専門研修ブログ
茨城県水戸市にある水戸済生会総合病院の専門研修を紹介するブログです。
初期研修を終えて、自分の専門領域を選ぶ際の参考になる情報や、その領域なら知っておくべきトピックなどを紹介していきます。
外来心リハ
81歳の男性で、８年前に前壁の急性心筋梗塞に対してPCIを施行した既往があります。この時は最大CPKが12000Uまで上昇し、EFは30％程度で退院しました。しばらくは心不全や不整脈の出現もなく通院していましたが、徐々に労作時の息切れや心房細動が出現し、腎機能も悪化してきました。内服薬はARNI、β遮断薬、MRA、SGLT2阻害薬に加えてフロセミドもトルパプタンも全て服用してもらっている状況でした。心エコーもEFは全く改善なく、むしろ左室のリモデリングが進んでLVDd＝60㎜と左室拡大をきたしています。
2回ほど心不全の増悪で入院歴があり、いつ心不全で入院するか分からないハイリスクの患者さんでしたが、あることを始めたら、その後は外来で利尿剤の調整などを要する程度の悪化はありましたが、心不全で入院することはなりました。この患者さんは何をはじめたのでしょう？
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答えは、外来心臓リハビリテーション（外来心リハ）です。
心不全診療ガイドラインでは心不全患者の再入院の主な要因として、
1）管理不十分によるうっ血（体液貯留）の増悪
2）感染・腎不全・貧血・糖尿病・COPDなどの非心臓性併存疾患（noncardiac comorbidities）
3）薬物治療および非薬物治療に対するアドヒアランス不良（nonadherence）
が指摘されていますが、さらに高齢心不全患者の長期予後の規定因子としてサルコペニア・フレイルがあげられています。つまり再入院リスクの高い高齢で多臓器併存疾患を保有している心不全患者では、入院中だけでなく退院後にも「 QOL向上・運動耐容能向上」と「再入院防止・要介護化防止」を目指して、全身的な疾病管理とサルコペニア・フレイルを予防する運動介入の必要性が強調されています。
以前から心不全に対する多職種介入プログラム・疾病管理プログラムの有効性が多数報告されいて、心不全患者の再入院と総死亡率を有意に減少させることが示されていますが、近年では心不全患者が定期的に多職種チームによる観察・指導を受ける外来心リハが、セルフケア・生活習慣改善指導を受ける理想的な場であると認識されつつあります。
具体的には、医師・看護師・理学療法士らからなる多職種チームが
1）運動処方に基づく運動療法を退院後に週1～３程度の外来通院方式で継続
2）慢性心不全の治療アドヒアランス遵守・自己管理への動機づけとその具体的方法を指導
3）心不全増悪の早期兆候を発見し，心不全再入院を未然に防止する対策を実施する
施設ごとにやり方は異なると思いますが、外来診察室での安静時身体所見にくらべて、運動中の自覚症状・身体所見・心電図変化を観察することにより心不全増悪兆候をより早期に鋭敏に検出できる利点があります。当院では外来受診前に外来心リハをやってもらい、心リハ資格をもったリハビリスタッフの記録を確認しながら患者さんの診察をしています。
冒頭に提示した患者さんも、外来心リハを継続するなかで、自宅生活での問題点を把握し、介入できたことや早期に利尿剤等の調整を行えたことに加えて、リハビリによる運動耐容能が向上したことが、心不全入院を繰り返さなくなった大きな要因だったと考えています。
（引用：JCS/JHFS 急性･慢性心不全診療ガイドライン2017年改訂版）
（編集長）
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水戸済生会総合病院の臨床研修は
総合診断能力を有するスペシャリスト
を目指します
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また、各診療科の専攻医にZoomで質問できますので、その旨もお知らせください！
「専門」の落とし穴
ある日のことですが、内科外来をやっていると看護師さんから相談がありました。
「検診で肝機能異常と尿酸高値を指摘された患者さんが受診したのですが、初診の消化器内科の先生は尿酸の方は診れないって言っているので、先生に診てもらえませんか？」
患者さんの診察をする前から、肝機能異常はOKだけど、尿酸はNGという対応って、あなたはどう思いますか？
外来患者さんが多くなると、早く患者さんを診療しなくてはいけないので、だんだんと焦ってきて、自分の専門分野以外のことは診たくない、他に回したくなる気持ちは実によく良く分かります。
でもこれが尿酸ではなく、例えば健診で血糖高値の指摘でも、おそらく診れないと言うのではないでしょうか？ 内科ではどの領域でも糖尿病を診ない訳にはいかないという現実があるにも関わらずです。
検診で指摘された程度であれば、まずは話を聞いて、病歴を確認する程度で、いきなり処方を出したり、その日のうちに入院させて精査が必要になることは通常ありません。肝機能のフォローついでに、尿酸もフォローして、その間にどう対応すればよいのか調べる時間はあります。たとえ糖尿病だとしても、すぐにインスリンが必要なんてことは、外来診療では稀です。
しばらく前に当院で内視鏡のトップとして活躍してくれていた消化器内科の先生が開業されたのですが、その先生とお会いした時に「クリニックで診療している患者さんのうち消化器内科疾患はどのくらいの割合ですか？」と聞いたことがあります。
その先生の答えは「約2～3割」とのこと。それ以外の大部分が高血圧とか脂質異常症そして糖尿病と言っていました。つまり、専門領域に関わらず内科のコモンな疾患については、ある程度の対応ができないといけないと言えるでしょう。
今は内科専攻医、そして勤務医として急性期病院で働いているあなたでも、将来はどこで仕事をするようになるか分かりません。自分の専門分野は○○と思っていても、実際にそれを生かせるのは日常臨床の中の割合から言えばごく小さいことがほとんどです。専門分野を習得することは重要ですが、今から自分のできることを狭めるのはもったいない。どんな状況でも対応できるように、内科のコモンな疾患の評価や管理を自分でやってみるのが大事だと思います。
専門にこだわり過ぎて食わず嫌いにならないように、まずは話を聞いてみることから始めてみてください。
（編集長）
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「レジナビ Fair 内科専門研修」にご参加有難うございました！
ちょっと間があいてしまいましたが、9月8日（日）に「レジナビFair 2024内科専門研修」に登壇しました。日曜日のお昼という微妙な時間帯でご参加いただけるのか不安でしたが、編集長の予想よりもずっと多くの方にご参加をいただき有難うございました。
この企画は専門研修プログラムの紹介ですが、初期研修医だけでなく医学生も参加できます。今までは初期研修医よりも医学生の方が多かったのですが、なんと今回は初期研修医の参加が多くて、編集長的には大変嬉しかったです。
いつものレジナビのパターンで、前半にスライドを使っての内科専門プログラムの紹介で、後半はご質問に答える形の20分でした。でも、このブログでも紹介してきたように、今年度から血液内科と膠原病内科が常勤医2名体制になり、そのあたりの説明を厚くしたので前半の紹介がちょっと長くなってしまいました。
その分、後半の質疑応答の時間が短くなり、専攻医の都合もつかず編集長のみで対応となってしまったのが反省点です。気を付けていたものの、少々盛り気味に喋ってしまったかもしれないので、ぜひ当院の専攻医たちから直接話を聞いてください。
気を付けていたものの、少々盛り気味に喋ってしまったかもしれないので、ぜひ当院の専攻医たちから直接話を聞いてください。病院見学にお越しいただくのが一番ですが、忙しいとか、遠方ということならZoomでも対応しています。このページの下にある、「お問い合わせフォーム」からご連絡ください。
なお、専門研修プログラムでは、大学のプログラムにエントリーする人が多いかもしれませんが、大学以外を考えている人たちは、初期研修1年目の年が明けたこの時期から情報収集を始めて、2年目になったところで病院見学に行くパターンが増えてきたように思います。初期研修中に、いろいろな病院を見て回るのはなかなか大変ですが、気になる病院には必ず足を運ぶことをお勧めしています。
水戸済生会の内科専門研修も、昨秋から脳神経内科や膠原病内科の先生が赴任したことで、今までよりも充実したものになります。さらに今春からは血液内科医も常勤として赴任する予定です。「総合診断能力をもつスペシャリスト」を目指すには絶好の環境となるはずですのでご期待ください！
（編集長）
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【茨城県企画】エコーハンズオントレーニングの申し込みが始まります！
茨城県地域医療支援センター主催のエコーハンズオントレーニングを11月16日（土）に当院で開催します。
このハンズオントレーニングは、県内の若手医師を対象に県の主催で毎年当院で開催されているものです。講師は当院技術顧問の仁平先生とエコー室のスタッフです。仁平先生は超音波学会の指導医をもっており、なんでもエコーで見て、なんでも診断してしまうレジェンドです。
参加費用が1万円かかりますが、定員9名と少人数で、実際にプローブを当ててレジェンドからエコーのコツを教えてもらえる、またとない機会ですので、あなたもぜひご参加ください！
申し込み方法は、イバラキドクターズライフのサイトにある申し込みフォームからです。
ただし、申し込み開始が明日9月10日から10月10日までですので、お早めに忘れずにお申し込みください！
（編集長）
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【おしらせ】水戸済生会 内科専門研修プログラム説明会2024＠Zoom
J2のあなたは来年の研修先をどこにするか、決めた人もいれば、まだまだ悩み中という人もいると思います。当院のJ2も決めた人、決められない人などイロイロです。
専門研修を始めるには、専門医機構に登録して、診療科と研修施設を決める作業が必要になります。9月1日現在では専門医機構からも、内科学会からも登録開始時期についての情報はありませんが、特別な理由がない限り、昨年同様に11月1日から登録開始になるのではないかと編集長は予想しています。
さて、当院では基幹型の内科専門研修プログラムを有しており、特に腎臓内科、消化器内科、循環器内科は内科専門医を取得後に異動することなく各サブスペシャルティ領域の専門医資格を取得できる
施設です。
さらに昨年秋から脳神経内科医と膠原病内科医が常勤となり、今年4月からは血液内科の常勤医も加わって、内科の診療体制が充実しました。今後は各サブスペ資格取得のため施設認定を目指していきますが、呼吸器内科専門医が不在という弱点を除けば、JOSLER症例の確保に困ることはありません。
当院の内科専門研修プログラムに関するお問い合わせもいただいていることから、今年も院外で研修しているあなたを対象にZoomでの説明会を開催することにしました。
開催日時は以下の通りです。J2が対象ですが、関心のある方なら医学生でもJ1でも参加可能です。
【水戸済生会 内科専門研修プログラム説明会】
日時：2024年9月13日（金）
20時開始（40～50分程度の予定です）
場所：Zoom
内容：①内科専門研修の概略
②消化器内科の専門研修
③腎臓内科の専門研修
④循環器内科の専門研修
⑤膠原病内科の専門研修
⑥血液内科の専門研修
⑦脳神経内科の専門研修
⑧質疑応答
申し込み方法：下記リンクの問い合わせフォームからお申し込みください。フォーム内の「お問い合わせ内容」欄に「内科専門研修プログラム説明会参加希望」と入力し、送信して下さい。
あなたの参加をお待ちしています♪
（編集長）
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◆レジナビ内科専門研修にも登壇します！
９月８日（日） 12：30～12：50
レジナビFairオンライン2024 内科専門研修プログラムに当院も登壇します。
消化器内科、循環器内科、腎臓内科だけでなく、膠原病内科、血液内科、脳神経内科が
加わってパワーアップした内科専門研修についてご紹介します。
もちろん、あなたの質問に直接お答えします♪
参加にはレジナビのサイトから申し込みが必要です。
下記リンクからお申し込み下さい。
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