臨床研修ブログ

水戸済生会総合病院は、救急医療から緩和医療まで多彩な症例が経験できる総合力の高い地域の基幹病院です。
医師の生涯のうち最も実りある初期臨床研修期間を私たちは強力にサポートします。

下部尿路障害 その2

2019.11.30

今回もアラレちゃんによる

下部尿路障害の解説です。

 

すでに知っていることかも

しれませんが、今回は解剖と

生理の簡単なまとめです。

(文字がずれるので修正しました)

 

(アラレちゃん)

 

無事に縫合終了

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『総合診断能力を有するスペシャリスト』

を目指します

 

◆冬休みを利用して、

当院へ病院見学に来ませんか?

 

当院の研修医が

どんなふうに仕事しているのか?

どんな生活を送っているのか?

あなたの目で確かめてみてください!

 

病院見学をご希望の方

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下部尿路障害 その1

2019.11.28
カテゴリー: カンファレンス 内科

日常臨床では、頻尿や尿閉など

排尿に関わる問題に非常に多く

遭遇します。

 

そのたびに泌尿器科に相談できる

のであればいいですが、そうとも

限りません。

 

今回から、当院泌尿器科の

アラレちゃんが下部尿路障害に

ついて解説してくれます。

 

アラレちゃんは以前に当院で

半年ほど初期研修を行っていた

こともあり、初期研修医が

間違いに陥りやすいところも

よくわかっています♡

 

今回は、下部尿路機能のまとめです。

 

・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・

<下部尿路機能>

泌尿器は腎臓でろ過した血中の

老廃物を、尿管から膀胱へ貯留し、

尿道を通して体外へ排泄する器官

である。

 

これに加え、男性は前立腺が

膀胱の下にあり、中を尿道が

通っている。

 

腎臓は絶えず尿をつくり、尿管から

流れ出るため、常に尿が体外へ

出ないように膀胱に尿を貯留する

ことで日常生活を送ることができる。

 

この機構は、膀胱排尿筋

尿道括約筋が、収縮と弛緩の

協調運動を行うことで管理している。

 

 

・正常の蓄尿とは

十分な尿量を低圧状態で膀胱内に

ためられ(300-400ml)、適切な量が

たまると尿意を感じる。また、尿意を

感じても我慢でき、漏れない。

排尿筋   :弛緩  (コンプライアンス良好)

尿道括約筋:収縮

 

・正常の排尿とは

膀胱内にたまった尿を、低い尿道

抵抗で、残尿のない状態で、随意的

かつ速やかに排出できる。

排尿筋   :収縮

尿道括約筋:弛緩

(アラレちゃん)

 

深夜のER 重症患者さんをICUに移送中

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外来診療での10のコツ その3

2019.11.26
カテゴリー: 初期研修

外来診療は限られた時間の中で、

患者さんの状態を把握して、必要な

検査を計画し、診断さらに治療計画を

立てるという、非常に高度なスキルが

必要です。

 

今回も、外来診療を上手くこなす

コツを紹介します。

7)受療行動を把握する

同じような症状で、繰り返し受診している

のか、他の医療機関にかかっているのか

を把握します。

 

他院でも検査や処方を受けているのなら、

それでどうだったのかを確認しましょう。

患者さんの解釈モデルの理解につながり、

検査や治療計画を立てる時に無駄な

検査を省けます。同時に家庭環境や

仕事の状況も聞き出すと、これらの

計画を立てやすくなります。

  

8)要約を述べる 
患者さんによっては、同じ話を繰り返して、

なかなか終わらない人がいます。

 

こんな時は、例えば動悸が主訴なら

「日中の仕事をしている時は何とも

ないけど、ホッと一息ついてソファに

座ったり、夜にお布団に入って眠りに

つくまでの間に、脈が抜けるような、

ドキッとする感じがあるんですね」

というように、患者さんの話を要約して、

確認していきます。

 

こうすることで、患者さんもちゃんと話を

聞いてもらえていると実感できるし、

患者さん自身も問題点を整理できる

ようになります。

ERでの診察中

 

9)質問や追加したいことがないかを尋ねる 
患者さんからの話を聞いて、こちらの

方針もだいたい定まってきました。

検査の予定などを決めて、そろそろ

診察を終えるタイミングで、

「他に聞いておきたいことはないですか?」

と一言付け加えましょう。

 

こうすることで、患者さんは一生懸命話を

聞いてくれていると、より印象が良くなります。

 

またこの質問をきっかけに、いままで

スッキリ理解できなかった患者さんの

解釈モデルや受診動機が判明することが

あります。

 

10)次のステップを示す

患者さんにいろいろと話をしますが、

残念ながら実はよく理解できていません。

それは仕方ないことです。

 

患者さんは「で、どうすればいいの?」

思っているのです。

 

なので、「次は1週間後に検査結果を

説明します」など具体的な次のステップを

示しましょう。これは患者さんの記憶に

残りやすいようにワンフレーズにすると

イイかもしれません。

 

紹介してきた10のコツを使って

外来診療を楽しんでみてください!

(編集長)

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外来診療での10のコツ その2

2019.11.23
カテゴリー: 初期研修

前回に引き続き、外来診療を

上手くこなすコツを紹介します。

 

5)受診動機を明らかにする

なぜ今日に外来受診をしたのか?

なぜ時間外のこの時間に受診したのか?

なぜ夜中にわざわざ受診したのか?

こういった受診動機を把握しましょう。

 

それだけ症状が辛くて我慢できなかった

という重症度の把握にも役に立ちます。

また不安が大きくて受診したという

心理的な状況も把握できます。

実は、主訴と全く関係ないことで助けを

求めている、ということもあり得ます

(例えばDVなど)。

 

不安が受診動機なのであれば、検査は

最小限に、場合によっては検査なしで、

時間をかけて話を聞く必要があります。

 

6)解釈モデルを把握する

解釈モデルとは、患者さんが病気の

ことや、検査、治療に関して、どのように

理解しているかということです。

 

例えば、心筋梗塞のために先月まで

入院していた患者さんが、頭痛を主訴に

ERを受診したとしましょう。

 

我々からすると、心筋梗塞と頭痛は

恐らく関係ないものと考えます。実際に

筋緊張性頭痛の症状でした。

しかし、患者さんは心筋梗塞の影響で

頭が痛くなったのではないか?と考えて

いたとしたら、「心配ありません」とか

「痛み止めを出しておきますね」と

言っても、患者さんは納得しません。

 

一言、「この頭痛は、心筋梗塞とは

関係ないですよ」と言えば、痛み止めも

必要なくなります。

 

解釈モデルを理解しないと、いつまでも

患者さんとの会話がかみ合わないし、

お互いに「なぜ分かってくれないんだ!」

と不満が募るだけです。

 

似たようなことですが、例えば知人や家族が

癌になったので、自分も不安になって

受診したというのはよくあることです。

こういった受診動機を把握しないまま

検査だけ行っても、かえって不安が大きく

なることがあります。

 

患者さんの不安を解消しつつ、なるべく

少ない検査を計画しましょう。

 (編集長)

指導医に見守られながら、一人でナート中

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【追加募集】 第4回水戸医学生‘小児科’セミナー

2019.11.21

12月7日に開催予定の

第4回水戸医学生‘小児科’セミナー

ですが、キャンセルが出たため、

追加募集を行います。

 

開催まで日がなく、2名のみの

追加募集です。申す込み方法は、

このブログの最後をご覧ください。

 水戸済生会総合病院は県立こども病院と

隣接し、総合母子周産期医療センターを

有する恵まれた環境を生かして、

3年前から小児医療に関心のある

医学生に限定した参加型セミナーを

開催してきました

 

この小児科セミナーでは、小児救急の

基本となるPALSのエッセンスと

小児科領域でのClinical pearl満載の

症例検討、そして最先端のトピックも

登場します。

 

小児医療に興味のあるあなたにとって、

間違いなく充実した1日になることを

お約束します。

 

【開催概要】

日時:2019年12月7日(土)

   8:30開始予定

場所:水戸済生会総合病院、

   茨城県立こども病院

対象:小児医療に関心のある

   全国の医学生・学年は問いません

追加募集人数:2名 

  (先着順で締め切ります)

費用:無料

   昼食も準備いたします。

   当院までの交通費はご負担ください

 

わずか2名の追加募集です。

今すぐにお申し込みください!

 

【お申し込み方法】

下記のお問い合わせフォームから

お願いします。

https://recruit.mito-saiseikai.jp/contact

 

フォームには、お名前、メールアドレスに

加えて、当日に連絡のつく携帯電話番号を

入力してください。

 

また、「お問い合わせ内容」には、

「小児科セミナー申し込み」とのコメントと、

大学名、学年を入力してください。

 

お申し込み後は、自動返信メールが

送信されます。追って担当者からご連絡します。 

 (編集長)

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外来診療での10のコツ その1

2019.11.19
カテゴリー: 初期研修

外来診療は、ERでも日中の外来

でも、限られた時間の中で、

患者さんの状態を把握して、

必要な検査を計画し、診断

さらに治療計画を立てるという、

非常に高度なスキルが必要です。

 

初めのうちは上手くいかずに、

大事なことを聞き出せなかったり、

患者さんの話を止められずに

時間ばかりかかったり・・・。

 

もちろん初めから上手くいく人は

いませんが、コツをおさえると、

能率よく、そして患者さんと良好な

関係が作れます。

 

外来診療の上手くこなすコツを

10個にまとめてみました。もし、

あなたがこの通りにやれば、

患者さんに良い印象を持たれて、

外来もスムーズに進むはずです。

 

全部でなくとも、一部分でも

取り入れてみると、だんだんと

その良さを実感できるはずです。

ぜひやってみてください。

1)挨拶と自己紹介

患者さんが診察室に入ってきたら、

患者さんの方に体を向けて挨拶です。

「お待たせしました。内科の○○です」

 

ここでの注意点は、電子カルテの方に

体を向けたままでの挨拶はNGです。

これから話を聞くのに、誠意に欠けた

印象を持たれてしまいます。そして

患者さんの名前を確認して、荷物や

姿勢などに配慮しましょう。

 
2)開放型質問から始める

よく言われることですが、

「今日はどうしましたか?」など、

患者さんが自由に話せるような質問

から始めます。最初の数分間だけでも、

こちらから言葉を挟まずに聞くことに

徹します。患者んの方に体を向けて、

時々でいいので目線を合わせましょう。

 
3)言葉かけ,うなずき,相槌で話を促す

患者さんは医師の前では話したいことの

半分も話せていません。ホントはもっと

話したいと思っています。なので、

うなずいたり、上手に相槌を入れたり、

「他に心配なことはないですか?」

話を促しましょう。これですごく良い印象を

持ってもらえます。

 

誤解を恐れずに言うと、気になっている

ことを全部話せると、それだけで

すっきりして検査をせずに安心して

帰ってくれます。 

ERで相談中

4)雰囲気や態度で共感的理解を示す

繰り返しになりますが、気になっている

ことを全部話せて、しっかりと話を

聞いてもらった(=共感的理解)という

安心感はとても重要です。

 

でも、しっかり聞いてもらっているというのは、

言葉よりも、むしろ言葉以外の態度が

大きく影響することが分かっています。

 

患者さんが話している時は、電子カルテの

方を見ながらではなく、患者さんと

視線を合わせて、少し前かがみになって

話を聞く姿勢が印象を大きく変えますよ。

(編集長)

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水戸済生会総合病院の臨床研修では

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<11月のカンファレンス>

・バーネット先生の教育回診

 医療コミュニケーションレクチャー

 11月21日(木)

 

・松永先生の感染症カンファ

 11月28日(木)

 

いずれも、院外からの参加を

歓迎します!

 

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嚥下障害 その6・・・VEとVF

2019.11.16
カテゴリー: カンファレンス 内科

こんにちは!研修医のおもちです☻

 

前回までは摂食嚥下障害の診察で

簡易検査までを紹介しました。

 

今回は嚥下内視鏡(VE)

嚥下造影(VF)です。

 

VEはベッドサイドで繰り返し

評価できること、被ばくがない

ことなど利点が多くあり、VEの

所見に基づいた食事選択や、

嚥下法の指導が誤嚥性肺炎の

発症率低下に役立つことが

検証されています。

 

また、経口不能な嚥下状況

(つまり、胃瘻などを作らないと

ダメかどうかの判断な人)の

多くがVEで判断できることも

利点です。弱点は咽頭期の

観察ができない(ホワイトアウト

と呼ばれます)ことです。

 

一方、VFはX線透視装置が

必要で、被ばくに加えて患者の

移動が必要で、造影剤の誤嚥

による気道感染のリスクも

あります。しかし、咽頭期を

含めた嚥下のプロセス全体を

観察することが可能です。

 

このためVFの適応としては

・VEで咽頭残留が多い、

・誤嚥の有無やその重症度を

 判断できない

・外科治療の適応や術式の選択

 など詳細な病態評価が必要な時

などで考慮されます。

 

ちなみにVEの評価では

「兵頭スコア」が用いられており、

以下のような項目になっています。

 

摂食嚥下障害の患者さんは

大勢いますので、私たちも

VEで評価できるように修行中です。

(おもち)

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◆11月のカンファレンス

 

・バーネット先生の教育回診

 医療コミュニケーションレクチャー

 11月21日(木)

 

・松永先生の感染症カンファ

 11月28日(木)

 

いずれも、院外からの参加を

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嚥下障害 その5・・・EAT-10

2019.11.14
カテゴリー: カンファレンス 内科

こんにちは!研修医のおもちです☻

嚥下障害の5回目です。

 

前回は摂食嚥下障害患者の問診に

ついて紹介しましたが、その補足です。

 

嚥下評価ツールとしてEAT-10という

ものがあります。

https://nestle.jp/nutrition/swallow_chew/eat-10.html

 

いろいろなスクリーニングのための

質問票がありますが、このEAT-10

国際的に摂食嚥下障害の臨床研究で

使われているものだそうです。

ちなみに日本ではネスレ日本(株)が

使用権を有しています。

 

このEAT-10が3点以上であれば、

誤嚥の感度0.758、特異度0.749と

なっています。

 

弱点としては、嚥下障害の自覚が

全くない人では0点になってしまうことです。

 

例えば、身近に誤嚥性肺炎の既往が

ある方がいると、患者さん自身も、家族も

不安になっている時があります。

こういった時に、患者さん自身に

使ってもらうのもイイですし、

家族に教えておいて、自宅である程度

チェックしてもらうのも有用です。

 (おもち)

バーネット先生のレクチャー

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◆11月のカンファレンス

 

・バーネット先生の教育回診

 医療コミュニケーションレクチャー

 11月21日(木)

 

・松永先生の感染症カンファ

 11月28日(木)

 

いずれも、院外からの参加を

歓迎します!

 

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本日初日!・・・ピーター・バーネット先生の教育回診

2019.11.12
カテゴリー: バーネット先生

前回お知らせしたとおり、

水戸地区の研修病院では、

共同で外国人医師を招聘し、

研修医向けの教育回診を

行っています。

 

今年もバーネット先生が

2週間ほど水戸に滞在して、

各病院で教育回診を行います。

 

本日がその初日で、ちょうど

始まったところです。

ちなみに午前中はワークショップ

でしたが、テーマは

「Work life balance」

 

あなたも関心のあるトピックだと

思いますので、後日報告します。

 

来週11月21日(木)にも

当院でのレクチャーが予定されて

います。

 

院外からの参加も歓迎します。

半日だけの参加もOKです。

ご希望の方はご連絡ください!

https://recruit.mito-saiseikai.jp/contact 

 

さらに、滞在期間中に開催される

県央レジデントセミナーでも

バーネット先生が登場します!

 こちらも是非ご参加ください!!

(編集長)

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嚥下障害 その4・・・診察手順

2019.11.09
カテゴリー: カンファレンス 内科

こんにちは!研修医のおもちです☻

嚥下障害の4回目です。

 

今回は摂食嚥下障害患者の

診察についてです。

 

ここでは嚥下機能のみでなく、

患者さんの背景や全身状態を

総合的に評価することが大事です。

 

診察手順は以下の通りです。

 【問診】

関連する様々な症状、食事中の様子、

既往歴、薬剤歴、生活環境などを

本人だけでなく、家族や介護者、

医療スタッフから聞き出します。

 

【精神・身体機能評価】

安全かつ確実な経口摂取のためには、

一定以上の精神・身体機能が必要で、

それを評価する必要があります。

意識レベルはJCS1桁以上が必要

とされます。また体感、頸部、上肢の

運動機能および呼吸機能を評価します。

 

口腔・咽頭・喉頭などの診察】

器質的・機能的異常の評価を行います

 

簡易検査】

誤嚥のスクリーニングや経過観察に

有用です。

 

・反復唾液飲みテスト

(RSST: Repetitive Saliva Swallowing Test)

随意的な嚥下の繰り返し能力を

評価します。嚥下を繰り返すように

指示をして、30秒で3回以上の嚥下を

正常と判定します。

 

・水飲みテスト

水は最も誤嚥しやすい形態なので、

潜在的な誤嚥リスクの検出に有用です。

誤嚥リスクが高い患者さんでは冷水を

1~3ml飲ませてみます。

潜在的な誤嚥をスクリーニングする時は

1回で30~100ml飲ませて評価します。

 

・頸部聴診法

嚥下時や嚥下後の肺野と頸部の聴診で

誤嚥や咽頭残留の有無を評価します。

(おもち)

・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・

◆11月のカンファレンス予定

 

・バーネット先生の教育回診

 医療コミュニケーションレクチャー

 11月12日(火)、21日(木)

 

・松永先生の感染症カンファ

 11月28日(木)

 

いずれも、院外からの参加を

歓迎します!

 

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