臨床研修ブログ

毎年恒例となりましたが、消化器外科主催で腹腔鏡セミナーが開催されました。当院には腹腔鏡のドライラボがありますが、部屋がちょっと狭いので2回に分けての開催です。

当院にはダビンチも導入されて消化器外科で症例を重ねていますが、まだまだ腹腔鏡が手術が中心です。

研修医らには腹腔鏡での糸結びにチャレンジしてもらいましたが、簡単そうに見えて、ものすごく難しいことが分かってもらえたと思います。たとえ上手くできなくとも、腹腔鏡手術でカメラ持ちをしている時に、術者がどこを掴んで、どのくらい引っ張り上げているのかなど、観察ポイントが分かるようになります。

腹腔鏡に限らずホントにできるようになるには、何度も繰り返し練習が必要ですが、ただ数をやるだけでなく、上手な人の手技を見て、それからまた自分でやってみる、というプロセスが大事です。ぜひあなたも挑戦してみてください。

（編集長） 

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水戸済生会総合病院の臨床研修は

総合診断能力を有するスペシャリスト

を目指します

◆病院見学に来ませんか？

当院の研修医がどんなふうに仕事しているのか？どんな生活を送っているのか？

あなたの目で確かめてみてください！

病院見学をご希望の方は、下のフォームからご連絡ください。

なお、病院見学がむずかしい時は、Zoomで個別説明会を行っていますので、

下のフォームに「Zoom希望」と記入してご連絡ください。

↓

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徳田安春先生の症例検討会が先週開催されました。

この企画は毎年恒例となっていますが、茨城県が主催しているもので、徳田先生が県内の各臨床研修病院をまわって症例検討会を行うもので、年2回開催されています。徳田先生は著書も多数あり、あなたも知っているかと思いますが、当院とは徳田先生が水戸協同病院に赴任した17年前からのお付き合いになります。

今回もJ1の二人が症例提示をしてくれました。1例目は意識障害の鑑別がポイントでしたが、なかなか鑑別診断を挙げるのが難しい症例でした。そこは徳田先生がVINDICATE!!!Pを多用して診断に至りました。

VINDICATE!!!Pについてはこちら

ちなみに初期研修医に加えて、実習中の医学生や特定行為研修を終えた看護師さんたちも参加して盛り上がりました。看護師さんたちも普段からアセスメントを鍛えられているので、なかなかイイ答えて出していたようです。研修医も負けないように頑張ってください♪

徳田先生、どうも有難うございました！

（編集長）

身体診察の実技付き♪

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6月16日(日)に東京ビックサイトでレジナビFair2024 東京～臨床・専門研修プログラム～ が開催され、当院も出展しました。

今回のレジナビは初期研修だけでなく専門研修プログラムも紹介する合同のイベントで、参加者のうち医学生は2000名を超え。初期研修医は200名程度とコロナ前の動員数にほぼ近い感じになっていました。

今回は専門研修プログラムの含むイベントだったので、初めてこども病院と隣り合わせのブースで出展しました。当院ではJ1の2名とJ2の2名、そして指導医2名の6名体制で臨みましたが、50名を超える医学生が足を運んでくれました。どうも有難うございました！！

こんな感じで盛況でした♪

こども病院のブースと隣接したことで、小児科志望の医学生がこども病院のブースで行われている小児エコーハンズオンに参加して、そのあとに初期研修の話を当院のブースで聞いてくれたり、当院ブースの人手が足りない時には3月まで当院で初期研修をしていて現在はこども病院で研修中の藤森先生が助っ人で説明してくれたりと、イイ感じで進んでいきました。

こども病院ブースのエコーハンズオン

　（ホントに小児のエコーです）

6年生もいましたが、5年生が多かったですし、小児科志望以外の方も、全くのフリーの方も話を聞いてくれて、それぞれの悩みや不安を少しは解消するのにお役に立てたかと思います。

6年生のあなたにとっては、あっという間にマッチング面接の時期になります。採用サイトからの募集を開始していますので、ぜひチェックをお願いします。

4年生、5年生のあなたは、少し早いですが夏休みを利用した病院見学の予定も考え始める時期になってきました。当院の病院見学では原則として、午前中に1つ、午後に1つの計2つの診療科を選択していただきます。日によっては病棟業務ばかりという時は、臨機応変に他の診療科の見学も手配ていますので飽きさせません！　ぜひお申し込みをお待ちしています。

（編集長）

隣り合わせで出展

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6月12日にエムスリーのオンライン病院座談会に当院も参加しました。ご参加いただき有難うございました。

エムスリーのWeb座談会は司会者付きでレジナビよりも時間に余裕のある40分枠の形式です。前半のスライドを使った病院紹介もレジナビより内容を盛り込めますし、後半の質疑応答では司会者が上手にコントロールしてくれます。

今回は研修を始めて3か月目のJ1の川並先生と一通り仕事のできるようになったJ2の宮田先生の2人の研修医に参加してもらいました。6年生だけでなく、4年生や5年生も参加いただいていましたが、当院のイメージを少し掴んでいただけたかと思います。

6年生のあなたにとっては、あっという間にマッチング面接の時期になります。当院では昨日から採用サイトからの募集を開始していますので、ぜひチェックをお願いします。

4年生、5年生のあなたは、少し早いですが夏休みを利用した病院見学の予定も考え始める時期になってきました。当院の病院見学では原則として、午前中に1つ、午後に1つの計2つの診療科を選択していただきます。日によっては病棟業務ばかりという時は、臨機応変に他の診療科の見学も手配していますので飽きさせません！　ぜひお申し込みをお待ちしています。

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最後に、明日6月16日開催のレジナビ東京には現地参加します。ぜひブースでお会いしましょう！

（編集長）

今回はこの２人♪

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◆いよいよ明日開催です！

　レジナビFair2024 東京 ～臨床・専門研修プログラム～

　6月16日（日）東京ビックサイトで直接お会いしましょう！

レジナビ東京に水戸済生会も出展します。

当院の初期研修から専門研修まで包み隠さずお話しします♪

しかも、当日は茨城県立こども病院と隣り合わせのブースで出展しますので、

小児科のことも聞けちゃいます。当院の研修医も多数参加予定ですので、

直接質問をぶつけてみてください！！

参加にはレジナビからの参加申し込みが必要です。

下のリンクから申し込んでからご参加ください。

↓

レジナビの申し込みページはこちら

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あなたの目で確かめてみてください！

病院見学をご希望の方は、下のフォームからご連絡ください。

なお、病院見学がむずかしい時は、Zoomで個別説明会を行っていますので、

下のフォームに「Zoom希望」と記入してご連絡ください。

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5月末に来春採用の募集要項を採用サイトにアップしましたが、6月14日午前10時より応募フォームからの受付を開始します。

募集要項のページはこちら

昨年同様に新型コロナウイルス対応として始めた直接面接とZoomを用いたWeb面接の併用を今年も継続します。また水戸済生会ではWebのみで申し込みが完結するので、印刷や郵送が不要です。

直接面接は２回開催しますが、それぞれ８名までとし、直接面接が定員に達した場合はWeb面接になりますのでご了承ください。またWeb面接では日程調整が必要となりますので、できるだけ早めにお申し込みください。もちろん、いずれの方法を選択しても選考基準に違いはありません。

昨年と異なる点としては、①締め切りを若干前倒しした点　②「小論文」としていたものを「エッセイ」とした点、そして③Webでの申し込みの際に「エッセイ」を提出していただく点です。小論文のような形式にあまりとらわれずに、ご自分の経験や考えなどを「エッセイ」としてまとめていただき、申し込み時点で提出してください。

募集要項のページはこちら

（編集長） 

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しかも、当日は茨城県立こども病院と隣り合わせのブースで出展しますので、

小児科のことも聞けちゃいます。当院の研修医も多数参加予定ですので、

直接質問をぶつけてみてください！！

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6月6日に36回目となる県央レジデントセミナーが開催されました。

このセミナーは水戸地区の4つの研修病院（水戸済生会総合病院、水戸協同病院、ひたちなか総合病院、水戸医療センター）の研修医が集まって、研修医同士の勉強や交流を目的に年に2回のペースで開催しているものです。

前回は昨年11月にひたちなか病院を会場に開催しましたが、今回は水戸協同病院を会場にハイブリッド開催となりました。

前半の「鑑別診断道場」のパートでは、ひたちなか総合病院と水戸医療センターからの症例提示があり、後半のレジデントセミナーのパートでは、水戸協同病院総合内科の長崎先生から「研修医のためのEBM入門」というタイトルで講演していただきました。EBMというと何となく敷居が高い感じがしてしまうかもしれませんが、「患者さんのためにやる」という長崎先生の気概が伝わる講演でした。

ちなみに、ひたちなかの症例は破傷風の開口障害の症例、水戸医療センターの症例は失神の鑑別を丁寧にしていき、薬剤性と診断した症例でした。今回は水戸済生会の役割はなかったのですが、会場にJ1も参加して一生懸命に鑑別を考えていました。たとえ分からなくとも、切羽詰まって一生懸命考えることが非常に大事で、この短い時間でも何か得るものがあるものです。

必死に考え中

研修医目線で、普段の診療のレベルアップを目指す県央レジデントセミナーは今後も続きます。次回は来年10月の予定ですので、興味のある方はご連絡ください♪

（編集長） 

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6月5日に東京ベイ浦安市川医療センター救急集中治療科（救急外来部門）部長の舩越拓先生にZoomでレクチャーを行っていただきました。

舩越先生のことは、このブログで何度も紹介していますが、救急領域では名が知られた存在の先生で、多くの監訳や著書があり、レジデントノートなどの雑誌の企画も行っています。

編集長とはIVRつながりから兄弟子、弟弟子という関係で、コロナ前からレクチャーをお願いしていました。昨年に引き続き、今年度も4，5回はレクチャーをしていただく約束を取り付けて、今回のレクチャーとなりました。

今回は年度初めでしたので、「ER診療における大原則」というテーマでお話いただきました。その中から内容を少しシェアしたいと思います。

ER診療の特徴を整理すると以下の４つになります。

①⼀般病棟と違うところ　→　Problem searching

　ERは患者の何が問題なのかを明らかにする場

②専⾨医と違うところ　→　Rule out worst scenario

　ERでは診断に固執せず、最悪のシナリオを除外する

③⼀般外来と違うところ　→　Vital sign

　バイタルサインは裏切らない、バイタルに異常がある患者は安易に帰宅させない

④⽇中とちがうところ　→　Egalitarian（平等主義者）

　救急患者のすべてが緊急性を要しない。通常の医療システムから抜けた患者が緊急の顔で来ているだけ。相⼿の事情をまずは理解してなにかできないか考える

なるほどですよね。そして研修医は①のProblem searchingがなかなか上手くいかないことが多いのですが、そのTipsも紹介してくれました。

問題解決のためのTipsは、とにかくΔ（デルタ）をはっきりさせる　ことです。

“ここ最近で急に調⼦が悪くなって”で終わらせない
　・そもそもどういう状態なのか（もともと歩けていた？　寝たきり？）
　・いつからそれが損なわれたのか（何日前？　何週間前？　何か月前？　何年前？）

　・それに対してどうなっていたのか（悪化している？　不変？　改善傾向？）
　・なんで今、ここに来たのか
　・そもそも、その情報信頼できますか（本人？　同居家族から？　非同居家族から？）

ぜひあなたもこの点を意識しながら患者さんの話を聞いて、問題点を明らかにしてみてください。

（編集長） 

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みなさんこんにちは。研修医のSatominです。

今年度から総合内科に血液内科と膠原病内科の先生が加わってくださり、総合内科での研修がますますパワーアップしています。今日はそんな血液内科でも膠原病内科でもよく使われるステロイドのお話です。

ステロイドは強い抗炎症作用をもつ薬であり自己免疫性疾患やアレルギー疾患、最近ではCOVID19感染症など幅広く使用されています。剤形も錠剤から注射剤、塗り薬まで数多く展開されています。

様々な診療科で使う機会が多く、私たち医療職にとっては身近な薬ですが副作用も多いため投与には注意が必要です。主な副作用を下記に挙げていきます。

・高血糖

肝臓からの糖の放出を亢進させインスリン抵抗性を高めるため高血糖をきたします。特に食後の血糖値が上昇しやすくなります。対応としてはインスリン療法が基本ですが、もともと2型糖尿病を患っている方は経口血糖降下薬を用いる場合もあります。

・消化管潰瘍

薬剤性の消化管潰瘍といえばNSIADsが有名ですがステロイドでも起こります。ステロイドによる胃粘膜防御作用の低下と胃酸分泌促進作用などにより胃潰瘍や十二指腸潰瘍が生じやすくなります。消化管潰瘍の既往があったりNSAIDsを服用していたりと潰瘍リスクの高い方にはPPI投与が望ましいとされています。

・感染症

免疫を抑制させる働きを持つため感染症にかかりやすくなります。細菌やウイルス感染はもちろん、真菌といういわゆるカビに感染することもあります。また、結核やB型肝炎ウイルスなど一度感染すると体内に潜伏し続ける病原体が、ステロイドによる免疫力の低下のために再活性化し感染症を引き起こすこともあります。治療は各感染症に応じたものを行います。手洗いうがい、マスク、人込みを避けるなどの基本的な感染対策や、過去に結核やウイルス性肝炎に感染していないかの検査も重要になります。

・精神症状

不眠や抑うつ、不安感、焦燥感などをきたす場合がありステロイド誘発性精神病と呼ばれています。原因ははっきりとはわかっていませんが脳内のホルモンと関係していると考えられています。治療はステロイドが減量可能なら減量を、不可なら睡眠薬、抗うつ薬、気分安定薬などで対応しますが確固とした治療法はまだないのが現状です。

・骨粗しょう症

骨強度を低下させるため軽い動作でも骨折しやすくなります。長期のステロイド投与が見込まれる場合は、予防のために投与前から投与開始直後に骨密度の検査を行います。骨密度の低下や脆弱性骨折の既往、ステロイドの投与量が多いなど、骨折を生じやすいと思われる時はビスホスホネート製剤や副甲状腺ホルモン製剤、活性型ビタミンD3製剤などで予防を行っていきます。

これまで挙げてきた副作用はほんの一部で他にも食欲亢進、皮膚萎縮、白内障、骨頭壊死など数多くの副作用があります。

ステロイド製剤は幅広い疾患に使われるため困ったらステロイドというような使い方をされがちですが、同時に副作用も多い薬になります。また投与量や期間にもよりますが突然中止すると副腎不全をきたすため、一度始めるとやめるまで時間のかかる薬です。適応をしっかり考えて使いこなせるようになりましょう。

（Satomin） 

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少し間があいてしまいましたが、松永先生の感染症レクチャーから「感染症診療の流れ」を紹介してきました。今回は最後のポイントである、投与期間の決定についてです。

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例えば、あなたが蜂窩織炎の患者さんを担当していたとします。血液培養で黄色ブドウ球菌（MSSA）が検出されました。第1世代セフェムのセファゾリン（CEZ）の投与で順調に改善して、血液培養の陰性化も確認できています。

患者さんも元気になってきて「いつ退院できますか？」とか「点滴はいつまでやるの？」と聞いてきました。

こんな時、あなたは何と答えますか？　CRPが陰性化するまででしょうか？？

ちょっと考えてみてください

↓

↓

結論としては、投与期間の判断は「各疾患の一般的な目安＋個々の患者の状態」で決めることになります。

血液培養でMSSAが検出されていれば、抗菌薬の10～14日間投与を考えます。でも、人工血管などのデバイスがある患者さんだったら、かなり悩んでしまいます。血液培養の陰性化も確認しなくてはなりません。ということで、「決まり」ではなく、「目安」をもとに、培養結果や感染局所の指標を見ながら判断することになります。

「抗菌剤投与の目安」には以下のようなものがあります。近年は投与期間を短くして大丈夫というような研究結果も出てきていますので、おおよその日数を頭に入れておき、その都度ガイドラインなどで確認するのが良いでしょう。

【髄膜炎】

髄膜炎菌、インフルエンザ菌　・・・・7日間

肺炎球菌　・・・・・・・・・・・・・14日間

リステリア菌　・・・・・・・・・・・21日間

【肺炎】

肺炎球菌　・・・・・・・・・・・・・解熱後3～5日（最短5日）

レジオネラ・非定型　・・・・・・・・5～7日

腸内細菌科、緑膿菌　・・・・・・・・14日以上も考慮

【心内膜炎】

緑色連鎖球菌　・・・・・・・・・・・14日（GM使用下）

腸球菌　・・・・・・・・・・・・・・28日～42日

黄色ブドウ球菌　・・・・・・・・・・28日～42日

【腎盂腎炎】

一般的に・・・・・・・・・・・・・・14日

CPFX、LVFX使用　・・・それぞれ7日、5日

【菌血症】

感染源除去可能　・・・・・・・・・・10～14日

（編集長）　

ERで血培採取

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　例年に比べてご案内が少し遅くなってしまいましたが、来春採用予定の初期研修医募集要項を当院のサイトにアップしました。

募集要項のページはこちら

　昨年同様に新型コロナウイルス対応として始めた直接面接とZoomを用いたWeb面接の併用を今年も継続します。また水戸済生会ではWebのみで申し込みが完結するので、印刷や郵送が不要です。

　直接面接は２回開催しますが、それぞれ８名までとし、直接面接が定員に達した場合はWeb面接になりますのでご了承ください。またWeb面接では日程調整が必要となりますので、できるだけ早めにお申し込みください。もちろん、いずれの方法を選択しても選考基準に違いはありません。

　昨年と異なる点としては、①締め切りを若干前倒しした点　②「小論文」としていたものを「エッセイ」とした点、そして③Webでの申し込みの際に「エッセイ」を提出していただく点です。小論文のような形式にあまりとらわれずに、ご自分の経験や考えなどを「エッセイ」としてまとめていただき、申し込み時点で提出してください。

　今のところ応募フォームは６月14日(金)から運用開始を予定していますが、改めてこのブログや病院サイトでお知らせいたします。あなたの応募をお待ちしています！

募集要項のページはこちら

（編集長） 

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下のフォームに「Zoom希望」と記入してご連絡ください。

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