースメーカを植え込まれている患者を担当したことがあるでしょうか？下のような胸部レントゲンを見たことがあると思います。

では、もう一つ。下のレントゲンもペースメーカが入っている患者さんのものですが、ペースメーカがどこにあるか分かるでしょうか？

答えは矢印のところです。

これがリードレスペースメーカですが、ペースメーカが植え込まれている情報が無かったり、撮影条件によっては、編集長も見落としそうになることもあります。従来のものと比べた写真が下のものです。

このリードレスペースメーカは、登場した当初はVVIのみでしたので、徐脈性心房細動や高齢者に用いられることが多かったのですが、現在はVDDのものやスクリューで固定するタイプのものが登場して、以前とは適応も変わってきています。あなたもどこかで目にすることがあると思いますので、今回は基本的なところを紹介します。

まず、リードレスペースメーカの適応（推奨クラスⅠ)として

　①感染リスクが高い

　②末期腎不全

　③デバイス感染の既往

　④先天性心疾患などで経静脈リードの植込みが難しい解剖学的原因がある

　⑤ステロイドや免疫抑制薬などの薬物治療中

　⑥放射線治療中
　⑦長期的血管内カテーテル留置中あるいはその既往

となっています。

同時にリードレスの重大な有害事象である、植え込み時の心筋穿孔・心囊液貯留のリスクについても言及しており、下記の評価を行うことを求めています。

　・年齢≧ 85 歳

　・BMI＜ 20 kg/m2，

　・女性

　・心不全

　・陳旧性心筋梗塞

　・肺高血圧症

　・慢性閉塞性肺疾患

　・透析

現状では、施設によってリードレスの件数が大きく異なっていますが、もともと高齢者にペースメーカを植え込むことが多かったわけですから、今後もリードレスを使用する場面が増えると思います。実際のところ水戸済生会の循環器内科では、新規植え込みの半数以上がリードレスとなっています。

リードレスだと、存在を忘れがちになりそうですが、患者さんに植え込まれているデバイスとしては重要なものなので、見落とさないようにしてください。

（参考文献：2024JCS/JHRSガイドライン　フォーカスアップデート版　不整脈治療）

（編集長）

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