臨床研修ブログ

県央県北レジデントセミナーのお知らせ

です。

このセミナーは水戸地区の研修病院

（当院のほか、水戸協同病院、ひたちなか

総合病院、水戸医療センター）の研修医が

集まって、研修医同士の勉強や交流を

目的に年に3回のペースで開催している

ものです。

サブタイトルの「鑑別診断道場」にあるよう

に、研修医が経験した症例を提示し、

グループで鑑別診断を考えながら症例を

検討していきます。

今回は当院の富永先生が症例提示を

行います。

同じ研修医同士なので恥ずかしがらず

どんどん発言して、素朴な疑問を解決できる

場になっています。

会場は各病院を持ち回りで行っていますが、

次回は5月24日（木）に水戸医療センターで

開催します。

医学生の皆さんの参加も歓迎します。

是非お越しください。

（編集長）

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◆５月は徳田安春先生です！

おなじみの徳田先生のカンファ

昨年度は4回もお越しいただきました。

今年度第1回目が下記日程で開催されます。

平成30年5月29日（火）11時～

＊日程が変更となりました

いずれも院外からの参加を歓迎します！

参加を希望される方はこちらにご連絡ください！

↓

http://www.mito-saisei.jp/resident/contact.html 

◆病院見学や、ご質問・お問い合わせは

こちらからご連絡ください。

↓

http://www.mito-saisei.jp/resident/contact.html 

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いきなりですが、こんな症例に遭遇したら

あなたはどうしますか？

70歳代の男性で主訴は心窩部痛

当日早朝から心窩部痛を自覚し、何度か

嘔吐もあった。自宅で様子をみていたけど、

飲水も食事も十分出来ずに、心窩部痛が

持続するため夜になってERを受診した。

受診時のバイタルは血圧90/60 mmHg　

脈拍40bpm　体温35.6度　呼吸数22回

心電図では心室レートが40回／分の

完全房室ブロックと下壁誘導のST上昇を

認めた。

どこから見ても急性心筋梗塞（AMI)で、

しかも徐脈とショックになっているので

早急な対応が必要です。

ER当直中のあなたは循環器内科を

コールして、緊急PCIの準備を始め

ますよね。自分も一緒にPCIに入れる

かな、なんて考えているかもしれません。

でも、この患者さんの採血結果で

Cr3.6mg/dlと腎機能が悪かったら

あなたはどうしますか？

PCIではヨード造影剤も多く使ってしまい

ます。もしかしたら造影剤を使うことで

透析導入になってしまうかもしれない。

じゃ、PCIはやらない方が良いのか？？

あなたは研修が始まって、すでに

似たような現場に遭遇しているかも

しれません。

この症例のように、今まで勉強してきた

知識を臨床の現場で適応していいのかと

悩んでしまう状況は良くあります。

編集長に言わせれば、

臨床は例外対応の連続なのです。

何を優先させるのか？

何を犠牲にするのか？

常にこういった厳しい判断が求められます。

今のあなたに、このような判断を求められる

ことはないかもしれません。

でも初期研修が終われば、必然的に判断が

求められます。そんな時に適切な判断が

出来るように先輩や指導医がどういうことを

判断の根拠にしているのかをしっかりと

見ておいて下さい。

 (編集長）

ちなみに、このAMIの患者さんは

約半日の脱水状態で腎機能の悪化を来した

と考え、PCIに取り掛かるまでの間に約１Lの

輸液を行いました。PCIも上手くいって、

術後も順調に腎機能が回復してくれました。

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◆５月は徳田安春先生です！

おなじみの徳田先生のカンファ

昨年度は4回もお越しいただきました。

今年度第1回目が下記日程で開催されます。

平成30年5月29日（火）11時～

＊日程が変更となりました

いずれも院外からの参加を歓迎します！

参加を希望される方はこちらにご連絡ください！

↓

http://www.mito-saisei.jp/resident/contact.html 

◆病院見学や、ご質問・お問い合わせは

こちらからご連絡ください。

↓

http://www.mito-saisei.jp/resident/contact.html 

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山中先生のベッドサイドレクチャーから

イイところを紹介しています。

前回の続きです。

症例は80歳代の僧房弁閉鎖不全症（MR)

による心不全。

MRによる心雑音は、背中でも聞こえる

ほどのものなら、あなたも聞き逃すはずは

ありません。

さらにもう一つ、心不全の聴診で忘れては

いけないのがⅢ音の有無です。

Ⅲ音は拡張期に左室に血液が流入する際の

音で心不全の重要な証拠となります。

ですから、心不全患者さんのプレゼンをする

時には、心エコー所見ばかりを言わないで、

Ⅲ音の有無を言いましょう。

そのⅢ音は拡張期（つまりⅡ音のすぐあと）

にあるはずなのですが、低調な音なので

簡単に聴き逃します。

編集長もむかし指導医に「聴こえるだろ？」

と言われても分からなかったのですが、

つい、「あ、分かりました」と

言ってしまった記憶があります（苦笑）。

山中先生はⅢ音を聴くときのコツも教えて

くれました。

Ⅲ音を聴く時は心尖部に聴診器のベル型で、

軽く皮膚にあてる程度で聴きます。

強く当てすぎると、皮膚がピンと張って

しまい、あたかも膜型の聴診器を当てている

のと同じになってしまうので、聴こえなく

なります。

山中先生はこれを逆に利用して、

Ⅲ音か自信がない時はベル型から膜型に

変えてみて、Ⅱ音の後に聴こえていた音が

聴こえなくなっていれば、それがⅢ音と

教えてくれました。

Ⅲ音を聴きとれるようになると、自信が

ついてちょっと嬉しくなりますから

ぜひ試してみて下さい。

（編集長）

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◆4月のもう一つは

　松永先生の感染症カンファ

今年度で10年目となる伝統（？）の

感染症カンファです。年5回開催のうち

今年度第1回目が下記日程で開催されます。

平成30年4月26日（木）13時～

◆そして５月は、

　徳田安春先生と続きます！

おなじみの徳田先生のカンファ

昨年度は4回もお越しいただきました。

今年度第1回目が下記日程で開催されます。

平成30年5月29日（火）11時～

＊日程が変更となりました

いずれも院外からの参加を歓迎します！

参加を希望される方はこちらにご連絡ください！

↓

http://www.mito-saisei.jp/resident/contact.html 

◆病院見学や、ご質問・お問い合わせは

こちらからご連絡ください。

↓

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先日当院にお越しいただいた山中先生の

ベッドサイドレクチャーから

イイところをご紹介します。

当日はベッドサイドを含めた症例検討を

1例と、診察の心構えなどを含めた講演を

していただきました。

患者さんのご協力もいただいて30分近くもの

時間をかけてベッドサイドレクチャーを

してもらいました。

症例は80歳代の弁膜症による心不全。

当然、胸に聴診器をあてて心音、心雑音を

聴きますが、山中先生は背中に聴診器を

当てた際に、心雑音を聞き逃しません

でした。

背中の心雑音？

なんだと思いますか？

そう、背中で心雑音が聞こえるのは

僧房弁閉鎖不全（MR）だけです。

MRでは心尖部を最強点とする汎収縮性

雑音を聴取しますが、左腋窩に放散する

のは知っているかと思います。

しかし重症のMRでは左肩甲骨下あたりの

背中にも放散するのです。背中で心雑音が

聞こえるのはMRだけです。

ちなみに心雑音の大きさを表すものに

Levien（レバイン）分類がありますね。

覚えておくべきはLevien３と４の違いです。

Levien４は触診するとthrill(スリル)が触れる

ものを指すので、どんなに心雑音が大きく

聞こえても、Thrillが触れなければ

Levien３です。

プレゼンテーションで身体所見を言う時は

突っ込まれないように気を付けてください。

（編集長）

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◆4月のもう一つは

　松永先生の感染症カンファ

今年度で10年目となる伝統（？）の

感染症カンファです。年5回開催のうち

今年度第1回目が下記日程で開催されます。

平成30年4月26日（木）13時～

◆そして５月は、

　徳田安春先生と続きます！

おなじみの徳田先生のカンファ

昨年度は4回もお越しいただきました。

今年度第1回目が下記日程で開催されます。

平成30年5月29日（火）１１時～

＊日程が変更となりました

いずれも院外からの参加を歓迎します！

参加を希望される方はこちらにご連絡ください！

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◆病院見学や、ご質問・お問い合わせは

こちらからご連絡ください。

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久しぶりに腎臓内科のベイマックスが

記事を書いてくれました。明日から

病棟でも、ERでも役に立つ内容ですよ。

（編集長）

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みなさん、採血の項目でクロール（Cl）って

見かけたことはありますか？

実際の臨床ではNa、Kに合わせてClもとって

いる場合が多いのではないでしょうか。

実は私たち腎臓内科医にとって、Clは

意外に重要な役割を果たしているのです。

Na-Cl＝36

これを覚えておくと、代謝性アルカローシスと

アニオンギャップ正常な代謝性アシドーシス

の発見に役立つのです！

アニオンギャップは

AG＝Na-Cl-HCO3-

でしたよね。なので

Na-Cl＝AG＋HCO3-

となります。

もしAGとHCO3-が正常ならば、

Na-Cl＝12+24＝36となります。

Na-Cl＜36

→AG正常な代謝性アシドーシス

Na-Cl＞36

→代謝性アルカローシス

ただし、Na-Cl<36となるのは

AG正常な代謝性アシドーシス以外にも

AGの低下（低Alb血症、高γグロブリン血症

など）や呼吸性アルカローシス（腎性代償に

よるHCO3-の低下）でもみられることが

ありますが、ぱっと見であたりを付け

られます。参考にしてみてくださいね。

（腎臓内科のベイマックス）

ER当直での一コマ

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◆4月のもう一つは

　松永先生の感染症カンファ

今年度で10年目となる伝統（？）の

感染症カンファです。年5回開催のうち

今年度第1回目が下記日程で開催されます。

平成30年4月26日（木）13時～

◆そして５月は、

　徳田安春先生と続きます！

おなじみの徳田先生のカンファ

昨年度は4回もお越しいただきました。

今年度第1回目が下記日程で開催されます。

平成30年5月11日（金）13時～

いずれも院外からの参加を歓迎します！

参加を希望される方はこちらにご連絡ください！

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当院と隣接する茨城県立こども病院の

主催で初期研修医を対象とした

ワークショップが開催されますので、

お知らせします。

このワークショップは、半日のコースですが

こどもの嘔吐、下痢のみかたや小児の輸液

さらに小児のエコーと内容は盛りだくさん

です。施設見学もあるため、こども病院での

専門研修を考えているあなたにはチャンス

です。

当院でも2年前からこども病院との共催で

「水戸医学生“小児科”セミナー」を開催して

いますが、こちらは医学生を対象に、

PALSをからめたメディカルラリーを中心

としたセミナーです。秋には第3回の開催を

予定しています。

今回のワークショップも、セミナーも

小児科に関心のあるあなたにお勧めです！

なお、今回は初期研修医を対象にして

いますが、医学生で参加を希望される場合

は当院もしくはこども病院にメールで

お問い合わせください。

（編集長）

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◆4月のもう一つは

　松永先生の感染症カンファ

今年度で10年目となる伝統（？）の

感染症カンファです。年5回開催のうち

今年度第1回目が下記日程で開催されます。

平成30年4月26日（木）13時～

◆そして５月は、

　徳田安春先生と続きます！

おなじみの徳田先生のカンファ

昨年度は4回もお越しいただきました。

今年度第1回目が下記日程で開催されます。

平成30年5月11日（金）13時～

いずれも院外からの参加を歓迎します！

参加を希望される方はこちらにご連絡ください！

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◆病院見学や、ご質問・お問い合わせは

こちらからご連絡ください。

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4月13日に諏訪中央病院総合内科の

山中克郎先生にお越しいただきました。

山中先生はNHKのドクターGや感染症の

青木先生が主催する若手医師セミナーの

講師として活躍されています。

以前は藤田保健衛生大学の救急総合内科

教授として活躍されていましたが、4年前

から諏訪中央病院の総合内科でお仕事を

されています。著書も多く、読んだことが

ある人も多いと思います。

じつは、当院小児科の工藤先生とは大学の

部活で1年先輩後輩の仲で、工藤先生の

ご厚意で紹介していただき、今回初めて

当院にお越しいただきました。

ベッドサイドを含めた症例検討と、診察の

心構えなどを含めた講演をしていただき

ました。

症例検討ではベッドサイドでの時間を

長くとって、1症例をたっぷり2時間使って

学びました。

講演ではスライドを使わないインタラク

ティブな内容でみんなを飽きさせない

楽しいものでした。

夜は研修医たちと一緒に会食にもお付き合い

いただき、とても楽しい時間を過ごせました。

山中先生どうも有り難うございました！

次回から山中先生の話から、イイところを

紹介します。

（編集長）

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◆５月は・・・・・、

　徳田安春先生のカンファです！

おなじみの徳田先生のカンファですが、

今年度1回目が下記日程で開催されます。

院外からの参加も歓迎します！

平成30年5月11日（金）13時～

参加を希望される方はこちらにご連絡ください！

↓

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◆病院見学や、ご質問・お問い合わせは

こちらからご連絡ください。

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新年度になりました。

別れと出会いの季節ですが、皆様はどんな

新年度を迎えていますでしょうか？

チームさんばです。

3月いっぱいで異動になってしまう先生が

居て寂しい思いをしていたのですが、

我がチームも後期研修1年目の先生が来て、

4月からフレッシュな風を吹かせてくれて

います。忙しいけど、やりがいのある場所！

と思ってもらえる職場にしようとスタッフ

一同、日々頑張っております。

周産期センターのスタッフ

そこで、今年度からワークライフバランスを

考慮した勤務体制に挑戦中です。

かつての医者は、当たり前のように

日中外来に手術に働いたのち、当直業務を

行って、それから翌日の外来手術と行って

やっと帰宅する、という34時間勤務を

こなし、一晩寝たらまた通常の日勤業務に

つく働き方をしていました。

この当直帯にお産がなければよいのですが、

たいていお産は夜と決まっていて(–;)

分娩2件、帝王切開1件、そこに婦人科の

緊急が1件、なんて一睡もできないことも

あるわけです。

労働基準法？？？って時代だったので、

不幸自慢したらきりがないほど武勇伝を

持っている先生はたくさんいらっしゃい

ます。聞きたければ見学に来た時にでも

聞いてみてください。今の研修医の先生も

忙しいですが、半端ないですよ。

でも近年、厚生労働省の指導も厳しくなり、

今どきはこうでなきゃ！と当直明けの勤務を

フリーにすることにしたのです。

休みがあることで体力的な不安が少なく

なり、勤務中の集中力が上がり、平日

休める！という特別感にモチベーションも

上がります。

人数が少ないとこの勤務は難しいのですが、

チームさんばスタッフ8人（うち2人は

後期研修医）体制なので、どうにか

できそうな予感がしています。

（本来当直免除になる年齢の先生にも泊って

いただいて、ようやく、、、、ですが(^^;)）

新年度、さらにいいチームになります

ように！　

チーム（チームさんば）

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◆いよいよ明日です！

　山中克郎先生の講演会

ドクターGにも出演されたことのある

諏訪中央病院総合内科の山中先生が

初めて当院にお越しになります。

ベッドサイドと研修医向けの講演を予定

しています。院外からの参加も歓迎します！

平成３０年４月１３日（金）14時～

参加を希望される方はこちらにご連絡ください！

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あなたが病棟で患者さんや家族から

話を聞きだす時のコツについて

紹介しています。 

ERや外来とは異なり、病棟だからこそ

気を付けなければいけないこともあります。

なんだと思いますか？

３．場所に配慮する

個室に入院している場合は問題ないかも

しれませんが、大部屋の場合は周囲の

患者さんに全部話を聞かれてしまいます。

病気のことは誰でも聞かれたくないもの

ですから、動ける患者さんの場合は、

病棟内のICするスペースなどに場所を

変えて話を聞くと良いでしょう。

患者さんが動けないなら、家族だけでも

場所を代えて話をした方がよいですね。

また、場所を代えるということは

患者さんや家族も

「ちゃんと先生と話が出来た」と

認識してくれるきっかけになります。

特に女性の研修医は看護師さんと

勘違いされていて、

十分話をしたはずなのに、

「まだ先生が来てくれていません」

なんて言われることが

残念ながら時々あります。

こんな時は場所を代えて、改めて

自己紹介して話をすると上手くいきます。

4．雰囲気や態度で共感的理解を示す

入院してくる患者さんは、いろいろ不安を

抱えています。不安に思っていることを

全部話せて、しっかりと話を聞いてもらった

（＝共感的理解）という安心感はとても

大事です。

ここで重要なのは、共感的理解というのは、

言葉よりも、むしろ言葉以外の態度が大きく

影響する、ということです。

具体的に言えば、患者さんから話を

聞くときは、患者さんと視線を合わせて、

少し前かがみの姿勢で話を聞く、 

ベッドサイドなら、サッとしゃがんで

患者さんと目線の高さを合わせて

話をする、などです。

こういった態度が自然にできると

患者さんにも家族にも、そして

看護師さんなどのスタッフにも

好印象を持ってもらえます。

ぜひやってみて下さい。

（編集長）

経食道心エコーの準備中

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◆山中克郎先生の講演会

ドクターGにも出演されたことのある

諏訪中央病院総合内科の山中先生が

初めて当院にお越しになります。

ベッドサイドと研修医向けの講演を予定

しています。院外からの参加も歓迎します！

平成３０年４月１３日（金）14時～

参加を希望される方はこちらにご連絡ください！

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◆病院見学や、ご質問・お問い合わせは

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