専門研修ブログ

今回は頸動脈病変ではなく、

椎骨動脈病変についての

マネジメント方針についてです。

頭部のMRAを撮影していると

たまに椎骨脳底動脈領域の

狭窄を認めることがあります。

そんな時の治療の基本方針を

知っていますか？

椎骨動脈病変では、まず

内科的管理で、血行再建は

よほどでないと行われない

と覚えておけば十分です。

抗血小板薬とリスク因子の厳格な

管理を優先させるべきことです。

これを知っていれば、慌てて

脳外科医にコンサルトしなくても

大丈夫ですよ。

（Angiologist）

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当院のリクルートサイト内の

後期臨床研修医のページには、

「研修医の声、インタビュー」

というページがあります。

サイト内では一番読まれている

ページの一つですが、産婦人科の

専攻医として活躍中の平澤先生の

インタビューが追加されました。

当院は県立こども病院と隣接しており、

このため小児科や周産期に関心のある

人が初期研修医の中にも多くいます。

平澤先生もそんな中の一人です。

産婦人科専門研修の雰囲気が

少しわかる内容ですので、ぜひご覧ください

病院サイトはこちら

当院では、後期研修先をどうするか

お悩みのあなたに、専門研修向けにも

Zoomを使った個別病院説明会を開催

しています。

当院での専門研修に限らず、

診療科を決めるときに参考に

してもらいたい、と考えていますので

ぜひご参加ください！

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（編集長）

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今回はシェアした頸動脈病変の

マネジメントについて補足追加です。

フローチャートの左の方に

「脳梗塞のハイリスク項目1つ以上」

と書いてあります。

この部分は知っておいた方が

良いところですので、ぜひ覚えて

おきましょう。

特に無症候性の頸動脈病変であれば

まずは、抗血小板薬やリスク因子の

厳格な管理など、内科的管理を考え

ますが、それでも脳梗塞を起こすリスクの

高い状況が上記になります。

これらに該当するなら、患者さんが

ドロップアウトしないで治療を継続する

ように、よくよく患者の話を聞きましょう。

そして脳外科医などに治療方針を相談

するのが良いと思います。

（Angiologist）

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今回は頸動脈病変を見つけた時の

マネジメントについてです。

前回は頸動脈狭窄度の評価を紹介

しましたが、頸動脈狭窄を見つけた時は

症状の有無と狭窄度で方針を決めます。

ESCのガイドラインのマネジメントフローを

下記の示しますが、無症状で見つけた時は

内膜剥離（CEA)や頸動脈ステント（CAS）は

慎重な適応が求められます。

まずは、抗血小板薬やリスク因子の厳格な

管理など、内科的管理を考えます。

一方で、症状がある（あった）場合は、

CEAやCASなどを考慮していくことになりますが、

施設の成績なども考慮することが求めらて

いることに注意しましょう。

（Angiologist）

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動脈硬化性疾患は、大動脈疾患、

冠動脈疾患、末梢動脈疾患に

分けられることを紹介しました。

さらに末梢動脈疾患（PAD)は、

・脳血管疾患（頸動脈・椎骨動脈病変を含む）

・上肢動脈疾患（UEAD)

・腸間膜動脈疾患

・腎動脈疾患（RAD)

・下肢動脈疾患（LEAD)

が含まれます。

このように、PADは色々な領域を

含んでいるのですが、各領域のエッセンスを

少しづつ紹介していこうと思います。

さて、今回は頸動脈病変についてです。

頸動脈狭窄は、エコーで評価しやすい

部位のため、エコーをしていると意外と

見つかります。もちろん血管雑音の聴取も

大事ですが、じっくり聴かないと、呼吸音に

紛れて聞き逃してしまっていることもあります。

では、見つけた時にどうしたらよいので

しょうか？

基本的に、症状の有無と狭窄度で方針を

決めていきます。

ここでいう症状とは、狭窄側の対側の

脳梗塞やTIAの症状のことを指します。

例えば、右頸動脈狭窄が判明していれば

左片麻痺や左半身のTIAということです。

狭窄度の決め方は、ESCのガイドラインでは

２つあるので覚えましょう。

①ECST法

（Europian Cartid Sugery Trial)

　　エコーなどでの二次元の評価

　　簡便

②NASCET法

（North American Symptomatic Cartid 

　Endarterectomy Trial)

　　アンギオでの狭窄度の評価

　　外科的治療の指標となる

下記の対応表を見てもわかる通り、

狭窄度はECST＞NASCETとなります。

その他にもドップラー法による流速から

狭窄度を求めたり、血管の短軸像で

内腔の断面積から求めるArea法があります。

（Angiologist）

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循環器領域では、心臓と脈管を対象にしています。

脈管というと、動脈・静脈・リンパ管を指すのですが

その中でも、圧倒的に動脈硬化性疾患の割合が

多いことは、あなたも理解できると思います。

では、この動脈硬化性疾患とは、具体的に何を

指しているのか、あなたは言えますか？

用語の定義になってしまいますが、われわれ

循環器医も、スラスラと答えられる人は少ないと

思います。

循環器領域に興味があるなら、ぜひ知っておいて

損はないと思いますので紹介します。

用語の定義は時代とともに変わりますが、

2017年に改訂されたESCのガイドラインが参考に

なります。

動脈硬化性疾患は、大きく3つに分かれます。

①大動脈疾患：大動脈瘤や大動脈解離など

②冠動脈疾患：狭心症や急性冠症候群

③末梢動脈疾患（PAD）：下肢動脈疾患など

①と②はすぐにわかると思いますが、

③には、大動脈と冠動脈以外の動脈硬化性疾患

すべてを含むので、さらに下図のようになります。

このPADに関する話題を、次回以降で紹介していきます。

（Angiologist）

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今回は腎臓内科の紹介です。

当院は日本腎臓学会認定の

研修施設です。また、新規

入院患者数は年々増加しています。

内容としては、腎炎やネフローゼ、

急性腎不全はもちろんのこと、

慢性腎不全の治療選択（血液透析、

腹膜透析）、透析患者のアクセス（シャント）

トラブルや、他科に入院中の透析患者の

合併症も含めて、多くの症例に触れる

ことで幅広い経験を積むことができます。

さらに当院の大きな特徴が2つあります。

１つは、当院は茨城県立こども病院と

隣接しており、総合周産期母子医療センター

があります。このため腎炎合併妊娠や

透析患者さんの妊娠などの、普通の

施設では、まずお目にかかれないような

症例が経験可能です。腎生検や透析

導入症例も多く、多彩な患者を経験

できます。

2つ目は、透析のアクセストラブル

症例の多さです。残念ながら透析患者

さんのアクセストラブルは避けられません

が、当院では、2018年度は手術が年間

331件、PTAが390件と、水戸地区だけ

でなく、広く症例を紹介いただき、

対応しています。かなり難渋する症例も

含まれるのですが、ほとんどを腎臓内科

のみで対応しており、腎臓内科医なのに、

朝から晩まで手術室かカテ室で過ごす

日があるほどです。

ここで、ちょっと手を止めて、

あなたが腎臓内科の専門研修を

受ける時のことを考えてみてください。

まだ専門的な知識のない時期に

症例数だけ多い病院で研修しても、

診療に深みがでません。

一方、質は高いけれど、症例の

偏りがある病院で研修しても

診療に幅がでません。

数の点でも、質の点でも

腎臓内科領域の症例をバランスよく、

かつ多くの症例を経験できるのが

当院の特徴と言えます。

当院では内科専門医プログラムを

終えて、腎臓内科のサブスペシャル

ティ研修へと、腎臓専門医取得まで

シームレスな研修環境を提供できます。

他にも透析専門医や高血圧専門医、

アフェレーシス専門医などを取得する

ことも可能です。

また、腎臓内科は若手や女性医師も多く

明るい雰囲気で気軽に上司に相談でき、

家庭やプライベートとのバランスも

整えながら日々研修に励むことが

できます。

あなたも症例に困ることもなく、

数と質を担保された当院で

内科専門研修、そして腎臓専門医の

取得を目指してみませんか？

（編集長）

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唐突ですが、あなたが循環器内科を

目指す理由は何ですか？

・PCIをやりたい

・不整脈アブレーションを出来るように

　なりたい

・TAVIやクリップなど弁膜症の治療を

　やってみたい

・CRTなど心不全治療に関心がある

他にも、末梢動脈疾患の治療や

大動脈瘤や大動脈解離のステントグラフト、

先天性心疾患も循環器内科でカバー

しています。

循環器領域は、デバイスの進歩が

目覚ましく、治療戦略が次々にアップ

デートされており、それだけやりがいの

ある領域です。

新しいデバイスは症例数の多い施設から

導入されることが多いので、あなたが

専門研修施設を選ぶ時は当然考慮

すべきポイントです。

さらに最近では、新しいデバイスの

術者になるための要件として、ほとんどの

場合は循環器専門医資格が必要になって

います。

循環器専門医を取得したうえで、他の

循環器領域の資格であるCVIT専門医や

不整脈専門医などを取得するシステムに

なっています。

つまり、循環器専門医を持っていないと、

いくら経験や技術はあっても、その次の

資格が取得できないシステムになって

いるのです。

あなたが循環器内科を考えているなら、

最初にすべきことは、内科専門医を

最速で取得し、最短で循環器専門医

資格を得ることです。

そんな時、当院は有利です。

当院は虚血性心疾患や心不全は

もちろん、カテーテルアブレーションや

ペースメーカー、さらにICDやCRT

植え込み、TAVIなど、各種の施設認定を

受けています。県立こども病院と隣接

しているので、成人先天性心疾患の

症例も多く経験できます。

つまり、異動することなく1つの施設で

専門医取得のための症例が

全部経験できてしまいます。

当院の内科専門医プログラムから

循環器領域をじっくりと腰を据えて、

技術の取得と経験症例数の確保に

専念できる環境です。

当院での内科専門医プログラムから

循環専門医取得を目指しませんか？

（編集長）

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ご存知の方も多いと思いますが、

当院は県立こども病院と隣接

しており、小児科を志望している

医学生には大きな魅力になっています。

実際のところ、当院で初期研修を

終えて、こども病院で専門研修を

している先輩が、毎年１，２名ずつ

います。

そのこども病院から専攻医

（後期研修医）説明会の案内が

届きましたのでご案内します。

小児科を考えているあなたは

是非ともご参加ください。

（編集長）

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水戸を含めた茨城県内での、患者

増加を受けて、8月3日から、

病院見学の受け入れを中止する

こととしました。

専門研修に関しても、ホントは

病院に実際に行って、自分の目で

確認したいところだと思いますが、

だんだん難しくなってきています。

でも、安心ください！

Zoomを使って、当院の専攻医や

各科のスタッフと直接話をしながら

専門研修のホントのところを

聞き出せます。

ぜひWeb版・個別病院説明会を

ご利用ください！

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