臨床研修ブログ
水戸済生会総合病院は、救急医療から緩和医療まで多彩な症例が経験できる総合力の高い地域の基幹病院です。
医師の生涯のうち最も実りある初期臨床研修期間を私たちは強力にサポートします。
【お知らせ】茨城県立こども病院 専攻医説明会
急に暑くなりましたね。もう6月で衣替えのシーズンです。
さて、あなたがJ2なら、この時期は専門研修先をどこにするのか悩んでいると思います。ご存知の通り、当院は県立こども病院と隣接していますが、そのこども病院から専攻医説明会の案内が届きましたので紹介します。小児科を考えているあなたは是非ともご参加ください。
チラシには「エコーハンズオン」とありますが、茨城県立こども病院には小児超音波診断・研修センターがあって、小児科領域の超音波の大御所が指導にあたっている施設です。そこのハンズオンは、小児科医が「自分が参加したい!」と言うほど貴重な機会ですよ。
ちなみに、当院は県立こども病院と隣接しているため、小児科や産婦人科を志望する初期研修医が比較的多いのが特徴です。そして、当院に病院見学にお越しいただいた際には、希望があれば小児超音波・研修センターも含めてこども病院の見学ができます。当院で初期研修を終えて、こども病院での専門研修を行っている先輩と話すチャンスもあるかもしれません。
さらに、曜日によっては、こども病院のカンファレンスに参加することも可能ですので、小児科に関心のあるあなたはぜひ実際に病院見学にお越しください!
(編集長)
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水戸済生会総合病院の臨床研修は
総合診断能力を有するスペシャリスト
を目指します
◆次は、5月31日(火)開催のレジナビでお会いしましょう!
レジナビFairオンライン 6年生対象 ~今からでも間に合う!病院特集~
5月31日 18時から登場します!
ぜひご参加ください!!
◆病院見学に来ませんか?
当院の研修医がどんなふうに仕事しているのか?どんな生活を送っているのか?あなたの目で確かめてみてください!
病院見学をご希望の方は、下のフォームからご連絡ください。
なお、病院見学がむずかしい時は、Zoomで個別説明会を行っていますので、下のフォームに「Zoom希望」と記入してご連絡ください。
↓
https://recruit-mito-saisei.jp/entry
◆インスタもやっています♪
当院の初期研修医らが、院内でのショットを載せていきます。
ぜひフォローお願いします!
◆専門研修ブログもご覧ください!
当院には基幹型内科専門研修プログラムがありますが、その強みは消化器内科、循環器内科、腎臓内科の診療体制です。あなたも最短で内科専門医、そして施設を異動することなくサブスペシャルティ専門医と関連する各種の資格を取得できます。そんな内科専門研修プログラムを紹介するブログもぜひご覧ください。
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どこで?何が?・・・診断の2つの軸
高齢の患者さんが発熱を主訴に入院してきました。脳梗塞の既往があって、ADLは一応自立していたけど、ほとんど自宅でもベッド上で過ごしているようです。食事などでむせこむこともしばしば。胸部レントゲンも右下肺野で透過性が低下しているように見える。
よくありそうな、誤嚥性肺炎の経過です。抗菌薬の点滴を開始して、徐々に解熱が得られ、全身状態も改善傾向です。ところが、2日後に判明した入院時の血液培養では、4本中4本からE.coliが検出されました。
でも、何かおかしくないですか?
ここで「肺炎なのに血培からE.coli?」と、あなたが違和感を感じたのならスバラシイ!
多くの人は「感受性もあってるし、患者さんも元気になっているし、抗菌薬はこのまま継続でいいね」としか考えません。
でも、ちょっと考えてみてください。そもそもE.coliが肺炎の起炎菌になる得るのでしょうか?
松永先生のレクチャーで何度も登場してきますが、感染症診断の2つの軸は「どこで」、「何が」でした。
「どこで(=感染巣)」が分かると、起炎菌が絞れます。
「何が(=起炎菌」」が分かると、感染巣が絞れます。
E.coliが悪さをするのは肺ではなく、真っ先に尿路感染症が思い浮かびますよね。一度誤嚥性肺炎だと診断してしまうと、たとえ尿検査で膿尿、細菌尿を認めていてもスルーされていたり、単純に結果を確認していなかった、ということが起こります。
培養結果など、後日に結果が判明するものも必ず目を通して、今までの経過と矛盾がないかを振り返ってみてくださ。
(編集長)
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【お知らせ】令和5年度採用初期研修医の採用について
当院では毎年5月中に初期研修医の採用面接日程を公表していますが、来春採用者の募集要項を当院サイトにアップしました。
新型コロナウイルス対応として始めた直接面接とZoomを用いたWeb面接の併用を今年も継続します。また、応募はWebのみで完結するので、紙への印刷や郵送が不要です!
直接面接は2回開催しますが、それぞれ8名までとし、直接面接が定員に達した場合はWeb面接になりますのでご了承ください。またWeb面接では日程調整が必要ですので、できるだけ早めにお申し込みください(昨年よりも締め切りが若干早くなっていますのでご注意ください)。もちろん、いずれの方法を選択しても、選考基準に違いはありません。
そしてWebでの応募を昨年から導入しましたが、紙の書類なしで手間がかからず非常にラクです。今年も6月中旬からWebでの応募フォームを運用開始しますので、このブログや病院サイトでお知らせいたします。あなたの応募をお待ちしています!
(編集長)
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【御礼】エムスリー関東エリア合同座談会にご参加ありがとうございました!
5月21日にエムスリーの関東エリア合同座談会が開催され、当院も参加しました。
エムスリーは昨年と同様に司会ありの40分枠でしたが、予想を大きく超える60名近くの方にご参加いただきました。司会の進め方も上手でしたが、さらに直接質問もいただき、あっという間の40分間でした。改めて、参加していただきどうも有難うございました。
この中でローテーションに関する質問があったので、回答をシェアしておきます。
Q:ローテーションはどうやって決めているのですか?
A:J1のうちに内科系、救急科を優先してローテーションを組んでいますが、なるべく2年目に自由度を残しておくために外科や小児科、産婦人科を適宜組み込んでいきます。当院には小児科や産婦人科志望の研修医も多いのですが、彼らの中には小児科や産婦人科の2か月ローテを希望する人もいます。特に産婦人科は他院からのローテで来る研修医も多いことから、毎年調整に頭を悩ませています。とは言っても、できるだけ当院の研修医の希望に沿う形で作ろうと、今のJ1には国試前にローテ希望を聞いて何とか作ったのですが、100%全員の希望にはならないのが実情です。
なお2年目のローテは、J1の夏と冬に面談をして翌年のローテを相談していきます。まず外病院でのローテを決めて、それが確定してから院内のローテも決まるという流れです。
(編集長)
今回はこの二人が担当しました♪
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今回は水戸済生会 腎臓内科の専門研修についての紹介です。
当院は日本腎臓学会認定の研修施設です。内容としては、腎炎やネフローゼ、急性腎不全はもちろんのこと、慢性腎不全の治療選択(血液透析、腹膜透析)、透析患者のアクセス(シャント)トラブルや、他科に入院中の透析患者の合併症も含めて、多くの症例に触れることで幅広い経験を積むことができます。
さらに当院の大きな特徴が2つあります。
1つ目は、当院は茨城県立こども病院と隣接しており、総合周産期母子医療センターがあります。このため腎炎合併妊娠や透析患者さんの妊娠などの、普通の施設では、まずお目にかかれないような症例が経験可能です。腎生検や透析導入症例も多く、多彩な患者を経験できます。
2つ目は、透析のアクセストラブル症例の多さです。残念ながら透析患者さんのアクセストラブルは避けられませんが、当院では、2020年度は手術が年間263件とコロナの影響で前年より減少したものの、PTAが452件と前年より90件ほど増加しました。水戸地区だけでなく、かなり遠方からも症例を紹介いただき、かなり難渋する症例も含まれるのですが、ほとんどを腎臓内科のみで対応しています。ちょっと考えにくいと思いますが、腎臓内科医なのに朝から晩まで手術室かカテ室で過ごす日があるほどです。
ここであなたも考えてみてください。
あなたが腎臓内科の専門研修を受ける時、まだ十分な専門知識のない時期に、症例数だけ多い病院で研修しても、診療に深みがでません。一方、質は高いけれど、症例の偏りがある病院で研修しても診療に幅がでません。数の点でも、質の点でも腎臓内科領域の症例をバランスよく、そして多くの症例を経験できるのが当院の特徴と自負しています。
当院では内科専門医プログラムを終えて、腎臓内科のサブスペシャルティ研修へと、腎臓専門医取得までシームレスな研修環境を提供できます。他にも透析専門医や高血圧専門医、アフェレーシス専門医などを取得することが可能です。
現在は、腎臓内科を志望している専攻医が2名在籍しており、女性医師も多くいます。家庭やプライベートとのバランスも整えながら日々研修に励むことができます。症例に困ることもなく、数と質を担保された当院で、あなたも内科専門研修そして腎臓専門医の取得を目指してください。
(編集長)
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◆水戸済生会での専門研修に関するご質問はこちらへ!
どんなことでも問い合わせフォームからご質問ください。
また、各診療科の専攻医にZoomで質問できますので、その旨もお知らせください!
◆市中病院で循環器専門医を目指しているなら
水戸済生会循環器内科のサイトを是非ご覧ください!
PCIだけでなく、Ablation、TAVI、MitraClipなど、当院で行っている幅広い循環器診療を紹介している
充実したサイトです。各種の資格取得にも有利です!
是非ご覧ください!
起立性低血圧・・・山中先生のZoomレクチャー
5月19日に山中先生のZoomレクチャーが開催されました。
山中先生は、福島県立医大会津医療センター総合内科の教授として活躍されていますが、総合内科の大御所(!)の一人です。著書もたくさんあり、ドクターGにも出演されたことがあります。
そんな山中先生とは、以前当院の小児科に勤務されていた先生が、山中先生と部活の先輩後輩という仲で紹介していただいたのがご縁です。コロナ前は水戸にお越しいただいていましたが、昨年度は2回ともZoomでのレクチャーをしていただきました。
山中先生と言えば「攻めの問診」ですが、症例を使いながら、そのコツを分かりやすく教えていただきました。今回はその中から一つシェアします。
よく経験する失神について、特に頻度が多いのが①心血管性失神(心疾患、不整脈)、②神経調節性失神(迷走神経反射、状況失神など)、そして③起立性低血圧の3つですが、山中先生はこれらを「失神3兄弟」と呼んでいます。
その中で起立性低血圧は
・⽴位では下肢に500-1000 mlの⾎液が貯留する
・起⽴性低⾎圧の定義
⽴位3分以内に収縮期⾎圧が>20 mmHg or 拡張期⾎圧が>10 mmHg低下するもの
ただし、高齢者では少し3分以上経ってから血圧が下がってくることも多いそうです。
・頻度︓>65歳では20%(症状があるのは2%)
・症状︓めまい、ふらつき、失神、倦怠感、嘔気、頭痛、認知⼒低下
この認知力低下というのが意外ですね。他にも、
・循環⾎液量の20%を失う出⾎でも起こる
・⾷後低⾎圧、薬剤性(利尿薬、降圧薬、抗うつ薬)、アルコールが原因のこともある
・鑑別診断:糖尿病、パーキンソン症候群、アミロイドーシス、シェーグレン症候群
たいていの場合は問題ないのですが、起立性低血圧だと診断しても、普段からその背景に隠れている疾患がないかを忘れないようにしましょう。
(編集長)
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縫合結紮セミナー開催
研修医向けにWet labでの縫合結紮セミナーが開催されました。
Wet labとは、実際のブタの皮を使っての縫合練習です。消化器外科や心臓血管外科の先生方が指導にあたってくれました。その中には、昨年まで指導される側だった3年目の外科専攻医もいましたが、今回は指導する側に。なかなかいい感じでした♪
針を垂直に入れるとか、手首を使うとか、言われれば分かるのですが、実際にやってみるとうまくいきません。
速く、緩まないように結紮する、無駄な動きをせずに速く縫合するために持針器の持ち方、針運びなど、繰り返し練習が必要です。
さすがに外科志望のJ2は慣れた感じで上手でしたが、J1はこれから。こういった手技は、短い時間を見つけて練習を続けることが大事です。必ずや練習しただけの成果は得られますので、ぜひ頑張ってください。
(編集長)
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◆次は、5月21日(土)開催のエムスリーです!
<関東・甲信越エリア>研修病院ナビ合同座談会に参加します。
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低カリウム血症
今回は、J2のナス顔研修医が経験症例をもとに低K血症についてまとめてくれたのでシェアします。
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カリウム(K)の正常範囲としては3.6~5.0mEq/Lであり、主にそれ未満の値を低K血症といいます。特に血清K2.5mEq/L未満になると筋力低下や不整脈が起こる可能性が高くなり、循環器内科Drから言わせれば高K血症よりも低K血症の方が怖いとのこと(だいぶ意外でした)。
高K血症はなんとなく危ないイメージだからこの一年で対応は学べたけど、そもそもなんで低K血症になるんだろう?そんな迷える研修医の先生の方々(自分も含め)のために実際に経験した症例を踏まえて低Kの鑑別の仕方についてまとめました。
症例は80代男性。誤嚥性肺炎で入院しました。入院時の採血でK3.2と低値であり、内服薬の中に利尿剤などの低K血症を来す疑わしい薬剤もなく、元々入院前のADLは自立して食事摂取も良好だったのですが早急にPICC挿入し補正を開始しました。
ここで、低K血症の原因として、
①細胞内へのシフト
②腎からのK喪失
③腎外でのK喪失
これらを考ていきます。
低K血症を見た時は病歴の聴取や薬剤の確認のほかに、まず随時尿で尿中Kと尿中Cl、血液ガスを調べます。
尿中Kが20mEq/L未満の場合、③の腎外でのK喪失を考えます。具体的には摂取不足、嘔吐、下痢がないかを確認します。消化管の術後やイレウスなどで胃管挿入中も同様に低K血症になります。
尿中Kが20mEq/L以上の場合、まず②の腎からのK喪失を考えます。しかし微妙な時は①の細胞内へのシフトも含めて考える必要がでてくるので、血液ガスをチェックします。①の細胞内シフトは、アルカローシス(代謝性・呼吸性とも)やインスリンの使用、周期性四肢麻痺などでみられます。
②の腎からのK喪失では高血圧の有無を確認します。高血圧の既往があるならアルドステロン症や腎血管性高血圧などが鑑別となるので、レニン、アルドステロンを測定します。
高血圧の既往がなければ血液ガスをもう一度確認し、アシドーシスがあってHCO3<22mEq/Lなら尿細管性アシドーシスの可能性が出てきます。
高血圧なしでアシドーシスもなく、HCO3が低下していなけば、次に尿中Clを確認します。尿中Clが10mEq/L未満であれば嘔吐や利尿薬使用後を考えます。尿中Clが10mEq/L以上であれば利尿薬、Bartter症候群、Gitelman、Mg欠乏などを考えます。薬剤の中で合成ペニシリン、アミノグリコシドなどの抗菌薬も低K血症の原因になるそうです。
鑑別疾患が非常に多くあり、ちょっと分かりにくくなりましたが、低K血症を見たときは尿の電解質と血液ガスをチェックして鑑別を考えていきます。
ちなみに冒頭の症例は、入院時に呼吸性アルカローシスを呈しており、点滴や経口でのK補充でも当初はあまり改善しませんでした。しかし肺炎の改善とともにK補充なしで正常範囲になったことから、アルカローシスの影響と考えられた症例でした。
(ナス顔研修医)
鑑別を考え中
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リスクの伝え方
あなたは手術の説明をして同意書にサインをもらったことはありますか?まだやったことがない人が大多数かもしれませんが、いずれ似たようなことをする必要がでてきます。そんな時に手術のリスクをどう伝えるのか?考えたことはあるでしょうか?
例えば、高齢で腎機能も悪い患者さんで周術期死亡率が5%と予想される手術の説明をするとしましょう。
患者さんは「先生におまかせします」というばかりですが、死亡率5%の手術は通常の冠動脈バイパス手術(CABG)の死亡率が1~2%ですから、かなりリスクの高い手術ということになります。なので、あなたはもっと深刻に捉えて欲しいと思っています。
この時、あなたは
① この手術は死亡率は5%の手術です。
② この手術では20人に1人が死亡する可能性のある手術です。
どちらで説明しますか?ちょっと考えてみてください。
↓
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リスクを自分のこととして捉えてもらいたい時は、②の説明の方が伝わりやすと言われています。
「5%」も「20人に1人」も、どちらも同じことを言っているのですが、「20人に1人」と言われた方が人は、より「もしかしたら自分の身に起こるかもしれない」と考えるそうです。
他の具体的な例を考えてみると、似たようなことがコロナワクチンでもありました。
1回目のワクチン接種が始まったころに、「ワクチン接種後に〇〇人死亡した」という報道が良くありました。でも、ワクチンの接種回数がその時点ですでに何万回という状況だったので死亡率は非常に低い頻度だったはずです。さらにワクチンと死亡には前後関係はあるかもしれませんが、ホントにワクチンの影響なのかという因果関係は分からない状況だったのに、患者さんの中には非常に不安に受け止めていた人が多くいました。「〇〇人死亡」という実数でリスクを自分のことと受け止めやすくなったのだと思います。
リスクを伝えるとき、同じことを言っているのに相手にどのように受け取られるかについては、私たちはもっと注意を払った方がよさそうです。
(編集長)
PICC前に患者カルテを確認中
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【御礼】マイナビResident Festivalにご参加ありがとうございました!
5月11日にマイナビResident Festivalが開催され、当院も参加しました。
マイナビの説明では、300名を超える参加申し込みがあったそうですが、当院のブースにも30名弱の方が参加していただきました。どうも
有難うございました。
前半ではスライドを使っての病院説明、後半はチャットでの質問に研修医が答えるという形で行いました。いろいろご質問いただき、時間もあっという間に過ぎてしまいました。質問に答えてくれた研修医は2人ともJ1だったので、例えば当直もまだ数回しか経験していないため、はっきりお答えできない部分もありましたが、実際に研修を始めてみての感想は参考になったと思います。
これからの時期、各社のWeb説明会が開催されますが、ぜひ参加いただいて質問してください!お待ちしています!!
(編集長)
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