臨床研修ブログ

医学生のしかまる先生が書いてくれたレポートの最終回です。今回は治療に関してです。

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MDSの根治が期待できる治療法は造血幹細胞移植のみである。全てのリスクのMDSが対象となるが、年齢、心臓や肝臓などの臓器機能、ドナーとのHLA適合性という基本条件を基に検討される。

低リスク群では急性白血病への移行リスクは低い。したがって、血球減少に対する保存的治療が中心となり、必要に応じた輸血や、細胞産生を促進するサイトカイン療法が選択される。鉄キレート療法は、頻回の赤血球輸血による鉄過剰症に対して行われる。5q−がある低リスクMDSには免疫調整薬レナリドミドが使用される。

高リスク群は保存的治療のみでは予後不良であり、造血幹細胞移植が施行可能であれば速やかな実施が求められる。予後を改善することが示されている薬物治療としては現在DNAメチル化阻害薬のアザシチジンのみが保険適応であり、移植の適応とならない症例や移植までのつなぎとして選択される。アザシチジンに不応・不耐用の場合は化学療法が検討される。

本例は高リスクのためアザシチジンによる治療が行われ、今後は移植も検討する予定である。

＜症例の感想＞

本例の患者さんは、自覚症状がほとんどないお元気そうな方である。しかし前述の通りIPSS-RではHighリスク群、予後は生存期間中央値1.6年とのことであり、患者さんにとってこの診断は非常に唐突で受け入れがたいものなのではないかと思った。治療にも少なからず副作用のリスクを伴うため、丁寧なインフォームドコンセントや入院後の日々のコミュニケーションの重要性を改めて実感した。今回の実習では入院時のインフォームドコンセントと毎日朝夕の回診に参加し、先生方がどのように患者さんとコミュニケーションをとっているかを学び、自分でも毎日患者さんにお会いして話を伺うことができた。今後も疾患ではなく患者さんを診るという基本姿勢を忘れずにいたい。

参考文献：骨髄異形成症候群診療の参照ガイド 令和 4 年度改訂版

（しかまる）

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今回も医学生のしかまる先生が書いてくれたレポートからの続きです。

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前述の通り、MDSは前白血病状態でありAMLへの進展を特徴とするが、MDSとAMLを区分するのは芽球の割合である。末梢血と骨髄の芽球比率が20％未満（WHO分類第5版）ではMDS、20％以上になるとAMLに分類される。本例は末梢血芽球18.5％、骨髄芽球17％と、発見時点でちょうどその境界域にあったと考えられる。異常造血幹細胞の遺伝子不安定性のため、遺伝子変異の蓄積が起こり、病期の進行や芽球の増殖に関与するとされる。

血液所見と骨髄所見に加え、骨髄染色体検査が診断・予後予測・治療方針決定のために重要である。MDS患者の約半数に染色体異常が認められ、代表的なものに第５染色体長腕欠失(5q−)が挙げられる。本例は正常核型であった。

MDSは、異形成のある系統数や芽球の割合、染色体異常などによって様々な病型に分類される。例えば、5q−症候群の場合はそれ自体でMDSの病型診断に直結する。ただし、同じ病型であっても予後を含む病態は症例間に差がある。

したがって、治療方針は予後予測によるリスク分類に基づく。予後予測システムとして、ここでは国際予後スコア化システム改訂版（Revised International Prognostic Scoring System, IPSS-R）を紹介する。

Very low と Low が低リスク、High と Very high が高リスクとなる。

本例は赤枠のようになり、5.5点のHighであった。

参考文献：骨髄異形成症候群診療の参照ガイド 令和 4 年度改訂版

（しかまる）

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今回は医学生のしかまる先生が書いてくれたレポートからのシェアです。

しかまる先生は総合内科で実習してくれましたが、実習期間中に骨髄異形成症候群（MDS）の患者さんを担当してくれたので、まとめを作ってもらいました。MDSはまとめを作りにくい領域ですが、とても良い出来だと思います。ぜひ、ご覧ください。

だいぶにぎやかな

総合内科の朝カンファ

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症例は60歳台の男性。

主訴はなかったが、前医の血液検査でHb 10.9 g/dl、血小板5.6万/μl、好中球数1046/μlと汎血球減少が認められ、当院受診した。そこで再度行われた血液検査で末梢血中に芽球を18.5％認め、その後施行された骨髄検査で芽球を17％認めたため、加療目的に入院した。さらに、骨髄塗抹標本で芽球割合の増加に加え、微小巨核球や赤芽球の核辺縁不整といった異形成を認めたことから、骨髄異形成症候群（myelodysplastic syndrome: MDS）の診断となった。

MDSは造血幹細胞の腫瘍であり、未熟な造血細胞に生じた異常によって造血細胞の異常な増殖とアポトーシスが誘導され、その結果以下のような特徴を持つ。

1）無効造血（造血細胞が成熟途中で壊れてしまう）

2）造血細胞の形態学的な異形成

3）末梢における血球減少

しばしば急性骨髄性白血病（acute myeloid leukemia: AML）へ移行する点も重要である。

症状は血球減少に伴う慢性貧血、出血傾向、易感染性があるが、慢性の経過をたどるため本例のように血液検査で偶然発見されることも多い。

診断基準の詳細は省略するが、おおまかには1系統以上の持続的な血球減少と骨髄造血細胞における異形成の存在を鍵とし、血球減少と異形成をきたしうる他疾患の除外を必要とする。

鑑別疾患として、感染性疾患、自己免疫疾患、アルコール過剰摂取、薬剤性血球減少症、栄養障害、肝疾患のほか、先天性の造血異常、悪性貧血、多発性骨髄腫、悪性リンパ腫、血球貪食症候群などの造血器疾患が挙げられる。中でもMDSの類縁疾患として挙げられるAMLや骨髄増殖性腫瘍（myeloproliferative neoplasm: MPN）、再生不良性貧血（aplastic anemia: AA）との鑑別ポイントを表1に示す。

参考文献：骨髄異形成症候群診療の参照ガイド 令和 4 年度改訂版

（しかまる）

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水戸済生会の採用サイトをご覧いただくと、トップページの中段あたりの右側に「専攻医」というバナーがあります。それをクリックすると、専攻医に関する情報が掲載されているのですが、今回新たに「当院で初期研修を終えた先生たち　OB・OGインタビュー」というページを加えました。

水戸済生会の専攻医ページはこちら

水戸済生会で初期研修を行った先生たちも徐々に増えてきており、各地で活躍しています。同時に、他施設でトレーニングを積んでから再び水戸済生会で仕事をする先生も出てきました。

そのようなOB・OGの先生たちに、当院での初期研修の良いところ、悪いところをインタビューしています。他施設で仕事したことで水戸済生会の良さも弱点も分かるので、あなたにも参考になるはずです。

すでに２名のOB・OGが快く引き受けてくれてインタビューを掲載していますので、ぜひご覧ください。

そして、初期研修医のページでもインタビュー記事を少しずつ追加しており、サイトの中で一番読まれているページとなっています。いずれも編集長の検閲なしのインタビューとなっていますので（笑）、ぜひご覧になってください。

水戸済生会の初期研修医ページはこちら

（編集長）

OB・OGインタビューのページ

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現在、令和7年度採用の募集を行っています。

募集要項のページはこちら

昨年同様に新型コロナウイルス対応として始めた直接面接とZoomを用いたWeb面接の併用を今年も継続します。水戸済生会ではWebのみで申し込みが完結するので、印刷や郵送が不要です！

なお、直接面接はすでに定員に達したのでWeb面接のみとなっていますのでご了承ください。もちろん、いずれの方法を選択しても選考基準に違いはありません。また、Web面接では日程調整が必要ですので、できるだけ早めにお申し込みください。

昨年と異なる点としては、①締め切りを若干前倒しした点　②「小論文」としていたものを「エッセイ」とした点、そして③Webでの申し込みの際に「エッセイ」を提出していただく点です。

小論文のような形式にあまりとらわれずに、ご自分の経験や考えなどを「エッセイ」としてまとめていただき、申し込み時点で提出してください。

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あなたの応募をお待ちしています！

（編集長）

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少し前のことですが、長くみていた患者さんがお亡くなりになりました。死亡確認の際に、ご家族（ご兄弟）からこんなことを言われました。

「実は父親もここで（水戸済生会）で亡くなったんです。ちょうど今の季節でした。親子で同じ病院で看取ってもらえて良かったかもしれません」

当院は今の場所に移転して35年以上経っています。その間に色々な患者さんが入院したり、亡くなったりしてきました。そういった患者さんのご家族は、良い思いも、悪い思いもしたはずです。

そして今、当院に入院していたり受診していても不思議ではありません。あなたが担当している患者さんも、そんな経験をした一人かもしれません。

家族歴を聞く時に、ご家族がどこで亡くなったのか、病名は何だったのか、どんな苦労があったのかなどをうまく聞き出して、把握できると患者さんとのコミュニケーションがぐっと深まります。ぜひ、あなたも聞き出してみてください。

回診での一コマ

（編集長）

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水戸済生会の院外講師の先生を紹介してきましたが、今回で最後になります。

山中克郎先生（総合内科）

総合内科で多くの著書のある先生で、ご存知の方も多いと思います。福島県立医大会津医療センターの総合内科の教授としてご活躍していましたが、現在は長野県の諏訪中央病院に戻られています。当院とは2018年からのお付き合いで、当初は水戸までお越しいただいていましたが、コロナになってからは年2回ほどのZoomでのレクチャーをお願いしています。

昨年度は編集長の段取りの悪さでレクチャーを開催できませんでしたが、今年度は10月と2月にお越しいただけることになりました。久しぶりに直接ご指導いただけるのが今から楽しみです。

山中克郎先生

佐島和晃先生（神経内科）

神経内科領域をレベルアップするために3年前から月1回のペースでお越しいただいている先生で、現在は国立精神・神経医療研究センターに所属されています。神経内科はもちろん、総合内科的な立ち位置で教えてくれます。通常は朝から午前中は総合内科の回診を、昼過ぎからパーキンソンや認知症など神経内科領域のレクチャーをしていただいています。

佐島先生

Peter Barnett先生（老年医学）

アメリカ在住の先生ですが、老年医学や家庭医学がご専門です。水戸近隣の４つの研修病院（水戸済生会、水戸協同病院、水戸医療センター、ひたちなか総合病院）がコロナ前までは毎年共同で招聘し、それぞれの病院でレクチャーを行っていただいていました。

昨年秋に久しぶりに水戸に来ていただきました。今年も秋ごろに来日する方向で調製中です。ちなみに日本がとても好きな先生ですが、食べ物では餃子が大好物です。水戸に滞在している間も、一人でラーメン屋に入ってラーメンと餃子を食べてます！

研修医の質問に答えるバーネット先生

（編集長）

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前回に引き続き、水戸済生会の院外講師の先生を紹介します。

舩越拓先生（救急集中治療）

東京ベイ・浦安市川医療センターの救命救急センターでセンター長をしている先生です。数多くの著書があり、救急集中治療や医療コミュニケーション、医学教育など持ちネタが非常に豊富な先生です。それに加えて東京ベイではIVRもやっており、編集長とはIVRの兄弟子と弟弟子という関係からいろいろお願いしています。すごく分かりやすい内容で、あなたのERでの悩みを解消してくれること間違いありません。ものすごくお忙しいのですが、昨年度から不定期ながら年4，5回のZoomレクチャーをお願いしています。ちなみに次回は9月の予定です。（もしレクチャーを覗いてみたいなら問い合わせフォームからご連絡ください）

レクチャー中の一コマ

井上純人先生（呼吸器内科）

2021年からレクチャーをお願いしている呼吸器内科の先生です。実は編集長の大学の同級生なので、Zoomでのレクチャーをお願いしたところ快諾してくれたのがきっかけです。

山形大学の呼吸器内科のトップで、大学では何度もベストティーチャー賞をもらって殿堂入りを果たしており、山形大学医学部で井上先生のことを知らない医学生や研修医はいません。

胸部レントゲンの読み方とかCOPDや喘息、吸入薬の指導など、どの診療科に進むとしても役立つ内容を分かりやすくレクチャーしてくれます。今年度は9月、11月、1月に予定していますが、1月は直接お越しいただく方向で調整中です。（こちらもレクチャーを覗いてみたいなら問い合わせフォームからご連絡ください）

吸入指導中の井上先生

（編集長）

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水戸済生会総合病院のお隣にある県立こども病院から、本年度第1回目の超音波勉強会のご案内が届きました。

超音波勉強会の申し込みページはこちら

ご存じの方もいると思いますが、茨城県立こども病院は小児エコーでは非常に有名で、全国から医師を含めて小児エコーを習得したい人たちが集まってくる施設です。先月開催されたレジナビでも、

わざわざエコーを会場に搬入して、ブース訪問者に実際の小児のエコーを指導するほどでした。（ちなみに被検者となった子どもたちは、先生方やスタッフのご家族でした♪）

そんな小児エコーには自信のあるこども病院が、医学生向けに勉会を開催してくれます。定員が少なく先着順なので、興味のある方はすぐにお申し込みください。

仮に今回がダメでも、次回以降の開催には早めにお知らせをもらえると思います。この機会に是非お申し込みください。

（編集長）

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前回に引き続き医学生のなお先生が書いてくれたレポートからのシェアです。総合内科で実習期間中に多発性骨髄腫の患者さんを担当してくれたので、骨髄腫のまとめを作ってもらいました。今回は治療に関してです。

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未治療の多発性骨髄腫に対する治療は、自家移植を行うかどうかで治療法が分かれる。自家移植を行えるのは、一般的に65〜70歳未満で重篤な感染症や肝・腎障害がなく、心肺機能も正常な人である。これらの患者に対しては、効果が迅速で深い奏功を期待でき、かつ自家造血幹細胞採取に悪影響を与えない導入療法を施行後、自家造血幹細胞移植を併用した大量MEL（メルラファン）療法を実施することが推奨される。

一方、自家移植を行えない場合には、化学療法が選択され、標準治療はDLd療法（DARA, LEN, 低容量DEX）またはD-MPB療法（DARA, MEL, PSL, BOR）である。今回の症例では、DLd療法を施行している。70歳以上であることから移植適応がないためである。

未治療で移植適応のある多発性骨髄腫の治療

（造血器腫瘍ガイドライン2023より）

未治療で移植適応のない多発性骨髄腫の治療

（造血器腫瘍ガイドライン2023より）

また、多発性骨髄腫では骨髄腫細胞が破骨細胞を活性化し、骨芽細胞を抑制しているために骨組織が破壊される。それによって骨病変や高カルシウム血症がみられているが、多発性骨髄腫に対する治療と並行して骨病変に対する支持療法も重要である。

治療薬としてはビスホスフォネート製剤（BP）が用いられ、中でもゾレドロン酸（第３世代BP）はクロドロネート（第１世代BP）に比べて骨関連事象の発生率を低下させるだけでなく、全生存期間の延長にも寄与すると報告されている。そのため、初発の多発性骨髄腫にはゾレドロン酸を併用することが重要だとされる。実際に、今回の症例では入院後、骨病変・高カルシウム血症への治療としてゾレドロン酸が使用された。

症例の感想

多発性骨髄腫の患者を目にしたことは今回が初めてであった。今回担当しはじめた時点では確定診断がついた上で治療も開始していた状態であった。実際に回診等でお話を聞き、カルテを記載し、治療に一部参加させていただけたことで、この疾患に対する理解が深まったように思う。また、Dara-Rd療法は通院でも可能であるとのことだったが、退院の際に自宅退院か施設退院とするかは決定していない。この症例に限らず、患者さんのゴールは必ずしも退院することにはないため、退院後どのような形で生活するのかなどの点に気を配ることは、今回の実習で学ぶことができた貴重な視点の一つであるように思う。

（なお）

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