臨床研修ブログ

前回に引き続き、当院の院外講師を紹介します。

Peter Barnett先生（老年医学）

　アメリカ在住の先生ですが、老年医学や家庭医学がご専門です。水戸近隣の４つの研修病院（水戸済生会、水戸協同病院、水戸医療センター、ひたちなか総合病院）が毎年共同で招聘し、それぞれの病院でレクチャーを行っていただいています。

　昨年度は新型コロナのため来日できませんでしたが、今年度はお越しいただけるとイイですね。ちなみに日本がとても好きな先生ですが、食べ物では餃子が大好物です。水戸に滞在している間も、一人でラーメン屋に入ってラーメンと餃子を食べてます！

井上純人先生（呼吸器内科）

　今年度から新たにお願いした呼吸器内科の先生です。山形大学の呼吸器内科のトップで、大学では何度もベストティーチャー賞をもらっており、学生も研修医も知らない人はいません。

　実は編集長の同級生なので、Zoomでのレクチャーをお願いしたところ快諾してくれました。5月下旬に1回目を予定しています。（編集長の方が楽しみです♪）

佐島和晃先生（神経内科）

　当院の弱点の一つである神経内科領域をレベルアップするために今年度から新たにお願いした若手の先生です。神経内科はもちろん、総合内科的な立ち位置で教えてくれます。Zoomではなく、定期的にリアルでベッドサイドで指導いただきます。

山中克郎先生（総合内科）

　総合内科で多くの著書のある先生で、ご存知の方も多いと思います。現在は福島県立医大会津医療センターの総合内科の教授としてご活躍です。

　昨年度は４月にお越しいただく予定でしたが、新型コロナの影響でキャンセルになりました。今年度はお越しいただきたいと考えていますが、このブログリリース時点では未定で、これからご相談です。

（編集長）

餃子が大好きなPeter Barnett先生

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水戸済生会総合病院の臨床研修は

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内科専門研修プログラム動画

水戸済生会総合病院は３次救急があり、脳外科も心臓血管外科も、そして産科の３次救急ともいえる総合周産期母子医療センターもあるので、多彩な症例をたくさん経験できます。

しかし、大学病院とは異なり市中病院ですので、すべての診療科がそろっている訳ではありません。また、忙しい臨床の中で初期研修医や専攻医の指導をしていますが、必ずしも充分な時間が取れているわけでもありません。

そこで、当院の手薄なところをカバーするために、院外講師を招聘して初期研修医に勉強する機会を確保しています。今回はそんな院外講師の先生らを紹介します。

徳田安春先生（総合内科）

　総合内科で有名な徳田先生は、NHKのドクターGに出演していたり、多くの著書や講師としてご存知の方も多いと思います。徳田先生がお隣の水戸協同病院に赴任された２００９年からのお付き合いです。新型コロナの影響で昨年から開催できずにいますが、徳田先生とは水戸協同病院との共同企画で水戸医学生セミナーを立ち上げて、10年以上続いていました。

　現在は群星沖縄臨床研修センターのセンター長として、沖縄を中心に全国で活躍されています。今でも茨城県の企画で年に2回は当院にもお越しいただいています。

松永直久先生（感染症）

　感染症のレクチャーを始めて今年で１３年目になります。現在は帝京大学医学部付属病院の感染制御部で准教授としてご活躍中です。非常にわかりやすく、臨床に即した話はとても好評で、どの診療科に進んだとしても絶対に役立つことばかりです。松永先生のレクチャーがきっかけで感染症科を選択した先輩もいます。昨年はコロナのためZoomばかりになってしまいましたが、「感染症診療の基本」は何度も聞く価値があると思います。

舩越拓先生（救急集中治療）

　東京ベイ・浦安市川医療センターの救急集中治療科の部長とし、数多くの著書がある先生です。実は救急集中治療だけでなく、IVRもやっており、編集長とはIVRの兄弟子と弟弟子という関係でいろいろお願いしています。今年度も4回程度のZoomレクチャーをお願いしています。あなたのERでの悩みを解消してくれる先生です。

舩越先生の最新刊です。勉強になります！

（編集長）

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糖尿病は全く無症状の期間が非常に長いので、症状が出現した時はすでに手遅れ・・・・、という怖い病気です。網膜症などの合併症だけでなく、心血管イベントも多いし、感染症も重症化しやすい。いろいろとマネジメントも大変なことが多いですね。

どの診療科に行っても糖尿病の患者さんに関わらないことはありません。もちろん、あなたの担当患者さんの中にも糖尿病の人がいるはずです。でも、糖尿病は耐糖能異常と呼ばれるような状態から、網膜症や腎症などの糖尿病性合併症を来した状態まで非常に幅広い病態を含んでいます。当然ながら対応すべきことが変わってきます。

では、糖尿病の対応をどうすべきか判断する時、糖尿病を持っている患者さんを問診する時、または指導医の前でプレゼンする時は、どんなポイントを押さえればよいでしょう？

ちょっと考えてみてください。

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編集長は普段から以下の4点を把握するようにしています。

①罹病期間　

10年以上か10年未満か　ざっくりした把握でOKです。患者さん自身が合併症のことを把握していなくとも、10年以上の罹病期間があれば、なにか合併症があってもおかしくないと捉えておきましょう。

②現在の治療内容　

インスリン？　SU剤？　など、当然把握しておくことが必須ですし、低血糖などの合併症への対応も変わってきます。インスリンを行っている患者であれば、Ⅰ型かⅡ型かを確認しましょう。つい忘れがちですが非常に重要です。いつからインスリンを開始されたことが分かるだけでも参考になります。

③最近のコントロール　

HbA1cを確認しましょう。最近は患者さんもクリニックで教えてもらっていたり、糖尿病手帳に書いてあったりします。コントロールが悪いのも心配ですが、コントロールが良すぎるのも心配です。治療内容と照らし合わせましょう。

④合併症の有無　

腎症は何期？網膜症は？神経障害は？コントロールされていない網膜症がある時に急に厳格な血糖コントロールをすると、網膜症が悪化すると言われています。3大合併症以外にも、脳梗塞や虚血性心臓病などの心血管イベントも把握しましょう。

この4点を押さえておけば別の疾患で入院することになっても、糖尿病への対応を絶対に外せない患者さんなのか、慌てなくてよい患者さんなのかをおおよそ掴むことができます。

もちろん、これらのポイントを押さえておけば、プレゼンする時でも、指導医に突っ込まれた時でも、慌てなくて済みますよ。

（編集長）

先輩からの指導中＠病棟

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病棟での研修が始まりまったばかりですが、J1に様子を聞くと「少し慣れてきました！」と言ってくれます。でもその次に、「でも、なかなか上手くできません」とも言います。

患者さんの把握もイマイチで指導医には突っ込まれるし、プレゼンもたどたどしい。指示を出してみたものの、看護師さんからいちいち確認の電話が来る・・・。やはりストレスフルですよね。あなたは向上心があるので、どうしても焦りがちですが、慌てず行きましょう。

とは言っても、自分がどう評価されているのかは正直なところ気になります。そこで今日は参考になるエピソードを紹介します。

だいぶ前になりますが、当院の先輩研修医の話です。彼女は消化器内科を目指していましたが、消化器外科をローテーション中に外科の先生たちから、外科に来ないかと熱烈なラブコールを受けていました。

何故かというと、腹腔鏡下手術でのカメラワークが絶品というのが理由です。

編集長も自分でも経験がありますが、腹腔鏡のカメラ持ちはとにかく眠くなります（笑）。特に当直明けのカメラ持ちは最悪で、よく怒られていました。

でも、彼女は違いました。

術者が見たい視野を的確に把握して、スムーズな手術の進行に大きな役割を果たしていたのです。

特に手技を行う外科系では、指導医の手元をよく見ている研修医は評価が高くなります。実際にやってみたところで、決してうまくいくわけではありません。でも、器具の持ち方やカメラワークなどで、術者の手元を見ていたか、自分がやる時のイメージを持ちながら見ていたか、指導医からするとスグに分かります。

「教えてくれない」とか、「なかなかやらせてもらえない」と、つい思いがちですが、数少ないチャンスをものにして、たくさん手技をやりたいのなら指導医の手順をよく見ておきましょう。

自分がやる時のイメージを持ちながら、何度も頭の中でシュミレーションして臨みましょう。

そんな努力を指導医はちゃんと見ていますよ。

（編集長）

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研修が始まって6日目です。病棟デビューしたてのあなたは、何が何だかわからないまま気がついたら17時を過ぎていると言った感じではないでしょうか?

編集長の経験から言わせてもらうと、ローテーションが変わった時は、最初の1週目は何が何だかわからないまま過ぎてしまいます。2週目になると、何とか動きが分かるようになって来ます。ようやく仕事に慣れてきたと思えるのは3週目から。まして、初めて病棟にデビューしたあなたはもっと時間がかかるのが当たり前ですから、焦らず行きましょう。

仕事を進めていくコツの一つは、ルーチンワークをいかに早く終わらせるかです。ルーチンを速く済ませて、患者さんのところにいったり、勉強の時間に使いましょう。

でも覚えることがたくさんありすぎて、「訳が分からない！」そんな時に役に立つのがチェックリストです。チェックリストでやるべきことを確認して、仕事を効率的に済ませることができます。

例えば、指導医から「この患者さんは明日の午後に退院ね」と言われたら、何を済ませておけばいいでしょう？

退院時のチェックリストとしては

・退院許可のオーダー入力

・退院証明を記入

・次回予約の有無を確認

・次回予約入力

・退院処方（次回予約日まで間に合うように）

・退院時のICの有無（ICするなら日時の設定も）

・紹介状の有無を確認

・紹介状（必要に応じて画像も）の準備

・次回外来時の検査オーダー

・上記を指示簿に記入して、看護師さんにも伝えておく

退院というルーチンワークに関してチェックリストを作って確認しながらやれば、退院直前になって看護師さんやクラークさんからPHSを鳴らされることも、慌てることもなくなります。是非試してみてください。

（編集長）

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いよいよ新年度がスタートしました。

新型コロナの影響で、昨年同様に４月１日の辞令交付式は開催せず、小規模の入職時合同オリエンテーションのみとなりました。昨日４月２日は、ローテーションする各診療科の病棟に行って、課長さんらにご挨拶をしたり、J2の先輩たちからカルテの使い方や採血、ルート確保などの指導を受けるなど、それなりに忙しいスケジュールでした。そして週明けから本格的に病棟デビューとなります。

新しい環境で、いろいろストレスもあるかもしれませんが、一つ一つ毎日の仕事（＝研修）に取り組んでいきましょう。

ちなみに、学生のときと違って採血などの医療行為が最初の大きな壁（笑）になると思います。手技の習得ももちろんですが、その前の検体のオーダーや採血する際の準備、採血後の検体の流れなど、全体像も把握しておくといいですよ。

（編集長）

先輩の腕を借りてルート確保

お互いに採血

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SSI予防目的に抗菌薬をどう選択するかを紹介しましたが、今回はその抗菌薬投与のタイミングについてです。

手術が始まる時点では十分な殺菌作用を示す血中濃度・組織中濃度が必要であり、切開前の1時間以内には投与を開始します。

長時間手術では術中の追加投与が必要で、一般に半減期の2倍の間隔での再投与が行われます。例えばCEZなら半減期が1〜2時間なので3〜4時間ごとに再投与します。術後はCEZ、CMZなら8時間ごとの1日3回を投与します。

手術部位感染は術中における細菌による汚染が原因であるため、手術終了後数時間の適正な抗菌薬濃度が維持されれば、術後の投与は必要ないとする報告が多いそうです。また投与期間は手術ごとに推奨時間がまちまちです。

大雑把には、小さな手術なら術中投与で終了、もしくは術後24時間投与します。心臓血管外科・整形外科などの人工物置換必要な手術では術後72時間投与することもあります。手術後の抗菌薬投与は必要最低限に、長くても3日ということになりそうです。なお、推奨投与期間を超えた経口抗菌薬の追加投与は不要とされています。

（Hiro)

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前回はSSI予防のための抗菌薬選択について紹介しました。

SSI予防目的の抗菌薬選択は、超おおざっぱに言うと皮膚常在菌が感染源になりうる場合は腸球菌以外のグラム陽性菌に強いCEZ（セファゾリン）を、嫌気性菌が感染源になりうる場合はセフェム系の中で例外的に嫌気性菌に強いCMZ（セフメタゾール）を選択すれば大きくハズレません。

しかし、βラクタム系薬剤にアレルギーがある患者さんにはどうしたら良いでしょうか？

こんな時は下の表のように、グラム陽性球菌にはVCM（バンコマイシン）やCLDM（クリンダマイシン）、グラム陰性桿菌にはキノロンの出番になります。

（参照：術後感染予防抗菌薬適正使用のための実践ガイドライン）

（Hiro)

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今回はSSI予防のための抗菌薬をどう選択するかについて紹介します。

SSI予防目的の抗菌薬は、原則として手術部位の常在細菌叢に抗菌活性を有する薬剤を選択します。どういう事かと言うと、

１.皮膚常在菌のみを抗菌薬のターゲットとする手術

心臓血管外科、整形外科、脳神経外科、眼科などが該当します。

黄色ブドウ球菌、連鎖球菌をターゲットにCEZ（セファゾリン）、SBT/ABPC（アンピシリン/スルバクタム）が主な抗菌薬となります。

２.皮膚常在菌＋臓器特有の常在菌を抗菌薬のターゲットとする手術

上部消化管手術では大腸菌、肺炎桿菌目的をターゲットにCEZを使用します。

下部消化管手術や婦人科手術ではB fragilisや腸内細菌など嫌気性菌をターゲットにCMZ（セフメタゾール）、FMOX（フロモキセフ）、CEZ+MNZ（セファゾリン＋メトロニダゾール）などを使用します。

３.臓器に常在菌はいないが、隣接する消化管の常在菌を抗菌薬のターゲットとする手術

泌尿器外科手術、肝胆膵手術では、①術前からの尿路、胆道への腸内細菌科細菌のコロニー形成の可能性、②術中操作においての隣接消化管常在菌が術中汚染菌となる可能性、を考慮しCEZ、CTM（セフォチアム）を使用します。

胸部外科（気道が胸腔内に開放される場合）では口腔内嫌気性菌、連鎖球菌をターゲットにSBT/ABPCを使用します。

（Hiro)

ICUでベンチレーターの設定を議論中

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3月23日に当院のJ2に対する修了証授与式が行われ、院長から修了証が手渡されました。

諸事情により修了式には7名の参加でしたが、2年前とは比べものにならない頼もしい顔つきでした。

10名のうち2名が内科専門研修として当院に残ってくれます。また7名は筑波大学や県内の病院で、1名は県外の病院でそれぞれの診療科の専門研修プログラムに進みます。

編集長的には、だいぶキャラの立った学年で存分に楽しませてもらいましたが（笑）、当院での初期研修を無事に終えたのですから、これから遭遇するどんな状況にも対応できるはずです。自信をもって、自分で決めた道を進んで欲しいと思います。

同時に、初期研修とは違って、一人前の医師として患者さんからも周りのスタッフからも見られます。初期研修とは異なる環境で、緊張感と責任感をもって頑張ってほしいと思います。10名のこれからの健闘を心から祈っています。 

（編集長)

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