専門研修ブログ

茨城県水戸市にある水戸済生会総合病院の専門研修を紹介するブログです。
初期研修を終えて、自分の専門領域を選ぶ際の参考になる情報や、その領域なら知っておくべきトピックなどを紹介していきます。

内視鏡の話(2)上部消化管内視鏡

2021.07.19
カテゴリー: 消化器内科

内視鏡について無責任に語る第2弾です。今回は上部消化管内視鏡についてお話しします。ただし、今回もあくまでいち内視鏡医としての意見を無責任に語っております。当院や当科の公式の見解ではありませんのでご了承いただけますと幸いです。

 

さて、皆さんは上部消化管内視鏡のスコープ選択について重視されることは何でしょうか?

 

一般的に差が出てくるのは、操作部の扱いやすさ、太さ、画質、拡大の有無、送水ラインの有無、特殊光であろうと考えます。

 

当院で採用している経口スコープは両社(オリンパス、フジノン)とも拡大スコープで、送水ラインがあり、太さも10mm程度でほぼ同じです。経鼻スコープも太さはほとんど同じです。差は経口も経鼻も特殊光、画質、操作部の違いあたりになると思います。

 

オリンパスの操作部はしっかりとした感触で、さながらドイツ車に乗っているような堅牢感があります。長きにわたり多くの先生たちに愛されてきた、確実な操作性を新しい機種になっても必ず維持しています。

 

フジノンの内視鏡は操作部が一回り小さく感じられ、手の小さい人でも扱いやすく工夫されているように感じます。また、非常に高画質であることが特徴です。特に経鼻内視鏡の画質には目を見張るものがあり、さすがに現役の経口内視鏡には劣りますが、ひと世代前の経口内視鏡と遜色ない高画質です。フジノンの経鼻内視鏡におけるネガは、拡大がないことと送気送水が経口に比べて劣るくらいで、患者さんの苦痛を考えると拡大内視鏡が必要な精密検査以外のすべての内視鏡検査を経鼻内視鏡で行ってもいいのではないかと思うほどです。

 

私は時に検査の内容に応じて機種を指定したりすることもあります。これも、2社の内視鏡があるからこそできることです。あなたも、両社の内視鏡を使いこなせるようになりませんか?(あれ?内視鏡医、内視鏡を選ばず?)

(Nao)

 

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内視鏡の話(1)

2021.07.12
カテゴリー: 消化器内科

久しぶりに内視鏡ネタでNao先生が記事を書いてくれました。内視鏡医の中でも、いろいろ好みやこだわり、意見が異なるところだと思いますが、そういった違いを分かって、議論できるのが専門医の楽しいところだと編集長は思っています。

 

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今回は疾患についてではなく、内視鏡についてちょっと語ってみたいと思います。

 

水戸済生会では、オリンパス社と富士フィルム社の最新内視鏡を診療で使用しています。具体的にはオリンパス社の拡大経口内視鏡、経鼻内視鏡、十二指腸鏡、拡大下部消化管内視鏡。富士フィルム社の拡大経口内視鏡、経鼻内視鏡、拡大下部消化管内視鏡、コンベックス型超音波内視鏡、ラジアル型超音波内視鏡、ダブルバルーン内視鏡を使用しています。

 

今回は両社の社風の違いをお話ししてみたいと思います。ただし、病院としての意見でも、科の意見でも何でもない、あくまでも一消化器内科の個人的な意見ですので、「そんな感じなのかな」程度に聞いていただければと思います。

 

私のイメージとしては、オリンパスは内視鏡界における絶対的王者としてこれまでの技術をしっかり継承し、目新しい技術に飛びつくよりも、実績を重視しながら堅実なモノづくりをしている。車でいうとトヨタのクラウンのような存在。

 

富士フィルム社は、内視鏡界の黒船としてオリンパスの牙城を崩すべく、とにかく新しい考え方と技術で内視鏡を向上させまくっている。車で言うと、テスラのような存在かもしれません。

 

昔はオリンパスだけあればいい時代もあったと思いますが、今はこの二社のうち、どちらかがあればいいという状態にはなっていません。

 

当院では二社の特徴を実際に使用して感じれます。そして当院では二社の癖をとらえて使いこなせます。弘法筆を選ばず・・・・。

 

あなたもどんな内視鏡も使いこなせる弘法のような内視鏡医になりませんか?自分自身の癖がついてしまう前に、少しでも多くの内視鏡に触れていることはあなたの技術をより向上させます。 

(Nao)

次回に続きます

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ものの見方・・・ローテーションはなぜ必要か?

2021.07.05
カテゴリー: ブログ

編集長が先日読んだある記事にこんなことが書いてありました。

 

「もしあなたが金槌しか持っていなけれ全ての問題は釘に見えるだろう」

(欲求階層説で有名な心理学者アブラハム・マズロー)

 

いきなり何の事だか分からないかもしれませんが、この言葉の意味はこんなことだと思います。

患者さんのことで、何かの問題を解決する必要に迫られた時、

・消化器内科医は消化器内科の観点で

・消化器外科医は消化器外科の見地で
・循環器内科なら循環器内科の視点で

・看護師なら看護師の視点で

解決策を考えます。

 

つまり、人は自分の持っている「最も使いやすく手近な道具」を使って解決しようとする、ということです。

 

「自分が最も使いやすく手近な道具」を使って問題を解決するということは、もちろん悪いことではありません。これは言い換えれば「長所発揮」であり、強みを生かして課題や困難にチャレンジすることは重要です。

 

しかし、当然ながら全ての問題が「自分が最も使いやすく手近な道具」で解決できる訳ではありません。ところが、無意識に「手近な道具」を使って考えているので、そのことに気づくのに時間がかかります。

 

これを日常臨床に当てはめると、患者さんの問題を解決するためにカンファレンスなどで他の診療科の先生と議論をしたり、看護師さんやリハビリ、ケースワーカーなどと患者さんについて意見を出し合う場が必要ということです。

 

内科専門研修プログラムでは、初期研修でローテーションした診療科であっても、改めて一通りローテーションすることが求められます。もちろん初期研修で担当するのと、専門プログラムで主治医として担当するのとでは意味合いが違いますが、内科の中でも自分の専門領域以外の見方を付けておくことは重要ですし、ローテーションは自分が気づかなかったアプローチを気づかせてくれる貴重な機会と言えます。

 

自分が手にしているのは、多くの場合金槌である

 

ということを自覚しておかないと、自分の知っている範囲でしか考えなくなり、こじつけて解釈したりと、手段が目的化してしまう危険性があります。内科専門プログラムでのローテーションを、自分の診療科以外の医師やスタッフに積極的に相談して、幅広い見方を出来るようなる時間と考えてみてはどうでしょうか?

(編集長)

消化器内科外科カンファの一コマ

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【循環器】大腿穿刺部トラブル その13(高位分岐)

2021.06.28
カテゴリー: 循環器

穿刺部のトラブルを減らすために知っておくべきことを紹介してきましたが、今回は高位分岐です。

 

このシリーズの「その3」(安全な穿刺とは)で説明しましたが、トラブルを減らす穿刺の条件は、

・動脈・静脈を同時に貫通しない。

・確実な止血が行える(背側に骨構造がある)。

・近傍の分枝を傷つけない

ということで、下図の位置が適切だと紹介しました。

 

しかし、浅大腿動脈(SFA)と深大腿動脈(DFA)が分岐する位置が、通常よりも頭側にずれていると、SFAやDFAを穿刺することになり、止血時のトラブルにつながります。

 

高位分岐は体表からでは分かりませんので、患者さんの過去のCTやエコーなど、画像から確認するしかありません。あまり穿刺部のことをCTで確認することはないかもしれませんが、やはり準備が大事です。

 

CT画像で説明すると、通常は大腿骨頭より足側でSFAとDFAに分岐します。

 

ところが、高位分岐では、大腿骨頭が写っているレベルでSFAとDFAに分岐します。

 

 

これに気づいていれば穿刺部のトラブルを減らすことにつながります。ぜひカテ前の準備でチェックしてみてください。

(編集長)

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【循環器】大腿穿刺部トラブル その12(ガイドワイヤーの特徴)

2021.06.21
カテゴリー: 循環器

穿刺部のトラブルを減らすには、使っている道具の特徴を理解しておくことも重要です。

穿刺の際に使われるシースキットにはガイドワイヤーが付属していますが、このガイドワイヤーには大きく2種類あります。

 

一つは、コアワイヤーにプラスティックをカバーしたタイプで、ラジフォーカス®が代表的なものです。

 

もう一つが、ステンレスコアに細いワイヤを巻きつけてあるスプリングワイヤー

 

ラジフォーカスタイプは滑りが良く、屈曲や蛇行が強くても挿入できますが、どこでも進んでしまうので、分枝に先端が迷入してしまう危険性があります。透視のない状況で、挿入時の手ごたえだけでは、どこに進んでいるのか全く判断できません。それだけと血管損傷のリスクが高くなります。

 

一方で、スプリングワイヤーは滑りはそれほどでもなく、高度に屈曲していると通過困難なこともあります。しかし、多くの製品が先端形状がJ型になっていることもあり、分枝に迷入しにくいワイヤーです。挿入時のワイヤーの抵抗がなくスムーズに挿入できれば、分枝損傷の危険は小さいと判断できます。逆に何らかの抵抗を感じるのであれば、それ以上挿入の手技をやめて、透視などで確認しないと、トラブル必発と言えます。

 

前回の記事で触れましたが、どうしても透視なしで大腿動脈穿刺をしなくてはいけない時には、編集長だったらシースに付属のワイヤーがどちらのタイプかを確認し、あえてスプリングワイヤーを用いてやります。特にERの現場で重症患者に鼠経部から動脈や静脈にシースを入れることがありますが、穿刺部のトラブルを起こして、かえってヤバいことにならないように慎重にすべきです。

(編集長)

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【循環器】大腿穿刺部トラブル その11(シース挿入時の血管損傷)

2021.06.14
カテゴリー: 循環器

あなたが心カテをやっている時のことを考えてみてください。

 

カテをやる時は最初にシースを入れます。今回は右大腿動脈からシースを挿入しますが、その時なんかスムーズに入りません。「何でだろ?」と思ってやり直すと、今度は問題なく挿入できました。カテも無事に終わって帰室の準備をしようと覆布をとったら、穿刺部周囲が腫れていた・・・。

 

 

このように、穿刺部のトラブルは思わぬ形で起こってしまいます。このケースでは、いったい何が起こったのでしょう?

 

このようなことは、シース挿入時のガイドワイヤーが分枝に迷入してしまうことで起こります。ガイドワイヤー先端で血管穿孔を起こし得ますし、ワイヤーでは損傷しなくとも、分枝に進んだワイヤーに気づかずシースを挿入すると損傷してしまいます。

 

特に注意すべき分枝は、この2つです。(冒頭のCTは下腹壁動脈損傷による血腫です)

 

 

下腹壁動脈に比べて深腸骨回旋動脈(DICA)は角度的にガイドワイヤーが迷入しやすいので、特に注意が必要です。血腫ができる位置も穿刺部と離れていることが多いので、自分のせいじゃないと思いたくなりますが、やはり穿刺手技が原因です。

 

でも、これはカテ室では透視で先端がどこにあるのかを確認すれば防ぐことができます。手ごたえがおかしければすぐに透視で確認をする。手ごたえが問題なくとも透視で確認する。透視で確認することが重要です。

 

問題なのは、透視が使えない状況でシースを挿入する時です。具体的にはERでAライン代わりに動脈にシースを挿入する時が特に危ないので、慎重さが必要です。編集長自身は、冒頭のような血管損傷が怖いので、透視なしの大腿動脈穿刺でシース挿入は原則行いません。でも、どうしても必要な時は、ガイドワイヤーを変更してやることもあります。

 

なぜガイドワイヤーを変更するのか?についいて次回に紹介します。

(編集長)

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◆【初期研修医向け】eレジフェアONLINE Week2021に出展します!

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医局に入った方がいいのか?

2021.06.07
カテゴリー: ブログ

専門研修について相談を受ける時に、よくある質問の一つが「医局に入った方がいいのでしょうか?」というものです。

 

きちんと数えた訳ではありませんが、外科系の専門研修プログラムは、各大学が基幹型となったものが多く、一方で内科系の専門研修プログラムは、市中病院が基幹病院となったプログラムが多くあります。一口に医局と言ってもいろいろな役割があるので誤解されると困りますが、ここでは内科系で内科専門医やサブスペシャルティ領域の専門資格を取得するという点で編集長の考えを述べたいと思います。

 

結論から言うと、内科系では医局に入らなくとも専門医資格もサブスペシャルティ領域の専門医資格も取得することができます。逆に、医局に入ると安心というイメージがありますが、ボーっとしていると専門医取得のための症例が少ないとか、研修施設での研修期間が微妙に足りないなど、苦労している先生を何度か見かけたことがあります。

 

ここで編集長の個人的な話をさせてください。編集長は地方の国立大学を今から25年前に卒業しました。当時は今のような初期研修制度も専門研修制度もありませんでしたから、ストレート研修と呼ばれた、卒業と同時に各診療科の医局に入る人が9割以上でした。編集長はスーパーローテート方式を採用していた病院に関心が向きました。そして鎌倉にあるT洲会の病院で初期研修を行いました。

 

初期研修はきつかったですが、ヤバいほど多くの症例を経験しましたし、いろいろなことをやらせてもらいました。小児科や産婦人科の知識は、その時のレベルしかありませんが、今でもとても役立っています。3年目から内科に進むことを決めて、膠原病以外のほぼすべての内科をローテートして、5年目に内科チーフレジデントも1年間勤め上げて、T洲会をやめました。その後はT洲会の時に世話になった先生を慕って小さい病院に4年ほど勤務し、ご縁があって水戸済生会に平成17年からお世話になっています。そして今まで医局というものに所属したことは一度もなくやってこれました。

 

この間に資格取得は一通りしました。認定内科専門医、循環器専門医、CVIT専門医、ICD・CRT植え込み認定医、脈管学会専門医、IVR専門医などです。留学はしていないので、そこは今でもコンプレックスです。学会発表は当然していますが、原著論文はなし(あっても当時の上の先生が書いてくれたもの)。でも、多施設臨床研究に参加していたご縁で、某学会のガイドライン作成の仕事に携わるという貴重な経験もできました。

 

何が言いたいのかと言うと「専門医などの資格取得に関して医局に入っていなくて困ったことはない」ということです。

 

医局をうらやましいと思うこともありますが、あなたが教授を目指すなら別として、SNSでいろいろな先生と繋がれる今は、市中病院で臨床の実力を付けながら、関心のある領域の臨床研究を行ったり、海外留学を狙うことは可能です。

 

また、医局に入らないということは自分のキャリア(仕事先や留学など)を自分で決めないといけません。あたりまえのことですが、自分の希望通りに進むために何をすべきか? 何を身に付けないといけないのか? を自分でリサーチして、判断して、行動することが必要です。これから時代がどう変化するかわかりません。今までの勝ちパターンが通用しなくなる可能性が大と考えるなら、キャリア選択に自由度があるのは大きな魅力だと思います。

 

あなたが医局という選択肢しか考えていないのなら、医局以外という選択肢も考えてみてはいかがでしょうか?

 

水戸済生会の内科専門研修は、医局に入らずに内科専門医、腎臓内科、循環器内科、消化器内科のサブスぺ専門医資格を取得できます!下記のZoom説明会やeレジ専門研修にご参加ください!!

(編集長)

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腎臓内科の専門研修

2021.05.31
カテゴリー: ブログ

今回は腎臓内科の専門研修についての紹介です。

 

当院は日本腎臓学会認定の研修施設です。内容としては、腎炎やネフローゼ、急性腎不全はもちろんのこと、慢性腎不全の治療選択(血液透析、腹膜透析)、透析患者のアクセス(シャント)トラブルや、他科に入院中の透析患者の合併症も含めて、多くの症例に触れることで幅広い経験を積むことができます。

 

さらに当院の大きな特徴が2つあります。

 

1つは、当院は茨城県立こども病院と隣接しており、総合周産期母子医療センターがあります。このため腎炎合併妊娠や透析患者さんの妊娠などの、普通の施設では、まずお目にかかれないような症例が経験可能です。腎生検や透析導入症例も多く、多彩な患者を経験できます。

 

2つ目は、透析のアクセストラブル症例の多さです。残念ながら透析患者さんのアクセストラブルは避けられませんが、当院では、2019年度は手術が年間325件、PTAが366件と、水戸地区だけでなく、かなり遠方からも症例を紹介いただき、対応しています。かなり難渋する症例も含まれるのですが、ほとんどを腎臓内科のみで対応しており、腎臓内科医なのに、朝から晩まで手術室かカテ室で過ごす日があるほどです。

腎臓内科のサイトはこちら

 

ここで、ちょっと考えてみてください。

 

あなたが腎臓内科の専門研修を受ける時、まだ十分な専門知識のない時期に、症例数だけ多い病院で研修しても、診療に深みがでません。一方、質は高いけれど、症例の偏りがある病院で研修しても診療に幅がでません。数の点でも、質の点でも腎臓内科領域の症例をバランスよく、そして多くの症例を経験できるのが当院の特徴と自負しています。

 

当院では内科専門医プログラムを終えて、腎臓内科のサブスペシャルティ研修へと、腎臓専門医取得までシームレスな研修環境を提供できます。他にも透析専門医や高血圧専門医、アフェレーシス専門医などを取得することが可能です。

 

現在は、腎臓内科を志望している専攻医が2名在籍しており、女性医師も多くいます。家庭やプライベートとのバランスも整えながら日々研修に励むことができます。症例に困ることもなく、数と質を担保された当院であなたも内科専門研修、そして腎臓専門医の取得を目指してください。

(編集長)

シャントPTA中♪

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循環器内科の専門研修

2021.05.24
カテゴリー: 臨床研修ブログ ブログ

今回は循環器内科の専門研修についての紹介です。

 

もしあなたが、循環器内科に関心があって

・PCIをできるようになりたい

・PCIだけでなく、アブレーションもやってみたい

・PCIはもちろん、TAVIもMitraclipもやってみたい

・PADやAortabなど、カテーテル治療は何でもやってみたい

と考えているなら、この先を読む価値があります。さらに、できれば医局に入らずに循環器専門医資格を取りたいと思っているなら、なおさらこの先を読んでください。

 

ご存じの通り循環器領域はデバイスの進歩が目覚ましく、治療戦略が次々にアップデートされています。それだけやりがいのある領域ですが、水戸済生会の循環器内科は「地域完結」を一つのキーワードに循環器領域の大部分の診療をカバーしています。

 

循環器内科のサイトもぜひご覧ください

 

戸済生会は、PCIではもともと県内で有数の施設でしたが、さらにカテーテルアブレーションやICD、CRTにも早くから取り組んでおり、今ではアブレーションも県内有数の症例数となっています。また近年循環器内科医が関わることの多いPADに対するEVTは県内トップです。さらに心外との連携が密で、大動脈瘤や大動脈解離へのステントグラフトや大動脈弁狭窄症に対するTAVIも順調に症例数を伸ばしています。そして現在はMitraclipの導入に向けて準備中です。

 

新しいデバイスは症例数の多い施設から導入されることが多いので、あなたが専門研修施設を選ぶ時は当然考慮すべきポイントです。さらに最近では、新しいデバイスの術者になるための要件として、ほとんどの場合で循環器専門医資格が必要になっています。循環器専門医を取得したうえで、他の循環器領域の資格であるCVIT専門医や不整脈専門医などを取得するシステムになっています。つまり、循環器専門医を持っていないと、いくら経験や技術はあっても、その次の資格が取得できないようになっているのです。

 

あなたが循環器内科を考えているなら、最初にすべきことは内科専門医を最速で取得し、最短で循環器専門医資格を得ることです。

 

そして、そんな時に当院は有利です。

述の通り当院は症例数も多く、異動することなく1つの施設で専門医取得のための症例が全部経験できるのです。そして専門医資格を取得後も、PCIを始めとした各種の施設認定を受けているため、循環器領域の各種の資格取得もスムーズです。しかも、大学の医局とは関係なく専門医資格を取得できるのが当院の強みです。

 

当院の内科専門医プログラムから循環器領域をじっくりと腰を据えて、技術の取得と経験症例数の確保に専念できる環境ですので、あなたも当院での内科専門医プログラムから循環専門医取得を目指してください

(編集長)

 

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消化器内科の専門研修

2021.05.17
カテゴリー: 臨床研修ブログ ブログ

今回は消化器内科の専門研修について紹介します。

 

専攻医は2名が当院の内科専門研修プログラムで消化器内科を志望しており、残る1名が千葉大学の内科専門研修プログラムからのローテーションで来てくれています。

 

どの病院でも、消化器内科はとても忙しい診療科ですが、水戸済生会の消化器内科は以下のような特徴があります。

 

① 高いQOL

チーム制を実効性のある形で導入しているので、仕事の時はみっちり仕事。休みの日は、完全オフ。仕事と趣味を両立できます。それを実現するために、上下の隔たりなく仲間として全員で力を合わせて診療しています。

 

② 幅広い治療手技

内視鏡治療は当然のこと、当院ではエコー下穿刺治療、血管内治療もすべて自科で行います。食道静脈瘤に対するBRTOや憩室出血や腹腔内出血も血管内治療グループと共に治療にあたりますので、消化器内科がカバーすべきほぼすべての治療手技+αを習得できます。

 

③ 高難度治療

EUS下穿刺治療、胆道鏡(SpyGlass)を積極的に行っており、さらに小腸内視鏡も導入されました。これからの内視鏡医に求められる新しい治療技術も身に着けられます。また、外科との合同手術(LECS)も導入し、協力して治療を行っています。

 

④ IBD(炎症性腸疾患)診療

IBD診療も積極的に行っております。典型的初発症例の寛解導入は当然ながら、ステロイド抵抗例などの難治例、外科治療を考慮すべき重症例まで対応しています。IBDの基本治療薬である5-ASA製剤の使い分けはもちろん、栄養療法、血球除去療法、免疫抑制剤、生物学的製剤など、ありとあらゆる医療リソースを用いたIBDの幅広い治療戦略を学ぶことができます。

(編集長)

 

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