専門研修ブログ

茨城県水戸市にある水戸済生会総合病院の専門研修を紹介するブログです。
初期研修を終えて、自分の専門領域を選ぶ際の参考になる情報や、その領域なら知っておくべきトピックなどを紹介していきます。

【循環器】大腿穿刺のトラブル その3(安全な穿刺とは)

2021.03.01
カテゴリー: 循環器

大腿穿刺はいろいろな合併症が起こりえます。

 

   ・穿刺部血腫

   ・仮性動脈瘤

   ・分枝動脈損傷

   ・動静脈穿刺(シャント)

   ・血管解離

   ・血栓形成

   ・感染(止血デバイス使用時)

 

そして、これらは決して動脈穿刺の時だけに起こるものではありません。静脈穿刺の際にも起こりえるので、たとえCVしか入れないあなたでも、十分関係がある話です。

 

さて、上記のような合併症を起こさないためのコツは、穿刺部位を十分に吟味することです。

 

動脈をよく触知できるところで穿刺するの良いとして、

  ・動脈・静脈を同時に貫通しない。

  ・確実な止血が行える(背側に骨構造がある)。

  ・近傍の分枝を傷つけない

 

これに適した穿刺部位があるのを知っていますか? それがこちら↓

 

これは当院に定期的に来ていただいている慶応大学放射線科の井上政則先生からいただいたスライドですが、古寺研一先生が「経皮的血管造影における大腿動脈穿刺部の画像解剖学的検討」というタイトルで発表されたものです。(慶応医学76:179~186,1999)

 

なぜ穿刺部位として、この位置が良いのか? その理由まで知っておくべきだと思いますので、次回に紹介します。

(Angiologist)

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◆10分で分かります

1月に開催された「レジナビFairオンライン2021 ~専門研修(内科)プログラム~」 での説明動画を、水戸済生会YouTubeチャンネルでご覧いただけます!

 

水戸済生会の内科専門研修の特徴が10分で分かります。特に、消化器内科・循環器内科・腎臓内科を志望しているあなたは、ぜひご覧ください!

 

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【循環器】大腿穿刺のトラブル その2(局所解剖)

2021.02.22
カテゴリー: 循環器

穿刺部のトラブルを予防するには、まず局所解剖をおさえましょう。なにも全部の血管名を覚える必要はありませんが、こんな感じで血管が走行している、というイメージを持つことが大事です。

 

たぶんあなたは、大腿部のイメージはこんな感じではないでしょうか?

 

 

動脈と静脈が離れているイメージで、脈を触れながら、少し内側を穿刺すれば静脈に当たる。しかも分枝はない・・・・。

 

でも、研修医らがCVを挿入する際の穿刺を見ていると、全然静脈に当たらないのです(笑)。このイメージは、決して間違いではありませんが、実際はのところは

 

 

こんな風に少し重なるイメージです。動脈を触れながら、そのすぐわきを狙う感じ。こうすることで静脈穿刺の成功率が向上します。

 

そして、PCIなどで動脈を穿刺する時は、思っている以上に動脈の分枝があることを覚えておきましょう。

 

 

もちろん、破格があるのでこの通りという訳ではありませんが、変なところを穿刺すると、動脈損傷を来してしまうといのは分かってもらえると思います。

 

こんな枝を針で刺せないよと思うかもしれませんが、実際に針が当たって、トラブルを起こしてしまうのです。動脈を穿刺する時でも、静脈を穿刺する時でも、動脈の分枝を損傷させてしまったかも、という謙虚さがトラブルの早期発見に大事です。

(Angiologist)

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【循環器】大腿穿刺のトラブル

2021.02.15
カテゴリー: 循環器

PCIを終えた患者さんが病室に戻ったところで、病棟看護師さんから「先生!穿刺部周囲が腫れているので見てください!」と連絡がありました。慌てて見に行くと、穿刺部周囲が腫れていました。幸い血圧低下などバイタルの崩れはありません。エコーを当ててみると、大腿動脈本幹からの出血ではなさそうです。

 

造影CTを行ってみると、こんな感じでした。何が起こったのでしょう?

 

カテーテルの合併症で一番多いのが穿刺部関連のトラブルで、全体の7割を占めると言われています。動脈穿刺はもちろんのこと、たとえ静脈穿刺であっても動脈を損傷して出血することがあり、発見が遅れれば重大な結果につながります。なので、カテーテルに携わるなら、どうすれば防げるのか?起こってしまったらどう対処するのか?といったことを絶対に知っておかねばなりません。

 

この例は、穿刺により大腿動脈の分枝である下腹壁動脈を損傷してしまった症例です。こんな場合は、カテーテル動脈塞栓術(TAE)を行い、コイルで止血をします。

画像提供:慶応大学放射線科 井上政則先生

 

トラブルを起こさないことが大事ですが、臨床のいろいろな場面では避けられないこともあります。なので、起こした場合の対処を身に着けておく必要があります。特にいろいろな場面で使われることの多い、大腿穿刺でのトラブルについて、これから何回かに分けて紹介していきます。

 

ちなみに、水戸済生会の循環器内科には2名のIVR専門医がいて、緊急TAEがいつでもできる体制です。興味のある方は、このサイトのお問い合わせフォームからぜひご連絡ください♪  

(Angiologist)

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【循環器】腎動脈疾患・・・検査その2

2021.02.08
カテゴリー: 循環器

今回は腎動脈狭窄(RAS)を疑ったときの検査の続きです。

 

検査法としては以下の3つでしたが、

・ドップラーエコー

・CTアンギオ

・血管造影

 

今回はCTアンギオと血管造影についてです。

 

②CTアンギオ(CTA)

CTAの特徴は、何といっても高い空間分解能です。ただし、被ばく等の問題から何度も行う検査ではありません。また狭窄の程度を過大評価する傾向があることは覚えておくべきです。また、腎動脈ステントをすでに留置されている症例では、アーチファクトの影響でステント内やステント前後の評価は困難となり、あまり有用ではありません

 

③血管造影

診断のために血管造影を施行することはほとんどありません。一般的に、腎動脈にステント留置を行うことを前提に施行されます。また、血管造影では狭窄の評価に加えて、狭窄前後の圧格差を評価できる利点があります。パパベリン、ドーパミン、アセチルコリンなどの薬剤負荷で評価する方法もあり、血行再建に対する効果を予測できる可能性があります。

(Angiologist)

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専門(後期)研修向け個別WEB説明会を開催中!

Zoomを使って、当院の各科スタッフと直接話をしながら専門研修の知りたいところを聞き出せます!

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個別対応なので、周りを気にすることなく、知りたいことを質問できます。

 

申し込みは、下記の申し込みフォームを利用してください

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2月5日(金)までの開催です。あなたの参加をお待ちしています!

 

朴沢先生にEVTをご指導いただきました

2021.02.01
カテゴリー: 循環器

当院の循環器内科は、虚血に対するPCIや不整脈に対するアブレーション治療だけでなく、大動脈弁狭窄症に対するTAVIや大動脈瘤・大動脈解離のEVAR/TEVAR治療など、幅広く診療を行っています。その中でも末梢動脈疾患(PAD)に対するカテーテル治療(EVT)は、県内最多の症例数を施行しています。

 

PADは下肢切断に至ることもある重篤な疾患ですが、EVTだけで完結できるものではなく、血管外科や形成外科、リハビリなど、多診療科・多職種での取り組みが必要で、対応できる病院が少ないのが現状です。しかし、下肢切断の回避にEVTによる血行再建が重要なことは間違いなく、当院では循環器内科が積極的に取り組んでいます。

 

先日は、国内で下肢EVTのトップオペレーターの一人である、新東京病院の朴沢先生にお越しいただき、EVTを4件ほど指導していただきました。実は朴沢先生は編集長の大学の先輩でもあり、今までも年に1,2回の頻度でお越しいただいていましたが、コロナの影響で来ていただけなかったので、しばらくぶりの指導でした。

 

当院の専攻医らも自分の症例を準備して一緒にEVTに入り、デバイスの選択や術中の判断など、そばで見ていないと分からないところを指導いただきました。EVTに限らず、院外からの指導医を招聘しながら、診療のレベルアップに取り組んでいます。

(編集長)

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2月5日(金)までの開催です。あなたの参加をお待ちしています!

 

ご参加いただき有難うございました!

2021.01.25
カテゴリー: ブログ

ご案内していましたが、1月18日からレジナビFairオンライン2021 ~専門研修(内科)プログラム~ が開催されています。

当院も1月20日に病院説明会を開催し、12名の方に参加いただきました。どうも有難うございました!

正直なところ、この時期の開催は初めてですし、いったい何人に参加いただけるのか、皆目見当がつきませんでした。なので、12名というのは

ちょっと嬉しかったです♪さらに、ご質問もいただき有難うございました。

 

例年だと、3月のレジナビ(リアル)を皮切りに医学生の初期研修病院探しや、研修医の専門研修病院探しがスタートしていたイメージですが、新型コロナの影響でWeb説明会があっという間に当たり前になり、採用活動が年明けからに前倒しされた感じです。

 

説明会でもお伝えしましたが、当院の内科専門研修は消化器内科、腎臓内科、循環器内科と診療科が決まっているあなたには魅力的な病院だと自負しています。ぜひ、当院の個別WEB説明会で各診療科の専攻医から直接聞きだしてみてください。

 

なお、今回の説明会の動画を水戸済生会総合病院YouTubeチャンネルで視聴できます!

説明会動画はこちら

 

(編集長)

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【循環器】腎動脈疾患・・・検査その1

2021.01.18
カテゴリー: 循環器

今回は腎動脈狭窄(RAS)を疑った時の

検査についてです。

 

検査法としては以下の3つです。

・ドップラーエコー

・CTアンギオ

・血管造影

 

以前は腎シンチグラフィ、ACEI誘発前後の

血漿レニン測定、静脈レニン測定なども

行われたこともありましたが、動脈硬化性

腎動脈疾患の診断には、もはや考慮

されなくなりました。

 

今回はドップラーエコーについて

紹介します。

 

①ドップラーエコー(DUS)

DUSはスクリーニング検査として第一選択

となる検査で、経時的に繰り返し評価する

ことが容易です。

 

最大収縮速度(PSV)で評価しますが、

ESCガイドラインには具体的なカットオフ値

は記載されていません。一般的には

PSV>1.8~2.0m/secが目安になります。

 

弱点としては、狭窄度を過大評価する

可能性あり、後述するRRIなど他の基準も

合わせて評価する必要があります。

また、腎動脈が複数ある場合(Accesary 

renal artery)の評価は困難です。また

当然ながら、肥満患者などで腎動脈を

うまく描出できなければ評価はできません。

 

腎抵抗性指標(RRI:Renal resistive index)は、

血行再建の治療反応の予測に役立つ可能性があります。

 

RRI=(PSV-EDV)/PSV

正常値は0.60~0.70

 

ただし、RRIは腎臓だけでなく、腎臓以外の

因子(大動脈弁狭窄、徐脈など)の影響も

受けるため、正常値より高くとも、低くとも

異常であり、解釈には注意が必要です。

 

一般的には、RRIが低値(0.60未満)で

あれば、血行再建後に腎機能回復と

血圧コントロールを得られるの可能性が

あります。

 

逆に、RRIが高い(>0.75-0.80)場合には

腎実質病変を示すので、血行再建後の

腎機能や血圧の改善は期待できないと

されています。

(Angiologist)

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◆今週レジナビでお会いしましょう!

レジナビFairオンライン2021 

     東日本Week

 ~専門研修(内科)プログラム~

に当院も参加します。

レジナビFairのページはこちら

 

当院の出番は

1月20日(水)19時~

参加受付は当日15時までです!

ぜひご参加下さい!

【循環器】腎動脈疾患・・・RASの自然経過

2021.01.11
カテゴリー: 循環器

腎動脈狭窄(RAS:Renal artery stenosis)を

来す疾患として、動脈硬化性の他に、繊維

筋性異形成(FMD:Fibromuscular dysplasia)など

がありますが、頻度としては動脈硬化性の方が

多いです。

 

動脈硬化性RASは進行性であり、狭窄度が強い、

重度の高血圧、糖尿病では特に進行のリスクが

高いようです。

 

とは言っても、RAS患者の10%未満が5年以内に

狭窄の悪化または閉塞に進行し、腎機能の

悪化は片側RASではまれですが、両側RASや

単一機能の腎臓では、より明らかに腎機能に

影響が出てきます。具体的には、2年後に

腎機能悪化を来すのが、それぞれ3%、18%、

55%とされています。

(Angiologist)

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レジナビFairオンライン

参加します!

 

1月18日から開催される

レジナビFairオンライン2021 

     東日本Week

 ~専門研修(内科)プログラム~

に当院も参加します。

 

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当院の出番は

1月20日(水)19時~

参加受付は当日15時までです!

 

ぜひご参加下さい!

明けましておめでとうございます!

2021.01.04
カテゴリー: ブログ

新年明けましておめでとうございます。

本年もよろしくお願いいたします。

 

さて、世間では今日から仕事はじめ

ですが、このブログの読者は年末年始

も当直や日勤で、お正月って何?

という方が多いと思います。

大変お疲れ様です。

 

編集長も当直だけでなく、発熱外来

当番など、例年同様に病院にいる

時間が長い年末年始でした・・・。

 

さて、昨年秋の初期研修医マッチング

では、10名のフルマッチとなりました。

実はそれだけでなく、内科の専門研修

プログラムも定員3名のところフルで

応募がありました。(現在は定員を

増枠して4名となっています)

 

初期研修も専門研修も満員御礼に

なるとは、我々も予想していません

でしたが、専門研修に関してもいい環境

なのが、徐々に浸透してきたのかと、

過剰な期待をしています(笑)

 

と言っても、まだまだ有名病院のような

知名度はありませんし、大学病院のように、

何でもそろっている訳ではありません。

 

でも、専門医取得を目指すあなたに

とっては、自分が経験できる症例数や、

自分で実際に行う手技の多さと多様さ、

そして働く環境という点から考えると、

当院はすごく掘り出しものだと思って

います。

 

少しでも早く臨床の実力を付けたい

あなた、第一線でビビることなく手技を

できるようになりたいあなたに、当院の

専門研修の魅力や、各診療科の情報を

今まで以上にお届けしてまいります。

 

改めて、本年もどうぞよろしくお願い

申し上げます。

(編集長)

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レジナビFairオンライン

参加予定です!

 

1月18日から開催予定の

レジナビFairオンライン2021 東日本Week

 ~専門研修(内科)プログラム~

に当院も参加予定です。

 

レジナビFairのページはこちら

 

当院の内科専門研修について

ご紹介しますので、ぜひご参加

下さい!

 

年末のご挨拶

2020.12.28
カテゴリー: ブログ

早いもので、もう年末です。

 

当院の専門研修を紹介する目的で

始めたこのブログも、今年の7月

から週1回のペースで細々ながら

続けることができました。

 

閲覧数は少ないものの、毎回

あなたに記事を読んでいただき

編集長としてはうれしい限りです。

改めて御礼を申し上げます。

 

さて、話は変わりますが、今年1年は、

コロナの影響を抜きに語ることが

できません。

 

おそらく、ここまで短期間に生活や

仕事、そして世界が大きく変わった

ことはなかったハズです。

 

初期研修中のあなたも、いつも

なら普通にやっているはずの診療が

できなかったり、カンファレンスや

学会が中止になってWebばかりに

なったりと、まさに激変の1年だった

と思います。

 

これからの日本そして世界の医療が

どうなっていくのか?そんなことを

自分なりに想像しながら、これからの

あなたのキャリアのことを考えている

のではないでしょうか?

 

そんな時に考えるべき4つのポイントが

書いてある本を見つけたので紹介します。

 

(Google式_4ステップキャリア戦略、

ダイレクト出版 より)

これは元・Googleの人材開発
マネージャーで、キャリア戦略の

プロであるジェニー・ブレイクと

いう人が提唱している方法です。

あなたのキャリアを考えていく時に
①プラント(基盤作り)
②スキャン(探索)
③パイロット(試行)
④ローンチ(始動)」

という4つのステップを考えると

良いそうです。

Plant(基盤作り)
変化を起こす上で一番大切な

ステップ。
自分の価値観、強み、興味、そして

1年後の未来像=ビジョンに基づいて

土台を作る段階です。

Scan(探索)
スキル、人、潜在的な機会の3つに

関して、自分の価値観や興味に

基づいて情報を探したり整理したり、
機会を探す。
そして、目標に対して不足している

知識とスキルを見極めて補いつつ、

色々な人に話を聞く段階。

Pilot(試行)
試しに小さくスタートする段階。
リスクの低い小さなテストで新しい

方向性を試す。こうすることで、

リスクを減らし成功確率を高め

られる。

必要に応じてここまでの
ステップを繰り返す

Launch(始動)
思い切った行動を取る段階。
目標までの道のりの80-90%は
第3段階までで決まっている。

最後の段階では、未知の領域の

不確定要素があっても、強い信念

を持って重要な決断を下す必要

がある。

これらの4つのステップを踏むことで、

「現在の自分」と「目標 とする自分」

との差を計画的に縮めることが

できるそうです。

今のあなたを客観的に見た時に
どの位置にいるのか?

年末年始に考えてみてはどうでしょうか?

(編集長)

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専門(後期)研修向け

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Zoomを使って、当院の各科

スタッフと直接話をしながら

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