臨床研修ブログ
水戸済生会総合病院は、救急医療から緩和医療まで多彩な症例が経験できる総合力の高い地域の基幹病院です。
医師の生涯のうち最も実りある初期臨床研修期間を私たちは強力にサポートします。
傷病者のトリアージ・・・START法
第23回水戸医学生セミナーまで、あと1週間となりました。
今回のコースディレクターを務める救急科の高瀬先生を中心に、講義やメディカルラリーの準備に励んでいます。しばらくぶりの開催で、院内でも前回のラリーを経験している人が非常に少なくなっているのですが、新しいものを作るという意気込みで頑張っています。ぜひ当日をお楽しみに♪
さて、そのメディカルラリーのシナリオをここで教えることはできませんが、過去の医学生セミナーでは毎回MCLSの内容も取り上げられてきました。MCLSでは多数傷病者のトリアージと情報共有がとても重要になりますが、今回は予習としてこれらを紹介します。もちろん医学生セミナーに参加しないあなたにも役立つ内容ですよ。
まずはトリアージ区分です。
区分Ⅰ 《赤》：緊急治療群 生理学的異常、救命処置が必要
区分Ⅱ 《黄》：非緊急治療群 すぐに治療は必要ない 歩行不能
区分Ⅲ 《緑》：歩行可能、必ずしも治療を必要としない
区分 0 《黒》：蘇生の可能性が低い 死亡
傷病者をこれらの区分に分けていくわけですが、この時用いられるのが「START法」です。STARTはSimple Triage and Rapid Treatmentの頭文字ですが、次の手順で行われます。
START法の補足ですが、
・一度区分が決まったら先には進まない
例えば、呼吸数＞30回なら赤と判定。この人には脈のチェックも従命指示も行わないとうことです。
・一次トリアージでは処置は行わない
出来るのは気道確保（しかも用手的、昏睡体位のみ）と圧迫止血のみ
・その後の循環評価で①皮膚の蒼白・冷汗、触知微弱、脈拍＞120回／分なら赤として良い
その結果をトリアージタグに記載して、傷病者の右手首につけます。こうすることで傷病者情報の共有が可能となります。さらに搬送されるまで評価を繰り返して、患者の容態変化に気を配ることも重要です。
（編集長）
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水戸済生会総合病院の臨床研修は
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PNPフィードバック
J1のあなたはもうすぐ先輩研修医になります。
1年前の自分を思い出してみると、とにかく学生と違って、全てがやったことないことばかり。バレなかっただけで、人に言えない失敗もたくさんやったはずです（笑）。
そして、もうすぐ新しく仲間になってくれる新J1の後輩たちも状況は全く同じです。そんな後輩たちにあなたが教える番になります。とは言え、どうやって教えたら良いのかわからないというのが正直なところでしょう。今回はそんな時に役立つスキルの一つであるPNPフィードバックを紹介します。
PNPとはPositive-Negative-Positiveのことで、サンドイッチ法と呼ばれることもあります。分かりやすく言うと、最初に良い点をほめて、次に修正点を指摘して、最後にほめて締めるというフィードバック手法です。
最初から悪い点を指摘してしまうと、相手は心を閉ざしてフィードバックがうまく伝わらなくなってしまいますが、最初に良い点を挙げることで相手が話を聞く姿勢になり、フィードバックが効果的になります。
例えば、ERでウォークインの患者さんを後輩研修医が診察した後で、後輩研修医にフィードバックをするときには・・・・
「患者さんから上手く話を聞けた？ERで慌ただしいけど、診察の最初でちゃんと名前を名乗って挨拶していたのは偉いよね。これからも最初の挨拶はもちゃんとやった方がいいよ。でも、話を聞いている途中は電子カルテの画面の方ばかり向いて入力していたので、患者さん表情を見れなかったんじゃない？カルテは忘れないうちに入力したいけど、患者さんの表情とか雰囲気をつかむのもERだけでなくどんな場面でも大事なので、できるだけ患者さんの方を向いて話を聞いた方がいいよ。ま、話を聞いた後の先生の説明は分かりやすいから、患者さんはそんなに不安に感じないと思うけど、そこを注意するともっといいと思うよ」
言われてみれば、あなたも指導医からこんな風に指導されていたことに気づいたでしょうか？
このPNPフィードバックは研修医だけでなく、実習に来た医学生にも、看護師さんたちとのやり取りでも使えるものです。ぜひ身に着けておいてください。
（編集長）
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スプリングセミナー2025にご参加有難うございました♪
2月24日、3月1日、3月2日の3日間にわたって、Webで茨城県の修学生スプリングセミナーが開催されました。このスプリングセミナーは、茨城県の地域枠や修学生を対象に県内の臨床研修病院を紹介するものです。
前半では各病院の特色を動画で紹介し、後半では各病院の指導医や研修医らがリアルに回答する質疑応答コーナーで構成されています。修学生らが対象と言え、Webでの開催ですので一般医学生も参加できます。
当院は3月2日の午前に土浦協同病院、水戸協同病院と一緒の枠で参加しました。1年生から5年生までの就学生が参加してくれており、実際の勤務や生活、そして採用や研修医の特徴など様々な質問を司会が読み上げて、各病院の指導医や研修医が回答する形で進みました。当院からは編集長とJ1の榊先生と立枝先生が参加して、それぞれの質問に答えていきました。
回答してくれたのは、この2人
今回の質問の中で面白かったのは、「研修医の各学年でどんな特徴があるのか？」というものがありました。なかなか答えにくいのですが、間違いなく学年ごとに特徴はあります。それが何によって形成されていくのかは、3つの病院の指導医とも答えられなかったですね。
また、どの病院の指導医も研修医も言っていたことですが、研修病院を選ぶ時にはWebからの情報を収集して比べることはもちろんですが、やはり自分で病院見学をして、Webでは分からない雰囲気などを肌で感じることが大事です。学年が低いからダメということはありませんので、ぜひ足を運んでください。
昼の時間には「地域医療に従事する医師との意見交換会」という企画でJ2の友永先生もパネリストとして参加してくれました♪
今週末3月８日の土曜日には、つくば国際会議場で茨城県内の臨床研修病院が一堂に集まる合同説明会が開催されます。もちろん水戸済生会も参加しますので、会場で研修医からホントのところを聞き出してください！
（編集長）
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糖尿病がある時に確認すべき4つのポイント
糖尿病は全く無症状の期間が非常に長いので、症状が出現した時はすでに手遅れ・・・・、という怖い病気です。網膜症などの合併症だけでなく、心血管イベントも多いし、感染症も重症化しやすい。いろいろとマネジメントも大変なことが多いので、苦手な人も多いようです。
でも、どの診療科に行っても糖尿病の患者さんに関わらないことはありません。もちろん、あなたの担当患者さんの中にも糖尿病の人がいるはずです。でも、糖尿病は耐糖能異常と呼ばれるような状態から、網膜症や腎症などの糖尿病性合併症を来した状態まで非常に幅広い病態を含んでいます。当然ながら対応すべきことが変わってきます。
では、糖尿病の対応をどうすべきか判断する時、糖尿病を持っている患者さんを問診する時、または指導医の前でプレゼンする時は、どんなポイントを押さえればよいでしょう？
ちょっと考えてみてください。
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編集長は普段から以下の4点を把握するようにしています。
①罹病期間
10年以上か10年未満か ざっくりした把握でOKです。患者さん自身が合併症のことを把握していなくとも、10年以上の罹病期間があれば、なにか合併症があってもおかしくないと捉えておきましょう。
②現在の治療内容
インスリン？ SU剤？ など、当然把握しておくことが必須ですし、低血糖などの合併症への対応も変わってきます。インスリンを行っている患者であれば、Ⅰ型かⅡ型かを確認しましょう。つい忘れがちですが非常に重要です。いつからインスリンを開始されたことが分かるだけでも参考になります。
③最近のコントロール
HbA1cを確認しましょう。最近は患者さんもクリニックで教えてもらっていたり、糖尿病手帳に書いてあったりします。コントロールが悪いのも心配ですが、コントロールが良すぎるのも心配です。治療内容と照らし合わせましょう。
④合併症の有無
腎症は何期？網膜症は？神経障害は？コントロールされていない網膜症がある時に急に厳格な血糖コントロールをすると、網膜症が悪化すると言われています。3大合併症以外にも、脳梗塞や虚血性心臓病などの心血管イベントも把握しましょう。
この4点を押さえておけば別の疾患で入院することになっても、糖尿病への対応を絶対に外せない患者さんなのか、慌てなくてよい患者さんなのかをおおよそ掴むことができます。
もちろん、これらのポイントを押さえておけば、プレゼンする時でも、指導医に突っ込まれた時でも、慌てなくて済みますので、ぜひ使ってみてください。
（編集長）
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