専門研修ブログ

前回の記事では水戸済生会の循環器内科について紹介しましたが、末梢動脈疾患（PAD)に対するカテーテル治療（EVT)は、県内有数の症例数を施行しています。

PADは下肢切断に至ることもある重篤な疾患でEVTによる血行再建以外にも血管外科や形成外科、リハビリなど、多診療科・多職種での取り組みが必要です。しかし、特に透析患者さんでは高度石灰化

などのため難易度の高い症例が多くを占めており、EVTのレベルアップに積極的に取り組んでいます。

今までも、この領域で国内トップオペレーターである新東京病院の朴澤先生や大阪警察病院の飯田先生など、大御所にお越しいただいてEVTの指導を受けてきましたが、先週は春日部中央総合病院心臓病センター顧問の安藤弘先生にお越しいただきました。実は安藤先生はコロナ前にも水戸済生会にお越しいただいたことがあり、今回は約5年ぶり2回目となります。

今回は3症例で、透析患者の高度石灰化SFA、そしてBK症例、さらに足関節以下（BTA）とかなり厳しい症例ばかりでしたが、最終的には見事に成功させていました。循環器内科の若手も積極的に助手に入り、達人の手技を間近で見ることができました。この学びを忘れないうちに、次の自分の手技で生かしてもらえると思います。

（編集長）

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今回は水戸済生会の循環器内科の専門研修について紹介します。

もしあなたが、循環器内科に興味があって

・STEMI患者のPCIをできるようになりたい

・アブレーションで不整脈を治したい

・早いうちからTAVIもMitraclipもやりたい

・PADやAortaなど心臓以外もやってみたい

これらいずれかに当てはまるなら、この先を読む価値があります。さらに、医局に入らずに循環器専門医資格を取りたいと思っているなら、必ず最後まで読んでください。

ご存じの通り、循環器内科は日中でも夜中でもERに最も呼ばれる診療科の一つで、決して楽な診療科ではありません。ですが、ホントに心臓が止まりかけた患者さんが、自分の治療でみるみる良くなって歩いて退院するという、ほかの診療科ではそれほど経験できないようなことがしばしばある、非常にエキサイティングな診療科でもあります。

さらにデバイスの進歩が目覚ましく、治療戦略が次々にアップデートされるので、それだけやりがいのある領域です。そんなエキサイティングな循環器内科を水戸済生会の循環器内科では「地域完結」をキーワードの一つに掲げて、循環器領域の大部分の診療をカバーしています。

循環器内科のサイトもぜひご覧ください

もう少し紹介すると、水戸済生会の循環器内科はPCIではもともと県内で有数の施設でしたが、これに加えてカテーテルアブレーションやICD、CRTにも早くから取り組んでおり、今ではアブレーションも県内有数の症例数となっています。また循環器内科医が関わることの多いPADに対するEVTも県内トップクラスの症例数で、さらに心外との連携が密で大動脈弁狭窄症に対するTAVI、そしてMitraclipも順調に症例を重ねています。あなたがその気になれば大動脈瘤、大動脈解離へのステントグラフトなど大動脈疾患の治療にも関わることができます。そしてこれらの症例に対応するための心エコーも年間6000件、経食道心エコーも400件を超えています。

そんな水戸済生会の循環器内科の専攻医は、現在基幹型で1名と協力型（筑波大学、日本大学）で2名と少人数なので、彼らは様々な症例や手技を経験し、実力をつけてくれています。

ご存じかもしれませんが現在の専門医制度は、まず内科専門医を取得して、その後に循環器専門医になってから他の循環器領域の資格であるCVIT専門医や不整脈専門医などを取得するシステムになっています。

つまり、循環器専門医を持っていないと、いくら経験や技術はあってもその次の資格が取得できないようになっているのです。ちなみに新しいデバイスは症例数の多い施設から導入されることが多いので、あなたが専門研修施設を選ぶ時は当然考慮すべきポイントです。さらに最近では、新しいデバイスの術者になるための要件として、ほとんどの場合で循環器専門医資格が必要になっています。

あなたが循環器内科を考えているなら、最初にすべきことは内科専門医を最速で取得し、最短で循環器専門医資格を得ることです。そして、そんな時に当院は有利です。

先ほど紹介したように主要な疾患をカバーしていることに加え、県立こども病院が隣接しているため成人の先天性心疾患症例も含めて当院は症例数も多く、施設を異動することなく1つの施設で専門医取得のための症例が全部経験できます。実際のところ水戸済生会の専攻医はJOSLERだけでなく循環器JOSLER症例にも困っていません。

そして専門医資格を取得後も、PCIをはじめとした各種の施設認定を受けているので循環器領域の各種の資格取得もスムーズです。しかも、大学の医局とは関係なく専門医資格を取得できるのが当院の強みです。

水戸済生会の循環器内科は内科専門医プログラムから循環器領域をじっくりと腰を据えて、技術の取得と経験症例数の確保に専念できる環境です。ぜひ、あなたも当院での内科専門医プログラムから循環専門医取得を目指してください。

（編集長）

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前回は水戸済生会の内科専門研修プログラムの概略を紹介しましたが、今回は消化器内科の専門研修について紹介します。

今年度（令和6年度）の消化器内科には８名のスタッフと消化器内科志望の専攻医が4名います。当院では専門研修1年目（つまり卒後3年目）の後半から他施設をローテして、専門研修2年目（つまり卒後4年目）の後半から当院での研修にほぼ固定というパターンが多いので、現在は専攻医4名とも院外での研修をほぼ終了し、院内のローテもしくは消化器内科の研修を行っています。

どの病院でも消化器内科は患者さんも多く、とても忙しい診療科ですが、水戸済生会の消化器内科は以下のような特徴があります。

①　高いＱＯＬ

チーム制を実効性のある形で導入しているので、仕事の時はみっちり仕事。休みの日は、完全オフ。仕事と趣味を両立できます。それを実現するために、上下の隔たりなく仲間として全員で力を合わせて診療しています。

②　幅広い治療手技

内視鏡治療は当然のこと、当院ではエコー下穿刺治療、血管内治療もすべて自科で行います。食道静脈瘤に対するBRTOや憩室出血や腹腔内出血も血管内治療グループと共に治療にあたりますので、消化器内科がカバーすべきほぼすべての治療手技＋αを習得できます。

③　高難度治療

EUS下穿刺治療、胆道鏡（SpyGlass）を積極的に行っており、さらに小腸内視鏡も導入されました。これからの内視鏡医に求められる新しい治療技術も身に着けられます。また、外科との合同手術（LECS）も導入し、協力して治療を行っています。

④　IBD（炎症性腸疾患）診療

IBD診療も積極的に行っております。典型的初発症例の寛解導入は当然ながら、ステロイド抵抗例などの難治例、外科治療を考慮すべき重症例まで対応しています。IBDの基本治療薬である5-ASA製剤の使い分けはもちろん、栄養療法、血球除去療法、免疫抑制剤、生物学的製剤など、ありとあらゆる医療リソースを用いたIBDの幅広い治療戦略を学ぶことができます。

冒頭でも紹介したように専攻医が4名いますが、すでに数多くの症例を経験し、どんどん上達しています。あなたも水戸済生会の消化器内科で一緒にレベルアップを目指しましょう！

ご質問など、どんな小さなことでも遠慮なく、下記の問い合わせフォームからご連絡ください！

（編集長）

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今回は当院の専門研修の概要について紹介します。

当院は472床の総合病院で、救命救急センター（3次救急）を有しており、ドクターカーやドクターヘリの基地病院でもあります。また、茨城県立こども病院と隣接しているため、茨城県の県央・県北地区の総合周産期母子医療センターとしてハイリスク分娩などを一手に引き受けています。

専門研修は内科で基幹型プログラムを有していますが、それ以外の診療科は、筑波大学をはじめとした専門研修プログラムの協力施設として、専攻医を受け入れています。

初期研修医の定員は10名で、おかげさまで5年連続でフルマッチが続いています。この当院の初期研修医の中から、ほぼ毎年のように１～２名が当院の内科専門研修プログラムに進んでくれています。

さらにこの数年は、他施設で初期研修後に当院の内科専門研修プログラムを選択してくれる人も増えてきて、非常に活気づいています。

内科以外の診療科では、お隣の県立こども病院での小児科専門プログラム、筑波大学の産婦人科や外科系、内科系診療科が多く、そのほかに県外の施設に進む人も数名います。

ちなみに筑波大学の産婦人科や消化器外科に進んだ人は、当院での初期研修後にそのまま半年～1年間程度当院に在籍して、経験症例数を稼いでから大学に行くケースが多いようです。

内科専門プログラムについては、もともと消化器内科、循環器内科、腎臓内科が充実していましたが、2023年秋から脳神経内科、リウマチ膠原病内科医の指導医も赴任し、2024年春から血液内科の常勤医も赴任しました。呼吸器内科の指導医が不在なことが弱点ですが、診療科が充実したことで経験症例が幅広くなり、JOSLERの症例確保に困ることはなくなりました。

今後、水戸済生会の内科専門プログラムについて詳しく紹介していきます！

（編集長）

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CPX（心肺運動負荷試験）で負荷中の指標を紹介しています。

今回はTV-RR関係とRR threshoidそしてTi/Ttotです。

【TV-RR関係】

浅く速い呼吸パターンを評価する指標です。横軸に呼吸回数（RR)を、縦軸に一回換気量（TV)をとると、正常であればATまでは呼吸数はほとんど増加せずに一回換気量のみが増加します（a）。その後呼吸数も増加し始め、傾きが右上方に変わります（b）。RCP（呼吸性代償開始点）になると一回換気量の増加は止まって呼吸数のみが増加します(c)。

実際にはこのようなきれいなパターンを呈さないことも多いので、軽い労作時方異常な呼吸パターンを有するか否かを判定する指標と考えるのが良いようです。

【RR threshold】

呼吸数をプロットしていくと、ATを境にして急激に増加し始めます。AT付近ではもはやVT（一回換気量）を増加させることができないので、VE（分時換気量）を増加させるためには呼吸数を増加させることになるからです。こうなると息切れせずに会話が困難となります。

【Ti/Ttot（ティーアイ・ティートート）】

Tiとは吸気時間、Ttotは総呼吸時間のことで、ひと呼吸（吸気＋呼気）における吸気時間の割合のことです。最大負荷時に注目すべき指標で正常は≧0.4です。

この指標が低下する代表的なものに肺気腫があります。運動負荷を行って、下肢疲労よりも息切れを強く訴える場合に最大負荷時にTi/Ttot＜0.4に急激に低下するようなら、運動耐容能の原因が肺気腫と言えます。

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当院での大動脈弁狭窄症（AS)に対するTAVIが、先日200症例を達成しました！

TAVIとはTranscatheter Aortic Valve Implantation（経カテーテル大動脈弁置換術）のことで、TAVR（Transcatheter Aortic Valve Replacement)とも呼ばれます。

当院では循環器内科の山田先生と川原先生を中心に心臓血管外科や麻酔科、看護師、生理検査技師、放射線技師、ME、リハビリスタッフなどからなるハートチームで順調に症例を重ねており、100症例到達が2022年春でしたので、約3年で100例をこなしたことになります。

当院のTAVIについて

TAVIは対象となるのが外科的な弁置換術（SAVR）ができない、もしくはハイリスクな高齢の患者さんばかりです。症例によってはアプローチ部位の制約など、なかなか大変な症例がありますが、標準的な大腿動脈アプローチ（TF-TAVI）に加えて、心尖部アプローチ（TA-TAVI）、鎖骨下動脈アプローチ（TS-TAVI）、内頚動脈アプローチ（TC-TAVI）といろいろ対応できるようになっています。

未診断のASの心不全に対しても、急性期に緊急で大動脈弁バルーン拡張（BAV）を行って落ち着けてから、その後TAVIにつなげる症例も増えており、緊急対応にも慣れてきた感じです。

もしあなたが循環器内科を考えていて、TAVIにも取り組んでみたいなら、ぜひお問い合わせください！

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BeyondER（ビヨンダー）という雑誌をご存じでしょうか？

メディカルサイエンスインターナショナル（MEDSi）という出版社から発行されているER関連の雑誌ですが、ERに関する記事だけでなく、周辺の話題も取り上げていて他の雑誌とはちょっと一線を画しています。

例えば、「使命と収益のハザマ（2023年第4号）」とか「在宅診療にコミットする（2023年第5号）」といった感じです。編集委員には当院にもご縁のある東京ベイの舩越拓先生も名を連ねています。

そんなBeyondERの最新刊に当院脳神経内科　木村健介先生の記事が掲載されています。

「脳卒中ーココが皆の困りどころ，気になるところ」という特集のなかで、「脳卒中の画像検査：俺の4つのアルゴリズムー迅速な血栓回収療法の開始につなげるためには？」という記事を書いています。

木村先生は脳神経外科とともに脳梗塞のカテーテル血栓回収療法の術者として活躍しており、そのおかげで水戸済生会は茨城県内でも症例数が急速に伸びている施設となっています。そんな木村先生が画像検査を切り口に分かりやすく解説してくれています。もちろん他の記事も非常に勉強になるものばかりですよ。

なお、この雑誌は表紙に2023年9月第5号と書いてあるのですが、発行されたのは2024年12月（！）。それだけ編集者らの気合がこもった雑誌と言えます（？？）。あなたも是非ご覧になってください。　

MEDSiのサイトはこちら

（編集長）

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CPX（心肺運動負荷試験）で負荷中の指標を紹介しています。

前回は最高酸素脈とVE/VO2、VE/VCO2について紹介しました。今回はVE vs VCO2 slope、PETCO2、PETO2です。

【VE vs VCO2 slope】

前回紹介したVE/VCO2と同様に、換気血流不均衡がどの程度改善されるのかが分かる指標です。つまり心不全の重症度の指標になるもので、34以上になると予後不良とされています。

求め方としては、下図のようにVEが増加し始めた点からRCPまでの傾き（①）を用います。RCP以降だと傾きが急峻になる（②）ので健常人でも値が悪くなる、つまり運動耐容能が低いと評価されてしまいます。

【PETCO2、PETO2】

PETCO2（終末呼気中のCO2分圧）は、肺血流が少なかったり換気血流不均衡が大きい場合に低値となります。肺血流量、心拍出量、肺血管床減少度の指標となります。

これは、血液中のCO2がほぼ完全に肺胞に拡散されるため、すべての肺胞で適切なガス交換が行われていれば肺動脈血CO2分圧と肺胞内CO2分圧と終末呼気中のCO2分圧とがほぼ等しくなるはずですが、ガス交換がうまくいかないと終末呼気中のCO2分圧は低くなるからです。正常値はRCPでのPETCO2が45㎜Hg以上と覚えておけば良いようです。

一方、PETO2（終末呼気中のO2分圧）は、負荷中に漸減していきます。運動に伴い呼吸が深くなって、ガス交換がよくなり、呼気中に残っているO2が減少するのですが、ATに達すると逆に増加し始めます。

（参考文献：安達仁編著　CPX・運動療法ハンドブック）

（編集長）

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新年あけましておめでとうございます。

いつもこのブログをお読みいただき有難うございます。今回が今年最初のブログになりますが、本年もどうぞよろしくお願い申し上げます。

病院は今日から通常営業というところだと思いますが、すでに当番で仕事を始めている人も多いのではないでしょうか。大変お疲れ様です。

編集長も大晦日の日勤をしましたが、インフルエンザの患者さんばかりでした。もっとも心不全で退院直後の高齢者とか、保存期腎不全で透析直前の患者さんとか、インフルエンザを契機に不安定化しそうな患者さんばかりだったので、単に抗ウイルス薬と解熱剤を処方すればいいという訳ではなく、内科医の腕の見せ所でした。

さて、あなたは今年1年の目標とか、将来の目標を考えたでしょうか？　普段はなかなかスルーしがちですが、年初めというチャンスにぜひ少しの時間をとって考えてみてください。

とは言っても、目標を立てたところですんなり到達できるわけではありません。調子が良い時もあれば悪い時もあります。専攻医になると、できることが増えてやりがいがある一方で、失敗すると自分で何とかしなければいけない場面が増えますし、研修医の時とは比べものにならないくらい影響が大きくなって、かなりへこんでしまいます。

こういった経験は、大なり小なり誰でもすることなのですが、こんな時に参考になる本を紹介したいと思います。

スペンサー・ジョンソンの「頂きはどこにある？」という本です。

読んだことがある人もいるかもしれませんが、調子が良い時（山）と調子が悪い時（谷）の対処法について書いてあり、薄くて、さっと読み終えることができる本です。検索すれば、すぐにYouTubeなどの要約サイトが出てきますので、探してみてください。

こういった本は調子が良い時には、あなたに響かないかもしれませんが、調子が悪い時には刺さる内容だと思いますので、今すぐ読まなくとも存在を覚えておいても良いと思いますよ。

まだまだ寒さも続きますので、体調に気を付けながら仕事に頑張っていきましょう！

（編集長）

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早いもので、もう年末ですね。インフルエンザが猛威を振るっていますが、いかがお過ごしでしょうか？

水戸済生会の内科専門研修を紹介する目的で2020年7月から始めたこのブログですが、気づいたら約4年半たっていました。週１回のゆっくりしたペースで記事を書いていますが、4年たっても閲覧数は全然増えていません（笑）。編集長としては、気にしていないと言ったらウソになりますが、扱うテーマもだいぶニッチなものばかりなので、閲覧数狙いは無理だと思っています。でも、今こうしてあなたに記事を読んでいただいているので、ホントにうれしい限りです。どうも有難うございます。

さて、今年は水戸済生会の内科専門研修プログラムに大きな変化がありました。

それは、2023年秋から脳神経内科医とリウマチ膠原病内科医が常勤になり、さらに今年4月から血液内科医が常勤となったことで、呼吸器内科以外の内科系疾患を幅広く診療できるようになったことです。

これは専攻医にとってJOSLER症例の確保が非常に容易になっただけではありません。以前は、水戸済生会の内科専門研修プログラムの特徴と言えば消化器内科、循環器内科、腎臓内科でした。そこに3つの診療科が加わったことで、内科の中でも症例の幅が広がり、診療レベルの向上という相乗効果を実感しています。

もちろん、早く自信をもって対応できるものが欲しいという専攻医のニーズに応えるため、できるだけ早くサブスペシャルティ領域の専門医資格を取得することを目指すというプログラムの方針は変わりありません。

同時に、指導医側としてはいろいろな状況でも活躍できる内科医になってもらえるように、さまざまな経験をしてもらうことも重要と考えています。これら3つの診療科が加わったことは、この点からも非常に意味のあることだと考えています。

水戸済生会の内科専門プログラムでは、臨床の現場で活躍できる内科医を育てていけるよう、スタッフ一同頑張ってまいりますので、来年もどうぞよろしくお願い申し上げます。

（編集長）

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