専門研修ブログ
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茨城県水戸市にある水戸済生会総合病院の専門研修を紹介するブログです。
初期研修を終えて、自分の専門領域を選ぶ際の参考になる情報や、その領域なら知っておくべきトピックなどを紹介していきます。
心房細動に対するカテーテルアブレーションの適応
フォーカスアップデート版が出された循環器学会の不整脈治療ガイドラインからです。今回は心房細動に対するカテーテルアブレーションの適応についてシェアします。
当院でも心房細動に対するアブレーションを多く施行していますが、デバイスの進歩で手技時間も大幅に短縮でされて、治療成績も安定してきました。しかし一定の頻度で合併症が起こり得ますので、心房細動を見つけ次第アブレーションという訳では決してありません。
そもそも心房細動はただちに生命に関わる疾患ではないため、カテーテルアブレーションは洞調律維持による患者のQOL 改善を目的として施行されてきました。しかし臨床現場では症候性心房細動以外にも拡大されてきていることを踏まえてのアップデートです。
今回のフォーカスアップデート版では、
①症候性再発性発作性心房細動
②無症候性再発性発作性心房細動
③心不全を伴う心房細動
に分けて記載されています。
【症候性再発性発作性心房細動】
第一選択治療としてのカテーテルアブレーションはClassⅠになっています。ただし、アブレーションに用いるデバイスとして高周波やクライオバルーンなど複数あるのですが、エビデンスの点からクライオバルーンによるアブレーション治療がClassⅠとなっています。もちろんClassⅠと言っても、患者がアブレーションを希望した場合，他の選択肢や治療のリスクなどの十分な説明を行ったうえで選択することが必要です。
【無症候性再発性発作性心房細動】
無症候性心房細動患者の予後をカテーテルアブレーションが改善することを明瞭に示したRCT はまだありませんが、① 早期の洞調律維持治療が心房細動患者予後に関連する，② カテーテルアブレーションは心房細動の進行を抑制する、といったエビデンスが集積されつつあることを踏まえて、以下のようになっています。
無症候性再発性の発作性心房細動でCHA2DS2-VASc スコアが3 点以上の患者に対するカテーテルアブレーションを行う（Class IIa)
【心不全を伴う心房細動】
心不全を合併した心房細動に対するカテーテルアブレーションの有効性が高いことが示されていますが、一方でHFrEFでは特にNYHAIII やLVEF ＜ 25% の群では薬物治療に対する有意性は示されていません。心不全の病態は多様であり，心機能，NYHA，基礎心疾患，心房細動持続期間など患者背景に応じて適応を判断する必要があることが強調されています。
また重症心不全に進行した心房細動が合併している症例では、安易なアブレーションでむしろ予後を悪化させてしまう可能性もあります。複雑な手技や高齢者、多くの合併疾患（心不全，腎機能障害，高血圧など）は周術期の合併症リスクを高めるため症例ごとに慎重な対応が望まれます。これらを踏まえて以下のようになっています。
明らかな基礎心疾患をともなわず、心房細動起因性の低左心機能が強く疑われる心房細動患者において、死亡率や入院率を低下させるためにカテーテルアブレーションを行う（Class Ⅰ）
ガイドラインにもとづく標準的心不全治療が行われているHFrEFの心房細動患者の一部において、死亡率や入院率を低下させるためにカテーテルアブレーションを考慮する（Class Ⅱa)
心不全の要因となる合併疾患がないHFpEFの心房細動患者において，死亡率や入院率を低下させるためにカテーテルアブレーションを考慮してもよい（Class Ⅱb）
（編集長）
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水戸済生会総合病院の臨床研修は
総合診断能力を有するスペシャリスト
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また、各診療科の専攻医にZoomで質問できますので、その旨もお知らせください！
病院見学のススメ・・・専門研修先を決めるときのポイント
大学の医局などから専門研修プログラムの説明会開催の案内も届く時期になりました。J2のあなたは来年度からの専門研修プログラムをどうするか、どこに、いつ見学に行くべきかをそろそろ考えていると思います。
もしかしたら、まだどの診療科にしようかと決めかねているかもしれませんが、初期研修先を決める時よりも、専門研修先を決めることの方が重要かもしれません。専門医機構が次年度の専攻医登録を開始する秋（2023年は11月から開始でした）ですが、まだ時間があると思わないで、少しずつでも情報収集を始めるのが良いと思います。
当院のJ2らと話していると、以前よりも積極的に研修先を探しているような印象です。そこで、当院に限った話ではなく、専門研修プログラムを決めるときのポイントを紹介します。
①各施設のプログラムに目を通しましょう。
各領域の基幹学会が専門研修プログラムを取りまとめてWebで見れるようにしています。どれも「研修の理念」とかで始まるので、ぱっと見で読みにくい印象ですが、待遇などのところは毎年見直しが入っているので、チェックしておくのが良いです。また基本的に1つの施設だけで研修する訳ではないので、ローテーション可能な施設もここから知ることができます。参考までに、内科学会のサイトのリンクを貼っておきます。
②気になる病院には、可能な限り病院見学に行くべきです。
先日開催されたレジナビのように専門研修プログラムを紹介するイベントも増えてきました。でも、なかなか参加できるわけではありませんので、情報収集はまだまだ口コミや先輩のツテというのが多いようです。だとすればなおさら、気になる病院や候補の病院には可能な限り病院見学に行ってください。
さらに大学の医局も各種イベントに力を入れるところが増えています。医局の先生達や研究内容などを知れるだけでなく、外勤先や大学院に行くタイミングなどは医局によってもだいぶ違うようですから、聞き出すチャンスです。
③病院見学に行った際のポイントは・・・、
指導医クラス（大学の医局なら医局長）の話は、半分程度に聞いておけばOKです。なぜかと言えば、基本的にイイことしか言わないからです。何とか先輩になる専攻医から直接話を聞きましょう。病院見学の際にはコンタクトをとれなくとも、指導医に紹介してもらうなどして、後日でも実際に働いている専攻医とコンタクトをとる努力をしてください。そしてあなたの知りたいことを質問してみましょう。待遇や他施設のローテーション状況など、プログラムに書かれていない情報を得ることができます。また内科であればJ-OSLERの進み具合やサポートなども聞いておくと役に立つと思います。
そしてカテ室や内視鏡室、エコー室など、実際に案内してもらい、専攻医たちの元気の良さや看護師さんや技師さんたちの雰囲気にも注目してみると良いと思います。
④できるだけ複数回行きましょう。
専攻医を採用する時に、定員越えで選抜する施設は首都圏以外では少ないと思いますが、気になっている病院には複数回行くことをおススメします。別に見学という形をとらなくとも、その施設で研究会や講演会などがあれば、それを理由に行ってみるのもOKです。なぜかと言えば、先輩となる専攻医と話すチャンスが増えて、あなたのイメージしている専門研修とのギャップを少なくできるはずです。さらにあなたの存在が相手の記憶にも残りやすくなります。
⑤水戸済生会に見学に来ていただいた時は
・希望診療科の専攻医について、できるだけ内視鏡やカテなどに一緒に入ってもらうようしています。
・昼食時に専攻医や指導医と話をする時間が確保しています。ここで、聞きたいことを全部聞くことができるはずです。
・あなたと同じJ2の研修医とも情報交換できるようにしています。
忙しい仕事の合間に見学に行くのは大変ですが、悔いのないように情報収集をしてください。
水戸済生会では専門研修プログラムのための病院見学を随時受け付けていますので、下のリンクからお申し込みください！
↓
（編集長）
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【レジナビ東京・専門研修プログラム】ブースにお越しいただき有難うございました！
昨日6月16日(日)に東京ビックサイトでレジナビFair2024 東京～臨床・専門研修プログラム～ が開催されました。
今回のレジナビは初期研修だけでなく専門研修プログラムも紹介する合同のイベントでした。と言っても、参加者のうち医学生は2000名を超えていたそうですが、初期研修医の参加は200名程度。当院のブースには50名を超える医学生が足を運んでくれましたが、そんな中で研修医の数名が来てくれました。どうも有難うございました！！
初期研修中にレジナビに参加するのはなかなか大変かと思いますが、複数の病院から直接話を聞けるのはレジナビのいいところです。でも、今はZoomなどを使って話すこともできますので、水戸済生会の専門研修に興味がある方は、下記問い合わせフォームから「Zoom希望」と明記してご連絡ください。お待ちしています。
（編集長）
途切れることなく話を
聞きに来てくれました♪
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”レジナビ Fair 2024東京”でお会いしましょう！
今週末の6月16日(日)に東京ビックサイトでレジナビFair2024 東京 ～臨床・専門研修プログラム～ が開催されます。
今回のレジナビは初期研修だけでなく専門研修プログラムも紹介する合同のイベントで、もちろん水戸済生会も出展します。
当日は当院の研修医（J1、J2）が初期研修プログラムの実際のところを紹介してくれます。そして、内科専門プラグラムは消化器内科と循環器内科の指導医が紹介する予定です。
水戸済生会の内科専門プログラムについては、このブログでも紹介してきましたが、内科の体制が大きく変わって、症例確保が容易になってきた当院の実情を、ブースでさらに詳しくお伝えできればと考えています。
内科を考えているけど、大学はちょっと・・・・というあなたには、ぜひ足を運んでいただ来たいです。お待ちしています！
さらに小児科を考えているあなたに朗報です。水戸済生会の隣にある茨城県立こども病院もレジナビで隣り合わせで出展します。しかも、こども病院のブースではエコーを持ち込んで、エコーハンズオンを開催するそうです♪
初期研修中でお忙しいとは思いますが、ぜひ当日はレジナビのブースでお会いしましょう！
なお、参加にはレジナビからの参加申し込みが必要です。下のリンクから申し込んでください。
（編集長）
昨年のレジナビの様子
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水戸済生会総合病院の臨床研修は
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水戸済生会の脳神経内科専門研修2024
今年2月のこのブログで、水戸済生会の総合内科の今までの診療内容とリウマチ膠原病内科、脳神経内科、さらに血液内科のスタッフが加わった経緯を紹介しました。
そして水戸済生会の内科専門研修を紹介するシリーズの最後は脳神経内科についてです。
水戸済生会では、パーキンソン病などの変性疾患の診療を筑波大学からの非常勤医師にお願いしていました。それ以外の脳梗塞などの脳血管疾患は脳神経外科が、痙攣やてんかんといったものは主に救急科で対応してきた経緯があり、編集長としては当院の初期研修の弱点の一つと認識していました。
そこで2021年春から国立精神・神経医療研究センターでお仕事をされていた若手脳神経内科医である佐島先生にお願いして、院外講師として現在も毎月研修医向けのレクチャーとベッドサイドでの指導を行っていただいています。
そして2023年秋から当院に木村先生が常勤として赴任され、総合内科のメンバーとして一緒に診療にあたっています。木村先生は長いこと救急診療で有名な青森の八戸市民病院で救急専門医を取得され、さらに神経内科専門医や脳神経血管内治療専門医を取得し、自身で血管内治療（脳梗塞に対する血栓回収）を行う先生です。今も血管内治療に対応しつつ、週1回はドクターヘリにも搭乗しています。さらに2024年春から、血管内治療を行う脳神経外科医が加わり、24時間体制で脳血管内治療に対応できる体制が整ってきました。
血管内治療を行った脳梗塞患者は、その後は脳神経外科で入院管理を行っていますが、脳神経内科ではそれ以外の脳梗塞やてんかん、脳炎、脳症、脊髄炎、変性疾患などを担当しています。すでにALSや多発性硬化症などの診断や治療も経験しており、茨城県の県央・県北地区でもともと少なかった脳神経内科領域に貢献できると考えています。
内科の他の診療科に関心があるあなたでも、脳梗塞はコモンな疾患ですからある程度対応できるようになる必要があります。また治療可能な脳神経内科領域の疾患も、もしかしたらと気づいて専門医につなげるセンスを養っておく必要があります。そんな時に、水戸済生会の内科研修では良い環境を提供できるようになりました。
そしてもし、あなたが脳血管内治療に興味があって、脳外科ではなく内科領域にも関心があるのなら水戸済生会の脳神経内科はフィットするかもしれません。ぜひ、下記フォームからご連絡いただき、病院見学にお越しください！
（編集長）
ヘリの格納庫内
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水戸済生会の血液内科専門研修2024
今年2月のこのブログで、水戸済生会の総合内科の今までの診療内容とリウマチ膠原病内科、脳神経内科、さらに血液内科のスタッフが加わった経緯を紹介しました。
そして今回は血液内科の専門研修についてです。
水戸済生会には血液内科医が長いこと一人で診療を行っていましたがご高齢となり、新規患者さんの対応が困難な状況が続いていました。そんな時に、約2年前から筑波大学の血液内科から外来に非常勤医を派遣していただいて、その指導のもとで少数ながらリンパ腫や骨髄異形成症候群に対する化学療法を総合内科で行うようになりました。そして今年4月から常勤の血液内科医が2名になり、本格的に化学療法を開始しています。そのうちの一人は筑波大学血液内科の前教授である千葉滋先生です。
今のところリンパ腫、骨髄異形成症候群、多発性骨髄腫が中心で、リウマチ医や脳神経内科医、そして研修医らと一緒に総合内科として診療にあたっています。特に膠原病と血液内科は非常に親和性の高い領域で、研修医だけでなく各スタッフも互いに勉強になる環境になっています。
さらに現在、病棟に新たに無菌室を作っているところで、今後は急性白血病や骨髄移植にも対応できるようにしていきます。
茨城県内では血液内科医のいる施設は少なく、年に1，2回の頻度とはいえ、外来やERを受診した白血病患者さんの紹介先の確保に苦労することがありましたが、今後は当院で対応できるようになると思います。さらに各種の関連する施設認定を取得していきますので、血液内科に興味のあるあなたにとっても絶好の環境になっていきます。
もし、あなたが血液内科に興味があるけど、他の領域も面白そうで決めきれないと考えているのなら、ぜひ病院見学にお越しください！
また疑問や質問などは遠慮なく下記の問い合わせフォームからお知らせください♪
（編集長）
みんなで集まってカンファ中♪
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水戸済生会総合病院の臨床研修は
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水戸済生会のリウマチ膠原病内科専門研修2024
今回はリウマチ膠原病内科の専門研修についてです。
今年2月のこのブログで、水戸済生会の総合内科の今までの診療内容とリウマチ膠原病内科、脳神経内科、さらに血液内科のスタッフが加わった経緯を紹介しました。
現在リウマチ膠原病内科の常勤医2名で、指導医1名と若手スタッフが1名です。指導医の萩原先生は10年以上前から非常勤医師として当院で外来診療を続けていただいていましたが、常勤医となってからは近隣医療機関からの紹介も増えて、既にさまざまな症例を経験しています。また、バイオ製剤を使用する頻度が格段に増えて、編集長も日々勉強になっています。
もう一人の若手スタッフは4月から常勤医になってくれたの田渕先生ですが、実は田渕先生は当院で２年間初期研修をしていました。すっかり立派になって戻ってきてくれました(笑)。そんな2人が総合内科のメンバーとして、膠原病以外にもいろいろな疾患の対応をしています。
この他に、外来のみの非常勤医師で住田先生がいます。住田先生は筑波大学膠原病内科の前教授です。
現在、リウマチ教育施設を申請中ですので、内科専門医を取得した後でリウマチ学会の専門医まで取得できる施設となる見込みです。リウマチ膠原病に興味のあるあなたの疑問や質問などお問い合わせは下記の問い合わせフォームをご利用ください。もちろん病院見学も歓迎します！
疑問や質問などお問い合わせは下記の問い合わせフォームをご利用ください。
（編集長）
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水戸済生会総合病院の臨床研修は
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水戸済生会の腎臓内科専門研修2024
今回は腎臓内科の専門研修についてです。
当院は日本腎臓学会認定の研修施設です。内容としては、腎炎やネフローゼ、急性腎不全はもちろんのこと、慢性腎不全の治療選択（血液透析、腹膜透析）、透析患者のアクセス（シャント）トラブルや、他科に入院中の透析患者の合併症も含めて、多くの症例に触れることで幅広い経験を積むことができます。実際のところ2023年度からリウマチ膠原病内科医が常勤となり、さらに2024年度から血液内科医も常勤となったことから、今まで以上に多彩な疾患を経験できるようになっています。
さらに当院の大きな特徴が2つあります。
１つ目は、当院は茨城県立こども病院と隣接しており、総合周産期母子医療センターがあります。このため腎炎合併妊娠や透析患者さんの妊娠などの、普通の施設では、まずお目にかかれないような症例が経験可能です。腎生検や透析導入症例も多く、多彩な患者を経験できます。
2つ目は、透析のアクセストラブル症例の多さです。残念ながら透析患者さんのアクセストラブルは避けられませんが、当院では、2022年度は手術が年間208件とコロナの影響で前年より減少したものの、PTAが525件とかなり高い水準を維持しています。水戸地区だけでなく、遠方からも症例を紹介いただき、かなり難渋する症例も含まれるのですが、ほとんどを腎臓内科のみで対応しています。ちょっと考えにくいと思いますが、腎臓内科医なのに朝から晩まで手術室かカテ室で過ごす日があるほどです。
ここであなたも考えてみてください。
あなたが腎臓内科の専門研修を受ける時、まだ十分な専門知識のない時期に、症例数だけ多い病院で研修しても、診療に深みがでません。一方、質は高いけれど、症例の偏りがある病院で研修しても診療に幅がでません。数の点でも、質の点でも腎臓内科領域の症例をバランスよく、そして多くの症例を経験できるのが当院の特徴と自負しています。
当院では、内科専門医プログラムを終えて腎臓内科のサブスペシャルティ研修へと、腎臓専門医取得までシームレスな研修環境を提供できます。他にも透析専門医や高血圧専門医、アフェレーシス専門医などを取得することが可能です。
現在は、腎臓内科を志望している専攻医が２名在籍しており、１名が当院の内科専門プログラム、もう１名が筑波大学のプログラムに所属しています。女性医師も多く、家庭やプライベートとのバランスも整えながら日々研修に励むことができます。症例に困ることもなく、数と質を担保された当院で、あなたも内科専門研修そして腎臓専門医の取得を目指してください。
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（編集長）
PTA前の準備
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水戸済生会の循環器内科専門研修2024
今回は循環器内科の専門研修についてです。
もしあなたが、循環器内科に関心があって
・PCIをできるようになりたい
・PCIだけでなく、アブレーションもやってみたい
・PCIはもちろん、TAVIもMitraclipもやってみたい
・PADやAortaなど、カテーテル治療は何でもやってみたい
と考えているなら、この先を読む価値があります。さらに、医局に入らずに循環器専門医資格を取りたいと思っているなら、この記事はあなたの役に立つと思いますので、ぜひ最後まで読んでください。
ご存じの通り循環器領域はデバイスの進歩が目覚ましく、治療戦略が次々にアップデートされています。それだけやりがいのある領域ですが、水戸済生会の循環器内科は「地域完結」を一つのキーワードに循環器領域の大部分の診療をカバーしています。
水戸済生会は、PCIではもともと県内で有数の施設でしたが、さらにカテーテルアブレーションやICD、CRTにも早くから取り組んでおり、今ではアブレーションも県内有数の症例数となっています。また循環器内科医が関わることの多いPADに対するEVTは県内トップの症例数で、さらに心外との連携が密で、大動脈瘤や大動脈解離へのステントグラフトにも関われますし、大動脈弁狭窄症に対するTAVIや僧帽弁閉鎖不全症に対するMitraclipも順調に症例数を伸ばしています。現在は循環器内科を志望する内科専攻医３名と循環器専門医７名を含むスタッフ10名で「地域完結」を目指して日々の診療に取り組んでいます。
ご存じかもしれませんが、新しいデバイスは症例数の多い施設から導入されることが多いので、あなたが専門研修施設を選ぶ時は当然考慮すべきポイントです。近年では新しいデバイスの術者になるための要件として、ほとんどの場合で循環器専門医資格が必要になっています。循環器専門医を取得したうえで、他の循環器領域の資格であるCVIT専門医や不整脈専門医などを取得するシステムになっています。
つまり、循環器専門医を持っていないと、いくら経験や技術はあってもその次の資格が取得できないようになっているのです。あなたが循環器内科を考えているなら、最初にすべきことは内科専門医を最速で取得し、そのまま最速で循環器専門医資格を得ることです。そして、そんな時に水戸済生会の循環器内科は有利です。
県立こども病院が隣接しているため成人の先天性心疾患症例も含めて当院は症例数も多く、異動することなく1つの施設で専門医取得のための症例が全部経験できるのです。そして専門医資格を取得後も、PCIをはじめとした各種の施設認定を受けているので循環器領域の各種の資格取得もスムーズです。しかも、大学の医局とは関係なく専門医資格を取得できるのが当院の強みです。
当院の内科専門医プログラムから循環器領域をじっくりと腰を据えて、技術の取得と経験症例数の確保に専念できる環境ですので、あなたも当院での内科専門医プログラムから循環専門医取得を目指してください。
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水戸済生会の消化器内科専門研修2024
水戸済生会総合病院では基幹型の内科専門研修プログラムを有しており、特に腎臓内科、消化器内科、循環器内科は内科専門医を取得後に異動することなく各サブスペシャルティ領域の専門医資格を取得できる施設です。
さらにリウマチ膠原病内科、脳神経内科、血液内科の常勤医も加わって、内科専門研修を行う環境が整ってきました。
今回は消化器内科の専門研修について紹介します。
令和6年度は消化器内科にはスタッフ8名と消化器内科志望の専攻医5名がいます。スタッフのうち2名はJOSLERを無事に終えて内科専門医研修プログラムを終えた2名も含んでいます。また専攻医には院外研修中の人も含んでいますが、やはり若手が多いとフットワークが良くて活気がありますね。
どの病院でも消化器内科はとても忙しい診療科ですが、水戸済生会の消化器内科は以下のような特徴があります。
① 高いＱＯＬ
チーム制を実効性のある形で導入しているので、仕事の時はみっちり仕事。休みの日は、完全オフ。仕事と趣味を両立できます。働き方改革には以前から十分対応できているのですが、それを実現するために、上下の隔たりなく仲間として全員で力を合わせて診療しています。
② 幅広い治療手技
内視鏡治療は当然のこと、当院ではエコー下穿刺治療、血管内治療もすべて自科で行います。食道静脈瘤に対するBRTOや憩室出血や腹腔内出血も血管内治療グループと共に治療にあたりますので、消化器内科がカバーすべきほぼすべての治療手技＋αを習得できます。
③ 高難度治療
EUS下穿刺治療、胆道鏡（SpyGlass）を積極的に行っており、さらに小腸内視鏡も導入されました。これからの内視鏡医に求められる新しい治療技術も身に着けられます。また、外科との合同手術（LECS）も導入し、協力して治療を行っています。
④ IBD（炎症性腸疾患）診療
IBD診療も積極的に行っております。典型的初発症例の寛解導入は当然ながら、ステロイド抵抗例などの難治例、外科治療を考慮すべき重症例まで対応しています。IBDの基本治療薬である5-ASA製剤の使い分けはもちろん、栄養療法、血球除去療法、免疫抑制剤、生物学的製剤など、ありとあらゆる医療リソースを用いたIBDの幅広い治療戦略を学ぶことができます。
冒頭でも紹介したように専攻医が増えてきていますが、偏りなく内視鏡検査なども経験して、日に日にレベルアップしています。あなたも水戸済生会の消化器内科で一緒にレベルアップを目指しましょう！
ご質問など、どんな小さなことでも遠慮なく、下記の問い合わせフォームからご連絡ください！
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