臨床研修ブログ

明日からは4月です。水戸でも桜が咲き始め、病院のまわりの桜も来週には満開になりそうです。

当院では、昨日新J1のオリエンテーションが始まりました。正式な入職前なのにオリエンテーションをするのかと、いろいろご批判を受けるのは承知していますが、「これから頑張るぞ！」とテンションを上げてきている新J1には、そのままの勢いで病棟デビューを果たしてもらいたい。そんなテンションを入職日から何日間かかけて行うオリエンテーションで邪魔したくない・・・、そんな考えでやっています。

コロナ前には数日間かけてオリエンテーションを行っていましたが、今年はぎゅっと短縮して１日で行いました。本日（31日）はお休みで、４月１日は入職式と全体オリエンテーション、先輩からのOJT（On the job training）の予定です。

OJTでは、新J2から電子カルテの使い方や、ERや病棟での指示や点滴の出し方などを教わります。そして週明けからは、いよいよ病棟デビューですね。最初は看護師さんから話しかけられただけでも、かなりビビるはずです(笑)。少しでも早く慣れるよう頑張ってください♪

(編集長)

生理検査室でのオリエンテーションの一コマ

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くま先生がまとめてくれた直腸潰瘍についての記事ですが、今回がシリーズの最後になります。

最後に取り上げるのは、直腸粘膜脱症候群についてです。

【直腸粘膜脱症候群（mucosal prolapse syndrome：MPS）】

以前は孤発性直腸潰瘍症候群（Solitary rectal ulcer syndrome：SRUS）と呼ばれていたもの（今でもPubMedやUpToDateではSRUSで出てきます）ですが、最近はMPSと呼ぶそうです。

＜好発年齢＞

青壮年

＜性　差＞

性差なし

＜機　序＞

直腸粘膜脱のために粘膜が肛門管に擦り付けられる機械的刺激

＜基礎疾患＞

直腸粘膜脱、いきみの習慣、長い排便時間

＜症　状＞

下血、肛門痛、直腸粘膜脱、残便感

＜発生部位＞

直腸中部

＜内視鏡所見＞

辺縁鋭、白苔を伴う浅い潰瘍、前壁に多い

＜病　理＞

粘膜固有層の線維筋症（Fibromuscular obliteration）

＜治　療＞

排便習慣の改善、便秘改善、保存的に改善がなければ手術療法

(くま)

PICCもだいぶ経験したので、

後輩にも指導できるようになりました♪

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*編集長のPCも無事に退院したので、このブログも通常どおりに戻ります。ご心配をおかけしました。

さて、気が付くと3月ももうすぐ終わります。J2も4月からの新しい職場へ移る準備に忙しくなっていますが、先週と今週とに修了成果会と研修修了証の授与式が行われました。

後輩からの記念品を手に記念写真の8名

修了成果会では、J2のスピーチと指導医からのねぎらいの言葉、J1からの記念品贈呈がありました。修了証授与式では院長からJ2のそれぞれに修了証が手渡されました。

修了証授与式

（事情により2名が出席できなかったので写っていません）

一つ上の学年はキャラの立った先輩が多かったのですが（笑）、この学年はまとまりがとても良く、安心して仕事を任せられる人ばかりでした。さらに当院での初期研修を修了したのですから、これから遭遇するどんな状況にも対応できるはずです。4月からの新たな場所でも間違いなく活躍してくれるでしょう。

初期研修とは異なる環境になりますが、緊張感と責任感をもって頑張ってほしいと思います。健闘を心から祈っています。 

(編集長)

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この４月から初期臨床研修を開始する皆さん、幾多の苦労を乗り越え、無事に国家試験を突破されました。本当におめでとうございます。これからも更なる試練が待ち受けるでしょうが、国家試験より大変なことはなかなかないはずです（注　個人の感想です）。

さて、表題の言葉ですが、これは以前、実際に患者さんの家族から言われた言葉です。

ある消化器癌を診断した患者さんでした。急性期の処置を終え退院調整をしようとしたところ、家族が退院を拒否。転院や施設への退院も拒否。退院をお願いするためのICでのこと「がんと診断したんだから、がんがある人を家に帰そうなんておかしい。最後まで病院で責任をもって見るべきだ。そんなこともわからないなんて医者は世間知らずだ。」

この発言自体が世間知らずなのですが、この言葉を言われて僕はその後しばらく悩みました。自分は世間知らずなんかではない、と一生懸命自分に言い聞かせようとしていたわけです。

ですが、私は本当に世間知らずなんかではないのでしょうか？

みなさんも、ここまで来るのに勉強はもちろん、それ以外にバイトやサークル、部活などをやって来たと思いますが、就職活動で苦労されたでしょうか？また、臨床研修制度がしっかりしたおかげで、医師のワーキングプアはもうまずあり得ません。この先、なんでも買えるほどの給料ではないにせよ、普通の生活に困ることはまずありません。病院が倒産することはあるでしょうが、仕事にあぶれることを恐れる必要もありません。そういう意味で、普通の感覚という部分からどんどんとずれてしまってくると・・・。

また、通常であれば、新入社員というのは厳しく育てられていくことが多いと思いますが（ホワイト企業ではまた違うかもしれませんが）、もう何にもできない初日から先生、先生と言われてしまうわけです。なんなら学生時代のうちから、先生と言われているかもしれません。

ですので、皆さんは一般的な感覚を持っていないかもしれない、ずれているかもしれない、いわゆるところの世間知らずかもしれません。このことを肝に銘じ、仕事以外のプライベートでの医療者以外との交流も大切にし、謙虚な気持ちで日々のこれからの業務にあたっていただきたいと思います。これからの２年、楽しいこともつらいことも、悔しいことも、医師としての仕事に誇りを持てる出来事もいろんなことが待ち受けています。

また、興味のない科を回らなければならなかったり、不安な救急外来当直が待っていたり、できればやりたくないことも目白押しだと思います。

でも、一つだけ僕が自信をもってお伝えしておきたいことがあります。「人生において無駄な経験はない」ということです。

多くの偉人達も遺している言葉ですが、私は消化器内科医なのにコロナチームの立ち上げから診療と、本当に中心メンバーとして働いてきて、この消化器内科とは関係なく、僕の医師キャリアに何のメリットもないと思われる業務でたくさんのものを得ました。詳細は別の機会に譲りますが、「無駄な経験はない」、これはぜひ覚えて一回しかできない初期研修ですので頑張ってください！

(Nao)

もうすぐ２年間の研修を終える先輩たち

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直腸潰瘍についてくま先生のまとめの続きです。今回はNSAIDS起因性大腸潰瘍についてです。

【NSAIDS起因性大腸潰瘍】

＊NSAIDSでも坐薬と内服で臨床像が異なるようです。

＜好発年齢＞

坐薬：高齢者

内服：年齢は20～90歳台と幅広いが、60歳台に好発

＜性　差＞

坐薬、内服とも性差なし

＜機　序＞

NSAIDSの腸管循環に伴う局所濃度の上昇により粘膜防御機転の破綻や透過性亢進が惹起されることによる。

＜発症時期＞

坐薬：投与後数週間

内服：投与後数週間（膜様狭窄は数年）

＜症　状＞

坐薬、内服ともに下血

＜発生部位＞

坐薬：直腸下部

内服：回盲弁上唇、右側結腸

＜内視鏡所見＞

境界明瞭な潰瘍

類円形・地図状

膜様狭窄＋輪状狭窄

＜病　理＞

非特異的所見

＜治　療＞

NSAIDS中止

手術、ステロイド

メサラジン

狭窄に対しては内視鏡下バルーン拡張

(くま)

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昨日、医師国家試験の合格発表があり、当院マッチング10名全員が合格でした♪

おめでとうございます！！

今までの努力が報われて、ホッとしていると思います。ホントに良かったですね。

我々も新しい仲間を迎える準備で慌ただしくなりますが、良いスタートを切れるように全力でサポートしていきます！

さて、合格したあなたは、これから医学生ではなく、医師として患者さんの前に立つことになります。是非とも臨床に出る前のこの時期に、自分がなすべきことは何か、自分に与えられた役割は何なのかをもう一度考えてみてください。 

そして、4月からの研修を頑張っていきましょう！

(編集長)

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3月13日に茨城県臨床研修病院合同説明会がWebで開催されました。

一昨年は新型コロナの影響で中止となり、昨年からWebでの開催となった県主催のイベントです。事前申し込み制で、各病院との個別面談形式で行われました。一人あたり10分という短い時間でしたが、参加者の皆さんは、質問事項を準備してくれていて短時間で効率よく情報収集していたように思います。一人10分で入れ替え時間が5分でしたから1時間に4名のペース。当院の枠には15名もご参加いただき、有難うございました。

もうすぐ初期研修を終えるJ2の所先生が、いろいろな質問に対してホントのところを話してくれましたが、２年間の初期研修全体を知っている立場からのコメントなので、参加した医学生側も「なるほど」と納得している場面が多かったようです。

オミクロン株は全国的にピークを越しつつあるとはいえ、残念ながら茨城県内では患者数の減少傾向が見られていません。しかし当院では、診療に大きく影響を受けない限り病院見学の受け入れを継続したいと考えています。おかげさまで春休み中の見学申し込みたくさんいただいており３月中の枠があと僅かになっています。４月はまだ大丈夫ですが、ぜひお早めにお申し込みください！

見学実習・申込 | 水戸済生会総合病院 採用サイト (mito-saiseikai.jp)

スケジュールが合わなかったり大学から病院見学を止められている場合にはZoomを使って当院の研修医から直接話を聞き出せるWeb版・個別病院説明会も行っています。ここでは、時間を気にすることなく普段なら聞きにくいことも研修医に質問できるので、是非ご利用ください。

(編集長)

説明会中の一コマ

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くま先生がまとめてくれた直腸潰瘍の続きです。今回は虚血性直大腸炎についてです。

【虚血性直大腸炎】

＜好発年齢＞：高齢者

＜性　差＞：女性＞男性

＜機　序＞：血流低下

＜基礎疾患＞：

心疾患、脳血管疾患、糖尿病、膠原病、便秘、動脈硬化

＜症　状＞

腹痛、下痢、下血

＜発生部位＞

左側結腸

＜内視鏡所見＞

結腸紐に沿った縦走潰瘍

周辺粘膜の変化が強く、粘膜の暗赤色の隆起と粘膜出血

時に偽膜形成

＜病　理＞

腺管壊死剥離（ghost-like appearance）

＜治　療＞

絶食

補液

多くは無治療で治癒

(くま)

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明日は3月11日です。東日本大震災から11年経ちます。あの日、あなたはまだ小学生とか中学生だった頃でしょうか？

2016年5月からこのブログを始めて毎年この時期は、この記事を載せています。編集長としては、単にあの時のことが思い出されるだけでなく、これから研修を始めるあなた、現在初期研修中のあなたに、是非とも読んでもらいたいからです。 

この記事を書いてくれた白ひげ救急医は弘前大学の出身で、医師としてのデビューが東日本大震災という強烈な場面で、その後の医師人生に大きな影響を受けました。まだ医師でもない、何もできない立場だったとは言え、病院スタッフよりも一生懸命動き回ってくれていたのをよく覚えています。

そんな白ひげ救急医は、長い闘病生活の末に昨年天国に旅立ちました。ずっと死と隣り合わせでしたが、そんな様子は見せずに救急医としてドクターヘリやドクターカーに乗って活躍したり、後輩の研修医たちを鼓舞し、先頭に立って指導してくれていました。さらに、昨年の東京オリンピックの時にはボクシングのチームドクターとして会場での仕事をして、その時のことを満足気に嬉しそうに教えてくれました。

白ひげ救急医と一緒に仕事をしたことのある後輩も少なくなってきましたが、水戸済生会にはそんな先輩がいたことは覚えておいて欲しいと思います。

（編集長）

＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊

白ひげ救急医です．

皆さんは「あの日」何をしていましたか？

僕はその頃，まだ法律的には医学部6年生．卒業は間違いないけど，国家試験の結果は出ておらず宙ぶらりんの状態．大学のある弘前から，妻と一緒に水戸に移動して来たのはあの日の前日．半日かけて車で東北道を南下し， 水戸市内のホテルに一泊．

そしてあの日．

朝から空っぽの新居に，引っ越し業者の手によって，意外に多い量の段ボール箱を搬入してもらい，僕と妻は少し遅い昼食をとりに外出．まだ見慣れない水戸の町並みの中，全国どこでも同じデザインのコンビニの駐車場に車を入れた瞬間・・・

2011年3月11日午後2時46分

当然，新居にはまだライフラインが通っておらず，怯える妻を連れて，自然と水戸済生会病院に足が向かっていました．

学生時代から何度も病院見学をしていたので，僕の顔を覚えてくれている先生方から声をかけていただきました．妻に安全な場所を提供していただき，僕はお借りしたスクラブに袖を通し，できる範囲のお手伝いをさせていただきました．

とは言え，法律的にはただの医学生．混乱する院内で事務的な作業，搬送のお手伝い，医療資器材の運搬など，はっきり言ってこの時の事はあまり覚えていません．何もできませんでした．

おそらく，医師の資格を持っていたとしても，ほとんど役に立たなかったと思います．“何もできなかった”　“何も覚えていない”ということを強烈に覚えています．
　
これが僕の医師人生の，そして救命医としての始まりでした．その後，それぞれの早さで時間が流れ，救命医として勤務する中で，3月11日になると毎年「あの日」のことを思い出します．何の因果かわかりませんが，３月11日に当直を担当する事が多く，今年もまた当直に入ります．あの時何もできなかった自分と今日の自分を最大限客観視しながら，節目の日の当直を迎えます．

災害はいつ起こるかわかりません．その時医師として何ができるか．今のうちに考えてみませんか？

(白ひげ救急医)

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入院中の患者さんで時々遭遇する直腸潰瘍について、くま先生がまとめてくれたのものをシェアしています。今回はその２回目ですが、宿便性潰瘍についてのまとめです。

【宿便性潰瘍】

＜好発年齢＞：高齢者

＜性　差＞：なし

＜機　序＞：高度の便秘による糞便塊が腸管を機械的に圧迫することにより生じるが、長期臥床などによる血流低下が背景にある。

＜基礎疾患＞：

循環障害（心不全、閉塞性動脈硬化症など）、慢性腎不全、脳血管疾患、整形外科手術後、癌末期、精神疾患患者、麻薬常用者　鎮静剤、抗うつ剤、制酸剤（腸蠕動運動を抑制、粘液分泌低下）、大腸癌による腸管狭窄、Hirschsprung病、全身性硬化症

＜症　状＞

高度の便秘

浣腸や摘便などの機械的刺激

腹痛や肛門部痛はあっても軽度

＜発生部位＞

直腸が約６割を占める。S状結腸は２割程度、盲腸や回腸終末部での報告もある。

宿便性腸管穿孔はS状結腸が約半数を占める

＜内視鏡所見＞

不整形地図状潰瘍、周辺粘膜との境界明瞭、陥凹

単発も多発もある

潰瘍底は通常は黄色ないし黄褐色

縦走潰瘍

＜病　理＞

粘膜上皮の剥離、上皮層内への糞便成分の混入

粘膜筋板の乱れ

粘膜下層に達する腺管構造

＊非特異的な変化しかみられないことが多い

＜治　療＞

補液

止血処置（内視鏡、経肛門的結紮術、動脈塞栓術、直腸部分切除、直腸切断術、人工肛門）

治癒までには平均２～10週

(くま)

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