専門研修ブログ

皆様こんにちは。消化器内科の蒼いRX²です。

「胃腸炎」の季節ですね。

「『胃腸炎』はゴミ箱診断」

「カルテに『胃腸炎』と書くな」

「下痢がない『胃腸炎』はない」

「『胃腸炎』に抗生剤使うな」……

オーベンからこんな風に言われたことはありませんか？今回は俗にいう「胃腸炎」について少し掘り下げてみます。

☆今回のポイント
① 「胃腸炎」のmimickerを押さえる！
② 「胃腸炎」は臨床像にとことんこだわる！

①「胃腸炎」のmimickerを押さえる！
mimickerとは、本来は“ものまねをする人”という意味ですが、ここでは症状がとても似ていて誤診しやすい疾患を指します。「胃腸炎」のmimickerはあまりに多すぎて書ききれないので、ここでは致死的な疾患を3つだけ挙げますので是非覚えておいて下さい。

　・敗血症：特に腎盂腎炎・胆管炎
　・糖尿病性ケトアシドーシス（DKA）
　・アナフィラキシー：消化器症状の頻度は25~30%

どれも見逃したら大変なことになる疾患ですね。これらの典型的な臨床像を思い浮かべると、問診や診察で除外すべきポイントが見えてきます。

さて、これらに共通するとても重要なバイタルサインがひとつありますね……“呼吸数”です。「ん？この人胃腸炎っぽいけど、なんか呼吸が速いなぁ」と思った瞬間、ギアを入れ替えましょう。頻呼吸は急変の予兆です。迷わず血液ガスを取ってください。小児や高齢者は特に要注意です。

付け加えると、心筋梗塞の中でも特に下壁梗塞は嘔気・嘔吐を伴うことが多く「胃腸炎」と間違われやすいなので重要です。また、「女性を見たら妊娠と思え」は今も昔も変わらないクリニカルパールですが、特に異所性妊娠は常に鑑別に挙げておくことが大切です。

②「胃腸炎」は臨床像にとことんこだわる！
ではどんな条件がそろえば「胃腸炎」と呼べるのでしょうか。「胃腸炎」と呼ぶくらいなので、上部・下部消化管両方の症状が、上から下へ出てきます。つまり、「嘔気・嘔吐　→　下痢」という、この順番で出てこない限り、「胃腸炎」と呼んではいけません。

えっ順番も大事なの？と思うかもしれませんが、下痢が先行して嘔吐が後から来る疾患には虫垂炎、腸閉塞(閉塞機転より肛門側から軟便が出てくる)などが挙げられます。

また救急で超有名な林寛之先生は、ご自身の著書の中で「胃腸炎」に特徴的な臨床像を以下のように挙げられています。

　・水様便がピーピー大量
　・発熱や腹痛はあっても軽い（腹部所見に乏しい）
　・嘔気・嘔吐が比較的強い

これらの臨床像を全て満たし、基礎疾患のない患者であれば、病歴と身体所見だけで自信をもって「胃腸炎」と診断できますので、採血やCTなど不要です（研修医の練習のためにエコーぐらい当ててあげると患者さんの満足度も上がって一石二鳥かもしれませんが）。

逆に完全に満たさないのであれば、カルテ上のプロブレムは「＃胃腸炎疑い」よりも「＃急性下痢症」や「＃心窩部痛　＃下痢　＃発熱」などにしておいた方が無難です（バイアスがかかるのを避けるため）。

また血便など非典型的な症状があれば、それは絶対に「胃腸炎」ではないのでギアを入れ替えて精査すべきです。

少し長くなってしまいましたが、改めて今回の2つのポイント、
① 「胃腸炎」のmimickerを押さえる！
② 「胃腸炎」は臨床像にとことんこだわる！
これらをしっかり意識して診療にあたってください。それではまた。

＜参考文献＞
1) 林寛之著『ステップビヨンドレジデント4 救急で必ず出会う疾患編　Part2』羊土社
　　胃腸炎mimickerの表は必読です！
2) CDS勉強会資料『便通異常』林寛之先生

（蒼いRX²）

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皆様こんにちは。消化器内科の蒼いRX²です。肝性脳症にまつわる3つの誤解、いよいよ今回でラストです！

誤解③ とりあえずアミノレバン入れておけばOK！

おそらくこれが一番よくある誤解だと思います。この先がとても重要なので、皆様もう少しだけお付き合いください。肝性脳症の治療の本質は、誘因を検索し、その誘因に対して適切に介入することです。その過程を怠り、とりあえずアミノレバンでお茶を濁すような対応をしていると、思わぬ落とし穴に嵌ります。

さて、肝性脳症の誘因となるものはたくさんあるのですが、ここでは絶対に見落としてはならないものと、臨床でよく遭遇するものを紹介します。

☆絶対に見落としてはならない肝性脳症の誘因

①    消化管出血：特に食道静脈瘤破裂

②    感染症：特発性細菌性腹膜炎（SBP）など

吐血や血便のエピソードはないか？血液検査で貧血の進行がないか？もしあるなら、忙しい救急外来でも直腸診をためらってはいけません。エコーで腹水貯留が増悪していないか？しているなら腹腔穿刺・培養を一度は考慮すべきです。

☆臨床でよく遭遇する肝性脳症の誘因

①    便秘

②    脱水

③    薬剤・アルコール

肝性脳症の患者が来たら、必ず便通に関する問診は行うようにしましょう。食事がとれないことや下痢、利尿薬の過剰投与により患者はしばしば脱水になります。最近新たに処方された薬はないか？特にベンゾジアゼピン系睡眠薬は要注意です。またアルコール性肝硬変の患者が結局断酒できていないことはあるあるですね。患者の家族からの情報収集も非常に重要です。抜かりなく行いましょう。

これらの誘因に対するアプローチを適切に行った上で初めて、ではアミノレバンを投与しようか、という段階に進むわけです。どの製剤をどのように使うか、栄養管理は具体的どのようにするかも重要ではあるのですが、ここにはとても書ききれないのでご興味のある方は是非参考文献をご覧ください。

いかがでしたか？3回にわたり肝性脳症に関してお送りしてきましたが、救急外来や一般内科外来で忘れた頃にやってくる重要な疾患です。忙しい中ではありますが、雑なマネジメントで患者の命を危険に晒すことがないよう、是非よく復習しておいて下さい。

それでは、また次の機会にお会いしましょう。

参考文献：1) Hospitalist vol.6 No.3 2018『肝胆膵』

（蒼いRX²）

ERCP中

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皆様こんにちは。消化器内科の蒼いRX²です。前回から肝性脳症にまつわる3つの誤解についてお話していますが、今回はその2回目となります。

誤解② 肝硬変患者の意識障害　⇒　肝性脳症！

「先生、この意識障害の患者さんアンモニア測っておいたほうが良くないですか？」

救急外来で一度は耳にするやりとりですが、ちょっと掘り下げてみましょう。ざっくり結論を言ってしまうと、肝性脳症におけるアンモニアは、感染症におけるCRPみたいなものです。

「アンモニアが高いから肝性脳症」「アンモニアが正常だから肝性脳症ではない」「アンモニアが高いほど肝性脳症の重症度が高い」はい、これ全部間違いです。ただしアンモニアを測定することを全否定しているわけではなく、実際には「あくまで参考程度にチェックしておく」といった感じでしょうか。

肝性脳症の主病態は、肝臓の尿素サイクルの障害によりアンモニアが代謝されないことと習ったと思いますが、実は芳香族アミノ酸やGABAなどアンモニア以外の物質の関与も指摘されています。血中アンモニアが増加する要因は肝性脳症以外にも多数あり、重要なものだけ以下に挙げます。

　・検体取扱い不良（すぐに冷却せず、長時間室温で放置）

　・消化管出血　

　・てんかん後

　・薬剤：バルプロ酸、αGI、5-FU

　・ウレアーゼ産生菌による尿路感染症

高アンモニア血症の有無と肝性脳症の有無が1:1対応でないことがお分かり頂けたと思います。では、どのように肝性脳症を診断するのでしょうか。

①他の意識障害の要因が除外されていること

②肝性脳症を来しうる要因があること（詳しくはPart3でお話しします）

これらの臨床的文脈を踏まえたうえでの総合判断となります。繰り返しになりますが、ア

ンモニアの測定が全く無意味というわけではなく、あくまで参考としてチェックします。

余談です。肝性脳症で有名な身体所見である羽ばたき振戦ですが、これも肝性脳症に特異的な所見ではありません。尿毒症などによる代謝性脳症でもみられることがあります。ところで皆様、羽ばたき振戦がどんな所見か、ご自身の身体を使って再現できますか？（流石に両手を広げて本当に羽ばたいてしまう方はいませんよね…？）自信がない方はYouTubeにたくさん動画が上がっていますので、是非チェックしておいてください。

今回も長くなってしまいました。次回でいよいよラストですので、もう少しだけお付き合いください。 

参考文献：1) Hospitalist vol.6 No.3 2018『肝胆膵』

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皆様、はじめまして。消化器内科の蒼いRX²と申します。昨年度まで近くの研修病院の総合内科で勤務していました。初投稿の今回は、肝性脳症にまつわる3つの誤解を解いていきたいと思います。

誤解① 肝硬変患者の意識障害　⇒　肝性脳症！

誤解② 高アンモニア血症＋意識障害　⇒　肝性脳症！

誤解③ とりあえずアミノレバン入れておけばOK！

誤解① 肝硬変患者の意識障害　⇒　肝性脳症！

「肝硬変の人が意識障害で救急搬送？どうせ肝性脳症でしょ！」と短絡的に考えてしまいがちですが、本当にそうでしょうか？

AASLDガイドラインでは、肝性脳症の診断において、意識障害の原因となる他疾患の除外を行うことを推奨しています。¹⁾まずはAIUEOTIPSの基本に立ち返って考えてみましょう。その中でも特に重要なのが、頭蓋内出血、低血糖、糖尿病性ケトアシドーシス(DKA)、アルコール性ケトアシドーシス(AKA)です。

アルコール性肝硬変では、頭蓋内出血のリスクは5倍に跳ね上がるとも言われています。²⁾

低血糖は意識障害において真っ先に除外すべきですし、鑑別から落としがちなのがDKA, AKAです。「肝性脳症っぽいな～」と思いつつも、まずは瞳孔と粗大な麻痺の評価をしつつ、血液ガスでアシドーシス、血糖異常、電解質異常はチェックしておいた方が良いでしょう。何事も基本が肝心です。

少々長くなってしまいました。誤解②と③は次の機会にお話ししましょう。

参考文献：

1) Hepatology. 2014;60(2):715-735

2) BMC Gastroenterol. 2008 May 24;8:16

3) Hospitalist vol.6 No.3 2018『肝胆膵』

（蒼いRX²）

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H.pylori感染では胃粘膜の慢性炎症を背景として胃・十二指腸潰瘍, 胃癌をはじめとしたH.pylori関連疾患を引き起こし, 胃酸分泌能など胃機能への影響や消化管以外の疾患との関連性も指摘されています. 

『H.pylori感染の診断と治療のガイドライン2016改訂版』では, H.pylori除菌が強く勧められる疾患として, H.pylori感染胃炎, 胃・十二指腸潰瘍, 早期胃癌に対する内視鏡治療後胃, 胃MALTリンパ腫, 胃過形成性ポリープ, 機能性ディスペプシア, 胃食道逆流症, 免疫性血小板減少性紫斑病, 鉄欠乏性貧血が挙げられています.

実際には, 上部消化管内視鏡検査で前述のH.pylori感染関連疾患を認める場合, H.pylori感染診断検査を行います. 当院では血清抗H.pylori抗体測定で感染診断を行うことが多いです. 他に, 迅速ウレアーゼ試験, 鏡検法, 培養法（内視鏡による生検組織を用いる）, 尿素呼気試験, 便中抗原測定法などがあります.

感染診断検査で陽性の場合, 1次除菌としてアンピシリン＋クラリスロマイシン＋PPIを7日間内服します. 1次除菌の成功率は75-90%で, 飲み忘れや中断なく内服すること, 除菌中の喫煙を避けることで除菌成功率が高まります. 除菌薬終了後4週以降に除菌判定検査を行います. このときは除菌前の影響を受けない尿素呼気試験（抗菌薬やPPI内服中は偽陰性となり得る）, もしくは便中抗原検査（PPIの影響を受けにくい）を行います.

1次除菌失敗の場合, 2次除菌としてアンピシリン＋メトロニダゾール＋PPIを7日間内服し, 終了後4週以降で再び除菌判定検査を行います. 2次除菌も失敗の場合, 3次除菌へ進みますが, 3次除菌以降は保険適応外となります. ペニシリンアレルギーや腎機能低下のある患者さんでは, 抗菌薬の変更や減量が必要です.

除菌によって胃癌リスクは低下しますが, 除菌後長期経過後の胃癌発症も報告があり, 基本的には除菌後も1年ごとの上部内視鏡検査をお勧めしています.

参考文献：H.pylori感染の診断と治療のガイドライン2016年度版　日本ヘリコバクター学会ガイドライン作成委員会

（やまガール）

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今回は消化器内科の専門研修について紹介します。

今年度（令和4年度）の消化器内科には7名のスタッフと消化器内科志望の専攻医が5名います。専攻医5名のうち、2名が他施設の内科専門研修プログラムからのローテーションで来てくれていますが、3名は当院の内科専門研修プログラムに在籍しています。

そして次年度（令和5年度）からは消化器内科志望の専攻医が4名加わってくれます。（なんと、応募してくれた専攻医全員が消化器内科志望でした♪）他施設からのローテーションの2名は自施設に戻りますが、それでも2名の増員となるので、ますます活気がでますね。

どの病院でも消化器内科は患者さんも多く、とても忙しい診療科ですが、水戸済生会の消化器内科は以下のような特徴があります。

①　高いＱＯＬ

チーム制を実効性のある形で導入しているので、仕事の時はみっちり仕事。休みの日は、完全オフ。仕事と趣味を両立できます。それを実現するために、上下の隔たりなく仲間として全員で力を合わせて診療しています。

②　幅広い治療手技

内視鏡治療は当然のこと、当院ではエコー下穿刺治療、血管内治療もすべて自科で行います。食道静脈瘤に対するBRTOや憩室出血や腹腔内出血も血管内治療グループと共に治療にあたりますので、消化器内科がカバーすべきほぼすべての治療手技＋αを習得できます。

③　高難度治療

EUS下穿刺治療、胆道鏡（SpyGlass）を積極的に行っており、さらに小腸内視鏡も導入されました。これからの内視鏡医に求められる新しい治療技術も身に着けられます。また、外科との合同手術（LECS）も導入し、協力して治療を行っています。

④　IBD（炎症性腸疾患）診療

IBD診療も積極的に行っております。典型的初発症例の寛解導入は当然ながら、ステロイド抵抗例などの難治例、外科治療を考慮すべき重症例まで対応しています。IBDの基本治療薬である5-ASA製剤の使い分けはもちろん、栄養療法、血球除去療法、免疫抑制剤、生物学的製剤など、ありとあらゆる医療リソースを用いたIBDの幅広い治療戦略を学ぶことができます。

冒頭でも紹介したように専攻医が５名いますが、他院のプログラムから来た専攻医は、自院ではあまり内視鏡などの手技をできていなかったようですが、当院ではすでに数多くの症例を経験し、どんどん上達しているようです。あなたも水戸済生会の消化器内科で一緒にレベルアップを目指しましょう！

ご質問など、どんな小さなことでも遠慮なく、下記の問い合わせフォームからご連絡ください！

（編集長）

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タイトル通りですが、当院の内視鏡システムが更新されました！

当科はオリンパス社とフジフィルム社2社の内視鏡を揃えています。これは、世界のほとんどのシェアを持つ2社の内視鏡の特性を理解しつつ使いこなせる医師を育てるためです。当院で育った若手医師はそのままどこの病院に行っても、選り好みすることなく、与えられた内視鏡の特性に合わせて内視鏡検査や処置にあたることができます。

若干マニアックな話が入りますが、是非内視鏡医を目指すあなたは読んでいただければと思います。

今回の更新はフジフィルム社でした。オリンパス社が一足先にLED光源になっておりましたが、今回フジフィルム社もレーザー光源からLED光源になりました！元々画質には定評のあったフジフィルム社ですが、LEDになりその画質に磨きがかかっています。経鼻内視鏡については目を見張るものがあります。

オリンパス社の画像取り込み方式は高速面順次方式と言い、赤緑青の光を高速で切り替えながら照射し、それで得られた3色の色を重ねて一つの画像にしています（実際は、特殊光観測のための2色を加えた5色のようです）。フジフィルム社は同時式で通常のデジタルカメラと同様の方式です。一般的には面順次方式のほうが画質は向上させやすいという評判があるのですが、フジフィルムは同時式で面順次方式に負けない（それ以上の？）画質を出してきています。

ちなみに、面順次方式では撮影の瞬間にぶれたりすると色分解が起こってしまうのですが（以前の光源では白色光源の前に3色の色のフィルムを高回転で回して撮像する方式で、色の切り替え速度が遅かったこともありこれが起こりやすかった）、LEDのX1シリーズでは色分解がほとんど起こらず、両社とも技術の進歩を感じます。

話がブレブレしてしまいましたが、要するに、画質が非常に良くなりました。経鼻内視鏡は近接撮影が強化され、拡大内視鏡の40倍程度と同等の血管情報を得ることができるとのことです。

最近の内視鏡学会の主流の意見は、スクリーニングは経鼻内視鏡で十分であるという論調になっているように感じますが、個人的には懐疑的な考えでした。しかし、この経鼻なら！本当にスクリーニングでは経口内視鏡なんか要らない、と心から言えます。

ちなみに、当院のオリンパスの経鼻内視鏡は、X1シリーズの最新の光源が入っているにもかかわらず、ちょっとした事情で290という一個前の経鼻内視鏡のままのため、オリンパスの本領が発揮されていません。来年、オリンパスの経鼻内視鏡もちゃんと更新になる予定ですので、非常に楽しみです。

尚、実は今回フジフィルム社のAiも入れてしまいました。まだまだ粗削りな技術ですが、市中の基幹病院として実戦でのフィードバックを私たちからも入れさせていただき、更なる技術の発展に貢献したいと思っています。

これがAi

Aiが私たち内視鏡医の仕事を奪うのか。そんな後ろ向きなことは考えず私たちはAiにタスクシフトをしつつ私たち人間にしかできないことをしっかりこなしていこうじゃないですか。いつの日か内視鏡入れて、何も考えずに抜くだけでAiが病変を指摘してくれるようになり、私たちは内視鏡切除適応病変を切除するだけでいい、なんて日が来たら良いですね。

（Nao）

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前回は消化器内視鏡学会での発表内容をシェアしましたが、その続きです。今回は粘膜下異所性胃腺と発癌の関係についてです。

【発癌機序】

①粘膜下異所性胃腺をそれ自体が癌化するprecancerous lesion（前癌病変）と捉える考え方

②胃粘膜下異所性胃腺をparacancerous lesion捉える考え方（粘膜の反復するびらんと再生によって粘膜下層に異所腺が生じると同時に慢性炎症の結果として胃癌も発生する）

上記2つがあり、後者を支持する報告が多い。

【その傍証】

粘膜下異所性胃腺自体の癌化を示唆する報告9)は少なく、びまん性粘膜下異所性胃腺の症例では、高率に胃癌を合併し、しかも多発する傾向がある8) 。

【肉眼診断】

粘膜下異所性胃腺に胃癌が発生した場合には、粘膜下の胃腺組織の肥厚に伴い癌病変の存在診断、肉眼所見、深達度診断には難渋する事も多い8, 10)。

【疫学など】

残胃の発癌は手術から十数年〜数十年と長期経過した例に多く12)早期癌が多いが、中には多発リンパ節転移を伴う例11)や進行癌9)も少数報告がある。

【治療法等】

近年は非切除胃に発生した異所性胃腺随伴早期胃癌のESD治療13)の報告が増加しているが、その場合は多発癌や異時性癌を念頭に慎重な経過観察が必要である。

8)  岩永剛 他：日消誌 73(1): 31-40, 1976

9)  中松大 他：日消誌 110: 290-293, 2013

10) 中村玉美 他：山口医 60: 17-22, 2011

11) 松本英一 他：日消誌 1007(suppl-1.2): 388-388, 2010

12) 服部隆則 他：外科治療 94(3): 250-258, 2006

13) 竹内学 他：胃と腸 44: 736-743, 2009

（編集長）

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水戸済生会では研修医のうちに学会発表を1回は行うようにしていますが、コロナの影響でちょっと少なくなっていました。でもコロナが落ち着いてきて、学会も完全Webからハイブリッドやリアル開催にどんどんシフトしています。

そんな中、先日開催された消化器内視鏡学会でJ2の竹内先生が発表してきました。今回はその発表をシェアします。

40年以上前に十二指腸潰瘍穿孔で胃亜全摘を行われている患者さんの残胃に粘膜下異所性胃腺を5年前に指摘。その後、5年経過して同部位に胃癌が発症したという症例です。発表のポイントは粘膜下異所性胃腺と発癌です。

まず今回は粘膜下異所性胃腺について

粘膜下異所性胃腺（submucosal heterotopic gastric glands）

【定義】本来胃粘膜固有層内に存在する胃腺組織が、異所性に胃粘膜下層に増殖したもの。

【呼称】1947年にScott1)らが報告したdiffuse cystic malfomation（DSM）、1972年にLittler2)らが報告したgastritis cystica profunda（GCP）も、粘膜固有層深層部〜粘膜下層に嚢胞状の拡張腺管を認める病変であるが、これら用語に明確な定義がなく、疾患概念が重複している可能性が高い3,4)。

【疫学】切除胃の4.0〜10.7%に認められ、特にBillroth Ⅱ法の術後に発生しやすく、40-60代に好発し、男性に多い傾向がある5,6) 。

【発生】先天説1)と後天説7)があり、胃粘膜のびらん・再生を繰り返す間に、粘膜下層に異所腺を生じるという後天性炎症説が有力視されている8) 。

【診断】異所腺の量が多くなり嚢状に胃腺が拡張すると粘膜下腫瘍様の肉眼形態を示す。超音波内視鏡では第3層を主座とした多房性低エコー域が特徴的で診断に有用である。

1) Scott,H.W. et al.:Bull.Johns Hopkins Hos., 81: 448-455, 1947

2) Littler,E.R. et al.:Cancer, 29: 205-209, 1972

3) 渡邉信之 他: 癌と化学療法 43(12): 1881-1883, 2016

4) 田中宏樹 他: 日消誌 112: 1657-1663, 2015

5) 岩永剛 他：最新医 41: 2418-2426, 1986

6) Yamagiwa H. et al.: Acta Pthol Jpn 29: 347-350, 1979

7) Kaijser, R. :Acta Chir.Scand., 101: 91-111, 1951

8) 岩永剛 他：日消誌 73(1): 31-40, 1976

（編集長）

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急性膵炎シリーズ最終話です。

最後に取り上げる早期経腸栄養は、急性膵炎のバンドルの中でも特に遵守率が低い項目です。正直なところ、自分も、です。

早期経腸栄養の遵守率が低いことに関する僕なりの推測を挙げると、

１．膵刺激しそうで悪い気事のような気がする。

２．経空腸栄養が大変だし、挿入が煩雑。

３．重症膵炎の場合、腸管蠕動が低下し嘔吐しやすい。

 僕の場合は3が原因で、一応やるのですが遵守できないことが多いです。

では、どうやって経腸栄養を行っていけばよいか、の前に、なんでそんなに経腸栄養が大切かという部分について触れます。

経腸栄養が大切な理由、それは、感染制御のためです。

重症膵炎の場合、広域スペクトラムの抗生剤を投与し、禁食となります。それが原因となりbacterial translocationをきたし、重症敗血症を合併する引き金になると考えられています。それで、選択的消化管除菌という治療が以前はあったわけです。選択的消化管除菌は有用性が示されていませんが、この腸管から全身への感染の波及を予防するために、消化管を少しでもいいから使っていくというのが有用である。それがこの経腸栄養につながっていくわけです。

先に挙げた3項目の１ですが、早期経腸栄養が膵炎を重症化させるというデータはありません。経腸栄養に用いる栄養剤についても、一定の推奨は現時点ではありません。ちなみに自分ではエレンタールをかなり薄めて使っています。プラスして、経静脈的な栄養管理を併用します。経腸栄養は、栄養管理目的というよりは、感染制御のためです。

そしてもう一つですが、経空腸栄養は管を空腸まで挿入する必要があるので煩雑です。これは、実際に煩雑というだけでなく、膵炎でつらい患者さんに空腸まで管を挿入するのは忍びないという気持ちもあります。この点については、新しいガイドラインでは経胃栄養でよいとされています。ただし、嘔吐が増えることが予想されるので、経胃栄養の場合は少量から始めることが望ましいと思います。

急性膵炎ではバンドルの遵守率が高いほど、治療成績が上がることがわかっています。全ての項目を遵守した治療を心がけていきましょう！

(Nao)

下部消化管内視鏡中♪

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