専門研修ブログ
茨城県水戸市にある水戸済生会総合病院の専門研修を紹介するブログです。
初期研修を終えて、自分の専門領域を選ぶ際の参考になる情報や、その領域なら知っておくべきトピックなどを紹介していきます。
アルドステロン症の見つけ方 その３
前回はスクリーニングについて紹介しました。
スクリーニングでARRとPACが基準を満たせば、次にするのは機能確認検査です。この検査をすることで、通常ならばアルドステロンが抑制される状況を作っても、アルドステロンが抑制されずに異常な分泌を続けているのを証明する訳です。
これには
・カプトプリル負荷試験
・生食負荷試験
・フロセミド立位負荷試験
・経口食塩負荷試験
がありますが、どの方法でも良いようです。（日本内分泌学会のコンセンサスステートメントVer4.1）
となると、外来で簡単にできるカプトプリル負荷試験がオススメです。カプトプリルはACE阻害薬ですが、先述のように健常人では服用するとレニンが上昇して、アルドステロンが低下します。でも、PAの場合はアルドステロンが過剰分泌されたままなので、レニンは抑制されたまま、アルドステロンも低下しません。
やり方としてはスクリーニングの時と同じように、ARRに影響のない降圧剤に変更しておき、外来にきたら安静臥位で負荷前の採血を行った後、カプトプリル50㎎を内服します。その後は院内をぶらぶらしてもらい90分後（60分後でも良いらしい）に戻ってきてもらい、再度安静臥位で負荷後の採血を行っておしまいです。そして、1週間後に結果説明に受診してもらいます。
負荷後もARR＞200(pg/mlの場合)ならPAの診断となります。
ちなみに診断するには、影響ある降圧剤を中止したりと、きちんとした手順で検査をする必要があります。でも降圧剤の中止や変更は思っている以上に面倒ですので、裏技を紹介しましょう。すでにACE阻害薬やARBを服用している人でも、カリウムが高くない場合（低値ではないけど、ACE阻害薬を服用しているのに低めという意味）、そのままARRを調べてみて下さい。この状況でレニンが抑制されたままとか、ARR＞200であれば、かなりPAが疑われます。こうなれば、きちんと説明して薬剤を変更してカプトリル負荷試験をやるのが良いと思います。
機能検査でアルドステロンの自立性分泌が証明されれば、これでPAの診断は確定となります。
次回は病型診断を紹介します。
（編集長）
・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・
◆市中病院で循環器専門医を目指しているなら
水戸済生会循環器内科のサイトを是非ご覧ください！
当院で行っている幅広い循環器診療を紹介している充実したサイトです。
是非ご覧ください！
◆専門研修向け Web版・個別病院説明会を開催しています！
直接研修医からホントのところを聞いてみませんか？
９月１日～９月３０日まで開催します！
◆１０分で分かります！
１月に開催された「レジナビFairオンライン2021 ～専門研修（内科）プログラム～」 での説明動画を、水戸済生会YouTubeチャンネルでご覧いただけます！
水戸済生会の内科専門研修の特徴が１０分で分かります。特に、消化器内科・循環器内科・腎臓内科を志望しているあなたは、ぜひご覧ください！
内視鏡の話（5）番外編 王者オリンパスと挑戦者フジ
内視鏡について語る、番外編です。
ちょっと物議を醸しそうなタイトル及び内容ですみません。相変わらず、個人の見解でありまして、当院や当科の公式の意見ではないことをご了承ください。
オリンパスは、世界シェアトップを誇るメーカーです。そのため、多くの内視鏡界の重鎮の先生方に愛されているメーカーです。私自身も若輩者ながら、ERCPについてはオリンパスの十二指腸鏡に強くこだわっています。
しかしそれが、オリンパスの最大の足かせだと思うのです。内視鏡医は少しの変化も敏感に感じますし、そこが少しでも思うようでなければ不満を持つことになります。意外と慣れればなんてことなかったりしますが。
これまで十二指腸鏡はJF（細めのスコープ）、TJF（太めの処置用スコープ）がありましたが、世界規格に合わせるためTJF一本となります。その件でも担当者は何度も説明に来てくれて、いかにこれまでと変わりなく使えるか、あるいはいかにTJFがJFより優れているかを繰り返し説明してくれました。実際当科でTJFに切り替えた直後はカニュレーション難渋例が増えましたが、すぐになれて元通りになりました。
オリンパスという会社はこれまで培ってきた確かな技術と経験で万人に愛される内視鏡を作っていますが、ユーザーに嫌われないことを重視しすぎているのか、変化という点ではインパクトが足りない感じはします。
話は逸れますが、私が消化器内科でチーム性導入など新しいことを始めたとき、ある上級医に「うちに楽をしたがる若手は要らない。当科は今までこのやり方でうまくやってきたんだから、何年かしかいないお前が余計なことをするな」と言われました。
ですので、私はまず上が楽になる制度（救急当番制度など）を作り、めんどくさい仕事が全部自分に回ってくるようにして、とにかく自分が一番働くことで文句を言われないようにしました。その後多くの上級医たちの理解と協力があって変革は進み、当科はホワイトだと胸を張れるようになってきましたが、人が変わろうとするとき、その抵抗勢力と戦うのは非常に難しいことだと痛感しました。
でも、変わることをやめた瞬間に、人は後退していくものです。富士フィルムの台頭により、日本が世界に誇る内視鏡技術が更に磨かれていくことを期待しています。
また私自身も、内視鏡本体に負けない技術を持てるよう引き続き精進していきます。あなたも、水戸済生会の消化器内科科で内視鏡の技術の進化を見つつ、自分の技術を磨きませんか？
(Nao)
・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・
◆専門研修向け Web版・個別病院説明会を開催しています！
直接研修医からホントのところを聞いてみませんか？
９月１日～９月30日まで開催します！
◆市中病院で循環器専門医を目指しているなら
水戸済生会循環器内科のサイトを是非ご覧ください！
当院で行っている幅広い循環器診療を紹介している充実したサイトです。
是非ご覧ください！
◆１０分で分かります！
１月に開催された「レジナビFairオンライン2021 ～専門研修（内科）プログラム～」 での説明動画を、水戸済生会YouTubeチャンネルでご覧いただけます！
水戸済生会の内科専門研修の特徴が１０分で分かります。特に、消化器内科・循環器内科・腎臓内科を志望しているあなたは、ぜひご覧ください！
内視鏡の話（4）内視鏡操作の違い
内視鏡を語る第４弾です。相変わらず、僕の独りよがりな勝手な意見ですので、そんなもんかと優しく見守ってください。
さて、皆さんは内視鏡の操作部の違いをご存知でしょうか？
初めて富士フィルムの内視鏡に触れたときは驚きました。なんと言っても操作部が小さいのです！その差はごく僅かなのですが、ちいさい。わずかの違いが、手の小さな僕には大きな違いです。そして、オリとフジの2社の操作感は他にも差があるのですが、実は根底にある操作に対する考え方の違いがあるように思うのです。
写真左がフジ、右がオリの操作部 （見た目はそうでもないけど、持つと違います）
まずは拡大内視鏡の操作の違いです。
オリの内視鏡はレバー式で最大倍率まで連続性に拡大率が変化します。拡大をレバーで一気に変化させることが出来、時間の短縮にもなります。
フジの内視鏡はボタンにより段階的に倍率が変化します。誰が操作しても一律に拡大を得ることができ、倍率が数値として表記されますので、病変評価を標準化することができます。ただし、2段階倍率を上げると、戻すのも二段階戻さなければならないので、拡大観察のスムースさは劣ります。
写真左がフジ（２つのボタン） 右がオリ（青矢印がレバー）
次に特殊光の切り替えです（ただしこれは、ボタン配置設定などで、いかようにもできます）。
原則的にオリンパスは1特殊光、1ボタンで配置します。なので、一回ボタンを押せば特殊光、もう一度押せば通常光に戻ります。フジは巡回式です。つまり、一つのボタンで複数の特殊光を操作できます。
ちなみに当院では 通常光→NBI-bright→NBI→LCI→通常光 という設定になっています。うっかりボタンを押し間違えると、あと3回押さないともとに戻れません（笑）
オリンパスは機能を絞っても、スムーズで正確な操作系を重視、フジは多機能を凝縮した操作系を重視、そんなふうに感じています。
(Nao)
・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・
◆専門研修向け Web版・個別病院説明会を開催しています！
直接研修医からホントのところを聞いてみませんか？
９月１日～９月30日まで開催します！
◆市中病院で循環器専門医を目指しているなら
水戸済生会循環器内科のサイトを是非ご覧ください！
当院で行っている幅広い循環器診療を紹介している充実したサイトです。
是非ご覧ください！
◆１０分で分かります！
１月に開催された「レジナビFairオンライン2021 ～専門研修（内科）プログラム～」 での説明動画を、水戸済生会YouTubeチャンネルでご覧いただけます！
水戸済生会の内科専門研修の特徴が１０分で分かります。特に、消化器内科・循環器内科・腎臓内科を志望しているあなたは、ぜひご覧ください！
アルドステロン症の見つけ方 その2
今回はPAのスクリーニングについてです。
PAのスクリーニングには、随時採血で
・血漿アルドステロン濃度（PAC）
・血漿レニン活性（PRA）
を測定して
・アルドステロンレニン比（ARR＝PAC／PRA）
を求めましょう。
本来、アルドステロンもレニンも座位と臥位では値が異なるので、30分の安静臥位での採血が望ましいとされています。しかし、実際のところ難しいので、座位での随時採血でOKです。
なお、ARRを求める時に単位を必ず確認しましょう。PACにはng/dlとpg/mlの二つがあり、各施設（検査機関）によって異なります。
そして、カットオフ値は
単位がpg/mlであれば、ARR>２００
ng/dlであれば、ARR>２０
となります。（ng/dl=1000pg/100ml=10pg/mlですよね）
さらに、ARRに加えてPAC>120pg/ml (12ng/dl)の併用が推奨されています。
（内分泌学会のコンセンサスステートメントVer4.1 平成28年2月）
他に注意点としては、スクリーニング採血の際にほとんどの症例では降圧剤を内服しているはずですが、利尿剤、β遮断薬、アルドステロン拮抗薬（ACE阻害薬、ARB、スピロノラクトン、エプレレノン）はARRに影響してしまうので、事前に変更が必要です。ただ、利尿薬、アルドステロン拮抗薬は6週間以上、β遮断薬は2週間以上の中止がガイドラインでは求められていますが、実際は難しいです。
変更する降圧剤については
・ブドララジン（ヒドララジンの同効薬）、
・α遮断薬（ドキサゾシン）、
・カルシウム拮抗薬（ニフェジピン、
アムロジピン、マニジピン）
実際のところ、ブドララジンを処方できる施設は限られるので、ドキサゾシンとアムロジピンの組み合わせが、どの施設でも利用可能で便利です。編集長はドキサゾシンとアムロジピンでコントロールが著しく不良の時は、さらにニフェジピンをかぶせています。
スクリーニングの随時採血で、ARR＞200かつPAC＞120pg/mlの2つの基準を満たせば、次の機能確認検査に進みます。
（編集長）
・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・
◆市中病院で循環器専門医を目指しているなら
水戸済生会循環器内科のサイトを是非ご覧ください！
当院で行っている幅広い循環器診療を紹介している充実したサイトです。
是非ご覧ください！
◆専門研修向け Web版・個別病院説明会を開催しています！
直接研修医からホントのところを聞いてみませんか？
９月１日～９月３０日まで開催します！
◆１０分で分かります！
１月に開催された「レジナビFairオンライン2021 ～専門研修（内科）プログラム～」 での説明動画を、水戸済生会YouTubeチャンネルでご覧いただけます！
水戸済生会の内科専門研修の特徴が１０分で分かります。特に、消化器内科・循環器内科・腎臓内科を志望しているあなたは、ぜひご覧ください！