専門研修ブログ
茨城県水戸市にある水戸済生会総合病院の専門研修を紹介するブログです。
初期研修を終えて、自分の専門領域を選ぶ際の参考になる情報や、その領域なら知っておくべきトピックなどを紹介していきます。
急性膵炎のはなし１ 概要
今回から何回かに分けて急性膵炎についてお話ししたいと思います。
ブログにはちょっと書けない理由なのですが、僕はERCPと膵炎に対しては強い想いをもって消化器内科医になりました。専門医になってからも、ある年末に忘年会で酒をたまたま飲んだ比較的若い男性が重症膵炎になり、全力で治療をしたものの、結局残念な結果になった経験があります。とは言え、膵炎は良性疾患です。一人でも多くの人の命をつなぎとめることができるように、この連載をきっかけに皆さんにも勉強していただけたらと思います。
まず、膵炎はいったいなぜ起こるのでしょうか？
膵臓から分泌されるトリプシンという、大きく言うとタンパク分解酵素があります。正常状態ではこのトリプシンが食物を分解するわけですが、膵内においてはトリプシノーゲンという非活性状態で存在します。トリプシノーゲンは膵臓から分泌されると、十二指腸のエンテロキナーゼという酵素と反応してトリプシンに変化し上記の通りのタンパク分解酵素として働きます。
しかし、これが「何らかの原因によって」膵臓内で活性化されトリプシンになると膵の自己消化が始まり、上記サイクルがどんどん引き起こされて重症化していく。膵炎の発生機序はざっくり上記のような機序で引き起こされると考えられていますが、細かな部分についてはわかっていないことが多いです。
これがERCP後膵炎を完全に制御できないことにもつながってます。一発でカニュレーションが決まって、５分そこそこでドレナージ治療を終えた患者さんが膵炎になったりするんですよね。かと思えば、３０分以上時間かけた患者さんがなんともなかったりする…。
閑話休題、膵炎の発生機序は上記の通り、大まかな部分しかわかっていませんが、その発生にかかわる「何らかの原因」にはどんなものがあるでしょうか？
日本においてはものすごくざっくりいうと、アルコール：胆石：その他が１：１：１の割合です。急性期の治療が変わる胆石性については必ず確認する必要がありますが、急性期治療を終えた後の方針が変わる、アルコール性、薬剤性、高脂血症なども当然確認する必要があります。また、絶対外してはいけないのが腫瘍性です。原因のわからない膵炎については、全身状態などにもよりますが、超音波内視鏡を含めたあらゆる手段を用いて原因検索することが求められます。
今日長々書いた内容で伝えたかった事、「膵炎の治療においては、急性期治療とともに原因の検索に最大限務めること」
（Nao）
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内視鏡医はAIに仕事を奪われてしまうのか?
今、医療業界の話題の中心にいるといっても過言ではない、AIにロボット。ご多分に漏れず内視鏡界隈でも、AIや内視鏡ロボットが内視鏡医の仕事を奪うのではないか、と噂されています。
私はといえば、米国の大学でロボットが豚に対して人の助けを得ることなく手術を完遂したとの報道に正直衝撃を受けているところではあります。「手術」だけはまだまだロボットの入る余地はないと信じていたのに。とはいえ現実的に当面は、内視鏡医はいかにうまくAIと付き合うか、という問題になるかとは思いますが、いずれ医者という仕事もロボットに置き換わる日が来るのでしょうか？
現状での内視鏡関連のAIはどうなっているかというと、その役割は大きく分けて、「検出支援」と「鑑別支援」の2つにわけられます。
検出支援とは
病変の可能性がある部位をマークで示し、音で合図してくれる。癌、腺腫、過形成などの区別は付けず、とりあえず「非正常粘膜」と思われる部位を拾い上げていくモード。これまで試した機種（3機種試しました）は現状では、人間と同じく「見て」判断しているため、色調が周囲の粘膜と差異が少ないと検出感度が非常におちる印象です。
今のところ「自分の目よりすごくいい！」という感じはなく、マークと音が目障り、耳障りといったところです。しかも、治療のためポリープを正面視し続けるともう・・・。
鑑別支援とは
見つけた病変が、癌なのか、腺腫なのかなどを判別してくれます。特殊染色や超高倍率が必要な機種から、特殊光と弱拡大だけでいい機種など機種により差はありますが、個人的にはこの鑑別支援が内視鏡医にとってはとても役立つ気がしています。
将来的には異型の程度やがんの深達度を判断してくれるようになるのではないでしょうか。食道病変なんかは異型度や深達度、病変の範囲まで診断してくれちゃったりする日が来たらほんとに頼もしい！特殊光の技術が進んで、AIと組み合わせると深部血管の位置や粘膜下層の繊維化の程度もわかるようになり、一番最初の局注や粘膜切開で大出血を引き当てるなんて言う悲しいことはなくなる日がくるかもしれない！
そんなことを夢見ています。というわけで、内視鏡医にとっても悪い話ばかりではないはずです。
（Nao）
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胃静脈瘤の治療・BRTO（４）
今回はBRTOで用いる塞栓材についてです。
用いられる主な塞栓材には以下のようなものがあります。
・オルダミン（EOI：Ethanolamine oleate with iopamidol)
・NBCA（n-butyl-2-cyanoacrylate）
・金属コイル
・50％ブドウ糖
・エタノール
オルダミン
BRTOで主に使われる塞栓材です。10mlのバイアルに入っているのですが、透視では見えないので10mlのヨード造影剤と混ぜて使用します。胃静脈瘤までの距離が遠い時などはCO2とのフォームを作ると粘稠度が下がり使いやすくなります。
薬剤を停滞させておく必要があるので、翌日までバルーンを閉塞したまま帰室し、翌日に血栓化を造影で確認します。オルダミンの機序は、血管内皮を傷害して血栓閉塞を来すのですが、溶血による腎障害を予防するために使用する直前にハプトグロビンの点滴投与が必要です。
NBCA
TAEなどでも使われている塞栓材ですが、オルダミンのように溶血を来さないので血液製剤であるハプトグロビンを使用する必要がないのがメリットです。ただし、粘稠度が高いので胃静脈瘤までの距離がある時は使いにくいデメリットがあります。
金属コイル
静脈瘤自体を塞栓するために用いるのではなく、側副路の塞栓に用いられたり、バルーン閉塞の代わりに排血路を閉塞させるために用います。
50％ブドウ糖・エタノール
比較的小さい側副路を塞栓させるために用いられます（が、編集長はまだ使ったことがありません）。
症例を提示します。
孤発性の胃静脈瘤でBRTOを施行。右大腿静脈からアプローチしてAsato型のシースを左腎静脈にエンゲージ。そこからGRシャント内にバルーン付きカテーテル（Candis®）を進めてBRTVを行ったところ、胃静脈瘤ははっきり造影されず、傍食道静脈に続く側副路を認めました（廣田分類Grade３）。
矢印が傍食道静脈に続く側副路
この造影では胃静脈瘤本体は
はっきり造影されていません
側副路のフローが速くStepwise injectionでは塞栓不可と判断しましたが、この側副路を越えてバルーンカテーテルを進めることができずDowngrade techniqueも使えませんでした。そのため、この側副路側にマイクロカテーテルを進めてコイル＋NBCAで塞栓を行ったところ静脈瘤本体が造影されるようになりました。
矢印はコイルとNBCAで塞栓した側副路
矢頭は胃静脈瘤本体
この状態からオルダミンで塞栓を行い終了しています。
矢印はコイルとNBCAで塞栓した側副路
矢頭はオルダミンが停滞した胃静脈瘤本体
術後のCTでは胃静脈瘤は造影されなくなりました。
左が術前、右が術後
矢印は胃静脈瘤本体（術後は造影されなくなっている）
術前の矢頭はGRシャント、術後の矢頭はコイル
４回にわたってBRTOを紹介してきましたが、孤発性胃静脈瘤を見つけた時は造影CTでGRシャントを探して、あればBRTOを考えてみてください。
（編集長）
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胃静脈瘤の治療・BRTO（３）
前回はBRTOの適応と廣田分類を紹介しました。
廣田分類のGrade１もしくは２であればBRTOの成功率が高いのですが、Grade３，４はそのままじゃ厳しい。Grade５はBRTO単独では無理という感じです。
ところが、Grade３と４は頻度が50%近くあることが分かっていますので、これを何とかするテクニックが必要です。今回はそれを紹介します。具体的には以下の４つがあります。
・Stepwise injection
・Downgrade technique
・選択的側副排血路塞栓
・Dual balloon occlusion
Stepwise injection
側副路を閉塞させるために、BRTOで用いられる塞栓物質であるオルダミンを少量・分割して注入します。こうすることで側副路が塞栓されます。
Downgrade technique
バルーンカテーテルを側副路を越えて静脈瘤に近づける方法
選択的側副排血路塞栓
側副路にマイクロカテーテルを進めて、コイルやエタノール、50％ブドウ糖液などで側副路をつぶす方法
Dual balloon technique
2本のバルーンカテーテルを使用して側副路の血流を遮断しておく方法。
このようなテクニックを使って、閉塞したバルーンの所から静脈瘤までの１本道を作らないとBRTOは成功しませんが、これができてしまえば、あとは塞栓物質の注入となります。
（編集長）
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胃静脈瘤の治療・BRTO（２）
前回は胃静脈瘤の治療適応をシェアしましたが、まずBRTOの適応も確認しておきましょう。
BRTOの適応
・胃静脈瘤（未破裂、破裂既往、破裂）
・肝性脳症（胃腎シャントによる門脈大循環シャント）
・異所性静脈瘤（十二指腸、空腸、腸間膜など。ただし、排血路にバルーンカテーテルが挿入可能な症例）
さて、BRTOは下流にあたる排血路（左下横隔静脈）からアプローチし、流れをせき止めた状態で逆行性に硬化剤を注入して胃静脈瘤の血栓化させる治療ですが、静脈瘤本体まで硬化剤が到達しなければ効果が得られません。
ところが実際は、胃静脈瘤から排血路にかけて様々な側副路があるので硬化剤が静脈瘤本体に容易に到達するかは、逆行性の造影で
側副路の評価を行い判断していきます。この側副路の分類を廣田分類と呼んでいます。ちなみに逆行性の造影のことをBRTV（Balloon occluded Retrograde venography) と言いますが、ヨード造影剤を用いると粘稠度が高いので、CO2を用いて造影しています。
廣田分類
それぞれのGradeの要点と頻度は
Grade１：胃静脈瘤全体のみが造影（頻度は15％）
Grade２：下横隔静脈といくつかの側副路は造影されるが、胃静脈瘤全体も造影される（頻度は38％）
Grade３：Grade2よりも多くの側副路が造影され、かつ胃静脈瘤も一部しか造影されない（頻度は23%）
Grade４：側副路のみ造影され、胃静脈瘤は全く造影されない（頻度は23％）
Grade５：バルーン径をこえる太い胃腎シャントで、バルーンカテーテルが血流のため腎静脈に移動してしまう（頻度は＜1％）
BRTOをするなら、Grade1か２でないと上手くいかないとされています。次回はGrade３以上の時はどうするか? について紹介します。
（編集長）
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胃静脈瘤の治療・BRTO（１）
門脈圧亢進症での食道静脈瘤は、時に致死的な出血を来すものですが内視鏡で治療できることはあなたも知っていると思います。
でも、門脈圧亢進症には孤発性胃静脈瘤（Lg-f、Lg-cfとか2型、3型と呼ばれるもの）から出血を来すこともあり、こちらは内視鏡では治療困難なことが多いとされています。
それほど頻繁に遭遇することはないとはいえ、もし見つけたら、治療をどうする？ 誰に相談するか？ 消化器内科を目指すあなたなら、ちゃんと考えておく必要があります。
そんな胃静脈瘤に対する治療の一つがBRTOです。
BRTOとはBalloon occluded Retrograde Transvenous Obliteration（バルーン閉塞下逆行性経静脈的塞栓術）の略ですが、1996年に金川らが最初に報告した日本発の治療です。
肝硬変などによって門脈圧が亢進すると求肝性の血流が減って、行き場のなくなった遠肝性の血流は、①食道静脈瘤を形成して、その後に奇静脈から上大静脈に還流する経路と、②胃静脈瘤を形成して左腎静脈経由で下大静脈に還流する、主にこの2つの経路で大循環に還流します。
もう少し詳しくいうと、胃静脈瘤に流れ込む供血路は短胃静脈や後胃静脈が多く、胃静脈瘤から左腎静脈に戻る排血路は胃腎シャント（GRシャント）と呼ばれ、そのシャントが左下横隔静脈経由で左腎静脈、下大静脈に還流するパターンが多く見られます。
BRTOでは、この血流の下流にあたる排血路（左下横隔静脈）からアプローチし、流れをせき止めた状態で逆行性に硬化剤を注入することで静脈瘤の血栓化を図る治療で、肝硬変診療ガイドライン2020でも、孤発性胃静脈瘤の治療として推奨されています。
まず胃静脈瘤の治療適応ですが、
・胃静脈瘤破裂緊急例、待機例
・F2以上でRCサイン陽性
・F3あるいは明らかに増大傾向のあるもの
・胃静脈瘤を形成する門脈大循環シャントが、肝性脳症の主因になっている
・カテーテルでアプローチできるシャント血管がある
除外基準は
・ビリルビン≧4.0㎎/dl、Child-Pigh score≧13点
・腎不全合併例
以上のようになっています。
次回はBRTOの理解に欠かせない廣田分類を紹介します。
（編集長）
矢印が胃静脈瘤、矢頭は胃腎シャント
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【消化器】内視鏡の話(６) 大腸内視鏡の違い
内視鏡ネタ第6弾です。今回は大腸内視鏡についてです。率直に書きますので、どちらかのメーカーに強い思い入れのある方は読まないようにお願いします（笑）。
それぞれのスコープの特徴を非常にざっくりと言うなら・・・、
オリンパス：確実な操作感と適度な硬さをもち、確実な挿入を可能にする内視鏡。
フジフィルム：軽い操作性と柔らかいスコープで腸管にやさしい内視鏡。
ベテランの先生の中には、「下部だけは絶対にオリンパス。それだけは譲れない！」とおっしゃる方も多くいます。
フジとオリの下部のスコープは特に操作感が全く違います。私はベテランには程遠いですが、上述のようにおっしゃる先生方の気持ちがよくわかります。オリンパスのスコープには絶妙な硬さがあり、これが確実な挿入をサポートしてくれます。
フジにも可変機構がありますが、フジのスコープを硬くしても、オリンパスのスコープの硬さとは違うのです。硬さの中にも絶妙なしなりが必要で、両者にはこの硬さ/しなりに決定的な違いがあります。
やや重くて硬めのオリンパスは最近主流の挿入法である（と僕は認識している）、軸保持短縮法での挿入に特に向いていると考えています。適度な重さと硬さで腸管をしつけ、挿入をサポートしてくれます。
フジのスコープでももちろん軸保持短縮法での挿入は可能ですが、うまくトルクを伝えながら挿入しないと容易にループ形成に至ってしまいます。しかし、ループ形成した後の患者さんへの負担は今度はフジのほうが痛みが少ないと感じています。
と言っても、文字でこの差を伝えるのは非常に難しいですね。
でも、当院であればこの２種の違いを体感できます。当科の仲間になって、この２種の違いを”試食”ではなく、しっかりと味わいませんか？
（Nao）
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内視鏡の話（5）番外編 王者オリンパスと挑戦者フジ
内視鏡について語る、番外編です。
ちょっと物議を醸しそうなタイトル及び内容ですみません。相変わらず、個人の見解でありまして、当院や当科の公式の意見ではないことをご了承ください。
オリンパスは、世界シェアトップを誇るメーカーです。そのため、多くの内視鏡界の重鎮の先生方に愛されているメーカーです。私自身も若輩者ながら、ERCPについてはオリンパスの十二指腸鏡に強くこだわっています。
しかしそれが、オリンパスの最大の足かせだと思うのです。内視鏡医は少しの変化も敏感に感じますし、そこが少しでも思うようでなければ不満を持つことになります。意外と慣れればなんてことなかったりしますが。
これまで十二指腸鏡はJF（細めのスコープ）、TJF（太めの処置用スコープ）がありましたが、世界規格に合わせるためTJF一本となります。その件でも担当者は何度も説明に来てくれて、いかにこれまでと変わりなく使えるか、あるいはいかにTJFがJFより優れているかを繰り返し説明してくれました。実際当科でTJFに切り替えた直後はカニュレーション難渋例が増えましたが、すぐになれて元通りになりました。
オリンパスという会社はこれまで培ってきた確かな技術と経験で万人に愛される内視鏡を作っていますが、ユーザーに嫌われないことを重視しすぎているのか、変化という点ではインパクトが足りない感じはします。
話は逸れますが、私が消化器内科でチーム性導入など新しいことを始めたとき、ある上級医に「うちに楽をしたがる若手は要らない。当科は今までこのやり方でうまくやってきたんだから、何年かしかいないお前が余計なことをするな」と言われました。
ですので、私はまず上が楽になる制度（救急当番制度など）を作り、めんどくさい仕事が全部自分に回ってくるようにして、とにかく自分が一番働くことで文句を言われないようにしました。その後多くの上級医たちの理解と協力があって変革は進み、当科はホワイトだと胸を張れるようになってきましたが、人が変わろうとするとき、その抵抗勢力と戦うのは非常に難しいことだと痛感しました。
でも、変わることをやめた瞬間に、人は後退していくものです。富士フィルムの台頭により、日本が世界に誇る内視鏡技術が更に磨かれていくことを期待しています。
また私自身も、内視鏡本体に負けない技術を持てるよう引き続き精進していきます。あなたも、水戸済生会の消化器内科科で内視鏡の技術の進化を見つつ、自分の技術を磨きませんか？
(Nao)
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内視鏡の話（4）内視鏡操作の違い
内視鏡を語る第４弾です。相変わらず、僕の独りよがりな勝手な意見ですので、そんなもんかと優しく見守ってください。
さて、皆さんは内視鏡の操作部の違いをご存知でしょうか？
初めて富士フィルムの内視鏡に触れたときは驚きました。なんと言っても操作部が小さいのです！その差はごく僅かなのですが、ちいさい。わずかの違いが、手の小さな僕には大きな違いです。そして、オリとフジの2社の操作感は他にも差があるのですが、実は根底にある操作に対する考え方の違いがあるように思うのです。
写真左がフジ、右がオリの操作部 （見た目はそうでもないけど、持つと違います）
まずは拡大内視鏡の操作の違いです。
オリの内視鏡はレバー式で最大倍率まで連続性に拡大率が変化します。拡大をレバーで一気に変化させることが出来、時間の短縮にもなります。
フジの内視鏡はボタンにより段階的に倍率が変化します。誰が操作しても一律に拡大を得ることができ、倍率が数値として表記されますので、病変評価を標準化することができます。ただし、2段階倍率を上げると、戻すのも二段階戻さなければならないので、拡大観察のスムースさは劣ります。
写真左がフジ（２つのボタン） 右がオリ（青矢印がレバー）
次に特殊光の切り替えです（ただしこれは、ボタン配置設定などで、いかようにもできます）。
原則的にオリンパスは1特殊光、1ボタンで配置します。なので、一回ボタンを押せば特殊光、もう一度押せば通常光に戻ります。フジは巡回式です。つまり、一つのボタンで複数の特殊光を操作できます。
ちなみに当院では 通常光→NBI-bright→NBI→LCI→通常光 という設定になっています。うっかりボタンを押し間違えると、あと3回押さないともとに戻れません（笑）
オリンパスは機能を絞っても、スムーズで正確な操作系を重視、フジは多機能を凝縮した操作系を重視、そんなふうに感じています。
(Nao)
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内視鏡の話（3）特殊光について
内視鏡について語る第3弾です。相変わらず、いち消化器内科医の勝手な個人的な意見ですので、その点だけご了承お願いいたします。
私が内視鏡医になったとき、既にオリンパス社によるNBIという技術は一般に浸透し始めていました。その後、今から6年ほど前に、当院にフジフィルム社のカメラが入りました（今から見ると、一世代前のモデルになります）。このモデルにはBLIとLCIという二種類の特殊光モードが搭載され、BLIはNBIと類似モードであるので使い方はそこまで困りませんでしたが、LCIについては何が見れるモードなのか、よくわかんないモードというのが正直なところでした。現在では腸上皮仮性や萎縮性胃炎の中の腫瘍性病変の検索に際して力を発揮することがわかっており、ルーチンの検査でも積極的に活用しています。
特殊光については、さすがフィルム会社といいますか、フジフィルムの技術はすごいな、画質と併せて一歩抜きんでているな、と内心思っていましたが、現在のオリンパスの最新内視鏡には、AFIとIRIという新しいモードが作られました。特にIRIは大量出血の中でも、出血点の見極めをサポートしてくれ、ESDの時には威力を発揮してくれます。やはり処置系ではオリンパスが優位なのか、などと思います。
ただ、特殊光や拡大など、内視鏡の機能が増えてくるとそれをコントロールする操作系統の工夫が必要になる。そこに両社の考え方の違いがまた現れる、と。それはまた別の話とします。
他の会社の内視鏡は触ったことがないのでわかりませんが、オリンパスとフジフィルム作っているのは同じ内視鏡ですが、そこに込められる思想は明らかに違います（営業マンの姿勢も違いますが）。
それぞれの内視鏡は日本が世界に誇る技術者たちの知恵と技術の結晶であり、この違いを感じれば感じるほど、そこに込められた技術者の想いにオタク心がくすぐられます。二社の最新機種を触り放題な環境、きっとなかなかないですよ。まだ試しでしか使ったことないですが、今後はAIにも両社の違いは大きく表れてくるとおもわれ、技術の進化が楽しみで仕方ありません。
(Nao)
真剣そのもの！
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