臨床研修ブログ
水戸済生会総合病院は、救急医療から緩和医療まで多彩な症例が経験できる総合力の高い地域の基幹病院です。
医師の生涯のうち最も実りある初期臨床研修期間を私たちは強力にサポートします。
外来診療での10のコツ その３
外来診療は限られた時間の中で、患者さんの状態を把握して、必要な検査を計画し、診断さらに治療計画を立てるという、非常に高度なスキルが必要です。今回も、外来診療を上手くこなすコツを紹介します。
7）受療行動を把握する
同じような症状で、繰り返し受診しているのか、他の医療機関にかかっているのかを把握します。他院でも検査や処方を受けているのなら、その結果がどうだったのかを確認しましょう。患者さんの解釈モデルの理解につながり、検査や治療計画を立てる時に無駄な検査を省けます。同時に家庭環境や仕事の状況も聞き出すと、これらの計画を立てやすくなります。
8）要約を述べる
患者さんによっては、同じ話を繰り返してなかなか終わらない人がいます。こんな時は、例えば動悸が主訴なら「日中の仕事をしている時は何ともないけど、ホッと一息ついてソファに座ったり、夜にお布団に入って眠りにつくまでの間に、脈が抜けるような、ドキッとする感じがあるんですね」というように、患者さんの話を要約して、確認していきます。
こうすることで、患者さんもちゃんと話を聞いてもらえていると実感できるし、患者さん自身も問題点を整理できるようになります。
9）質問や追加したいことがないかを尋ねる
患者さんからの話を聞いて、こちらの方針もだいたい定まってきました。検査の予定などを決めて、そろそろ診察を終えるタイミングで、「他に聞いておきたいことはないですか？」と一言付け加えましょう。
こうすることで、患者さんは一生懸命話を聞いてくれていると感じ、より印象が良くなります。またこの質問をきっかけに、いままでスッキリ理解できなかった患者さんの解釈モデルや受診動機が判明することがあります。
10）次のステップを示す
患者さんにいろいろと話をしますが、残念ながら実はよく理解できていません。それは仕方ないことです。患者さんは「で、どうすればいいの？」と思っているのです。なので、「次は１週間後に検査結果を説明します」など具体的な次のステップを示しましょう。これは患者さんの記憶に
残りやすいようにワンフレーズにするとイイかもしれません。
紹介してきた10のコツを使って外来診療を楽しんでみてください！
（編集長）
ERでウォークイン患者さんの診察
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外来診療での10のコツ その２
前回に引き続き、外来診療を上手くこなすコツです。
5）受診動機を明らかにする
なぜ今日に外来受診をしたのか？ なぜ時間外のこの時間に受診したのか？ なぜ夜中にわざわざ受診したのか？こういった受診動機を把握しましょう。
それだけ症状が辛くて我慢できなかったという重症度の把握にも役に立ちます。また不安が大きくて受診したという心理的な状況も把握できます。実は、主訴と全く関係ないことで助けを求めている、ということもあり得ます（例えばDVなど）。不安が受診動機なのであれば、検査は最小限に、場合によっては検査なしで、時間をかけて話を聞く必要があります。
6）解釈モデルを把握する
解釈モデルとは、患者さんが病気のことや、検査、治療に関して、どのように理解しているかということです。
例えば、心筋梗塞のために先月まで入院していた患者さんが、頭痛を主訴にERを受診したとしましょう。我々からすると、心筋梗塞と頭痛は恐らく関係ないものと考えます。実際に筋緊張性頭痛の症状でした。しかし、患者さんは心筋梗塞の影響で頭が痛くなったのではないか？と考えていたとしたら、「心配ありません」とか「痛み止めを出しておきますね」と言っても、患者さんは納得しません。一言、「この頭痛は、心筋梗塞とは関係ないですよ」と言えば、痛み止めも必要なくなります。
解釈モデルを理解しないと、いつまでも患者さんとの会話がかみ合わないし、お互いに「なぜ分かってくれないんだ！」と不満が募るだけです。
似たようなことですが、例えば知人や家族が癌になったので、自分も不安になって受診したというのはよくあることです。こういった受診動機を把握しないまま検査だけ行っても、かえって不安が大きくなることがあります。患者さんの不安を解消しつつ、なるべく少ない検査を計画しましょう。
（編集長）
朝のカンファ風景
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外来診療での10のコツ その１
外来診療は、それがERでも日中の外来でも、限られた時間の中で患者さんの状態を把握して、必要な検査を計画し、診断さらに治療計画を立てるという、非常に高度なスキルが求められます。
当院でも11月末から１年間を通して行う並行研修形式で外来研修を始めましたが、初めのうちは上手くいかずに大事なことを聞き出せなかったり、患者さんの話を止められずに時間ばかりかかったり・・・。もちろん初めから上手くいく人はいませんが、コツをおさえると能率よく、そして患者さんと良好な関係が作れます。
今回から、そんなあなたに役立つ「外来診療の上手くこなす10個のコツ」を紹介します。
もし、あなたがこの通りにやれば、患者さんに良い印象を持たれて、外来もスムーズに進むはずです。たとえ一部分だけでも取り入れてみると、だんだんとその良さを実感できるはずです。ぜひやってみてください。
1）挨拶と自己紹介
患者さんが診察室に入ってきたら、患者さんの方に体を向けて挨拶です。「お待たせしました。内科の○○です」と、はっきり言いましょう。ここでの注意点は、電子カルテの方に体を向けたままでの挨拶はNGです。これから話を聞くのに、誠意に欠けた印象を持たれてしまいます。そして患者さんの名前を確認して、荷物や姿勢などに配慮しましょう。
2）開放型質問から始める
よく言われることですが、「今日はどうしましたか？」など、患者さんが自由に話せるような質問（開放型質問）から始めます。最初の数分間だけでも、こちらから言葉を挟まずに聞くことに徹します。患者んの方に体を向けて、時々でいいので目線を合わせましょう。
3）言葉かけ，うなずき，相槌で話を促す
患者さんは医師の前では話したいことの半分も話せていません。ホントはもっと話したいと思っています。なので、うなずいたり、上手に相槌を入れたり、「他に心配なことはないですか？」と話を促しましょう。これですごく良い印象を持ってもらえます。誤解を恐れずに言うと、気になっていることを全部話せると、それだけですっきりして検査をせずに安心して帰ってくれます。
4）雰囲気や態度で共感的理解を示す
繰り返しになりますが、気になっていることを全部話せて、しっかりと話を聞いてもらった（＝共感的理解）という安心感はとても重要です。でも、しっかり聞いてもらっているというのは、言葉よりも、むしろ言葉以外の態度が大きく影響することが分かっています。患者さんが話している時は、電子カルテの方を見ながらではなく、患者さんと視線を合わせて、少し前かがみになって話を聞く姿勢が印象を大きく変えますよ。
（編集長）
患者さんを診察する前にカルテで情報確認
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薬物相互作用 その２
前回は、薬物動態的相互作用でセントジョーンズワートやグレープフルーツがCYP450と関係することに触れたが、このセントジョーンズワートはセイヨウオトギリソウとも呼ばれる花で、この花に含まれる成分にはセロトニンを増加させる可能性があるとして、軽度の抑うつを改善させる目的でヨーロッパを中心に用いられてきた。しかし、抑うつに対してセントジョーンズワートが有効であるとの決定的根拠はなく、日本ではあくまでサプリメントとしてDH●等で販売されている。
CYP450は消化管や肝臓に存在する代謝酵素である。薬剤がこの酵素に代謝されると薬効は失活するが、グレープフルーツジュースはCYP450を阻害するため、代謝されない薬剤が体内に残り薬効が増強してしまう。反対に、セントジョーンズワートはCYP450を活性を上げるため薬剤の代謝が更新し、通常より薬効が低減してしまう。
この相互作用により影響を受ける薬剤として代表的なものとして以下が挙げられる。
【カルシウム拮抗薬】
・強く影響を受ける：フェロジピン、ニフェジピン〔アダラート®〕、ニソルジピン、ベニジピン〔コニール®〕、アゼルニジピン〔カルブロック®〕、シルニジピン〔アテレック®〕
・やや強く影響を受ける：ベラパミル〔ワソラン®〕
・影響は弱い：アムロジピン〔ノルバスク®〕
【抗血小板薬】
シロスタゾール〔プレタール®〕
【高脂血症治療薬】
アトルバスタチン〔リピトール®〕、シンバスタチン〔リポバス®〕
【催眠鎮痛薬】
トリアゾラム〔ハルシオン®〕
【抗てんかん薬】
カルバマゼピン〔テグレトール®〕
グレープフルーツを摂取してから24時間は当該作用が残存するため、薬剤服用期間中は摂取するべきではない。
ちなみに、同じ柑橘系でもマンダリンオレンジや温州みかん、レモン、かぼすには問題となる成分は含まれておらず、摂取しても問題ない。
（Megu）
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薬物相互作用 その１
患者さんが何らかの症状を訴えて病院を受診した際、現在服用中の薬剤について確認します。病院で処方される薬剤については、お薬手帳等が普及しているので正確な把握はそう難しくはありません。
しかし稀に問題となるのは、食事やサプリメントによる薬物相互作用です。これらは正確な聞き取りが難しく、患者のみならず医療職でも見逃す可能性もあるのです。今回はそんな薬物相互作用について紹介します。
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薬物相互作用は大きく分けて
・薬力学的相互作用
・薬物動態学的相互作用
の二つに分類できる。
【薬力学的相互作用】
同じ(逆の)薬理作用をもつ薬剤や食品の併用により、互いに協力的(拮抗的)に作用することで作用が増強(減弱)すること。代表例としてはワーファリンと、ビタミンKを多く含む食品(納豆、青汁、クロレラ含有サプリメント)の併用によるワーファリンの作用減弱がある。
【薬物動態学的相互作用】
薬剤の体内動態のいずれかの過程で薬物同士の相互作用が起こり、作用が増強(減弱)すること。体内動態の過程は吸収・分布・代謝・排泄の4つに分けられるが、特に代謝の段階での相互作用が多い。代表的なものとして、グレープフルーツジュースやセントジョーンズワートとCYP450の関係がある。
次回に続きます。
（Megu）
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エコーガイド穿刺の落とし穴
CVやPICC、透析用のカテーテルなどを挿入する時に、あなたもエコーガイドで穿刺していると思います。今はエコーガイドが当たり前で、エコーガイドでやれば安全という風潮ですが、エコーガイド穿刺にも落とし穴があるのを知っていますか？
実はエコーガイド穿刺でも、重大な合併症を生じた事案が多く報告されており、平成２９年の時点で、日本医療安全調査機構というところから、再発防止のための提言も出ています。
もちろんエコーガイド穿刺は有用な手法ですから、あなたも習得しておかないといけません。同時に落とし穴についてもよく理解して、トレーニングしておく必要があります。
エコーガイド穿刺の最大の落とし穴は、「エコーで見えているところよりも、針は先に進んでいることが多い」ことです。
どういうことかというと、下の図のようにエコーの断面に真の針先が入っていないと誤って認識してしまうのです。
これはエコーを実際に持って、真の針先をしっかり同定できるように繰り返し練習する必要があります。消化器内科の先生方は、エコーガイド穿刺が上手な人が多いですから、よくその手元を見て真似してみてください。
（編集長）
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◆来週のレジナビFairに参加します！
レジナビFair 関東・甲信越Weekに当院も参加します。
２月１７日（水） １８：３０～
ぜひご参加ください！
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「改訂版」新型コロナウイルス感染から身を守る・・・その他
新型コロナウイルス感染から身を守る方法について紹介してきました。
大事なポイントは、標準予防策と飛沫接触感染予防策、そしてエアロゾル感染対策として三密の回避です。これらをきっちり守ることができれば新型コロナから身を守ることができます。
これ以外の話題では、新型コロナが国内で流行し始めた昨年春ごろは、靴底から感染拡大するのでは？と強く懸念されていましたが、記憶している方はいるでしょうか？
その後、靴底からの感染拡大が話題になることはなくなりました。基本的に床は汚いのです。ただし、「荷物の床置き」には気を付けておきましょう。例えば、カバンなどを床置きした後に机に載せれば、机が汚染されます。床置きしたカバンを机に載せない、カバンの底を触らない、触ったら手指衛生を忘れないようにしましょう。
もう一つ、空間除菌について。新型コロナウイルス対策と称して空間除菌を謳う製品を多く見かけますが、いずれも効果が確認されたものはありません。たぶん、日本では「蚊取り線香」という文化があるので、直感的に受け入れやすいのだと編集長は考察していますが、新型コロナについては効きません。ホントに効果があるならコロナを受け入れている病院でとっくに使われているはずです。なお、昨年３月の時点で消費者庁からも注意喚起が出ています。
また空間除菌で用いられる薬剤（例：ク●●リンなど）を吸引することで薬剤性肺障害の発生が報告されています。「少しでも予防できるなら」という心理は分かりますが、空間除菌の類は効果がはっきりしないばかりか有害なことがあるので、やめておきましょう。
繰り返しますが、標準予防策と飛沫接触感染予防策、そしてエアロゾル感染対策として三密の回避です。これらをきっちり守ることができれば新型コロナから身を守ることができます。これからワクチン接種が進んでもこれらを怠れば感染しますので、充分注意していきましょう。
（編集長）
マスクの外側は触らないようにしましょう♪
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◆来週のレジナビFairに参加します！
レジナビFair 関東・甲信越Weekに当院も参加します。
２月１７日（水） １８：３０～
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ちょっとした気配り
患者さんや家族に話をする場面を想像してみてください。
病気のことや今後のことは、まず患者さんに話をするのが原則です。でも高齢の患者さんなどでは、患者さん本人ではなく、家族につっこんだ話をしなければいけない場面がしばしばあります。でもこんな時、あなたは家族の誰に話をしているかを意識していますか？
同居の息子さんだったり、同居のお嫁さんだったり、遠くに住んでいるお嫁に行った娘さんだったり。実は家族の中でも主導権を握っている人とそうでない人がいます.あなたが話している家族の家庭内の立場がどうなのか、決定権を持っている人なのかを把握することは重要です。
こんなこともありました。兄弟が多くいる７０歳台の患者さんで、一番末っ子の方でした。奥さんや娘さんといったご家族よりも兄弟の意向の方が強かったのです。奥さんに何度説明しても決められなかったのですが、ご兄弟と一緒に話をしたら急にことが進むようになりました。
患者さんの今後の方針を決めたいと思って話をしても相手の立場を理解して話をしないとなかなか前に進みません。相手の立場を配慮しないでいると、かえって家族の協力が得られなくなることさえあります。患者さんの家族関係を上手に聞き出して、背景を理解して、気配りをしながら話をすることが患者さんや家族から信頼を得るきっかけになります。
（編集長）
今日は長期留置カテーテルの留置術
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「改訂版」新型コロナウイルス感染から身を守る・・・手指衛生前に顔を触るな！
国家試験が無事に終了しました。編集長が聞いただけの範囲ですが、コロナ対策のために、試験以外のところで例年とは異なっていて、いろいろ大変だったようです。
受験生のあなた、大変お疲れ様でした。国試が終わっても、コロナ対策を忘れずに楽しんでくださいね。
さて、前回は接触感染予防策について主に教科書的な話を紹介しました。ここで話を戻しますが、そもそも感染が成立するためには、ウイルスが体内に侵入しないといけません。健常人であれば、その侵入門戸は、目、口、鼻の粘膜からです。
目はフェイスガードやゴーグルで、口と鼻はサージカルマスクやN95マスクで、手は手袋で守ることができます。しかし、いくらマスクやガウン、手袋をつけていても、外すときに汚染したガウンやマスクに手が触れてしまい、その汚染された手で顔や口元に触れてしまったら感染してしまいます。手指衛生をしていない汚染された手で、つい目をこすってしまっては何にもなりません。でも、人はつい無意識に顔を触ったり、髪に手を伸ばしていたりするものです。そこで、「手指衛生をする前に顔を触るな！」を忘れないようにしましょう。
WHOの感染管理推奨から
また、ナースステーションも油断できません。ドアノブやパソコンのキーボード、マウスも接触感染経路になりうることが指摘されていますし、スマホやPHSも通話する時に顔や口もとに触れれば危ないですよね。
パソコン操作の前後で手指衛生PHSは、よくアルコール綿などで拭いて、スマホはスピーカーホンで話すなど、顔に近づけない工夫が必要です。
基本中の基本である手指衛生をおろそかにしては、予防策の意味がなくなってしまいます。あなたの身を守るために、もう一度手指衛生について
確認してください。
（編集長）
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舩越先生のZoomレクチャー
今日と明日で医師国家試験ですね。
受験生のあなたは、最後まで気を抜かずに頑張ってください。応援しています！
さて、先日のことですが、東京ベイ浦安市川医療センターの舩越拓（ふなこし ひらく）先生にZoomでレクチャーを行っていただきました。
タイトルは、「一歩進んだERマネジメントのために」
J2にとっては専門研修に進む直前のこの時期、J1にとっては後輩がそろそろできる時期に、今一度、ERの心構えを舩越先生に語ってもらいました。
ちなみに舩越先生は救急領域ではちょっと名が知られた存在の先生で、多くの監訳や著書があり、レジデントノートの企画などでも名前を見つけることができます。（アマゾンで検索すると、いろいろ見つかりますよ）
編集長とはIVRつながりで、兄弟子、弟弟子という関係です。今までも不定期にレクチャーをやっていただいていましたが、今回は初めてZoomで行いました。
内容としては総論的なことでしたが、ERでの時間軸とか、医師のプロフェッショナリズムといった、なかなか取り上げにくい話題にも触れていただき、今の時期の研修医ニーズにフィットしていたようです。舩越先生有難うございました！！
（編集長）
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