専門研修ブログ

当院にある胆道鏡は、SpyGlass DS

（スパイグラス DS）。007好きの私の心を

くすぐるネーミングですが、ボストン

サイエンティフィック社の胆道鏡の商品名で、

れっきとした医療機器です。

 

この内視鏡の特徴は、単回使用と割り切る

ことで、耐久性よりも操作性にこだわって

作られています。内視鏡を単回使用として

作るとは、なんと大胆な発想でしょうか・・・。

 

でもこれによって、これまでの上下のみの

アングル操作から、上下左右アングル操作が

可能になり、何よりも細くなったため、処置用の

十二指腸鏡でなくとも胆道鏡が使用可能に

なりました。

 

胆道内での操作性の向上により、胆管癌の

範囲診断や結石破砕除去の確実性も向上

しました。

 

素晴らしい所だらけのSpyGlass DSですが、

一つ大きなマイナスを持っています。

前回の記事でもデメリットとして指摘しましたが、

胆道鏡は償還がきかない上に、単回使用の

ため使えば使うほど赤字になってしまう事です。

 

それでも当科では、より質の高い医療を提供

できるよう、必要な症例には積極的に用いて

います。

 

胆道鏡がどこの病院でも使用できるように

なれば、この領域の質が向上して、患者さんも

恩恵を受けると思いますので、今後の展開に

期待しています。

（Nao）

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胆道鏡って聞いたことありますか？

 

あまりなじみがないかもしれませんが、

当院には胆道鏡があって、日常臨床で

活用しています。

 

今回から、その胆道鏡について

紹介したいと思います。

　

まず、胆道鏡の適応は

・通常のERCPで採石困難な巨大結石や

　肝内胆管結石に対する採石術

・直視下での胆管生検

・胆管癌の範囲診断

・胆管狭窄の良悪性診断

 

他にも、メリットとしては

・確実な採石

・特にコレステロール結石などの硬い結石の

　確実かつ安全な砕石

・より高精度な診断

といったことも、挙げられます。

 

デメリットは、基本的にコスト割れ

してしまうことです。

 

次回は、当院で使用している

SpyGlass DS（SpyScope DS）について

紹介します。

（Nao)

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今回も消化器内科のNao先生の記事です。

先生のERCPに対する熱い思いが

垣間見れますよ。

 

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この記事を読んでくださる方は

多少なりとも消化器内科に興味を持って

いただいているかと思いますが、消化器

内科の中で、特にどんな分野に興味を

お持ちでしょうか？

 

私は内視鏡的逆行性胆管膵管造影

（ERCP）の分野に特に興味を持って

消化器内科医になりました。

 

このERCPという手技に必須となる技術、

それは胆管・膵管へのカニューラの挿入

（カニュレーションと言います）です。この

カニュレーションに関するちょっとした話を

今日はしたいと思います。

 

皆さんにも、意中の人にアプローチを

かけた経験があるのではないかと思い

ますが、私はERCPにおけるカニュレー

ションは意中の人へのアプローチと同じ

だと考えています。　

 

内視鏡を挿入していくと十二指腸乳頭に

出会います。一目惚れをして、いきなり

アプローチするような、せっかちなあなたは

成功率が低いでしょう（笑）。

 

まずはアイスブレイクトークのように、

腸管をよく洗浄し、その乳頭（ひと）となりを

観察するのです。（これには猪股先生の

分類が非常に立ちます）

 

打ち解けることなくアプローチしてしまうと、

括約筋という名の心を閉ざされてしまいます。

相手をよく知った上で的確にアプローチする

ことで、最短時間でカニュレーションできます。

 

ふざけている様な話でしたが、至って大真面目

です。ERCPは多くの場合、治療効果が

その場で見えてきますので、とっても楽しい

ですよ。

（Nao)

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編集長はバテ気味で、ブログの更新が

このところ滞りがちでした。スミマセン。

 

そんなところに、消化器内科のNao先生が

記事を書いてくれました。Nao先生は

消化器内科の若手～中堅ですが、

ベテランドクターのように、何でもできて

しまう先生です。

 

消化器内科を少しでも考えているあなたには

きっと役に立つ内容だと思います。

 

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心窩部痛、炎症反応の上昇などから胆嚢炎を

疑われ、コンサルトを受け診察に行く。

エコー上、胆嚢はやや大きいものの、いわゆる

腫大の基準は満たさない（研修医ブログ参照）。

 

胆嚢結石は一応あるが、壁の肥厚もないし、

胆泥貯留もないし。画像上は胆嚢は責任病変

じゃなさそうだ。念のためCTもとってみるが、

所見としては同様。

 

「炎症反応も高いし、心窩部痛もありますが、

Murphyもはっきりしないし、胆嚢炎ではなさそう

ですね。focusはちょっとはっきりしないです。

禁食で様子見てもらって改善なければまた

連絡ください。」

 

その後、禁食にして一旦は改善したものの、

食事再開すると同様だとのことで再コンサルト。

 

今一度エコーを当ててみると、疑いようのない

胆嚢炎の所見…

「胆嚢炎でした。すみません…」

 

こんな恥ずかしい経験、消化器内科の医師なら

一度くらいはあるのではないでしょうか。

（私だけならさらに恥ずかしいですが・・・）

 

こんな経験をしないために、胆嚢炎を否定

しきれず、他の原因も指摘できない時の

３つのコツは、

 

・MRIという手がある。

⇒T2強調でpericholecystic high signalという

胆嚢周囲のhigh signalが胆嚢の炎症を反映して

認められることがあります。

 

・「胆嚢炎ではない」、とは言わない。

⇒当たり前の話ですね。断言するとカッコいい

ですが、「原因ははっきりは指摘できません」

とか、「胆嚢炎も否定はできませんが積極的には

疑いません」くらいにしておきましょう。

 

・時間を空けてもう一度エコーをする。

⇒午前のコンサルトなら夕方と翌日くらいには

繰り返しエコーを当ててみましょう。胆嚢が収縮

している、ほかの原因が判明した、などが判明

するまで、エコーで確認を続けても損はあり

ません。消化器内科医にとってエコーは聴診器

みたいなものですからね。

（Nao）

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今回は消化器内科の専門研修に

ついてです。

 

水戸済生会の消化器内科での

研修の特徴は、以下の3点に

集約されます。

 

①　幅広い治療手技の習得

内視鏡治療はもちろん、RFA、PTGBD、

PTBDをはじめとしたエコーガイド下

経皮治療、TACEなどの血管内治療も

すべて自科で行います。他にも

食道胃静脈瘤に対するＢＲＴＯ、

憩室出血や外傷に伴う腹腔内出血

なども、血管内治療グループと共に

治療にあたります。

 

つまり、当院での専門研修では、

消化器内科がカバーする、ほぼ

すべての治療手技を習得することが

可能です。

 

②　内視鏡機器

当院ではオリンパス社とフジフィルム社の

両方の拡大内視鏡および経鼻内視鏡を

保有しており、それぞれの良さや特徴に

あわせて内視鏡を選択して、検査治療が

できます。特に研修の初期から、二つの

癖の異なる内視鏡に触れることにより、

応用力の高い技術を身につけることが

できます。超音波内視鏡についても

ラジアル型、コンベックス型両方を保有

しています。経乳頭的処置が困難な

症例についてはEUS-CDSも積極的に

行っています。さらに、胆道鏡（SpyGlass)

も新たに導入され、治療の幅が広がって

います。

③　IBD(炎症性腸疾患)診療

当院はIBD症例も豊富に経験できます。

初発症例の典型的な寛解導入から、

外科治療に至るような重症症例まで

幅広く取り扱っており、IBDの基本治療薬

である5-ASA製剤の使い分けはもちろん、

栄養療法、血球除去療法、免疫抑制剤、

生物学的製剤など、ありとあらゆる医療

リソースを用いたIBDの幅広い治療戦略を

学ぶことができます。

（編集長）

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