専門研修ブログ

すでにご存知かもしれませんが、2023年4月開始の専門研修プログラムの専攻医登録が12月１日（木）から始まります。

専門医機構のページはこちら

昨年は11月１日からの登録開始でしたから１か月遅れで、だいぶヤキモキしたのは編集長だけでしょうか？

手続きとして、まず専門医機構のサイトで専攻医登録（アカウントの取得）をします。それから希望の専門研修プログラムに専攻医登録サイトから応募します。面接等の選考を経て採用が決まります。

1次募集で希望のプログラムに採用されなかった時は2次募集で別のプログラムに応募することになります。

1次募集の応募期間は12月1日から12月14日です。

おそらく多くの研修施設では、例年同様に面接や書類の提出を行い、内定を出しているところが多いかもしれませんが、上述のように専門医機構に専攻医の登録をしてから各研修施設のプログラムに応募しないとできないシステムとなっています。J2のあなたは、よく確認して早めに登録をしてください。

さて、ここで水戸済生会の専門研修についても紹介させてください。

当院は422床の総合病院で、救命救急センター（3次救急）を有するため、ドクターカーやドクターヘリの基地病院としての役割や、茨城県立こども病院と隣接しているため、県央・県北の総合周産期母子医療センターとしてハイリスク分娩などを一手に引き受けています。

専門研修は内科で基幹型プログラムを有していますが、それ以外の診療科は、筑波大学をはじめとした専門研修プログラムの協力施設として、専攻医を受け入れています。

初期研修医の定員は10名で、３年連続でフルマッチしてくれています。このうち当院での内科専門研修に進むのは例年1～2名ですが、近年は他施設で初期研修を終えた専攻医も増えてきています。

水戸済生会の内科専門研修プログラム当院には、消化器内科、循環器内科、腎臓内科、血液内科、総合内科、糖尿病代謝内科があります。血液内科と糖尿病代謝内科はそれぞれ常勤医が1名体制で、総合内科は院内診療科として活動しており、外来は行っていません。神経内科や膠原病内科は非常勤医師による外来のみで、呼吸器内科は現在のところ不在です。

このため、内科専門研修プログラムでは特に血液内科や呼吸器内科、神経内科について、水戸地区を中心とした近隣の病院に連携施設となってもらい、まんべんなく症例を経験できるようにしています。

当院の内科専門研修プログラムの特徴を一言でいえば、消化器内科、循環器内科、腎臓内科を中心に、できるだけ早くサブスペシャルティ領域の専門医資格（以下、サブスペ専門医）を取得することを目指しています。

消化器内科、循環器内科、腎臓内科では施設を異動することなく、当院のみの研修でサブスペ専門医試験の受験資格を得ることができます。さらに各診療科の関連する多くの資格を取得可能です。このため、個々の希望を聞きながら希望診療科の連動研修（並行研修）を取り入れてプログラムを組んでいます。

少しでも早くサブスペシャルティの資格を取りたいあなたは、ぜひ当院の内科専門医プログラムをご検討ください。

（編集長）

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改訂されたガイドラインをもとにCLTIについて紹介しています。

CLTIの創傷治療は8項目に分けて考えていきますが、⑤再建軟組織の切断　は形成外科の領域になるので、ガイドラインでもほとんど触れられていません。今回は⑥免荷装具と⑦リハビリテーションについてです。

CLTI患者は高齢や透析患者が多く、あっという間に寝たきりになってしまいます。そこで創傷治療を行いながらのリハビリが必要です。しかし、感染がある場合など、いくつか注意点があります。

⑥免荷装具

⑦リハビリテーション

一般的にベッド上安静は廃用を助長して機能回復を遅延させてしまいます。このため禁忌を除くすべてのCLTI症例において患部の免荷（Off loading）と併せて血行再建術後早期から歩行能力やADL維持を目的としたリハビリテーションを行うことが推奨されています（Ⅱa）。ただし患側だけでなく、対側下肢にも下肢虚血や、場合によってはCLTIを有しているので、対側下肢の評価を行ったうえで運動強度を設定する必要があります。

足潰瘍の治癒過程では、リハビリテーションに際して免荷が必要で、できるならTotal Contact Cast（TCC）が第一選択とされています。しかし下の写真のような感じのもので、下肢の関節が固定され，動作が不安定になるなど、なかなか装着してもらえないのが実情です。さらに軟部組織の感染，骨髄炎，重篤な血管疾患，重篤な下肢または足部の浮腫には禁忌となっており、エビデンスとしてもCLTIを対象にTCCの効果を検証したRCTはないそうです。

Total contact cast（TCC）の一例

TCCが使用できない時の除圧方法として，アウトソールに加工を施した治療用サンダルがあり、当院でも使用実績があります。治療用サンダル着用により，歩行時の最大圧は前足部・中足部・踵の全領域で軽減できます。小さい潰瘍であればインソールなどを調整するだけでも、治癒のスピードは変わってきますので、ぜひ病院で委託している装具士さんに相談してみてください。

その他の注意点としては、足趾や足部の切断（小切断）が行われた後は，患側のインソールなどはもちろん必要ですが、荷重などの左右非対称性が顕著となるので対側下肢にトラブルを生じることがあります。そこで対側下肢も装具で負荷量を調整する必要がでてきます。

また、感染創を有する場合，関節運動は相対的禁忌となります。これは歩行あるいは他動運動により腱が伸張され感染が拡大する可能性があるため，感染が収束するまでは腱の移動を伴う運動を制限するとされています。

（参考文献：日本循環器学会・日本血管外科学会　2022年改訂版末梢動脈疾患ガイドライン）

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創傷治療の続きで、今回は創傷治癒を促進する治療についてです。この辺りの知識は循環器内科医にとって良く分からないことばかりですが、ちょっとだけでも知っておくと形成外科医との会話がすごく理解できるようになります。

④創傷治癒を促進する治療

・局所陰圧閉鎖療法（negative pressure wound therapy: NPWT)

比較的大きな創傷で壊死組織が除去され感染が制御された後に、肉芽形成を促進させる目的でNPWTを行います。慢性創傷における世界的標準治療法だそうです。「V.A.C療法」の方が聞いたことがあるかもしれません。臨床的には創傷の収縮、肉芽形成の促進、滲出液の排出、浮腫軽減などの効果を有するそうです。最近はNPWTに周期的自動洗浄液注入器を追加したNPWTi-d（negative pressure wound therapy with instillation and dwell time）というものが使用可能となったそうです。「Veraflo™（ベラフロ）」という商品名ですが、壊死組織が遺残している時期から使用可能で、デブリードマンが可能なNPWTという位置づけになっているようです。

・創傷被覆材

創傷被覆材はいろいろな種類があって、どれを使えばよいのか迷いますが、そもそも比較的小さな創傷やNPWT後の治療に適応があり、湿潤環境を維持し、上皮化を促進させる目的で使用されます。注意点はかえって感染を起こすことがあることです。これを回避するには、創傷内の滲出液の量と創傷の形態に応じて創傷被覆材を選択するのが良いそうですが、循環器内科医にはちょっとハードルが高いので、詳しい看護師さんや形成外科にその都度相談しています。

・栄養療法

現在のところCLTI患者に対する栄養療法が下肢救済につながるというエビデンスはありません。また本邦では透析患者のCLTIが圧倒的に多いという特殊な事情もあると思いますが、常識的なところとして創傷治癒の観点から栄養サポートチーム（NST）による適切な栄養管理を行うべきです。ガイドラインにはアルギニン，ビタミンC，亜鉛などを強化した栄養補助食品を付加する栄養療法を行うことも記載されています。

（参考文献：日本循環器学会・日本血管外科学会　2022年改訂版末梢動脈疾患ガイドライン）

（編集長）

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前回は創傷の評価についてでしたが、今回はWound bed preparationと血行再建についてです。

②Wound bed preparation/デブリードマンと小切断

Wound Bed Preparationという概念は外科医にとっては当たり前の概念ですが、循環器内科医には聞きなれない言葉です。これは慢性創傷を治療に反応する創傷に変換することを目的とした標準的な創傷治療概念で、①Tissue／Devitalized Tissue（壊死組織）、②Infection（感染）、③Moisture（滲出液）、④Edge（創縁）のポケットの4項目（頭文字をとってTIMEと呼びます）に対して評価と治療を行っていきます。

これら治療には優先順位があり、①Tissue、②Infection、③Moisture の順に評価・治療を行うとされ、Tissue にはデブリードマン、Infection には外用抗菌薬、Moisture には陰圧閉鎖療法（NPWT） と創傷被覆材で対応していきます。Edge（創縁のポケット） は外科的切除または切開を行います。

CLTIでは特にデブリードマンと感染管理が重要とされ、感染と虚血のいずれかより重症な方の治療を優先して行うことを原則で、いずれかを先行する場合でも両者の間隔はできるだけ短くすべきです。当院では形成外科と相談して、感染が強くなければ血行再建の翌日もしくは２日後に切断術やデブリを行うようにしています。

他に小切断（踵を残す切断法）では、我々がアーチ（動脈弓）と呼んでいる足背動脈と足底動脈の交通枝を温存することや、足底組織を可能な限り温存するなどの注意点があるので、形成外科とよく相談することが大事です。

③血行再建

感染と虚血の両者を認める場合で、特に高度感染を認める場合に血行再建術を優先すると敗血症または虚血再灌流障害のために患者の全身状態が急速に悪化する可能性があります。手術室の枠がないので切断は来週になるけど、先にEVTをやってしまおうと軽く考えていると痛い目にあうので注意が必要です。前述の通り、感染と虚血のいずれかより重症な方の治療を優先して行うことを原則で、いずれかを先行する場合でも両者の間隔はできるだけ短くすべきです。

（参考文献：日本循環器学会・日本血管外科学会　2022年改訂版末梢動脈疾患ガイドライン）

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タイトル通りですが、当院の内視鏡システムが更新されました！

当科はオリンパス社とフジフィルム社2社の内視鏡を揃えています。これは、世界のほとんどのシェアを持つ2社の内視鏡の特性を理解しつつ使いこなせる医師を育てるためです。当院で育った若手医師はそのままどこの病院に行っても、選り好みすることなく、与えられた内視鏡の特性に合わせて内視鏡検査や処置にあたることができます。

若干マニアックな話が入りますが、是非内視鏡医を目指すあなたは読んでいただければと思います。

今回の更新はフジフィルム社でした。オリンパス社が一足先にLED光源になっておりましたが、今回フジフィルム社もレーザー光源からLED光源になりました！元々画質には定評のあったフジフィルム社ですが、LEDになりその画質に磨きがかかっています。経鼻内視鏡については目を見張るものがあります。

オリンパス社の画像取り込み方式は高速面順次方式と言い、赤緑青の光を高速で切り替えながら照射し、それで得られた3色の色を重ねて一つの画像にしています（実際は、特殊光観測のための2色を加えた5色のようです）。フジフィルム社は同時式で通常のデジタルカメラと同様の方式です。一般的には面順次方式のほうが画質は向上させやすいという評判があるのですが、フジフィルムは同時式で面順次方式に負けない（それ以上の？）画質を出してきています。

ちなみに、面順次方式では撮影の瞬間にぶれたりすると色分解が起こってしまうのですが（以前の光源では白色光源の前に3色の色のフィルムを高回転で回して撮像する方式で、色の切り替え速度が遅かったこともありこれが起こりやすかった）、LEDのX1シリーズでは色分解がほとんど起こらず、両社とも技術の進歩を感じます。

話がブレブレしてしまいましたが、要するに、画質が非常に良くなりました。経鼻内視鏡は近接撮影が強化され、拡大内視鏡の40倍程度と同等の血管情報を得ることができるとのことです。

最近の内視鏡学会の主流の意見は、スクリーニングは経鼻内視鏡で十分であるという論調になっているように感じますが、個人的には懐疑的な考えでした。しかし、この経鼻なら！本当にスクリーニングでは経口内視鏡なんか要らない、と心から言えます。

ちなみに、当院のオリンパスの経鼻内視鏡は、X1シリーズの最新の光源が入っているにもかかわらず、ちょっとした事情で290という一個前の経鼻内視鏡のままのため、オリンパスの本領が発揮されていません。来年、オリンパスの経鼻内視鏡もちゃんと更新になる予定ですので、非常に楽しみです。

尚、実は今回フジフィルム社のAiも入れてしまいました。まだまだ粗削りな技術ですが、市中の基幹病院として実戦でのフィードバックを私たちからも入れさせていただき、更なる技術の発展に貢献したいと思っています。

これがAi

Aiが私たち内視鏡医の仕事を奪うのか。そんな後ろ向きなことは考えず私たちはAiにタスクシフトをしつつ私たち人間にしかできないことをしっかりこなしていこうじゃないですか。いつの日か内視鏡入れて、何も考えずに抜くだけでAiが病変を指摘してくれるようになり、私たちは内視鏡切除適応病変を切除するだけでいい、なんて日が来たら良いですね。

（Nao）

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改訂されたガイドラインをもとにCLTIについて紹介しています。前回までは、CLTIの評価と血行再建について紹介してきました。今回からは創傷治療についてです。

CLTIは基本的に虚血があることが前提の概念ですので血行再建は間違いなく重要ですが、単に血行再建をすれば傷が治る訳ではないので、創傷治療をどう進めていくかという点を理解しておく必要があります。各施設で創傷管理を誰がするかは異なると思いますが、当院では形成外科に管理をお願いしています。

創傷治療は次の8項目に分けて考えていきます。

　① 創傷の評価（虚血/ 感染）

　② wound bed preparation/デブリ―ドマンと小切断

　③血行再建術

　④創傷治癒を促進する治療

　⑤再建軟組織の切断
　⑥免荷装具

　⑦リハビリテーション

　⑧再発の予防/予防的フットケア

①創傷の評価について。

虚血と感染についてはWIFI分類を用いましたが、原則として血行再建を先行して行ってから、デブリードマンなどの局所治療を行います。もちろん血行再建とデブリードマンを同時に行っても問題ありませんが、創傷治癒過程は血流が改善しないと開始されないので、血行再建を行わずに虚血状態で外科的デブリードマンを行うと、さらに悪化してしまいます。血行再建は創傷治癒が得られるとされるSPP＞40㎜Hgを目標に行います。

ただし、感染が広範囲で高度な場合は早期にガス壊疽または敗血症への進行を防ぐために、緊急でデブリ―ドマンまたは大切断を決断しないといけないことがあります。また、明らかな感染のある組織のみを先ず切除し，再建せずに創傷を閉じることのないダメージコントロール手術が施行されます。全身状態が安定した後で軟部組織再建手術を行います。もちろん抗菌薬の投与も必要になります。

そこまで対応を急がなくて良い状況であっても、創傷は必ず自分の目で確認するようにします。創傷の部位と創傷の深さ、さらに深い潰瘍や骨露出の有無を形成外科に伝えると良いと思います（骨露出は骨髄炎の可能性を念頭に置くためです）。

（参考文献：日本循環器学会・日本血管外科学会　2022年改訂版末梢動脈疾患ガイドライン）

（編集長）

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改訂されたガイドラインをもとにCLTIについて紹介しています。

前回から治療について紹介しています。CLTIの血行再建を外科的バイパス手術にするかEVTにするかは、患者リスク、創傷の状態、血管の病変部位を考慮して決めることが推奨されています。

患者リスクでは2年以上の予後が予想される場合や、バイパスに用いる自家静脈がある時は外科的バイパス術を考慮していきます。創傷の状態では、創傷範囲が広い場合は外科的バイパス術を、創傷範囲が小さければEVTを考慮しますが、今回は血管病変部位での考え方です。

ガイドラインでは血管病変部位を以下のように分けています。

①大動脈腸骨動脈　Aorto-iliac（AI）領域

②総大腿動脈　Common femoral artery(CFA)領域

③大腿膝窩動脈　Femoropopliteal（FP）領域

④膝下動脈領　Infrapopliteal（IP）領域

⑤足関節以下　Inframaleoolar（IM）領域

①のAI領域はEVTが第一選択（ClassⅠ）となっています。

②のCFA領域では、孤発性のCFA病変なら外科的に血栓内膜摘除術（Thromboendoarterectomy:TEA)が第一選択（ClassⅠ）ですが、AI領域から連続した病変ならEVT＋TEAのハイブリッド（ClassⅠ）となっています。

一方でCFAへのEVTは意外と成績が悪くないというデータもあるので、将来的にもバイパス術を行なわないようなリスクの高い患者さんにはEVTもありかもと記載されています。ちなみに当院でもそれなりに経験がありますが、確かに少なくとも短期～中期では悪くありません。

CLTIは通常，マルチレベルの閉塞性病変に起因して発生しますが、AI領域のみ、CFA領域のみ、そして③のFP病変のみが原因となることはまれで，多くは④のIP病変との複合病変です。特に組織欠損を伴う患者においては，FPとIPを複合病変として考える必要があります。ただし、具体的にどうすると良いかについては確立されたものはまだありません。

そういった背景を踏まえて、③のFP領域では浅大腿動脈（SFA）の閉塞長が長いもの（≧25㎝）は外科的バイパス術、短いもの（≦25㎝）はEVTとなっています（ともにClassⅠ）。外科的バイパス術なら自家静脈をグラフトに用いるのが推奨（ClassⅠ）ですが、人工血管の使用も可（ClassⅡb）となっています。ホントは外科的バイパス術が良い症例でも、自家静脈がないとか患者リスクが高い場合はEVTもあり（ClassⅡa)としています。

④のIP病変については、2年以上の予後が予想される患者で自家静脈グラフトがあれば外科的バイパス術ですが（ClassⅠ）、それができない患者に対してはEVTを考慮する（ClassⅡa）となっています。

IP病変へのEVTの基本は，3本ある膝下動脈のうち解剖学的に最も治療難易度の低い血管を1本再疎通させること（in-line flow to the foot）と言われていますが、標的血管の選択に関する統一した見解はまだありません。複数の膝下動脈へのEVTは有効だと思いますが、ガイドラインではClassⅡbの推奨となっています。

⑤のIM領域については、患肢の予後に強く影響します。しかし切断回避などの効果は示されておらず、現時点では創傷治癒遅延をきたしている場合にEVT を考慮してもよい（Ⅱｂ）、という位置づけです。当院でもできるだけ血行再建を試みていますが、上手くいくこともありますが、石灰化の強い長期透析患者さんでは残念ながら歯が立たないのが現状です。

結局のところ、CLTIの血行再建は患肢が重症なほど外科的バイパス術が向き、患者リスクが高いほどEVTが望ましいと言えます。しかし、外科的バイパス術は原則として自家静脈グラフトが前提なので、実際にお願いする患者さんは少ないのが当院の現状です。EVTの成績はまだまだと言えますが、だからと言ってCLTIの血行再建をしない訳にはいきません。下肢切断を何とか回避しようと思いながら日々取り組んでいます。

（参考文献：日本循環器学会・日本血管外科学会　2022年改訂版末梢動脈疾患ガイドライン）

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改訂されたガイドラインをもとにCLTIについて紹介しています。前回までは評価および治療方針の決定プロセスについて紹介しました。今回から治療に関してです。

「治療方針の決定と管理は，多診療科・職種により構成された集学的治療チームにより行う」とガイドラインにも明記されていますが、CLTIの診療を担当するのは施設によって異なります。形成外科や循環器内科、血管外科が主体になることが多いと思いますが、水戸済生会では循環器内科がゲートキーパー役となり、形成外科や血管外科と相談しながら診療にあたっています。

当院の場合は、フットケアに関心のある看護師さんを中心にメンバーが集まりましたが、透析患者が多いため透析室のスタッフがチームに入ると対応が格段にスムーズになりました。リハビリも患者さんと一緒にいる時間が長いので、非常に有用な情報を持っています。そして院内のスタッフではないものの装具士さんも参加してくれたので、靴やインソール、義足のことなど実にいろいろなことを教えてもらい、すぐに診療に役立てることができたのは非常に良かったです。

さて、CLTI治療の2本柱は血行再建と創傷管理です。CLTIは虚血があるのが前提なので、血行再建はなにがしかの方法で必要になります。しかし血行再建さえやれば自然に傷が治る訳ではないので、ある程度創傷管理についても知っておき、タイミングを逃さずに形成外科にコンサルトすることが大事です。

その下肢の血行再建ですが、外科的バイパス術もしくは血管内治療（EVT)の２つがあります。どちらを選択するのかについては、施設によって偏ってしまうのはやむを得ないかもしれませんが、ガイドラインでは、患者リスク、創傷の状態、血管の病変部位を考慮して決めることが示されています。

【患者リスクでの考え方】

予後が２年以下と想定されるのであればEVTを、２年以上が想定されるのであれば外科的バイパス術を考慮します。患者リスクは，年齢，ADL，フレイリティ，栄養状態に加え治療抵抗性心血管病，糖尿病，透析，貧血，対側肢の状態から評価していきます。（ClassⅡa）

この他に、バイパスに使用できる自家静脈の有無が、EVTか外科的バイパスかを選択する判断材料になります（バイパスグラフトとしては3.0~3.5mm径の大伏在静脈が望ましい）。(ClassⅡa)

【創傷の状態による考え方】

平均的な患者リスクであれば、創傷範囲が小さい場合はEVTを、創傷範囲が広い場合は外科的バイパス術を考慮します。(ClassⅡa)

次回は血管病変部位による考え方を紹介します。

（参考文献：日本循環器学会・日本血管外科学会　2022年改訂版末梢動脈疾患ガイドライン）

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改訂されたガイドラインをもとにCLTIについて紹介しています。前回は解剖学的重症度を評価するGLASS分類の各項目について紹介しました。今回は治療方針決定についてです。

通常は腸骨動脈領域の病変のみではCLTIに至ることはありませんので、GLASS分類ではFPとIP領域での血管解剖からグレードを決め、さらに下記の表を用いてGLASSステージを決定します。

FP gradeとIP gradeの組み合わせによるGLASS stage

そして、下記の表を用いてGLASSステージとWIFIステージとでEVTを選択するのが良いのか、外科的バイパス手術を選択するのが良いのかを判断していきます。

さらに患者リスク評価を行って、周術期死亡5%以上で2年生存率が50%以下と想定される症例では高リスクと判定され，EVTが選択されます。この患者リスクの危険因子として，高齢，腎機能低下，冠動脈病変，うっ血性心不全，糖尿病，喫煙，脳血管障害，組織欠損，BMI，認知症，ADLがありますが、 さらにフレイルや維持透析がCLTIの重要な危険因子であることが分かっています。

ガイドラインではCLTIの治療方針を決める際には、今まで紹介してきたように下肢の状態（WIFI分類）と血管の状態（GLASS分類）に加えて、患者リスクを評価したうえで方針を決める、PLAN（Patients risk estimation, Limb Staging,ANatomic pattern of disease）コンセプトが提唱されています。

（参考文献：日本循環器学会・日本血管外科学会　2022年改訂版末梢動脈疾患ガイドライン）

（編集長）

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改訂されたガイドラインをもとにCLTIについて紹介する5回目。前回までは下肢の重症度を評価するためのWiFi分類を紹介してきました。

Wifi分類は下肢の重症度評価（＝大切断のリスク評価）に用いられるものでしたが、今回は解剖学的重症度の評価に用いられるGALSS分類の紹介です。

改訂されたガイドラインでは、今まで用いられてきたTASCⅡ分類に代わってGALSS分類を用いることを提唱していますので、知っておきましょう。

Global Anatomic Staging System（GLASS分類）

【大腿膝窩動脈（FP：Femoropopliteal）領域】

０：軽度ないし有意でないSFA病変（狭窄度50%未満）

１：・SFA総病変長が＜1/3（＜10 cm）

　　・SFA起始部を含まない単独のSFA限局性閉塞（＜5 cm）

　　・軽度あるいは有意でない膝窩動脈病変

２：・SFA総病変長が1/3～2/3（10～20 cm）

　　・SFA総閉塞長＜1/3（10 cm）ただし，SFA起始部閉塞は含まない

　　・下腿3分岐に及ばない限局性膝窩動脈狭窄（＜ 2 cm）

３： ・SFA総病変長が＞2/3（20 cm）

　　・SFA 起始部からのSFA閉塞（＜20 cm）または起始部を含まないSFA閉塞（10～20 cm）

　　・下腿3分岐に及ばない短区間の膝窩動脈狭窄病変（2～ 5 cm）

４：・SFA総閉塞長が＞ 20cm

　　・膝窩動脈病変＞5 cmまたは下腿3分岐に及ぶ膝窩動脈狭窄病変

　　・膝窩動脈閉塞

【膝下動脈（IP：Infrapopliteal）領域】

０：軽度あるいは有意でない治療対象動脈経路の病変

１：・狭窄病変長が対象動脈全長の1/3以下

　　・限局性閉塞（＜3 cm）

　　・脛骨腓骨動脈幹あるいは下腿動脈の起始部を含まない病変

２：・狭窄病変長が対象動脈全長の1/3以下

　　・限局性閉塞（＜3 cm）

　　・脛骨腓骨動脈幹あるいは下腿動脈の起始部を含まない病変

３：・病変長が動脈全長の2/3まで

　　・全長の1/3 に及ぶ閉塞病変（下腿動脈起始部を含んでよいが脛骨腓骨動脈幹は含まない）

４：・びまん性狭窄病変長が動脈全長の＞2/3

　　・閉塞病変長が全長の＞1/3（下腿動脈起始部を含むことあり）

　　・脛骨腓骨動脈幹の閉塞（前脛骨動脈が治療対象でない場合）

【足関節以下（IM：Infra-malleolar）領域】

P0：完全なpedal archを伴い，標的血管が足部まで開存

P1：pedal archは閉塞あるいは高度狭窄を有するが，標的血管が足部まで開存

P2：足部まで連なる標的血管なし

（参考文献：日本循環器学会・日本血管外科学会　2022年改訂版末梢動脈疾患ガイドライン）

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