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水戸済生会総合病院は、救急医療から緩和医療まで多彩な症例が経験できる総合力の高い地域の基幹病院です。
医師の生涯のうち最も実りある初期臨床研修期間を私たちは強力にサポートします。
鑑別疾患のあげ方（解剖学的アプローチ)
前回に続いて、鑑別疾患のあげ方です。編集長が勧める鑑別疾患のあげ方は2つあって、前回は1つ目のVINDICATE!!!Pを紹介しました。今回は2つ目の、解剖学的アプローチを紹介します。
この方法は具体例を出した方が分かりやすいので、やってみましょう。
例として、「胸痛」の鑑別をできるだけたくさんあげてみてください
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いくつ鑑別をあげられましたか？
狭心症、心筋梗塞、大動脈解離、肺塞栓、気胸・・・・、多くの研修医は、ERで見落とすとヤバい疾患はすぐに言えても、あまり
ヤバくない（生命にすぐにかかわらない）疾患は、なかなか挙げられません。ヤバい疾患ではなくとも、患者の不安は一向に解消されないので、下手をするとトラブルのもとになることもあります。
こんな時に、解剖学的に近い臓器や組織を考えていくと鑑別疾患を挙げやすくなります。
具体的に、胸に近い臓器は・・・・
皮膚：
帯状疱疹
乳房：
乳癌、乳腺炎
骨：
肋骨骨折、圧迫骨折、骨転移
筋肉：
筋肉炎
肺（さらに胸膜、肺胞、間質、気管支、気管と分けて考えましょう）：
気胸、胸膜炎、肺癌、肺炎、気管支炎、肺塞栓
心臓（冠動脈、心外膜、心筋、弁）：
狭心症、心筋梗塞、急性心外膜炎、心筋炎、肥大型心筋症、大動脈弁狭窄症、
大血管（大動脈とその分枝、大静脈）：
大動脈解離（特に上行解離）、大動脈瘤破裂
縦隔：
縦隔炎、縦隔気腫、縦隔腫瘍
食道：
逆流性食道炎、食道破裂、食道腫瘍
胃：
胃炎、胃潰瘍、胃癌
肝臓：
肝膿瘍、肝腫瘍
胆嚢・胆道：
胆石、胆嚢炎、胆管炎
甲状腺：
甲状腺炎
神経：
肋間神経痛、帯状疱疹後神経痛
横隔膜：
横隔膜下膿瘍
まだまだあると思いますが、このように解剖学的に近いものを順に頭に浮かべて、それに関する疾患をあげていくと意外とたくさん出てきます。臨床の現場では、前回紹介したVINDICATE!!!+Pと、この解剖学的に攻める方法を無意識に組み合わせて鑑別疾患を考えていると思います。
あなたがたとえどの診療科に進むとしても、この2つの「鑑別疾患のあげ方」は初期研修医のうちに必ず身に着けるようにしてください。同時に、普段から鑑別疾患をたくさんあげるトレーニングを意識すると良いと思います。ぜひ頑張ってください♪
（編集長）
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水戸済生会総合病院の臨床研修は
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鑑別疾患のあげ方（VINDICATE!!!P)
あなたがたとえどの診療科に進むとしても、初期研修医のうちに必ず身に着けてもらいたいことの一つに、「鑑別疾患のあげ方」があります。
鑑別疾患は、星の数ほどあるので全部覚えることは不可能です。でも、鑑別疾患のあげ方（フレームワーク）をおさえておくと、考えやすくなるだけでなく、抜けがなくなるのでお勧めですので、ぜひ覚えて下さい。
編集長が勧める鑑別疾患のあげ方には2つあります。１つ目は病因から攻める方法で有名な VINDICATE!!! ＋ P（ヴインディケイト＋P）です。２つ目は解剖学的に攻める方法です。
今回はVINDIVATE!!!＋P（ちなみに!!!にも意味があります）を紹介します。
V：Vascular （血管系）
I:Infection （感染症）
N:Neoplasm (良性・悪性新生物)
D：Degenerative （変性疾患）
I:Intoxication （薬物・毒物中毒）
C：Congenital （先天性）
A:Auto-immune （自己免疫・膠原病）
T:Trauma （外傷）
E:Endocrinopathy （内分泌系）
!：Iatrogenic （医原性）
!：Idiopathic （特発性）
!：Inheritance （遺伝性）
P:Psychogenic (精神・心因性)
これは鑑別診断の神様として有名なティアニー先生が紹介していたものですが、すごいところは全ての疾患が網羅されているところです。もともとティアニー先生が病理学をやっていたので、こんなフレームワークに至ったと聞いたことがあります。
この鑑別方法は、一見すると関係なさそうな症状や検査データを俯瞰的に考える時に役立つと思います。原因が良く分からない、もしかしたら他の疾患を考える必要があるかもしれないと思った時に、これを見ながら鑑別疾患を考えてみて下さい。
（編集長）
山中先生と鑑別疾患を考え中
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中学生が来てくれました♪
先日は職場体験として中学生が来てくれました。夏休みにも中学生の職場体験会がありましたが、どうやら各学校で開催時期が異なるようです。今回は近隣の中学校からでしたので、当院になじみがある生徒さんたちが多かったようです。
短い時間でしたが、ドクターの仕事を知りたいという2名の中学生を、研修医らがエスコートして、院内ツアー、ガウン・手袋の着用、縫合体験を行いました。
縫合の練習中
ドラマなどで見る機会はあっても、実際にやってみる機会はほとんどありませんから、今回の職場体験が参加者の印象に残ってこれからの進路選択に役立ってくれると嬉しいです。そして医学部に進んで、卒業後は初期研修医として一緒に仕事できると嬉しいです♪ ぜひ、お待ちしています！
実際に清潔操作でガウンと手袋を着用してみる
（編集長）
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骨粗鬆症の治療薬（２）
J2のオバタリアンが書いてくれた骨粗鬆症の治療薬について、前回からの続きです。
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アレンドロネート、リセドロネート、ゾレドロン酸は骨吸収抑制薬のビスホスホネート（BP）製剤です。BP製剤は連日～年1回まで様々な使用方法がありますが、いちど吸収されたBP製剤が骨に沈着し有効性を発揮するため、特に理由がなければ内服回数が少ない薬剤で問題ないとされています。
というのも経口製剤は吸収率が非常に悪いため「早朝空腹時、コップ１杯の水道水180mlで噛まずに内服、内服後30分は臥位禁止、30分後以降に食事摂取」が必要なのです。正直言ってかなり面倒です。したがって内服が困難な場合は静注製剤がお勧めとなります。副作用には国試的にも有名な顎骨壊死のほか、急性期反応という投与後のインフルエンザ様症状、腎機能障害があります。
今回のガイドラインに追加されたゾレドロン酸は、椎体骨折発生を70％低下させたという報告があり、主なBP製剤4剤のなかで椎体骨折の骨折予防効果が最も強いとされています。年1回の投与で効果が持続することから頻回の受診が不要という利点もあります。
デノスマブは骨吸収を抑制する抗RANKL抗体薬で、骨密度上昇、骨折予防のいずれについても強力なエビデンスが存在します。骨粗鬆症に適応があるのはプラリア®で、６カ月に１回の皮下注なのでアドヒアランスという点でメリットが大きいです。ただし、やや高価です（約５万円/年、10割）。
デノスマブは休薬するとすぐに多発椎体骨折が引き起こされると報告されており、休薬時には必ずほかの骨粗鬆症治療薬による逐次療法（別の薬への切り替え）が必要となります。もし入院した患者さんに「半年に一回、骨粗鬆症の薬を皮膚に注射しています」とか言われたら、お薬手帳をさかのぼって確認した方がよさそうですね。
ロモソズマブ（イベニティ®）は「骨折の危険性の高い骨粗鬆症」が適応となる抗スクレロスチン抗体薬です。アレンドロネートとの比較試験で、アレンドロネートよりも有意に骨折を抑制したと報告されています。注意点として1年以内の脳血管、心血管系の既往がある場合は投与を避けるとなっています。毎月の皮下注射が必要で、非常に高価であり（約60万円/年、10割）使用する際には患者背景なども考慮する必要がありそうです。
最後になりますが、どの製剤を使うにしても、骨粗鬆症治療薬はビタミンＤが充足していることで効果を発揮します。そのためほとんどの症例で、活性型ビタミンＤ製剤（エディロール®、アルファロール®）が処方されますが、高齢、腎機能低下、脱水などで高Ｃａ血症のリスクがあり適宜血中/尿中Caのモニタリングが必要です。
逆に、高齢者の食欲低下や倦怠感、多尿などがみられた場合、これらの薬剤による高Ca血症を考慮して内服薬の確認をすることが大切です（最近もエルデカルシトールによる食思不振、高Ca血症、急性腎前性腎不全をきたした症例がありました。エルデカルシトールを中止することで改善したそうです）。
かなり長くなってしまいましたが、ひとつだけ強調するとしたら「骨粗鬆症薬を使用している患者さんがいたら、Caに注意しましょう」です。
薬はいろいろありますが、いずれの場合もCa補充のため活性型ビタミンD製剤を併用していることがほとんどです。そのため副作用としての低Ca血症もあれば、活性型ビタミンＤ製剤による高Ca血症もありえます。
骨折予防はその人の健康寿命を大きく左右します。このブログを見て少しでも骨粗鬆症というものに関心を持っていただければ嬉しいです。
（参考文献）
・骨粗鬆症の予防と治療ガイドライン2025年版.骨粗鬆症の予防と治療ガイドライン作成員会，編．ライフサイエンス出版 2025.
・もう迷わない！骨粗鬆症診療 改訂第2版 竹内靖博，著．日本医事新報社 2025.
・シリーズGノート 骨粗鬆症の薬の使いかたと治療の続けかた 小川純人，編．羊土社 2023.
（オバタリアン）
これからPICC
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骨粗鬆症の治療薬（１）
冬の気配を感じ始める今日この頃、皆様いかがお過ごしでしょうか。研修医のオバタリアンです。編集長よりご指名いただいたので、今回は10年ぶりに改訂された「骨粗鬆症の予防と治療ガイドライン」から、骨粗鬆症の治療薬についてのお話になります。
骨粗鬆症は一般の方々にも広く知られ、よく「骨がもろい」と表現されますが、以下のような明確な診断基準が存在します。
＜原発性骨粗鬆症の診断基準＞
（低骨量をきたす骨粗鬆症以外の疾患、続発性骨粗鬆症の原因を認めないことが前提）
Ⅰ.脆弱性骨折あり
1．椎体骨折または大腿骨近位部骨折あり
2．その他の脆弱性骨折あり、骨密度YAM80％未満
Ⅱ.脆弱性骨折なし
骨密度がYAM70％以下またはー2.5SD以下
したがって、例えば骨密度を測っていなくても椎体骨折が一つでもあれば骨粗鬆症の診断となります。日々の診療の中でも高齢患者の既往に骨折歴をみることは決して少なくなく、お薬手帳には骨粗鬆症治療薬がしばしば登場します。今回はガイドラインにおいて推奨度が高く、今後も重要となりそうな薬物について簡単にまとめてみました。
改訂された2025ガイドラインでは、薬物の推奨は骨密度に対する効果と骨折抑制効果の2項目で評価されました。骨密度に関しては腰椎と大腿骨の両方に有効であれば「行うことを推奨する」、骨折抑制効果に関しては椎体、大腿骨近位部、非椎体の骨折すべてに有効であれば「行うことを推奨する」とされ、この2項目とも「推奨する」となっているのは、
・アレンドロネート（ボナロン®、フォサマック®）
・リセドロネート（アクトネル®、ベネット®）
・ゾレドロン酸（リクラスト®）←NEW！
・デノスマブ（プラリア®）
・ロモソズマブ（イベニティ®）←NEW！ ☆骨密度上昇に対しては唯一「強く推奨」
の５種類でした。
ちなみに今回追加されたアバロパラチド（オスタバロ®）は、骨密度に対しては「推奨」となっていますが、骨折抑制については大腿骨近位部骨折に対する骨折抑制効果のエビデンスを認めなかったため「提案」となっています。
また、ロモソズマブは骨形成促進薬である副甲状腺ホルモン製剤（テリパラチド®、アバロパラチド®）同様に、適応は骨折の危険性が高い骨粗鬆症となっています。
次回に続きます。
（オバタリアン）
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高齢者の食欲低下には ”MEALS ON WHEELS”
誤嚥性肺炎で入院された患者さん。抗菌薬の治療で熱も下がって呼吸状態も良くなってきて、よし退院だと思っていたら、なんだかご飯を全然食べてくれなくて困り果ててしまったことはないでしょうか。
なにか介入できる原因はないか？ 食欲低下や体重減少を鑑別する時に使えるゴロを紹介します！
それが、MEALS ON WHEELS（車輪の上に乗った食事、いわゆる配食サービスの意味）
M: Medication 薬剤
E: Emotional 特にうつ病
A: Alcoholism, Abuse, Anorexia アルコール依存、拒食症
L: Late life paranoia 老年期妄想
S: Swallowing problems 嚥下障害
O: Oral Problems 義歯が合っていない、虫歯、口内炎
N: Nosocomial infections, No money 院内感染、金欠
W: Wandering 認知症など行動異常
H: Hypothyroidism, Hyperglycemia 甲状腺機能低下症、高血糖
E: Enteral problems: 吸収障害など
E: Eating problems 自分で食べられない
L: Low salt, Low cholesterol カロリー不足など
S: Stones, Shopping problems, Social Problems, isolation 買物、社会的問題、孤独
これで原因を鑑別してみてください！
ちなみに、薬で食欲増やしてください！と言われたら、なかなか厳しいですが、、、食欲増やすと言われている薬はこちら↓↓↓
・副腎皮質ステロイド
・抗精神病薬(オランザピンなど)
・ヒスタミン受容体(H1受容体)拮抗薬(ザイザル、アレロック、ペリアクチンなど)
よければ参考にしてみてください！
（E.T）
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【今年も参加！】第10回水戸黄門漫遊マラソン
10月26日に開催された第10回水戸黄門漫遊マラソンの報告です。
水戸黄門漫遊マラソンは水戸で開催されるフルマラソンの大会で、今回で10回目の記念大会でした。参加者が11000人を超える規模で、第1回大会から出走だけでなく、救護を担当するなど当院とかかわりの深い大会です。今年も研修医はJ1,J2の4名を含めて、当院の職員が多数出走しました。他にも救護係として、研修医や看護師たちがサポートしました。
出走者と救護班で参加した病院職員
（中央は院長先生）
雨の予報で心配していましたが、大して雨も降らず、気温もそれほど下がらずのコンディションでした。完走者には10回記念の水戸黄門印籠タイプのメダルが授与されていました。
完走記念のメダル
さすがに大会翌日は院内をつらそうに歩いているのかと思いきや、みな平然としているのは尊敬します。普段のトレーニングが大事ということですね。しかも、フルマラソンを走ったあと、そのまま当直をやった強者もいて、驚愕してしまいました。
出走した研修医♪
次回大会は、あなたもランナーとして、もしくはスタッフとしてご参加ください！
（編集長）
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【御礼】今年はマッチ者9名！
10月23日にマッチングの結果が発表され、当院は9名がマッチしました。
6年連続のフルマッチとはいきませんでしたが、いずれも当院のカルチャーにマッチした、非常に優秀な方たちなので、結果にはとても満足しています。例年通り、11月下旬にZoomでの内定式を予定しており、国試に向けて頑張ってもらおうと思います。そして、来春から一緒に仕事をするのが、今から楽しみです♪
編集長も長く研修医の仕事に関わっていますが、以前は2人とか3人しかマッチしなかった学年もありました。それに比べると、昨年度まで5年連続でフルマッチで、今回も優秀な医学生がたくさん面接を受けてくれて、9名もマッチしたのは隔世の感があります。これも関係者の皆様のご協力のおかげで、特に見学に来てくれた医学生らに、当院の研修医たちが丁寧に対応してくれたことが大きかったと思っています。心より感謝申し上げます！
なお、マッチングの発表当日から二次募集の問い合わせを多数いただいています。本日まで受け付けていますので、詳細は下記リンクをご覧ください。
（編集長）
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退院が近づいたら・・・栄養とADL
例えば、80歳代の男性でADLは自立、敷地内の別棟に息子さん家族が住んでいる（茨城はこのパターンが多いんです）方が、肺炎で入院しました。幸い、順調に経過し、血ガスも胸部レントゲンも、WBCやCRPも改善しています。
肺炎が良くなってきたので、そろそろ退院してもらおうと家族に話をしたら、「こんなんじゃ、おじいちゃんを連れて帰れません！」と言われてしまいました。なぜだか分かりますか？
実は、食事は食べれるけど、むせ込まないように誰かがついてないといけません。摂取量も十分とは言えない。ADLも歩けているけど歩行器を使用していて自宅で一人での移動は無理。
家族からすれば、今まで全く手がかからなかったのに、常に誰か家にいなくてはいけないなんて、家族みんな仕事しているから無理！となる訳です。あなたもこの先、似たような状況を必ず経験するハズです。
特に高齢者では、入院を契機に急速にADLの低下を来します。脳梗塞を起こしたわけでもないのに、嚥下機能が落ちたり、食事量も激減することはしばしば日常で遭遇します。
そこで、退院の見通しがついた入院患者さんについて、「疾患」のことだけでなく、「栄養とADL」に注目してみましょう。
入院前の生活に戻れるのか？ 転院や施設を考慮した方がいいのか？ 早い段階で家族に見通しを伝え、退院に向けての準備を始めないと、退院直前になって冒頭のようなことになってしまいます。
退院してもらうには、疾患だけでなく、いろいろ目配せが大事です。特に「栄養とADL」はキモになることを覚えておくとイイと思います。
（編集長）
「おはようございます！」と朝の回診
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ADLを確認する時は・・・DEATHとSHAFTT
肺炎で入院した高齢患者さんの状態が改善してきたので、カンファの時に「そろそろ退院できそうなので、家族に連絡しましょう」という話になりました。でも、続いて指導医から「ところで患者さんのADLは落ちてないの？」と質問されました。こんな時、あなたはどんな風に答えていますか？
特に高齢の患者さんでは、入院することでADLが一気に低下してしまうことがあります。もちろん病院では病気を治すだけでなく、ADLや栄養状態を悪化させないように、いろいろな職種が関わってくれていますが、「肺炎は治ったけど、寝たきりになりました」となっては、家族は困惑するだけです。
入院中に限らず、患者さんのADLを把握することはとても重要ですが、ADLを把握するには、どうポイントをおさえれば良いでしょう？
そんな時に使うのがDEATHとSHAFTTです。
DEATHとは
D ： Dressing （衣服の脱着）
E ： Eating （食事）
A ： Ambulation （移動）
T ： Toilet （排泄）
H ： Hygine （入浴）
これらをBasic ADL（基本的日常生活活動）と言います。
SHAFTTには
S ： Shopping (買い物）
H ： Housekeeping （掃除）
A ： Acounting （家計管理）
F ： Food （食事の準備）
T ： Transportation （交通機関の利用）
T ： Telephone （電話の利用）
こちらはInstrumental ADL（道具的日常生活活動）と呼ばれるもので、Basic ADLを越えた、より複雑な活動を把握する時に役立ちます。また、介護保険の書類を書くときにも便利です。
プレゼンの時の具体例としては、「食事はセッティングで自立、おむつ着用で入浴は介助が必要ですが、車いすへの移動は軽介助で可能です」などと言えば、その患者さんのADLが伝わりますよね。ぜひ覚えておいてください。
（編集長）
山中先生のレクチャーでの一コマ
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