臨床研修ブログ
水戸済生会総合病院は、救急医療から緩和医療まで多彩な症例が経験できる総合力の高い地域の基幹病院です。
医師の生涯のうち最も実りある初期臨床研修期間を私たちは強力にサポートします。
三角形を考える・・・抗菌薬
40歳代の男性が数日前から頭痛と発熱を自覚していましたが、意識レベルが低下したため救急搬送となりました。ERであなたが診察すると項部硬直もあります。髄膜炎を疑って髄液検査をしたら、髄液は濁っていて明らかに異常でした。細菌性髄膜炎が強く疑われるので、培養結果を待たずにすぐに抗菌薬を投与しなければなりません。
こんな状況の時、あなたならどの抗菌薬を選択しますか？
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調べてみると、40歳代の髄膜炎では肺炎球菌は絶対に外してはいけない起炎菌と書かれていました。そこで以前に肺炎球菌性肺炎の時に使用した経験のある第2世代セフェムのセフォチアム(CTM)を投与しようと指導医に確認したところNGを出されてしまいました。
NGをだされた理由は何でしょう？？
抗菌薬を選択する時のキーワードは、「三角形を考える」と「抗菌薬は２度選ぶ」です。
最初の「三角形を考える」とは図のように感染部位、微生物、抗菌薬の関係を考えるということです。
冒頭の例では、確かにCTMは肺炎球菌をカバーしている、つまり感受性のある抗菌薬を選択することは当然です。しかし、髄膜炎の場合は髄液移行性、つまり感染部位に到達できるか否かが重要になります。この点ではCTMの髄液移行性が悪いので感受性があっても感染部位に到達しませんからいくら感受性があっても効果が期待できませんよね。細菌性髄膜炎が強く疑われる状況では、髄液移行性の良いセフトリアキソン(CTRX)などの第3世代セフェムを選択します。
抗菌薬を選択する時に三角形を考えるとは、感染部位に抗菌剤が到達するために移行性や投与経路(静注、経口)や用量はどうしたら良いのか？ その他に、ドレナージなど物理的治療は必要ないか？人工物を除去する必要はないか？といった、感染部位、微生物、抗菌薬の関係性を常に意識しましょうということです。
とは言っても、臨床では原因微生物が判明しないうちに抗菌剤の投与を決めなくてはいけませんよね。そこで、経験的(empirical)に感染部位からよくある原因微生物を考えて抗菌薬を選択します。（ちなみに冒頭の症例なら肺炎球菌や髄膜炎菌を念頭にCTRX2g 12時間毎＋VCM500～750㎎ 6時間毎がEmpiricなレジメになります）
その後に原因微生物が判明したら、それにあわせて標的治療(definitive therapy)に切り替えます。これがde-escalation(デ・エスカレーション)と呼ばれるもので、すなわち「抗菌剤は２度選ぶ」ということです。
この2度目の抗菌薬の選択は、十分な抗菌力があること、なるべくカバーする範囲が狭いもの、を基準に選択します。経験的治療で上手くいっている治療を、あえて抗菌薬を変える訳ですからなんとなく抵抗がありますが、「de-escalationは未来の患者さんため」と、松永先生は強調していますが、肝に銘じるべき言葉ですね。
（編集長）
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◆次はレジナビです！
5月27日（月） 18：30～18：50
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化学的と物理的・・・治療の２つの軸
70歳代の女性が発熱で入院しました。CVA叩打痛と尿所見から尿路感染症と診断しました。尿培養と血液培養を採取後に抗菌薬(CTRX)を開始。培養結果は、尿も血液も素直なE.coliでした。感受性をみても抗菌薬は当たっているのですが、5病日目になっても解熱しないし、CRPも良くなってきません。
こんな状況に遭遇したら、あなたはどうしますか？
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もし、あなたが「抗菌薬の変更」を考えていたのなら、残念ながら不正解です。
多くの人にとって感染症治療といえば抗菌薬の選択というイメージを持っていると思います。もちろん抗菌薬が重要な軸であるのは間違いないのですが、もう一つの重要な軸も忘れてはいけません。それが「物理的に除去する」ということです。
松永先生のレクチャーの中で「治療の２つの軸」として「化学的と物理的」が紹介されています。そもそも、抗菌薬の役割は微生物を「化学的に除去する」ことですが、用量が少なすぎたり、目的のところに十分到達しなければ効果は得られません。ドレナージや洗浄、切除（切断）、人工物の除去など「物理的に除去する」ことを外科医などと協力して治療を行うことを忘れてはいけません。
物理的に微生物を除去する対象には、具体的に以下のようなものがあります。
－膿瘍
－「うっ滞性」感染症
・胆石・腫瘍による胆道閉塞 ⇒ 胆管炎
・尿路結石による尿路閉塞 ⇒ 尿路感染症
－人工物
・中心静脈ライン
・動脈ライン
・人工呼吸器
・胃管
・尿カテ
・人工弁
・人工関節 など
－壊死組織
冒頭の症例は腎周囲膿瘍を来していたため、単なる抗菌薬の点滴のみでは改善に時間がかかった症例です。幸いドレナージせずに、保存的治療のみで治癒しました。感染症治療の際は抗菌薬だけで安心しないで、物理的な治療の必要性も常に考えておきましょう。
（編集長）
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どこで？何が？・・・診断の2つの軸
高齢の患者さんが発熱を主訴に入院してきました。脳梗塞の既往があって、ADLは一応自立していたけど、ほとんど自宅でもベッド上で過ごしているようです。食事などでむせこむこともしばしば。胸部レントゲンも右下肺野で透過性が低下しているように見える。よくありそうな、誤嚥性肺炎の経過です。
抗菌薬の点滴を開始して、徐々に解熱が得られ、全身状態も改善傾向です。ところが、2日後に判明した入院時の血液培養では、4本中4本からE.coliが検出されました。
でも、この血液培養の結果は何かおかしくないですか？
ここで「肺炎なのに血培からE.coli？」と、あなたが違和感を感じたのならかなり臨床センスがありますね。
多くの人は「感受性もあってるし、患者さんも元気になっているし、抗菌薬はこのまま継続でいいね」としか考えません。
でも、ちょっと考えてみてください。そもそもE.coliが肺炎の起炎菌になる得るのでしょうか？
松永先生のレクチャーで何度も登場してきますが、感染症診断の2つの軸は「どこで」、「何が」でした。
「どこで（＝感染巣）」が分かると、起炎菌が絞れます。
「何が（＝起炎菌」」が分かると、感染巣が絞れます。
E.coliが悪さをするのは肺ではなく、真っ先に尿路感染症が思い浮かびますよね。一度誤嚥性肺炎だと診断してしまうと、たとえ尿検査で膿尿、細菌尿を認めていてもスルーされていたり、単純に結果を確認していなかった、ということが起こります。
培養結果など、後日に結果が判明するものも必ず目を通して、今までの経過と矛盾がないかを振り返ってみてください。
（編集長）
レクチャーの後も症例の相談
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【御礼】ブログ開始から９年目です！
いつも当ブログをご覧いただき有難うございます。
2016年5月9日から始めたこのブログですが、今日で９年目に突入します！
いつの間にか9年目になったという感じですが、今日のこのブログが1293本目の記事となります。こうして長いこと続けてこれたのも、あなたが読んでくれているからです。改めて御礼申し上げます。そして、これからもどうぞよろしくお願いいたします。
このブログでは、当院のイベントや研修の実際、そして初期研修医や医学生のあなたに知ってもらいたいこと、病棟やERで役立つ知識などを編集長だけでなくいろいろな先生が記事にしてきました。
そして、研修医たちのアウトプットの場としても活用させてもらっています。学会発表するほどではないけど印象に残った症例や、今後も使える知識などを、自分の後輩や一緒に仕事する看護師さんたちに説明するような感じで書いてもらっています。最近では「大学の医局の先生が読んでいました」とか、某偉い先生から「記事を読みましたよ」と言われることがあり、なぜか編集長が冷や汗をかく場面がありました(笑)。
1年前の記事でも紹介しましたが。このブログのおかげで水戸済生会の採用サイトの閲覧数(PV)は月に5万PVを維持していますし、グーグル検索でも相変わらず上位に検索される記事が数多くあります（あなたも試しにグーグルで「ACT 凝固」や「ガンマ計算」と検索してみてください）。
これからも当院の研修をもっと知ってもらい、なおかつ、あなたに役立つ内容をお伝えできるように、このブログを続けていますので引き続きご愛読をお願いいたします。
（編集長）
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感染症診療の流れ
あなたが研修医外来に出ていると、消化器外科からのコンサルトが回ってきました。70歳台の男性で約半年前に消化器外科で大腸の手術を行い、本日は定期外来のための受診でした。本人は特に症状もなかったのですが、ルーチンの血液検査でCRPが8.6㎎/dlと上昇していました。
外科の担当医からは「CRPが上がっているので感染だと思うんだけど、どの診療科にお願いしたらいいのか分からないし、抗菌薬は何にしたらいいのかな？」ということで研修医外来に回って来たようです。
こんな時は外科の先生よりも、各科をローテーションしている研修医が力を発揮できる場面ですが、あなたならどうしますか？ ちょっと考えてみてください。
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先日開催された松永先生の感染症レクチャーのテーマが「感染症診療の基本」でしたが、この中で松永先生は「感染症診療を学ぶ時は、抗菌薬の使い方よりも感染症診療の流れを把握することが重要」と繰り返されていました。
松永先生の言う「感染症診療の流れ」とは、以下の6つのポイントです。
①感染症？ 感染症以外？
②診断の2つの軸
③治療の2つの軸
④抗菌薬
⑤経過観察の2つの軸
⑥投与期間の決定
感染症のよくある誤解に、
発熱＝感染症 CRP上昇＝感染症 発熱＝抗菌剤 抗菌剤＝解熱剤
というのがありますが、これは全て間違いです。
正しくは、
発熱≠感染症 CRP上昇≠感染症 発熱≠抗菌剤 抗菌剤≠解熱剤
です。
冒頭の症例に戻ると、CRPが高値で症状がないのであれば、まずはホントに感染症なのか？ホントに抗菌薬が必要なのか？と疑ってかかることから始めましょう。
そして感染のフォーカスを探しです。「感染症ならば必ず燃え盛っている現場があるので、そこを探すことに尽きる」と松永先生が繰り返していました。もちろんフォーカスを探しに行くのも型があります。
まずは 3か所（肺、腹部、尿路）＋α で考えます。具体的には、肺、腹部、尿路の3か所、そして人工物（CVカテーテル）や皮膚（創部）さらに中枢神経系(髄液) です。
もちろん感染部位が分からないこともありますが、その時の型としては、
・全身性疾患 HIV、マラリア、リケッチ etc
・深部の膿瘍
・深部の人工物感染
・副鼻腔炎（特に胃管留置患者）
・腎盂腎炎（特に高齢者）
一緒に見落としやすいものも覚えておきましょう。
・腎盂腎炎
・胆道系感染症
・前立腺炎
・皮膚・軟部組織感染症
・カテーテル関連菌血症
・偽膜性腸炎
・浅部の人工物感染 ペースメーカー、CVポート
・ダニ媒介性疾患
・心内膜炎
（編集長）
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１か月が経ちましたが・・・・
J1のあなたが病棟にデビューして1か月が経ちますね。恐らく、あっという間だったと思います。学生時代と大きく環境が変わって、目の前のことを覚えるのが精いっぱいで、ろくに昼食もとれなかったかもしれません。でも１か月経って、ようやく昼食を食べるタイミングとか、それこそトイレに行くタイミングが分かってきたのではないでしょうか？
働き方改革のおかげで編集長の研修医時代と比べるとずっと良い労働環境になったとはいえ、あなたにとっては非常にストレスフルであることに間違いありません。そんな状況の時だからこそ、体調管理に気を付けていきましょう。
月並みですが、以下の３つのポイントは実際にやれていないことが多いことばかりです。改めて意識してみてください。
・朝食をしっかり食べる
当直明けでも、何か食べないと力も出ないし、頭も回りません。タイミングによっては昼食が摂れるとは限りません。しっかり食べましょう。
・睡眠時間をしっかりとる
医学部を卒業したあなたにとって、睡眠時間を削って勉強することはそれほど苦痛ではないかもしれません。人より多く勉強するにはそれくらいのことは当然と思っているかもしれません。
でも、いくら若いあなたでも睡眠不足だと間違いなくパフォーマンスが落ちます。ミスにつながり、患者さんや看護師さんに迷惑がかかる事態になります。当直の時はやむを得ませんが、それ以外の日は睡眠時間をしっかり確保しましょう。
・体を動かす
まだまだペースがつかめないということは、常に緊張して張り詰めたままということです。ほんの15分でも20分でもいいので、体を動かす時間を週に何度か確保しましょう。運動することで仕事の緊張がほぐれます。時間の使い方もうまくなります。
あなたのような真面目な研修医は、あれもこれもやらないと！と思いがちですが、それと同じくらい体調管理に気を配る必要があります。まだ始まったばかりです。焦らずにいきましょう。
（編集長）
総合内科の朝カンファから
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今年度１回目！・・・松永先生の感染症レクチャー
4月30日に感染症の松永先生による今年度１回目のレクチャーが開催されました。
感染症レクチャーのことは、このブログでは何度も紹介していますが、今年で16年目となる当院のコアなレクチャーの一つです。J1にとっては感染症の何から手を付けて良いのが分かる「感染症の道しるべ」的なレクチャーですし、J2にとっては症例を経験して苦労したこと、疑問に感じていたことを改めて整理できる「噛むほど味わい深い」レクチャーだと思います。
松永先生のことを紹介すると、東大医学部を卒業後に在沖縄米国海軍病院インターン、東大医学部附属病院内科研修医、そして茨城県立中央病院内科研修医を経て、2002年から米国コロンビア大学関連病院St.Luke’s-Roosevelt Hospital Center内科レジデント、2005年からUCLA関連フェローシッププログラム感染症科臨床フェローを修了されています。
帰国後は東京医科大学病院感染制御部を経て、2010年から帝京大学医学部付属病院の感染制御部の病院教授としてご活躍の先生です。
当院には平成21年から感染症カンファや院内講演会などでお越しいただいており、現在も年5回の研修医向けの感染症レクチャーをお願いしています。
これだけ長い期間に渡って一人の感染症専門医から教えを受けるのは、なかなか無いことかもしれません。実際に10年前に松永先生のレクチャーを受けた先輩ドクターが院内で一緒に働いていて、筋の通った文化のようになっているように思います。
そして松永先生のレクチャーで学んだことを総合内科をローテーション中に繰り返し実践し、身につけていくていくのが水戸済生会での初期研修の強みです。
年度初めのテーマは昨年同様に、関心が薄くなっているけど重要な「COVID19感染症＆標準予防策」から始まって「感染症診療の基本」でした。COVID19の動向に加えて標準予防策の重要性を確認しました。そして編集長的には16年間聴き続けている「感染症診療の基本」は非常に重要な内容なので、今後も復習もかねて紹介していきます。
（編集長）
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