専門研修ブログ
茨城県水戸市にある水戸済生会総合病院の専門研修を紹介するブログです。
初期研修を終えて、自分の専門領域を選ぶ際の参考になる情報や、その領域なら知っておくべきトピックなどを紹介していきます。
年末のご挨拶
もう年末ですが、読者の皆様はいかがお過ごしでしょうか？
この年末年始は、気温も平年よりも高めになる予想で、関東では元旦はお天気が良いようです。初日の出や初詣に行く方も多いと思いますが、交通事故などには気を付けながらお出かけください。
さて、2020年7月から始めたこのブログですが、気づいたら5年半たっていました。水戸済生会の内科専門研修を紹介する目的で、週１回のゆっくりしたペースで記事を書いていますが、5年たっても閲覧数は微増にとどまっています（笑）。
扱うテーマもだいぶニッチなので閲覧数狙いは諦めていますが、今こうしてあなたに記事を読んでいただいているので、来年も続けていけそうです。引き続きよろしくお願い申し上げます。
水戸済生会の内科専門研修プログラムですが、2023年秋から脳神経内科医とリウマチ膠原病内科医が常勤になり、さらに2024年春から血液内科医が常勤となったことで、呼吸器内科以外の内科系疾患を幅広く診療できるようになりました。このおかげで、水戸済生会の内科各診療科でお互いにカバーしあう文化がより深化して、さまざまな患者さんに対応できるようになり、かつ診療レベルの向上という相乗効果を実感しています。
もちろん、専攻医にとってはJOSLER症例の確保が非常に容易になっており、早く自信をもって対応できるものが欲しいという専攻医のニーズに応えるため、できるだけ早くサブスペシャルティ領域の専門医資格を取得することを目指すというプログラムの方針は変わりありません。
水戸済生会の内科専門プログラムでは、臨床の現場で活躍できる内科医を育てていけるよう、スタッフ一同頑張ってまいりますので、来年もどうぞよろしくお願い申し上げます。
（編集長）
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肺高血圧の診断・鑑別の流れ
改訂されたガイドラインから肺高血圧（PH）に関する話題を紹介していますが、今回はPHの診断・鑑別の流れについてです。
PH症例は非特異的な症状が主であるため、多岐にわたる疾患と鑑別が必要になります。そこでガイドラインでは、アルゴリズムにもとづいた実践的なアプローチが必要であるとして、診断アルゴリズムと鑑別アルゴリズムを示しています。アルゴリズムを用いてプライマリケア医、地域の中核病院、専門的な診断および治療が可能なPHセンターとの連携、ならびにPHセンターでの包括的な精密検査を円滑に行うことを目指しています。
まずプライマリケア医の役割としては、初期評価では病歴（既往歴を含む）、家族歴、身体所見（血圧，心拍数など）、胸部X線検査、心電図、BNP/NT-proBNPなどの血液検査、酸素飽和度の測定を行い、いずれかの検査で異常所見を認めた場合に地域中核病院への紹介を検討します。
地域の中核病院では、非侵襲的な検査を中心に進めていきます。肺疾患の評価のため、呼吸機能検査、血液ガス分析、胸部CTを、心疾患の評価のため心エコーと心肺運動負荷試験（CPX）を行います。特に心エコーは診断アルゴリズムの中で重要な位置を占めていて、PHの可能性を評価できるだけでなく、他の心臓疾患の鑑別にも役立ちます。
PHの可能性が中程度/高度の場合には、鑑別診断を確定し現在の臨床分類に従ってPHのさまざまな原因を識別することを目標に，PHの専門施設（PHセンター）への紹介を検討します（茨城県であれば筑波大学の循環器内科が、その役割を担っています）。PHセンターでは下図のような流れで診断を進めていきます。
（2025 年改訂版 肺血栓塞栓症・深部静脈血栓症および肺高血圧症に関するガイドライン p81 図15から一部改変）
実際のところ、他施設に紹介するには時間がかかることも多々ありますが、以下のような危険な臨床徴候がある場合には迅速な紹介が必要になるので覚えておきましょう。
危険な臨床徴候とは
・急速進行性の症状
・WHOのPH機能分類 IIIまたはIV
・右心不全
・失神
・不整脈への不耐性
・不安定な循環動態（ 低血圧，頻脈，低心拍出状態）
（出典：2025 年改訂版 肺血栓塞栓症・深部静脈血栓症および肺高血圧症に関するガイドライン）
（編集長）
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肺高血圧の検査・・・心エコー
改訂されたガイドラインから、肺高血圧（PH）の検査を紹介しています。今回は心エコーについてです。本来は右心カテーテル（RHC）よりも先に心エコーを行いますから、紹介する順番が逆になってしまいましたが、肺高血圧を疑っていく時のポイントを見ていきましょう。
心エコーは肺動脈圧を推定することができることから，PHの診断に重要な検査ですが、あくまでスクリーニングや初期診断の一部であり、心エコーだけでPHの確定診断を下すことはできない点には注意が必要です。
心エコーでは、収縮期肺動脈圧（sPAP）の推定に加えて、PHを示唆する他のエコー所見（心室、肺動脈、IVCおよび右房の3要素）の評価を行います。
sPAPの推定は、三尖弁逆流のピーク速度から簡易ベルヌーイ式を用いて推定する下の式が有名ですが、
右房圧の設定など測定誤差を勘案して、ガイドラインではPHの可能性を推定する重要な変数として、三尖弁逆流速度（TRV）のピーク速度の単独での使用を推奨しています。もちろん、下記のようにTRV自体も正確な計測が難しいことがあるので、TRV単独でPHを除外することはできません。
【TRVが過小評価される場合】
重度三尖弁逆流の場合，連続波ドプラビームと逆流ジェットに角度がつく場合など
【TRVが過大評価される場合」
肝疾患または鎌状赤血球症でCOが高値の場合など
【その他】
逆流ジェット、三尖弁閉鎖アーチファクト、最高速度境界部アーチファクトの場合
TRVによる判定の後に、下表の３つのカテゴリー（心室、肺動脈、IVCおよび右房）に関連する指標を検討していきます。PHの診断のためには、2 つ以上のカテゴリー内の徴候が存在している必要があります。
これらの測定項目を評価することで、下図のように心エコーによるPHの確率を低，中等，高と判定可能となります。
（出典：2025 年改訂版 肺血栓塞栓症・深部静脈血栓症および肺高血圧症に関するガイドライン）
（編集長）
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肺高血圧の検査・・・肺動脈造影
今回は改訂されたガイドラインから、肺高血圧（PH）の検査の中で、第4群の診断で重要となる肺動脈造影（PAG）について紹介します。
肺動脈造影（PAG）は第4群の診断と治療方針を決定するためのゴールドスタンダードな検査です。肺動脈全体像の把握には、ピッグテールカテーテルなどを用いて、一般にDSAで行われますが、非DSA造影でも評価可能です。正面像だけでは血管の重なりで評価困難なことも多いため、バイプレーンの撮影装置を用いて斜位を含めた多方向からの造影が望ましく、three-dimensional/rotational angiographyを用いることで、CTと同様に3Dで肺動脈の解剖を把握することも可能となります。ただ、左肺動脈は心臓との重なりなどから描出が不良のことも多いため、選択的肺動脈造影での評価を行った方がよさそうです。
CTEPH診断のためのPAG所見には
①pouching defects（通常，中枢部肺動脈の完全閉塞した袋状の途絶像）
②webs & bands（血管内のクモの巣状もしくは帯状の造影透亮像）
③intimalirregularities（壁在血栓による血管壁不整像）
④abruptvascular narrowing（器質化血栓閉塞部からの末梢血管の先細り像）
⑤complete obstruction（pouching defectsと異なり，区域枝レベルからの選択的造影でわずかにチャネルがみえることが多い）
の5つがありますが、判読が難しいこともあります。
この分類以外に、BPAの際に用いられる分類があります。
タイプA：ring-like stenosis lesion
タイプB：web lesion
タイプC：subtotal lesion
タイプD：total occlusion lesion
タイプE：tortuous lesion
この病変分類は、BPAの成功率が推定できることが特徴で、タイプA，Bが98.6～100％と高い一方で、タイプDは52％ともっとも低いとされ、合併症はタイプC，Eで高いと報告されています。この分類を用いることにより、BPAの合併症の少ない病変から施行することができます。
（出典：2025 年改訂版 肺血栓塞栓症・深部静脈血栓症および肺高血圧症に関するガイドライン）
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肺高血圧の検査・・・右心カテーテル
今回は改訂されたガイドラインから、肺高血圧（PH）の検査で重要となる右心カテーテル（RHC）について紹介します。
RHCはPHの診断、分類、重症度や治療効果の判定に必須の検査でクラスⅠの推奨となっていますが、侵襲的な検査でもあることから、他の画像診断などの検査を十分行ったうえで実施すべきとされています。
RHCの重篤な有害事象の発生率は1.1%、処置関連死亡率は0.055%と報告されていて、禁忌としては、右心系の血栓または腫瘍、1ヵ月以内に植え込まれたペースメーカ、右心系機械弁、および急性感染症が挙げられます。最も重篤な合併症は肺動脈の穿孔ですが、肺動脈損傷を防ぐために、バルーン付きカテーテルを使用し、カテーテルを進める際にはバルーンを膨らませることや、肺動脈内でバルーンを必要以上に繰り返し膨らませることは避けるべきです。
検査では、下段の表の項目をすべて測定するように推奨されています。圧を測定する際の注意点として、ゼロ点校正と呼吸のタイミングが挙げられます。
ます、ゼロ点校正は左房レベルとなる胸中部レベル（mid-thoracic level）で、前胸部とベッド表面の中間地点の高さに圧トランスデューサーの高さを設定します。また、PAWPを含めてすべての圧測定の際は呼気終了時に息止めなしで行います。COPDや肥満、運動時など、呼吸サイクル中に胸腔内圧が大きく変化する患者では、少なくとも3～4呼吸周期をみて平均値をとるようにします。正確なPAWPが得られないと臨床的判断を誤る可能性があることから、正確な圧を得るように努力すべきです。
その他に、血液ガスサンプリングについては少なくとも混合静脈血酸素飽和度（SvO2）と動脈血酸素飽和度（SaO2）は測定する必要があります。SvO2＞75%の場合には、左右シャントを疑って酸素飽和度を上大静脈，IVC，右房，右室，肺動脈と段階的に評価します。
心拍出量（CO）の測定は、直接フィック法または熱希釈法により評価します。熱希釈法では、3回以上測定して平均値を算出しますが、低CO状態や重症三尖弁閉鎖不全症で誤差が生じやすいため、得られた測定値は臨床症状と合わせて慎重に解釈する必要があります。間接フィック法は熱希釈法よりも信頼性が低いとされていますが、心内シャント疾患では熱希釈法で測定したCOは正確でないため、フィック法を用います。
信頼性の高いPAWP曲線が得られない場合、またはPAWP値が妥当ではない場合は、誤分類を避けるため左心カテーテルによる左室拡張末期圧を測定することも検討します。
（出典：2025 年改訂版 肺血栓塞栓症・深部静脈血栓症および肺高血圧症に関するガイドライン）
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