専門研修ブログ
茨城県水戸市にある水戸済生会総合病院の専門研修を紹介するブログです。
初期研修を終えて、自分の専門領域を選ぶ際の参考になる情報や、その領域なら知っておくべきトピックなどを紹介していきます。
リスクの伝え方
あなたは内視鏡やカテなどの処置や手術の説明をして、患者さんやご家族から同意書にサインをもらったことはありますか？手術の同意書はないけど、造影CTや輸血の時などはサインをもらったことがあるはずですよね。
手術に限らず造影CTでも輸血でもリスクがあるから、説明したうえで同意書にサインをもらう訳ですが、このリスクをどう伝えたらいいのか、あなたは考えたことはあるでしょうか？
例えば、高齢で腎機能も悪い患者さんで周術期死亡率が5％と予想される手術の説明をするとしましょう。
患者さんは「先生におまかせします」というばかりですが、死亡率5％の手術は死亡率1～2％と言われる冠動脈バイパス手術（CABG）と比べると、かなりリスクの高い手術ということになります。なので、あなたはもっと深刻に捉えて欲しいと思っています。
この時、あなたは
① この手術は死亡率は５％の手術です。
② この手術では２０人に１人が死亡する可能性のある手術です。
どちらで説明しますか？ちょっと考えてみてください。
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リスクを自分のこととして捉えてもらいたい時は、②の説明の方が伝わりやすと言われています。
「５％」も「２０人に１人」も、どちらも同じことを言っているのですが、「２０人に１人」と言われた方が人は、より「もしかしたら自分の身に起こるかもしれない」と考えるそうです。
似たようなことがコロナワクチンでもありました。
１回目のワクチン接種が始まったころに、「ワクチン接種後に〇〇人死亡した」という報道が良くありました。でも、ワクチンの接種回数がその時点ですでに何万回という状況だったので死亡率は非常に低い頻度だったはずです。さらにワクチンと死亡には前後関係はあるかもしれませんが、ホントにワクチンの影響なのかという因果関係は分からない状況だったのに、患者さんの中には非常に不安に受け止めていた人が多くいました。「〇〇人死亡」という実数でリスクを自分のことと受け止めやすくなったのだと思います。
リスクを伝えるとき、同じことを言っているのに相手にどのように受け取られるかについては、私たちはもっと注意を払うべきではないでしょうか。
（編集長）
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まずは話を聞いてみる
ある日のことですが、外来をやっていると看護師さんから相談がありました。
「検診で肝機能異常と尿酸高値を指摘された患者さんが受診したのですが、初診当番の消化器の先生は尿酸の方は診れないって言っているので、先生に診てもらえませんか？」
個人情報になるので詳細は言えませんが、この先生は以前に当院で研修していた内科専攻医なのですが、患者さんの診察をする前から、肝機能異常はOKだけど、尿酸はNGという対応って、あなたはどう思いますか？
外来患者さんが多くなると、早く患者さんを診療しなくてはいけないので、だんだん焦ってきて、自分が慣れている専門分野以外のことは他に回したくなる気持ちは実によく良く分かります。でもこれが尿酸ではなく、血糖の指摘でも、おそらく診れないと言うのではないでしょうか？（現実として、内科ではどの領域でも糖尿病を診ない訳にはいきません）
検診で指摘された程度であれば、まずは話を聞いて、病歴を確認する程度で、いきなり処方を出したり、その日のうちに精査が必要になることは通常ありません。肝機能のフォローついでに、尿酸もフォローして、その間にどう対応すればよいのか調べる時間はあります。たとえ糖尿病だとしても、すぐにインスリンが必要なんてことは、外来診療では極めてまれです。
しばらく前に当院で内視鏡のトップとして活躍してくれていた消化器内科の先生が開業されたのですが、その先生とお会いした時に「クリニックで診療している患者さんのうち消化器内科疾患はどのくらいの割合ですか？」と聞いたことがあります。
その先生の答えは「約2～3割」とのこと。それ以外の大部分が高血圧とか脂質異常症そして糖尿病と言っていました。つまり、専門領域に関わらず内科のコモンな疾患については、ある程度の対応ができないといけないと言えるでしょう。
今は内科専攻医、そして勤務医として急性期病院で働いているあなたでも、将来はどこで仕事をするようになるか分かりません。今から自分のできることを狭めるのはもったいない。どんな状況でも対応できるように、内科のコモンな疾患の評価や管理を自分でやってみるのは大事だと思います。
食わず嫌いにならないように、「まずは話を聞いてみる」ことから始めてみてください。
（編集長）
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上達するための最も効果的な道具
手技が上手くなるための最も効果的な道具は何だと思いますか？
ちょっと考えてみてください。
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それは「失敗」です。
私たちは失敗してしまうと、本能的に間違いを直視せず、無視してしまいます。その次には、失敗を無かったことにして、最終的に「あれは失敗ではなかった」としてしまいます。
これは、「失敗を認めたくない」「失敗は悪である」「失敗は無駄である」と、あなた自身を否定するものと捉えているから、このように対応してしまうのだそうです。
でも、失敗が起こったプロセスを見つめることでスキルアップの手段になります。失敗の正しい対処法は、失敗の原因と向き合い、分析し、自分を成長させるヒントにすること。
このブログで紹介している「SKILL 一流の外科医が実践する修練の法則」には「間違いは成長のために積み木を重ねていくようなもの」とあります。失敗という最も効果的な道具を大事に使って、あなたの手技をレベルアップしてください。
（編集長）
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手術記録は常に手術前に書け
手技を習得する時には、ただ指導医から症例を回してもらうのを待っているだけでは上手くなりません。前回の記事で紹介したように、「パフォーマンス直後に練習する」ことが方法の一つですが、他にもいろいろあります。
先日こんなことがありました。
紹介されてきた内腸骨動脈瘤の症例。CTを見ると総腸骨動脈の分岐角が難しく、かつ瘤の中枢はネックがほとんどなく、総腸骨動脈から外腸骨動脈にかけてステントグラフトを使用した方が良い症例でした。
「治療戦略はどうする？」と聞かれた専攻医は、「末梢をコイルで塞栓。近位はステントグラフトを用います」と正しい戦略を答えてくれました。
「では、アプローチは？シースサイズは？」と尋ねると「・・・・」
やったことがある人は分かると思いますが、腸骨動脈に留置するステントグラフトはサイズによりシースの太さが変わります。大きいサイズを使うなら通常用いられる６Frではなく、７Frや８Frを選択する必要があります。また、腸骨動脈の屈曲や蛇行があると通過できない、血管損傷をきたしてしまうので、同側からアプローチが無難です。一方、内腸骨動脈瘤の末梢の操作は対側からクロスオーバーさせた方がラク。
となると、最初に対側から６Frロングシースを挿入して、シースごとクロスオーバーさせたうえで末梢のコイルもしくはプラグでの塞栓をしっかり行い、近位は同側から８Frシースを挿入してステントグラフトを留置するという両側アプローチが必要になります。使用するシースだけでなく、屈曲した腸骨動脈に通過させるためのサポート力の強いガイドワイヤー、枝の分岐角度をみて透視装置のワーキングアングルを決めておく、末梢を塞栓するコイルのサイズ決めなど術前にやることはたくさんあります。手技が始まってから考えるのは遅すぎますし、患者さんに対してきわめて失礼と言えるでしょう。
このブログで紹介している「SKILL 一流の外科医が実践する修練の法則」でも、「手術記録は常に手術前に書け」とあります。循環器領域ではTAVIもMitraClipも術前に入念な計画を立てて、上手くいかなかったときのプランBだけでなく、プランCまで準備して行っています。これは循環器の手技に限らず、内視鏡などでも同様ですね。あなたも、術前に手技記録を書きあげてから手技に臨んでください。
（編集長）
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