専門研修ブログ
茨城県水戸市にある水戸済生会総合病院の専門研修を紹介するブログです。
初期研修を終えて、自分の専門領域を選ぶ際の参考になる情報や、その領域なら知っておくべきトピックなどを紹介していきます。
【循環器】大腿穿刺のトラブル その２（局所解剖）
穿刺部のトラブルを予防するには、まず局所解剖をおさえましょう。なにも全部の血管名を覚える必要はありませんが、こんな感じで血管が走行している、というイメージを持つことが大事です。
たぶんあなたは、大腿部のイメージはこんな感じではないでしょうか？
動脈と静脈が離れているイメージで、脈を触れながら、少し内側を穿刺すれば静脈に当たる。しかも分枝はない・・・・。
でも、研修医らがCVを挿入する際の穿刺を見ていると、全然静脈に当たらないのです（笑）。このイメージは、決して間違いではありませんが、実際はのところは
こんな風に少し重なるイメージです。動脈を触れながら、そのすぐわきを狙う感じ。こうすることで静脈穿刺の成功率が向上します。
そして、PCIなどで動脈を穿刺する時は、思っている以上に動脈の分枝があることを覚えておきましょう。
もちろん、破格があるのでこの通りという訳ではありませんが、変なところを穿刺すると、動脈損傷を来してしまうといのは分かってもらえると思います。
こんな枝を針で刺せないよと思うかもしれませんが、実際に針が当たって、トラブルを起こしてしまうのです。動脈を穿刺する時でも、静脈を穿刺する時でも、動脈の分枝を損傷させてしまったかも、という謙虚さがトラブルの早期発見に大事です。
（Angiologist）
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【循環器】大腿穿刺のトラブル
PCIを終えた患者さんが病室に戻ったところで、病棟看護師さんから「先生！穿刺部周囲が腫れているので見てください！」と連絡がありました。慌てて見に行くと、穿刺部周囲が腫れていました。幸い血圧低下などバイタルの崩れはありません。エコーを当ててみると、大腿動脈本幹からの出血ではなさそうです。
造影CTを行ってみると、こんな感じでした。何が起こったのでしょう？
カテーテルの合併症で一番多いのが穿刺部関連のトラブルで、全体の７割を占めると言われています。動脈穿刺はもちろんのこと、たとえ静脈穿刺であっても動脈を損傷して出血することがあり、発見が遅れれば重大な結果につながります。なので、カテーテルに携わるなら、どうすれば防げるのか？起こってしまったらどう対処するのか？といったことを絶対に知っておかねばなりません。
この例は、穿刺により大腿動脈の分枝である下腹壁動脈を損傷してしまった症例です。こんな場合は、カテーテル動脈塞栓術（TAE）を行い、コイルで止血をします。
画像提供：慶応大学放射線科 井上政則先生
トラブルを起こさないことが大事ですが、臨床のいろいろな場面では避けられないこともあります。なので、起こした場合の対処を身に着けておく必要があります。特にいろいろな場面で使われることの多い、大腿穿刺でのトラブルについて、これから何回かに分けて紹介していきます。
ちなみに、水戸済生会の循環器内科には２名のIVR専門医がいて、緊急TAEがいつでもできる体制です。興味のある方は、このサイトのお問い合わせフォームからぜひご連絡ください♪
（Angiologist）
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【循環器】腎動脈疾患・・・検査その２
今回は腎動脈狭窄（RAS)を疑ったときの検査の続きです。
検査法としては以下の３つでしたが、
・ドップラーエコー
・CTアンギオ
・血管造影
今回はCTアンギオと血管造影についてです。
②CTアンギオ（CTA）
CTAの特徴は、何といっても高い空間分解能です。ただし、被ばく等の問題から何度も行う検査ではありません。また狭窄の程度を過大評価する傾向があることは覚えておくべきです。また、腎動脈ステントをすでに留置されている症例では、アーチファクトの影響でステント内やステント前後の評価は困難となり、あまり有用ではありません
③血管造影
診断のために血管造影を施行することはほとんどありません。一般的に、腎動脈にステント留置を行うことを前提に施行されます。また、血管造影では狭窄の評価に加えて、狭窄前後の圧格差を評価できる利点があります。パパベリン、ドーパミン、アセチルコリンなどの薬剤負荷で評価する方法もあり、血行再建に対する効果を予測できる可能性があります。
（Angiologist）
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専門（後期）研修向け個別WEB説明会を開催中！
Zoomを使って、当院の各科スタッフと直接話をしながら専門研修の知りたいところを聞き出せます！
個別対応なので、周りを気にすることなく、知りたいことを質問できます。
申し込みは、下記の申し込みフォームを利用してください
2月5日（金）までの開催です。あなたの参加をお待ちしています！
朴沢先生にEVTをご指導いただきました
当院の循環器内科は、虚血に対するPCIや不整脈に対するアブレーション治療だけでなく、大動脈弁狭窄症に対するTAVIや大動脈瘤・大動脈解離のEVAR/TEVAR治療など、幅広く診療を行っています。その中でも末梢動脈疾患（PAD)に対するカテーテル治療（EVT)は、県内最多の症例数を施行しています。
PADは下肢切断に至ることもある重篤な疾患ですが、EVTだけで完結できるものではなく、血管外科や形成外科、リハビリなど、多診療科・多職種での取り組みが必要で、対応できる病院が少ないのが現状です。しかし、下肢切断の回避にEVTによる血行再建が重要なことは間違いなく、当院では循環器内科が積極的に取り組んでいます。
先日は、国内で下肢EVTのトップオペレーターの一人である、新東京病院の朴沢先生にお越しいただき、EVTを4件ほど指導していただきました。実は朴沢先生は編集長の大学の先輩でもあり、今までも年に1，2回の頻度でお越しいただいていましたが、コロナの影響で来ていただけなかったので、しばらくぶりの指導でした。
当院の専攻医らも自分の症例を準備して一緒にEVTに入り、デバイスの選択や術中の判断など、そばで見ていないと分からないところを指導いただきました。EVTに限らず、院外からの指導医を招聘しながら、診療のレベルアップに取り組んでいます。
（編集長）
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