臨床研修ブログ

当院では来春採用予定者の採用面接を開始しています。おかげさまで、既に昨年を上回るペースで申し込みいただいております。

募集要項のページはこちら

例年同様に面接と小論文で行いますが、今年から応募書類の郵送を廃止して、Webでの申し込みを導入しています。

また、今年も新型コロナウイルス対応として昨年から始めた直接面接とWeb面接の併用を継続していますが、直接面接については定員に達したため、現在はWeb面接のみ受け付けています。

最終の締め切りは8月19日ですが、希望の日程で対応できなくなる場合がありますので、できるだけお早めにお申し込みください。

（編集長）

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水戸済生会総合病院の臨床研修は

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６月２１日に開催されたレジナビFairでの紹介動画（11分）を、こちらからご覧いただけます。ぜひご覧ください！

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新型コロナ患者の増加がすごいことになっています。都内はもちろんですが、茨城県内も新規患者が過去最高を更新しています。

このブログを見ているあなたも、たとえワクチン接種を済ませていても、帰省などする際は感染対策に十分に注意してください。

さて、この時期J2のあなたも専門研修先をどこにするのか悩んでいると思います。ご存知の通り、当院は県立こども病院と隣接していますが、そのこども病院から専攻医（後期研修医）説明会の案内が届きましたのでご案内します。小児科を考えているあなたは是非ともご参加ください。

ちなみに、当院は小児科や産婦人科を志望する初期研修医が比較的多いのが特徴です。そして、当院に病院見学にお越しいただくと希望があれば、こども病院の見学も可能です。タイミングが合えば当院で初期研修を終えて、こども病院での専門研修を行っている先輩と話すチャンスがあるかもしれません。

また曜日によっては、こども病院の朝のカンファレンスや回診に参加することも可能ですので、小児科に関心のあるあなたはぜひ実際に病院見学にお越しください。

（編集長）

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今回も消化器内科のNao先生の記事です。

Sensitiveな話題かもしれませんが、在宅診療と絡めて、がんという病名を伝えるときに知っておいて欲しいことを書いてくれました。

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私は学生の時、「がん診療だけはしたくない。がんのない科に行きたい。」そう強く思っていたはずなのに。なぜが消化器内科になってしまいました。。。

さて、がん診療において避けて通れないのが告知ですが、皆さんは告知する派ですか？それとも、しない派ですか？

そう簡単に白黒つけられることではないし、ケースバイケースでしょ、という声が聞こえてくるように思いますが、私は基本告知をする派です。

診療の流れでご家族に先に告知をすることになったとしても、「このお話はこの後ご本人にも同じようにお話しします。予後について質問を受ければ医学的にお答えできる範囲でお答えします。」とあらかじめ宣言します。本人に告知してもいいですか？という質問を投げかけることはしていません。

私は週に1日訪問診療をしています。私の行っている訪問診療所は看取りを多数行っており、毎月何人もの緩和期の患者さんが紹介されてきます。ここで問題になるのが、紹介元で告知をされていない患者さんたちです。

ご家族も、「本人に告知をするなんて酷だ」と思って帰ってくるため、まず告知をするかしないかでご家族と意見を合わせていく必要があり、これには時間をかける必要があります。僕は訪問診療に携わり始めたころは、それでも家族を説得して告知することが多かったですが、現在は在宅においては必ずしも告知しなくていいかな、と考えを変えています。というのも、経過の中で「私はほんとは癌か何か治らない病気があるんだろ？」と察した患者さんはいても、それでトラブルになったことがないからです。

病院においては、患者さんは何らかの不調を治すために入院していたり、通院してきたりしており、治る、治そうと思っています。

一方で在宅においては、患者さんはいつも通りの生活を行っており、したいことをしながら生活し、その中に医者が入り込んでくる、というスタイルです。ちょっとうまく言葉で説明ができないのですが、不意な入退院を繰り返す病院での治療と違い、在宅においては一時的に状態が悪化しても家にいるため、何かをやり残した！という後悔が少なくなるのではないか、と思うのです。

在宅看取りが可能になるには、介護するご家族のマンパワー、看取り経験の豊富な診療所と訪問看護ステーションの密接な関係など、多くの条件がありすべての方にうまくいく方法だとは思いません。しかし、もし条件がそろうのであれば、病院とは違う看取りがそこにはあります。チャンスがあれば、是非一度経験してほしい、と強く強く願います。

（Nao）

点滴ライン確保の練習中

（だいぶ手際よくなりました♪）

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前回の記事と真逆のタイトルですが、あなたが知っておくべき話なので、今回の記事はぜひ読んでください。

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研修医の外来でのエピソードです。70才台の女性が受診しました。主訴は右肩の疼痛。でも、右上肢の可動制限や筋症状、神経症状も無く、すでに整形外科を受診して治療も開始されていました。

研修医が一通り話を聞き終えてから、隣で外来をやっている指導医のところに相談に来ました。

「特に問題なさそうで、整形外科でも痛み止めを処方されています」　

「何もすることもないと思うんですけど・・・、どうやって帰したらいいでしょう？」

確かに肩の痛みは問題なさそうです。でも、こんな時あなたならどうしますか？考えてみてください。

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この時、指導医は「何かほかに受診した理由があるはずだから、もっと家庭の状況とか、最近の状況とかを聞き出してごらん」とアドバイスしました。

研修医がもう一度話を聞き出したところ・・・・、

・患者さんの知人が最近ガンで亡くなった。

・その知人が元気な時に、「肩が痛い」と言っていたので、自分も心配になってしまった。

・整形外科では痛み止めで治ると言われたけど、今のところあまり変わりない。

・もしかしたら内臓の病気？ガンかもしれないと思って内科を受診した。
ということが分かりました。

ここで大事なことは、「患者さんの言葉を（そのまま）信じてはいけない」ということです。

どういう事かと言うと、患者さんからすれば病院を受診するのは、なんだかんだ言ってもハードルが高いものです。ドクターや看護師に「そんなことで受診するなんて」と言われたらどうしようと、ちょっとビクビクしながら受診しているのです。ですから、初めからホントのことを言ってくれません。何となくもっともらしい「建前」の理由を話すのです。

患者さんが話していることは基本的に建て前。

患者さんは（最初から）ホントのことを言わない。

患者さんの言葉を（そのまま）信じてはいけない。

このことをよく理解すると、あなたは患者さんから格段に良い情報（本音）を聞き出せるようになります。そして、その本音の部分を理解して、不安や疑問を解決してあげることが大事です。ぜひこれから患者さんの話を聞く時は、これを意識してみてください。

（編集長）

ベッドサイドで真面目に診察中

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今回は消化器内科のNao先生の記事です。Nao先生は若手～中堅（？）の消化器内科の重要なスタッフの一人ですが、自身の反省を踏まえての記事を寄せてくれました。

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「最近の若手は検査ばっかりで患者さんを見ていない。」みなさんも一度くらいそう言われたことがあるのではないでしょうか。

私は消化器内科医ですが、週に一日在宅診療に携わっています。私が在宅医療に携わりたいと考えるようになったのは、人が「生きる」ということを最期までサポートできるのは在宅診療であり、患者さんに対して、より人として最期まで向き合えると思ったからです。

しかし在宅で使える検査機器は、エコー、レントゲン、採血くらいです。あとは診察力が物を言います。

先日のことでした。90歳台の男性、消化器系のがんに対してBSCで在宅で見ている方の定期訪問に行きました。いつもなら「先生はいっつも元気だね！声がよく聞こえるよ。」と応じてくれるおじいちゃんですが、診察中終始傾眠傾向。転倒して皮膚が向けてしまっており浸出液も多いのでその処置をしましたが、いつもなら痛がって逃げるのに全く動かず。しかも時折無呼吸になってしまう。

途中心配で何度も声をかけるが、声をかければ返事をしてくれる。明らかな四肢麻痺はないな。 急ではあるけれどいよいよ状態が悪くなってきたか…

ご家族に「状態が悪くなって傾眠傾向です。原因ははっきりしませんが、年も年だし、胆のうがんの状況があるので何があってもおかしくないと考えます。このまま様子見るので何かあったら診療所に連絡ください。」とお話しして、ご家族としても特に病院での精査や治療など希望されず帰院しました。

常勤の先生方にその患者さんの変化を報告し、心肺停止時の対応をお願いしました。そうしたら常勤の先生たちから、

「麻痺はあったの？」　

　　　「・・・・なかったです。」

「瞳孔はどうだった？」　　

　　　「・・・・見てないです。」

「構音障害は？」　　　

　　　「・・・明らかにはないですが、傾眠傾向だったのでちゃんと評価していません。」

「腱反射は？知覚低下はないの？」

「いや…担癌患者さんでBSCであっても、評価くらいはしてあげましょうよ」

と言われました。

そこで担当看護師に常勤の先生と私、事務スタッフと大所帯で再訪問。たまたま遊びに来ていた近所の方もびっくりしておられましたが、事情をお話しして再度お部屋に上がらせていただくと、「おう、先生どうしたの？」とそこにはいつもと変りない患者さんの姿が…

改めて再度全身診察。神経学的異常はない。そこで、ここ最近の様子を含めて確認すると…

実は前日までショートステイに行っており、そこでほとんど寝ることができず眠くて仕方なかったのだと！！昼間の訪問時は単に「寝ていた！」ので一眠りして元気になったおじいちゃんはいつもの姿に戻っていたのです。

高齢だからと言ってすぐにあきらめないでほしい。患者さんの状態変化を見たら、まず基本に立ち返って診察をしてほしい。救急外来で気になる患者さんがいたら、後日自分の再診などに来てもらうようにして必ずフォローしてほしい。僕と同じ過ちをしないためにも、皆さんぜひよろしくお願いします。

ちなみに、この後で常勤の先生からは、「私たちが研修医だったころは、脳梗塞疑いなだけじゃなく、脳のどこの梗塞が疑われるというところまで診察で突き止めないとCT取らせてもらえなかったのよ。CTで変化がなくても患者さんがすべてを語ってくれるものよ。」と言われ、心に刺さりました。

（Nao）

ベッドサイドで真面目に診察中

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６月のこのブログで、消化器学会地方会の奨励賞をいただいたことを紹介しました。（その時の記事はこちら）

今回は目時先生が発表したメトロニダゾール誘発性脳症についてシェアします。

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メトロニダゾール誘発性脳症　(MIE：Metronidazole-induced-encephalopathy）

メトロニダゾール(MNZ)の継続使用により、構音障害、歩行障害、意識障害、失調など多様な中枢神経症状をきたす。MNZ中止後数日で症状改善を認めることが多い。発症機序として血管原性浮腫による細胞機能不全などの説があるが、いまだ不明。

【初発症状】

構音障害、失調、歩行障害、嘔気、意識障害

【MNZ投与開始から症状出現まで】

平均61.3日　中央値　51日（2～210日）

【診断】

病歴に加えて、MRIが有用なことが多い

病変部位は、小脳歯状核＞脳梁膨大部＞中脳＞橋背側、大脳白質、脳室周囲

【経過】

中止により９４％で症状改善

改善までの期間　2～30日　平均8.5日　中央値6.5日

参考文献：加藤英明ら　「メトロニダゾール誘発性脳症2例の症例報告および国内32例の文献的考察」　感染症学雑誌　89巻5号（H27.9.20）

(目時)

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J1のSakura先生が記事を書いてくれました。既往症の中にあった疾患ですが、そのままスルーしないでまとめてくれました。こんな感じで症例をベースに勉強していくのが一番効率が良いように思います。

（編集長）

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今回受け持った患者さんに心尖部肥大型心筋症（Apical HCM）という肥大型心筋症（HCM）の亜型の方がいらっしゃったので、調べてみました。

このApical HCMは日本人ではHCMの約15%に見られるとされています。HCMと言えば致死的不整脈、突然死、左室流出路閉塞などのワードが浮かんでくるかと思います。しかしこのApical HCMでは左室流出路閉塞を持っていないことが多く、（狭心症、心不全、心筋梗塞、AFなどの報告はありますが）症状もほとんどない、または軽度であることが多いとされています。

特徴としては

・左心室拡張障害を反映しIV音を聴取および触知する

・心電図での巨大陰性T波（“Giant”negative T）が特に左前胸部誘導でみられる

　　（＊巨大陰性T波とは、深さが１ｍV（１０ｍｍ）以上の陰性Ｔのことです）

・画像所見で拡張末期の左心室腔のスペードのような形態を認める（心尖部肥大型心筋症　画像で検索してみてください。）

・壁運動低下および動脈瘤形成を含む心尖部壁運動異常がみられる

が挙げられます。

治療アプローチはほとんどのHCMと同様に症候性の患者に対しては特に治療が必要になりますが、一般に心室性頻脈性不整脈や心臓突然死のリスクは低く、一時予防のためにICDを装着する必要はほとんどないと言われています。

死亡率の予後は良好でありますが、心房細動や心筋梗塞といった重要な心イベントの発生率は比較的高いため注意が必要です。ちなみに巨大陰性T波の鑑別は非Q波心筋梗塞やApical HCMの頻度が高いですが、鑑別診断として脳血管障害を見逃さないことも大事です！

(Sakura)

胸部誘導の巨大陰性T波（深さが10ｍｍ以上！）

心房細動もあります

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チームさんばです。６月もいろいろなことが起きてそれなりに忙しかったです。平日は落ち着いていて当直帯の先生にお願いして定時で帰れることもあるのですが、お産、救急車、急変、どれも時間通りには来てくれないものです。

エピソード１

休日に「妊娠高血圧症候群でコントロール不良です！」と救急搬送。早産期でしたが、こども病院も快く受けてくださり緊急帝王切開で無事出生。

エピソード２

「腹痛、出血、子宮内胎児死亡の方がいます。救急搬送おねがいします」と夕方５時ごろ、、、。当院到着後、多量の性器出血、胎盤後血腫認め胎盤早期剥離の診断。胎児は残念ながら亡くなってしまっているので母体の安全を第一に考え大量輸血で全身状態を安定させながら経腟分娩を待機。３時間後には分娩に至りました。計測できた出血量3860mlであり、RBC14単位、FFP18単位投与で軽快し2日後には退院。

エピソード３

「普通分娩後に痛がっていて、膣壁血腫ができてしまいました。処置しても落ち着かず輸血が必要なので搬送お願いします」と夜間に緊急搬送。輸血をしながら手術室で全身麻酔下の創部の確認。縫合では止血に至らず、当院の血管内治療グループ（循環器内科の精鋭陣）に子宮動脈塞栓術をお願いし、どうにか止血をはかれてICUに帰室。出血総量約5000ml。輸血RBC16単位、FFP12単位で復活。３日後には前医にもどり、普通に赤ちゃんのお世話ができるようになりました。

いろいろあった中の一部ですが、手術室、こども病院、循環器内科の先生方、輸血部の方々、いろんなところにお世話になってはじめて治療ができる診療科であることがよくわかります。日々感謝の気持ちを忘れずに頑張っていこうと思います。

そして私たちに元気をくれるのは、こんな素敵なお便りです(^^)

(チームさんば)

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地域医療研修でご指導いただいた常陸大宮済生会外科の菱川修司先生のご厚意で、自治医科大学で開催されたATOMを見学させていただきました。

ATOM(Advanced Trauma Operative Management:外傷外科トレーニングコース)とは、胸腹部の外傷に対する手術管理に必要な外科的知識と手技を学ぶトレーニングで、もともとアメリカで開発されたものです。外傷治療にあたる外科・救急科医師が受講対象となります。受講料はなんと30万円近くと高額ですが、それ以上に得られるものが多いと評判で、当日は見学の先生もたくさんいらっしゃっいました。

内容は、午前中が講義、午後が実技というスケジュールで、実技編では受講生の先生1名にインストラクター1名・麻酔科医1名・看護師1名がついて、全身麻酔下のブタ1頭を手術するというものでした。ブタの命をかけて勉強させていただくので、気持ちを引き締めて見学させていただきました。腸間膜穿孔や横隔膜損傷といった複数のシナリオを１つ１つクリアしていく形で進んでいきましたが、実際にブタに損傷を作って手術していくので、出血やバイタル変化などがリアルにシュミレーションでき、見ているだけでもとても勉強になりました。

地域の病院にいると、アカデミックな環境からは離れてしまうと思ってしまいがちですが、自分で学ぶ機会を作っていけば、新しい技術に触れ続けていけるんだなと感じました。何事も自分次第！と思ってこれからも頑張ろうと思いました。

（Risa）

菱川先生と自治医大研修医の小池先生と

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当院では2年目に地域研修として近隣病院での研修を行います。今年度も既に5月から毎月1～2名が研修に出ています。当院以外の環境で診療すると、何かしらの新たな発見がありますが、今回は常陸大宮済生会病院で2か月の地域研修を行ったRisa先生からの

報告です。

（編集長）

以前の記事もご覧ください

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研修医生活も2年目に入り、2ヶ月間水戸済生会の外に出て、常陸大宮済生会で地域医療研修をさせていただきました。常陸大宮は温かい人柄の方が多くてとても過ごしやすく、お店が大通り沿いに集まっていたりと生活面も便利で、結局土日も常陸大宮生活を満喫しました(笑)

研修では外科を回らせていただき、手術や病棟業務がメインでした。手術では、腹腔鏡下で腹膜を縫わせていただいたり、胆嚢摘出をさせていただいたりと、貴重な経験ができました。手技についても先生方に丁寧にご指導いただき、自分で気づけなかったクセをご指摘いただいたり、細やかなコツを教えて頂いたりと、とても勉強になりました。

また、外科病棟以外にも救急外来や内視鏡、形成外科の顕微鏡手術、その他各科での処置など、可能な限りいろいろな場に足を運んで勉強させていただき、2ヶ月とは思えないほど密度の濃い研修となりました。何かあったら呼んでいただけて、多科の症例や手技も多く経験できるのは、スタッフが大勢いるような大規模な病院にはない良さだなぁと思います。

常陸大宮済生会ではスタッフの皆様が1人何役もこなしていることが印象的でした。先生方は診療科によらず常に全科の患者さんを対応されており、看護師さんも午前中は救急外来、午後はオペ室と複数の業務を兼任されていました。

地域では、各々が連携しながらオールラウンドに動ける人材が求められいることを改めて実感し、自分が将来目指す医師像についても見つめ直すことができました。お世話になった先生方・スタッフの皆様、本当にありがとうございました。

（Risa）

外科病棟のナースステーション前で

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