臨床研修ブログ

8月26日に船越先生のレクチャーを

開催しました。

 

舩越先生は東京ベイ・浦安市川

医療センターで救急・集中治療科の

部長として活躍されています。

 

共著や監訳、多くの記事も書いて

いるので、ご存知の方もいるでしょう。

 

じつは編集長とは、IVRの関係で

不定期に当院に来てもらっています。

 

そして当院に来た際には、短時間ですが

研修医向けにレクチャーをして

もらっています。

 

今回は「ERにおける心電図の読み方」

のテーマで話してもらいました。

 

 

典型的なSTEMIの心電図だけでなく、

後壁梗塞や右室梗塞、重症三枝病変

もしくは主幹部病変を疑うポイント、

さらには肺塞栓を疑うべき心電図に

ついても紹介してくれました。

 

次回の日程は決まっていませんが、

タイミングが合えば、ぜひご参加ください！

（編集長）

 

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院内肺炎（HAP）の続きです。

 

HAPの治療の流れは、

①敗血症の有無の判断

②重症度の判断

③耐性菌リスクの判断

 

特に、重症度の判断は、

A-DROPではなく、

I-ROADと、２つの重症度

規定因子を用いて評価します。

 

では、③の耐性菌のリスクは

どう考えればいいのでしょうか？

 

成人肺炎診療ガイドライン2017では、

次のようなものを、耐性菌のリスク

因子に挙げています。

 

さらに考慮すべき起炎菌はとして

下記のようなものを挙げています。

こう考えると、「HAPだから、

緑膿菌もカバーしなければ」と

いうのは、必ずしも正しくありません。

 

さらに、現実問題として、緑膿菌や

ESBLを考慮して、ペネム系抗菌薬を

最初から使ってしまうと、次の手が

なくなってしまい、非常に困ります。

 

「HAPだから緑膿菌も、ESBLもカバー」

ではなく、起炎菌は何なのか？

ホントにカバーする必要があるのか？

この点を意識しながら抗菌薬を

考えてみてください。

 

次回はVAPを紹介します。

 （編集長）

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◆松永先生の感染症カンファ

松永先生の感染症カンファを

下記日程で開催します。

院外からの参加も歓迎します！

 

令和元年9月10日（火）13時より

 

参加を希望される方はこちらにご連絡ください！

↓

 https://recruit-mito-saisei.jp/contact

 

◆感想やコメントはFacebookページから

　お願いします！

↓

https://www.facebook.com/mitosaiseikai/

 

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先週、県立緑岡高校の生徒さんが

当院に病院見学に来てくれました。

 

緑岡高校の病院見学は

毎年この時期に行っています。

今回も、昨年同様に1年生の

13名が来てくれました。

 

医師や看護師志望だけでなく、

薬剤師や臨床検査技師、そして

理学療法士などを志望している

生徒さんも参加してくれました。

 

まずは、院内の各部門（薬剤部、

放射線科、臨床検査科、リハビリ、

手術室）を見学してもらい、続いて

参加者全員にPUSH講習会を

受講してもらいました。

 

午後は研修医や看護師、薬剤師など

院内のスタッフとの懇談があり、

仕事のことに加えて、大学など

進路のことも含めていろいろな

話を聞けたようです。

 

最後にヘリポートでドクターヘリを

間近で見てもらいました。

 

今回の見学が高校生活や、

これからの進路のことに

役立ってくれると嬉しいですね。

 

また病院見学にお越しください。

お待ちしています！

（編集長）

・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・

◆病院見学はもうお済みですか？

どうやって研修病院を決めたらいいのか

分からない・・・。

 

それには病院見学をするのが一番です。

さらに直接研修医から話を聞くのがベストです。

実際に見学に行くと、想像以上に雰囲気が

違うことに気づくでしょう。

 

ぜひ夏休みを利用して、当院へ見学に

お越しください。あなたの目でリアルな

研修生活をのぞいてみて下さい。

 

◆病院見学や、ご質問・お問い合わせは

こちらからご連絡ください。

↓

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今回から院内肺炎（HAP）です。

 

HAPの定義は

入院48時間以上経過した患者に

新たに発症した肺炎、でした。

また、HAPには人工呼吸器関連

肺炎（VAP）も含まれます。

 

さて、HAPに遭遇した際に

まず行うことは何でしょう？

 

成人肺炎診療ガイドライン2017

によれば、まず「患者背景の

アセスメント」を提唱しています。

 

具体的には

・誤嚥のリスクが高いか？

・癌患者の終末期や老衰などの状況か？

 

などを評価して、状況によっては、

肺炎の治療を行わないという選択肢も

検討します。

 

さて、治療をするなら、次にすることは？

 

CAPと同様に、

①敗血症の有無の判断

②重症度の判断

 

これらを行ったうえで、さらに

③耐性菌リスクの判断

を行っていきます。

 

敗血症の有無については

CAPと同様で、qSOFAとSOFAを

用います。

 

重症度の判断は、

CAPではA-DROPでしたが、

HAPでは使えません。

 

代わりにI-ROADと、

2つの重症度規定因子を用いて

評価を行います。

 

 

 

軽症群は

I-ROADが２項目以下＋重症度規定因子なし

中等症群は

I-ROADが2項目以下＋重症度規定因子あり

重症群は

I-ROAD3項目以上

 

となっています。

 

ちなみにI-ROADに含まれている

FiO2＞35%は、だいたいカヌラで４L以上の

酸素流量に相当します。

（編集長）

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◆病院見学はもうお済みですか？

どうやって研修病院を決めたらいいのか

分からない・・・。

 

それには病院見学をするのが一番です。

さらに直接研修医から話を聞くのがベストです。

実際に見学に行くと、想像以上に雰囲気が

違うことに気づくでしょう。

 

ぜひ夏休みを利用して、当院へ見学に

お越しください。あなたの目でリアルな

研修生活をのぞいてみて下さい。

 

◆病院見学や、ご質問・お問い合わせは

こちらからご連絡ください。

↓

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当院では、基幹型の内科専門研修

プログラムを有しています。

 

実績としては、初年度（専攻医2年目）

が１名で、今年度は0名です。

（もちろんこの他に、他施設から

ローテーションで来てくれている

専攻医もいます）

 

まだまだ実績は少ないのですが、

当院で内科専門研修を行うメリットは、

いろいろあるので、もっと知って

もらいたいところです。

 

特徴を挙げると、

消化器内科、循環器内科、腎臓内科を

中心に、できるだけ早くサブスペシャルティ

領域の専門医資格（以下、サブスペ専門医）

を取得することを目指しています。

 

消化器内科、循環器内科、腎臓内科では

施設を異動することなく、当院のみの

研修で、サブスペ専門医試験を受験

できます。また、各領域で関連する

多くの資格を取得可能です。

 

このため、個々の希望を聞きながら、

希望診療科の連動研修（並行研修）を

取り入れて、プログラムを組んでいます。

 

 

ただし、知っておいて欲しいことが

あります。

 

内科専門医プログラムでは、内科

全領域の症例経験を求められています。

 

初期研修中に経験した症例も一部

含めることができますが、いまさら

なぜ、全領域の症例を経験しなければ

ならないのでしょうか？

 

それは、果たしてそれでいいのか？

と、首をかしげたくなる状況が

あったからです。

 

例えば、同じ消化器内科なのに、

肝臓屋と内視鏡屋とで

「それはうちじゃねえ」と

患者を押し付けあっている。

 

循環器内科では、心不全患者を

虚血屋と不整脈屋とで、

「あっちに聞いてくれ」。

 

専門領域しか研修していないと、

患者さんを振られても

「それはうちじゃねえ」となって

しまいます。

 

直接聞いたわけではありませんが、

専門医制度が議論されている中で、

内科学会の上層部では、内科医が

これでいいのか、という危機感が

あったそうです。

 

こういった背景から、内科学会の

専門研修プログラムには、「理念と

使命」にいろいろ書いてありますが、

 

「得意・不得意があっても、

まずは患者さんを診察してみる」

 

そのうえで

「適切な診療科に相談できる」

ようになってもらう。

 

ちょっと大胆かもしれませんが、

編集長は、これが内科専門研修

プログラムの目的だと考えています。

 

ここで、勘のいいあなたは、

疑問を持つかもしれません。

 

最初に書いたように、当院では

サブスペ専門医取得を勧めており、

矛盾ではないかと。

 

サブスペ専門医取得を勧める理由は、

自信をつけてもらいたいからです。

 

内科領域は幅広く、すべてを深く

習得することは並大抵のことでは

できません。

 

でも、自分の好きな領域であれば

たとえ手技はできなくとも、治療方針に

ついて判断したり、その領域の専門医と

議論ができます。

 

他の診療科の先生から、相談されたり、

頼りにされます。これは大きな自信に

なります。

 

当院では、内科専門研修プログラムを

とおして、総合診断能力を有する

スペシャリストとして、同時に

医療を支えるチームの一員として

『疾患』のみならず『患者さん』を

診ることができる医師を目指して

欲しいと考えています。

（編集長）

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◆病院見学はもうお済みですか？

どうやって研修病院を決めたらいいのか

分からない・・・。

 

それには病院見学をするのが一番です。

さらに直接研修医から話を聞くのがベストです。

実際に見学に行くと、想像以上に雰囲気が

違うことに気づくでしょう。

 

ぜひ夏休みを利用して、当院へ見学に

お越しください。あなたの目でリアルな

研修生活をのぞいてみて下さい。

 

◆病院見学や、ご質問・お問い合わせは

こちらからご連絡ください。

↓

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茨城県では、修学生や地域枠の

医学生を対象に、サマーセミナーを

開催しています。

 

県内各地の医療機関の見学などが

主な内容ですが、先日は当院に

20名の修学生が来てくれました。

 

 初期研修医との懇談風景

 

参加者のほとんどが1年～3年生

でしたので、すぐに初期研修とか、

診療科のことなどは、イメージ

しにくかったかもしれません。

 

でも、午前中だけの、慌ただしい

スケジュールでしたが、当院の

初期研修医から、直接にいろいろと

話を聞けたことは大いに刺激に

なったようです。

 

次は、ゆっくりと時間を取って

病院見学にお越しください！

（編集長）

 

あいにくドクターヘリは不在でしたが、ヘリ格納庫見学

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◆病院見学はもうお済みですか？

どうやって研修病院を決めたらいいのか

分からない・・・。

 

それには病院見学をするのが一番です。

さらに直接研修医から話を聞くのがベストです。

実際に見学に行くと、想像以上に雰囲気が

違うことに気づくでしょう。

 

ぜひ夏休みを利用して、当院へ見学に

お越しください。あなたの目でリアルな

研修生活をのぞいてみて下さい。

 

◆病院見学や、ご質問・お問い合わせは

こちらからご連絡ください。

↓

 

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初期研修2年目のあなたなら

後期研修（専門医プログラム）を

どうするか、悩んでいるはずです。

 

どの診療科にするか？

今の研修病院に残るのか？

それとも大学に行くのか？

 

いろいろな先生に聞けば聞くほど

どうしたらいいのか分からなくなる。

 

などなど、悩みは尽きません。

 

このブログをリリースする時点では

来年度の専攻医登録に関して

専門医機構からスケジュールは

まだ発表されていません。

ですが、9月下旬か10月初めには、

専攻医登録が開始すると言われて

いるようですので、時々チェック

しておいて下さい。

（（専門医機構のサイトはこちら）

 

当院では、基幹型の内科専門医

プログラムを有しています。

それ以外の診療科は筑波大学などを

基幹施設とするプログラムの

協力施設として後期研修を行う

ことができます。

 

当院の内科専門医プログラムに

ついては、すでに複数の方から

問い合わせをいただいていますが、

次回以降で紹介していきたいと

思います。

 (編集長）

エコーのトレーニング中

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◆病院見学はもうお済みですか？

どうやって研修病院を決めたらいいのか

分からない・・・。

 

それには病院見学をするのが一番です。

さらに直接研修医から話を聞くのがベストです。

実際に見学に行くと、想像以上に雰囲気が

違うことに気づくでしょう。

 

ぜひ夏休みを利用して、当院へ見学に

お越しください。あなたの目でリアルな

研修生活をのぞいてみて下さい。

 

◆病院見学や、ご質問・お問い合わせは

こちらからご連絡ください。

↓

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市中肺炎（CAP）の続きです。

 敗血症の有無や重症度の

評価を行った後は、抗菌薬の

選択を考えます。

 

抗菌薬を選択する際は、大きく

・定型肺炎

・非定型肺炎

の2つに分けて考えます。

 

定型肺炎とは、肺炎球菌や

インフルエンザ桿菌、

モレキセラ・カタラーリス

などによる肺炎のことです。

 

一方の、非定型肺炎は

マイコプラズマやクラミドフィラ

（クラミジア）による肺炎の

ことを指します。

 

青木眞先生の「レジデントの

ための感染症診療マニュアル」

によれば、定型肺炎は、肺に

病像が限定される傾向あるそう

ですが、一方の非定型肺炎

では、頭痛や筋肉痛、皮疹、

関節痛など、肺外の臨床像が

目立つ傾向にあることから

名づけられたそうです。

 

とはいっても、青木先生も

書いているように、定型肺炎と

非定型肺炎を臨床的に

区別することは難しいのです。

 

そこで編集長のおススメは、

 

・定型肺炎

ペニシリン系やセフェム系が効く肺炎。

・非定型肺炎

ペニシリンやセフェムが効かない肺炎

 

と覚えておくと便利です。

 

非定型肺炎の起炎菌である

マイコプラズマとかクラミドフィラ

（クラミジア）では、ペニシリンや

セフェムが効きませんので

マクロライド系やキノロン系を選択

します。

 

この、定型肺炎と非定型肺炎を

どうやって見分けるかは

スコアがあったりしますが、

実際にはどうかな？という印象です。

 

参考までに・・・

 

編集長的に一番役に立つのは

グラム染色です。（もちろん良質の

喀痰を染色するのが前提です）

 

グラム染色で

・起炎菌が分かれば定型肺炎

・何も見えなければ非定型肺炎

と推定できます。

 

一番よくないのが、

CAP＝セフトリアキソン（第3セフェム）

とワンパターンになってしまうこと。

 

非定型肺炎のことなど、これっぽっちも

考えていないのはNGです。

 

患者の話をよく聞いて、マクロライドを

選択するのか、セフェムにするのかを

症例ごとに、よーく悩んでください。

 

 

そのほか、定型肺炎の起炎菌として

黄色ブドウ球菌やクレブシエラ、

緑膿菌も記載されていることもあります。

 

ですが、

黄色ブドウ球菌はインフルエンザ罹患後

クレブシエラはアルコール依存患者

緑膿菌は気管支拡張症の患者

といった、限られた状況で起炎菌と

なるので、CAP患者さんで、毎回

全部をカバーする必要はありません。

 

定型肺炎か？非定型肺炎か？

抗菌薬の選択をどうするか？

基本通り、病歴や既往を確認して

決めていきましょう。

 (編集長）

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ぜひ夏休みを利用して、当院へ見学に

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↓

 

 

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当院で実習した医学生から

こんな感想を聞いたことがあります。

 

「今までは救急医というのは、

ひたすら蘇生のために胸骨圧迫を

しているイメージでした。でも、

実習を終えて考えが変わりました。

救急科の先生たちは、家族などとの

コミュニケーションをとることに

すごく気を使っていました。厳しい

状況を家族に、いかに理解して

もらうか。救急医療は、蘇生だけ

ではないことを、理解できました。」

 

その通りです！

ERに搬送されてくる重症患者には

いろいろな状況があります。

 

仕事先で倒れた人もいます。

家族に連絡がつかない人もいます。

たとえ家族がいても、状況を呑み込め

ないことも多々あります。

 

ERでは、会ったその瞬間に

（家族を含めた）関係者の状況を

把握して、相手が理解できるように

コミュニケーションを図らないと

いけません。

 

ERの現場ほど、コミュニケーション力が

重要なのです。

 

先日の第20回水戸医学生セミナーの

2日目に行われたメディカルラリーでも、

こういったSensitiveな内容が含まれて

いました。

 

これは昨年からの傾向なのですが、

（昨年の記事はこちら）

ACLSやJATECを駆使して、蘇生に

全力を尽くすのではなく、

短い時間で患者背景の把握や

家族の気持ちを上手く聴取して

患者の希望していた看取りに

つなげていくことを求める内容でした。

 

単にACLSやJATECが出来るように

なれば良いわけではありません。

 

患者さんや家族とどう向き合うか？

つねに考え続けることが大事です。

 

進化を続ける水戸医学生セミナーの

メディカルラリー。

 

次回はあなたも挑戦してみて下さい！

（編集長）

 

家族役のスタッフからもよく話を聞いています

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こちらからご連絡ください。

↓

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前回に続いて、肺炎についての

ポイントを整理していきます。

 

今回は市中肺炎（CAP）です。

 

最初に質問です。

CAPの患者さんをみた時に

最初にすることは何でしょう？

↓

↓

↓

最初にすることは

①敗血症の有無の評価

②重症度の評価

の2つです。

 

敗血症の有無は、

quick SOFAで評価します。

 

2点以上なら敗血症疑いとして、

さらにSOFAスコアで評価します。

  

では、重症度の評価は？

↓

↓

↓

この時に用いられるのが、

A-DROPです。

 

入院させるのか、それとも

外来で治療するのかの

判断材料になります。 

各項目を1点としてスコア化します。

それを基に治療方針を判断します。

 

０点なら軽症：外来治療

１～２点なら中等症：外来もしくは入院

3点なら重症：入院

4～５点なら最重症：ICU入院

 

ポイントは、レントゲン所見が

入っていないことに注意しましょう。

 

例えばレントゲン所見が大したこと

なくとも、SpO2が低ければ

ヤバいと判断する必要があります。

 

これを頭に入れておいて、

指導医の先生に上手にプレゼン

して下さい。

 

例えばこんな感じで・・。

 

「71歳の男性のCAPで、

qSOFAは0点ですが、

A-Dropが2点（年齢・脱水）でした。

SpO2も９２～９４％と低めなので

入院させた方がいいと思いますが・・・。」

 

とプレゼンできればイイですね。

（編集長）

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◆病院見学はもうお済みですか？

どうやって研修病院を決めたらいいのか

分からない・・・。

 

それには病院見学をするのが一番です。

さらに直接研修医から話を聞くのがベストです。

実際に見学に行くと、想像以上に雰囲気が

違うことに気づくでしょう。

 

ぜひ夏休みを利用して、当院へ見学に

お越しください。あなたの目でリアルな

研修生活をのぞいてみて下さい。

 

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