臨床研修ブログ

前回はSSI予防のための抗菌薬選択について紹介しました。

SSI予防目的の抗菌薬選択は、超おおざっぱに言うと皮膚常在菌が感染源になりうる場合は腸球菌以外のグラム陽性菌に強いCEZ（セファゾリン）を、嫌気性菌が感染源になりうる場合はセフェム系の中で例外的に嫌気性菌に強いCMZ（セフメタゾール）を選択すれば大きくハズレません。

しかし、βラクタム系薬剤にアレルギーがある患者さんにはどうしたら良いでしょうか？

こんな時は下の表のように、グラム陽性球菌にはVCM（バンコマイシン）やCLDM（クリンダマイシン）、グラム陰性桿菌にはキノロンの出番になります。

（参照：術後感染予防抗菌薬適正使用のための実践ガイドライン）

（Hiro)

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今回はSSI予防のための抗菌薬をどう選択するかについて紹介します。

SSI予防目的の抗菌薬は、原則として手術部位の常在細菌叢に抗菌活性を有する薬剤を選択します。どういう事かと言うと、

１.皮膚常在菌のみを抗菌薬のターゲットとする手術

心臓血管外科、整形外科、脳神経外科、眼科などが該当します。

黄色ブドウ球菌、連鎖球菌をターゲットにCEZ（セファゾリン）、SBT/ABPC（アンピシリン/スルバクタム）が主な抗菌薬となります。

２.皮膚常在菌＋臓器特有の常在菌を抗菌薬のターゲットとする手術

上部消化管手術では大腸菌、肺炎桿菌目的をターゲットにCEZを使用します。

下部消化管手術や婦人科手術ではB fragilisや腸内細菌など嫌気性菌をターゲットにCMZ（セフメタゾール）、FMOX（フロモキセフ）、CEZ+MNZ（セファゾリン＋メトロニダゾール）などを使用します。

３.臓器に常在菌はいないが、隣接する消化管の常在菌を抗菌薬のターゲットとする手術

泌尿器外科手術、肝胆膵手術では、①術前からの尿路、胆道への腸内細菌科細菌のコロニー形成の可能性、②術中操作においての隣接消化管常在菌が術中汚染菌となる可能性、を考慮しCEZ、CTM（セフォチアム）を使用します。

胸部外科（気道が胸腔内に開放される場合）では口腔内嫌気性菌、連鎖球菌をターゲットにSBT/ABPCを使用します。

（Hiro)

ICUでベンチレーターの設定を議論中

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3月23日に当院のJ2に対する修了証授与式が行われ、院長から修了証が手渡されました。

諸事情により修了式には7名の参加でしたが、2年前とは比べものにならない頼もしい顔つきでした。

10名のうち2名が内科専門研修として当院に残ってくれます。また7名は筑波大学や県内の病院で、1名は県外の病院でそれぞれの診療科の専門研修プログラムに進みます。

編集長的には、だいぶキャラの立った学年で存分に楽しませてもらいましたが（笑）、当院での初期研修を無事に終えたのですから、これから遭遇するどんな状況にも対応できるはずです。自信をもって、自分で決めた道を進んで欲しいと思います。

同時に、初期研修とは違って、一人前の医師として患者さんからも周りのスタッフからも見られます。初期研修とは異なる環境で、緊張感と責任感をもって頑張ってほしいと思います。10名のこれからの健闘を心から祈っています。 

（編集長)

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3月21日に茨城県臨床研修病院合同説明会がWebで開催されました。

昨年は新型コロナの影響で中止となりましたが、今までは毎年３月に茨城県内のほぼすべての臨床研修病院が集まって、つくばで開催されていた説明会です。今回は初めてWebでの開催となりました。

病院のプレゼンテーションなどはなく、個別に１０分間の個別面談形式でしたが、４年生と５年生が半々程度で参加してくれました。なかなか病院見学がやりにくい状況ですので、参加者はいろいろ質問事項を準備して短い時間で情報収集をしていました。当院からはJ1の二人（と編集長）が参加しましたが、短い時間でうまつ伝えられたでしょうか？（若干心配でした・・・）

説明会の風景（YouTuber見たいでしょ♪）

これからの時期はマッチング面接に向けていろいろ疑問点や質問も増えてくると思います。当院では病院見学も受け付けていますが、今月末までZoomを使った個別説明会も開催しています。４月以降も企画する予定ですが、時間を気にせずじっくり話を聞けるチャンスですので、是非ご利用ください！！

（編集長)

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前回はSSIの定義を確認しましたが、周術期の抗菌薬を考えるうえで知っておく必要があるのが手術創のクラス分類です。

SSI予防抗菌薬の使用については、この手術創クラス分類から見た適応として

クラスⅠ：一部で抗菌薬の使用は不要

クラスⅡ：予防抗菌薬の適応とする

クラスⅢ：SSIリスク因子の存在を参考に予防抗菌薬または治療抗菌薬の選択を検討する

クラスⅣ：予防でなく、治療的に抗菌薬を使用する

となっています。

（Hiro)

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ブログ読者のみなさま

日頃からこのブログをご覧いただき有難うございます。2016年5月からこのブログを始めて、今回で800回目となりました。

自分で言うのもなんですが、よく続いています（笑）。でも、こうして続けられるのは、いつも読んでくれているあなたのおかげです。本当に有難うございます！

もちろん、すべての記事を編集長一人で書いている訳ではありません。最近では研修医らも自分の経験症例をベースに、知識のアウトプットの場として記事を書いてもらっています。ちょうど、実習の医学生や後輩研修医そして看護師さんたちにベッドサイドで教えるネタのようなイメージで書いてもらっています。（こうすることで研修医自身の効果的なインプットにもなっています）

これからも、当院の研修内容やERやベッドサイドで役立つポイントを紹介していきます。

引き続きご愛読をよろしくお願い致します。

（編集長）

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いつもなら11時にブログをアップしているのですが、本日の午後に医師国家試験の合格発表があり、アップが遅れました。

その国試の結果ですが、１０名全員の研修医が合格しました！

おめでとうございます！！

迎える我々も、準備に大忙しですが、良いスタートを切れるようにサポートしていきます！

今回合格したあなたは、これからは医学生ではなく医師として患者さんの前に立つことになります。自分がなすべきことは何か、自分に

与えられた役割は何なのかを、臨床に出る前の今のうちに、もう一度考えてみてください。 

そして4月から研修を頑張りましょう！！

（編集長）

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2020年度から初期研修で外科ローテーションが必修化されましたが、外科の基本的なところを質問すると、あやふやな答えが返ってくることがあります。

例えば、抗菌薬。セファゾリン（CEZ）やセフメタゾール（CMZ）なんかを良く処方して、手術室に持参していますが、その使い分けを知っていますか？今回からSSIや周術期の抗菌薬に関してHiroがまとめてくれた記事を紹介していきます。

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まず、周術期に抗菌薬を使用する予防的抗菌薬の使用は、SSI発症率の減少を目的にしています。予防抗菌薬は組織の無菌化するためのものではなく，術中汚染による細菌量を宿主防御機構でコントロールできるレベルまでに下げるために補助的に使用するものとされています。その抗菌薬選択は、手術部位から感染リスクの高い菌を考えて選択されます。

ここで、SSIの定義を確認しておきましょう。CDCの定義では「手術操作の及んだ部位に発生する感染」としており、さらに

①表層切開創SSI　

②深部切開創SSI　

③臓器／体腔SSIに分類されます。

人工物を使用しない手術では術後30日以内の発生、人工物を使用した手術では術後1年以内の発生とすることが多いようですが、ガイドラインによっては90日以内の発生と定義しているものもあります。サーベイランス時の定義の問題なので、病棟ではあまり気にしなくてよいようです。日本ではJapan Nosocomial Infection Surveillance （JANIS）の定義が使われることが多いので、紹介しておきます。

（Hiro）

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今日は3月11日です。

10年前は、あなたはまだ小学生とか中学生だった頃でしょうか？

2016年5月からこのブログを始めて毎年この時期は、この記事を載せています。

この記事を書いてくれた白ひげ救急医は弘前大学の出身で、医師としてのデビューが東日本大震災という強烈な場面で、その後の医師人生に大きな影響を受けました。今は別の病院で活躍していますが、何もできない立場だったとは言え、病院スタッフよりも一生懸命動き回ってくれていたのをよく覚えています。

編集長はすごくイイ記事だと思いますし、ぜひあなたにも読んでもらいたいと思います。 

（編集長）

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白ひげ救急医です．

皆さんは「あの日」何をしていましたか？

僕はその頃，まだ法律的には医学部6年生．卒業は間違いないけど，国家試験の結果は出ておらず宙ぶらりんの状態．

大学のある弘前から，妻と一緒に水戸に移動して来たのはあの日の前日．半日かけて車で東北道を南下し， 水戸市内のホテルに一泊．

そしてあの日．

朝から空っぽの新居に，引っ越し業者の手によって，意外に多い量の段ボール箱を搬入してもらい，僕と妻は少し遅い昼食をとりに外出．まだ見慣れない水戸の町並みの中，全国どこでも同じデザインのコンビニの駐車場に車を入れた瞬間・・・

2011年3月11日午後2時46分

当然，新居にはまだライフラインが通っておらず，怯える妻を連れて，自然と水戸済生会病院に足が向かっていました．

学生時代から何度も病院見学をしていたので，僕の顔を覚えてくれている先生方から声をかけていただきました．妻に安全な場所を提供していただき，僕はお借りしたスクラブに袖を通し，できる範囲のお手伝いをさせていただきました．

とは言え，法律的にはただの医学生．混乱する院内で事務的な作業，搬送のお手伝い，医療資器材の運搬など，はっきり言ってこの時の事はあまり覚えていません．

何もできませんでした．おそらく，医師の資格を持っていたとしても，ほとんど役に立たなかったと思います．“何もできなかった”　“何も覚えていない”ということを強烈に覚えています．
　
これが僕の医師人生の，そして救命医としての始まりでした．

その後，それぞれの早さで時間が流れ，救命医として勤務する中で，3月11日になると毎年「あの日」のことを思い出します．何の因果かわかりませんが，３月11日に当直を担当する事が多く，今年もまた当直に入ります．あの時何もできなかった自分と今日の自分を最大限客観視しながら，節目の日の当直を迎えます．

災害はいつ起こるかわかりません．その時医師として何ができるか．今のうちに考えてみませんか？

（白ひげ救急医）

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3月6日にマイナビResident Festivalがオンラインで開催されました。

新型コロナの影響で、リアルの病院説明会やイベントから一気にWebへと主戦場が移りましたが、例年より早い時期からイベントが開催されています。マイナビのオンラインイベントは初出展でしたが、予想より多く参加いただき、さらに活発に質問投稿をいただきました。ご参加いただき、本当に有難うございました！

編集長が答えるとやや盛り気味に話してしまうので、2人の研修医にほとんど対応してもらいました。

プレゼンテーション中にいただいた質問も

どうやって研修病院を決めたらいいのか？

希望の診療科がまだ決まっていない。

といったものがありました。

決め方は人それぞれですが、必ず病院見学に行くことをお勧めします。そして、診療科が決まっていなくとも大丈夫です。以前に紹介したかもしれませんが、当院の研修医たちを調査した時には、初期研修開始時の希望診療科と3年目に進んだ診療科は6割の人が違っていました。

恐らくこの理由として、初期研修を始めてから医学生の時には気づけなかった診療科特有のリズムがあったり、自分の向き不向きが分かるからだと思っています。

特に今回は新5年生の参加が多かったようですが、だとすればまだ時間があります。いろいろリサーチしてみてください。

これからも各社のオンラインイベントに参加していく予定です。ぜひ質問などをお寄せください。

（編集長）

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