臨床研修ブログ

当院の臨床研修ブログも1000回を超えました。それを記念しまして、今年からは週に1回の「救命救急センターだより」を刊行していきたいと考えております。救命救急センターから医学生の皆様にぜひ知っておいてほしいワンポイントをお伝えできればと思います。

記念すべき第1回目は熱中症の初期治療です。

今年は6月から記録的な猛暑となり、すでに熱中症で死亡例が多数認められております。日本においては夏に多くのスポーツの大会が行われることから、中高生の熱中症患者さんも発生してしまう季節になります。

実は、熱中症は初期治療がとても大切な疾患です。適切な初期治療が遅れると、重篤化してしまい生命に危機を及ぼすことすらあります。

熱中症の重症度を非常に簡素に見分ける方法は

軽　症：　水分の自力摂取が可能

中等症：　ぐったりし水分摂取ができない、嘔気などのために水分摂取ができない。

重　症：　呼びかけに応じない。

中等症は適切な対応で現場対応可能な可能性もありますが、基本的には中等症～重症はためらわずに医療機関へ収容しましょう。特に重症は救急車を呼びましょう。

軽症の対応は、

• 日陰やできれば冷房のかかった部屋に移動します。
• 厚手の衣服を着ている場合、汗の気化を阻害してしまいますので、なるべく薄い格好にします。
• 冷たい電解質を含む飲料水（経口補水液やスポーツドリンク）を摂取させます。細かい説明は省きますが水やお茶は最適解ではありません。

中等症以上の場合であっても、救急車を待つ間や医療機関へ運ぶ間に上記対応を行いましょう。冷却したペットボトルがあれば首や腋下、股の間にあてて冷却するのも効果的です。

夏の運動は若くても注意しましょう。

引き続き「救命救急センターだより」をお楽しみに！

（Nao）

ドクヘリへ収容中

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前回までは患者さんに話をする時に役に立つSPIKESプロトコールを紹介しましたが、もう一つ使えるツールを紹介します。

今回紹介するのは感情に対応するスキルの一つであるNURSEです。看護師さん、特にがん看護の領域でよく知られているものですが、ドクターにとっても非常に有用です。

SPIKESで紹介したE：感情の把握と共感と言っても、ちょっと難しいところがあります。例えば患者さんが怒り出したとか、泣き出した、何も話してくれなくなった、という時にNURSEが役立ちます。

NURSEとは、

N： Name

U： Understand

R： Respect

S： Support

E： Explore 

N：Name（感情を言葉で表す）

患者さんの感情を想像して言葉で表現することで、患者に共感していることを示します。これによって、患者自身が感情の中にいることを認識し、気持ちを静めるきっかけにできます。例えば「こんな話を聞いて驚かれたと思います」「こんな話をされては辛いですよね」と声をかけます。この時は感情を正確に感情を言葉にすることが目的にではないので、あまりに気にする必要はないそうです。共感を示そうと努力していることが伝わるだけでも、気持ちを静めるきっかけになるそうです。

U：Understand（理解を示す）

良くない知らせを聞かされて、様々な感情が生じるのは当然のことと理解を示します。例えば怒り出した患者に「いきなりこのような話を聞かされて、お気持ちをお察しします」と理解を示すことで、心を開いてくれるきっかけになります。

R：Respect（敬意を示す）

患者や家族に、現在の状況に至るまでの苦労をねぎらいます。こうすることでつらい気持ちから救われたように感じて、心を開いてくれるきっかけになります。例えば「大変な治療を頑張って続けてこられたのですね」とか、加須に「毎回病院に付き添うだけでも大変だったでしょう」といった声掛けが患者に敬意を示すことにつながります。

S：Support（支持する）

とてもがっかりしている患者や家族に対して「医師としてできる限りのことをします」といった言葉をかけましょう。辛い状況でも、あなたに見捨てられることなくサポートが得られると分かれば、救われたような気持ちになります。

E：Explore（さらに掘り下げて聞く）

患者がなかなか感情を抑えられない時でも、発する一言一言に耳を傾けて、掘り下げて聞いてみます。特に、繰り返し発する言葉の裏に、患者の真意が隠されていることが多いように思います。例えば会話の中で「家族には迷惑をかけたくない」といった発言から、家族の状況を掘り下げて聞き出し、家族のサポートを提案することで気持ちを静めることができるかもしれません。

実際にはNURSEを使って患者の感情に対応し、再びSPIKESに戻って話を進めるという感じで使ってみてください。

（編集長）

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ブログ読者のみなさま

日頃からこのブログをご覧いただき有難うございます。2016年5月からこのブログを始めて、今回でついに1000回目となりました。

スタートした当初は何を記事にしたらいいのかも良く分からず、やみくもに書いたものの、１日のページ閲覧（PV)は20PV程度。それが、今では最低でも200～300PVですし、多い時は700～1000PVにもなります。

もともと医学生と初期研修医向けに始めたブログですから、200PVもあれば十分と思っていますが、多くの方に読んでいただいているのはうれしい限りです。

このブログで紹介してきたネタは、研修医と一緒にベッドサイドで遭遇した気づきから得ています。疾患のまとめとか、考え方のフレームワーク、患者さんとのコミュニケーションに関することですので、きっとあなたにも役立つはずです。編集長としても、せっかく1000回も続けられたので、できる限り継続しようという欲が出てきました♪　

引き続きご愛読をよろしくお願いします！

（編集長）

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患者さんに話をする時に役に立つSPIKESプロトコールを紹介しています。

SPIKESとは、

S：Setting（インタビュー環境のセッティング）

P：Perception（患者の認識の把握する）

I：Invitation（話への導入）

K：Knowledge（事実を伝える）

E：Explore emotions and empathize（感情の把握と共感）

S：Strategy and summary（治療戦略とまとめ）

前回の続きでKnowledgeから見ていきましょう。

K: Knowledge giving medical facts（事実を伝える）

説明する時は医学用語を避けて、患者や家族が理解できる言葉で話しましょう。「Perception」で把握した患者や家族の理解と医学的事実のギャップを埋めていくようにします。説明する時はまとめて話さないで、少しずつ区切って話し、区切りごとに「私の話についてこれていますか？」と、患者の理解度を確認すると良いでしょう。

E: Explore emotions and empathize as patient responds（感情の把握と共感）

患者の感情を探って、認識して、それに応答していきます。例えば患者さんが泣き出したり、怒り出したら、それ以上話しても相手の頭に入っていきません。まずは感情に対応して、信頼関係を築くことが優先です。

具体的には、「あなたがどう感じているのか話してもらえませんか？」と、患者の感情を探るためにOpen questionで、かつ直接的な問いかけを使います。その後に「あなたはこれを期待していなかったようですね」「たいていの人は、これが見つかると怒ります」このような言葉で、患者の感情に対して共感的に反応します。さらに、「もっと話してみて下さい」といったフレーズを使って患者に話をしてもらいます。

S: Strategy and summary（治療戦略とまとめ）

　Strategy（医学的な戦略を立てて患者に提示する）

　１．医学的にベストな戦略を考える

　２．患者の状態や治療とその結果についての期待を考慮する

　３．戦略を提案する

　４．患者の反応を見る

　５．患者の同意を得る

　まとめ（インタビューの終わりは3つの要素を含めるとよい）

　１．話し合ったメインの話題についての正確なサマリー

　２．患者の理解度を確認し、疑問や質問がないか尋ねる

　３．次に会う約束をする

SPIKESは、もともとテキサス大学MDアンダーセンCancer centerで用いられていたもので、主に癌の患者さんに悪いニュースを伝える時を想定したプロトコールですが、もちろん癌の患者さん以外にも使えるツールです。

大事なことは、自分が話す前に患者が何を知っているのか？どんな気持ちなのか？を話してもらうことです。自分だけ話すのではなく、患者と対話するのがポイントですね。

（編集長）

朝の回診中

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病棟でもERでも、患者さんや家族に病状や見通しを説明する場面が必ずあります。しかもこの手の話は、患者さんにとってあまり良くない内容のことが多いですが、あなたはうまく伝えられていますか？

水戸済生会の総合内科では、患者さんの病状や疾患の説明を研修医にやってもらっています。もちろん重要な話の時は指導医が脇について

いるし、こんな感じで話しましょうとシナリオを事前に打ち合わせしています。でも、いざ話始めると頭が真っ白になって・・・・、という感じでなかなか上手くいきません。

初めからうまくいくわけはないので練習あるのみですが、セリフを全部覚えて臨むというより、話すフレームワークをおさえておくと混乱しません。こんな時に使えるのがSPIKESです。国試でも出題されますから、あなたも知っているはず（！）ですが、もう一度確認しておきましょう。

SPIKESとは、

S：Setting（インタビュー環境のセッティング）

P：Perception（患者の認識の把握する）

I：Invitation（話への導入）

K：Knowledge（事実を伝える）

E：Explore emotions and empathize（感情の把握と共感）

S：Strategy and summary（治療戦略とまとめ）

では、一つずつ見ていきましょう。

S: Setting and listening skills（インタビュー環境のセッティングと傾聴のスキル）

　要点としては、邪魔されない静かな環境で話をする。家族も同席させて、患者とあなたの間に何も無いようにそばに座って、アイコンタクトをとりながら話をしましょう。もちろんカルテの内容や説明に使う画像の準備も含まれます。

P: Patient’s Perception of condition and seriousness（患者がどの程度まで自分の状態や重症度を理解しているかを認識する）

　「他のドクターはあなたの病状について何と言っていましたか？」とか、「あなたが自分の病状についてどの程度知っているのか教えてくれませんか？」と患者に聞いてみましょう。患者や家族が現在の（医学的）状況について、すでにどの程知っているのかを、あなたが話す前に質問します。そのことで患者や家族の理解のレベルが分かります。

　患者や家族の理解と現実の状況とで乖離があることや、患者が（病気のことを）否定したい、聞きたくないと思っているサインに注意を払います。

I: Invitation from patient to give information（話への導入）

「今日はあなたの検査結果について話そうと思いますが、よろしいですか？」とか、「まずは今までの検査結果について整理して話しますね」などと言って、患者が自分の状況や治療について詳細を知りたがっているのかどうかを聞き出します。その上で、どこまで話をするのかというゴールを設定します。この際、患者の知りたくないという権利も受け入れましょう。

続きは次回に。

（編集長）

思案中・・・

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◆明日6月22日（水）開催のレジナビでお会いしましょう！

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松永先生の感染症レクチャーから、前回は感染症【診断】の２つの軸を紹介しました。今回は感染症【治療】の2つの軸についてシェアします。

70歳代の女性が発熱で入院。CVA叩打痛と尿所見から尿路感染症と診断しました。尿培養と血液培養を採取後に抗菌薬(CTRX)を開始。培養結果は、尿も血液も素直なE.coliでした。感受性をみても抗菌薬は当たっているはず。なのに、解熱しないし、CRPも良くならない。

こんな状況に遭遇したら、あなたはどうしますか？

多くの人にとって感染症治療といえば抗菌薬の選択というイメージを持っていると思います。もちろん抗菌薬が重要な軸であるのは間違いないのですが、もう一つの重要な軸も忘れてはいけません。それが「物理的に除去する」ということです。

そもそも、抗菌薬の役割は微生物を「化学的に除去する」ことですが、用量が少なすぎたり、目的のところに十分到達しなければ効果は得られません。ドレナージや洗浄、切除（切断）、人工物の除去など「物理的に除去する」ことを外科医などと協力して治療を行うことを忘れてはいけません。

物理的に微生物を除去するのは具体的に以下のようなものがあります。

－膿瘍

－「うっ滞性」感染症　

　・胆石・腫瘍による胆道閉塞　⇒　胆管炎

　・尿路結石による尿路閉塞　⇒　尿路感染症

－人工物

　・中心静脈ライン

　・動脈ライン

　・人工呼吸器　　　　

　・胃管

　・尿カテ

　・人工弁

　・人工関節　など

－壊死組織

冒頭の症例は腎周囲膿瘍を来していたため、単なる抗菌薬の点滴のみでは改善に時間がかかった症例です。幸いドレナージせずに、保存的治療のみで治癒しました。感染症治療の際は抗菌薬だけで安心しないで、物理的な治療の必要性も常に考えておきましょう。

（編集長）

松永先生カンファの重要スライド

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5月に今年の募集要項をアップしましたが、昨日より申し込み受付を開始しました。

募集要項のページはこちら

新型コロナウイルス対応として始めた直接面接とZoomを用いたWeb面接の併用を今年も継続します。また、応募はWebのみで完結するので、紙への印刷や郵送が不要です！

直接面接は２回開催しますが、それぞれ８名までとし、直接面接が定員に達した場合はWeb面接になりますのでご了承ください。またWeb面接では日程調整が必要ですので、できるだけ早めにお申し込みください（昨年よりも締め切りが若干早くなっていますのでご注意ください）。もちろん、いずれの方法を選択しても、選考基準に違いはありません。

締め切りが近くなると、希望の面接日で調整できなくなる場合が出てきますので、どうぞ早めにお申し込みください。あなたの応募をお待ちしています！

（編集長）

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院内の初期研修医向けに、当院の基幹型内科専門研修プログラムの説明会を開催しました。

初めに専門医制度と内科専門研修の概略、そして当院のプログラムの特徴を説明して、さらに消化器内科、腎臓内科、循環器内科からの説明と続きました。このブログでも紹介していますが、当院は消化器内科、腎臓内科、循環器内科で内科専門医を取得後、そのまま異動することなくサブスぺ資格やそれに付随する主要な資格を取得できるのが特徴です。

でも、内科専門プログラムで求められている症例の経験や、1年間の連携施設でのローテーションもこなさなくてはいけません。そんなわけで当院の連携施設や具体的なローテーションに関しての質問がありました。

消化器内科のプレゼン

同じ院内で患者さんのことで相談は日常的にしているとは言え、他の診療科の取り組みとかアピールを聞く機会はあまりなかったですが、水戸済生会の内科は地方の市中病院として良くやっているなと改めて認識できました。

そして、この1，2年は有難いことに他院からも当院の内科専門研修に来てくれるようになりました。そうなると、いろいろなローテーションのパターンを考える必要が出てくることが改めて分かりました。水戸済生会のリソースを十分に生かして、内科専門研修で実力のある専門医になれるように内科スタッフみんなで取り組んでいきます！

（編集長）

こっちは腎臓内科

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◆水戸済生会での専門研修に関するご質問はこちらへ！

どんなことでも問い合わせフォームからご質問ください。

また、各診療科の専攻医にZoomで質問できますので、その旨もお知らせください！

お問い合わせフォームはこちら

◆市中病院で循環器専門医を目指しているなら

水戸済生会循環器内科のサイトを是非ご覧ください！

循環器内科のサイトはこちら

PCIだけでなく、Ablation、TAVI、MitraClipなど、当院で行っている幅広い循環器診療を紹介している

充実したサイトです。各種の資格取得にも有利です！

是非ご覧ください！

毎年この時期の恒例となりましたが、消化器外科主催で院内のドライラボを用いた腹腔鏡セミナーが開催されました。

ドライラボはちょっと狭い部屋なので、1回あたりの参加人数を制限して3回に分けて開催しています。腹腔鏡での糸結びにチャレンジでしたが簡単そうに見えて、ものすごく難しい。

でも、J2は昨年のセミナー以降に空き時間でコツコツ練習して鶴を折れるようになった人もいます。済生会の別の病院の話ですが、鶴を折るのに10分かからないスーパー研修医もいるそうです。

外科研修では、研修医も腹腔鏡手術に入りますが、カメラ持ちだけだと正直眠くなります（編集長は良く怒られていました）。でも、術者がどこを掴んで、どのくらい引っ張り上げているのかなど、観察ポイントが明確だと術中の眠気はだいぶ減るはずです。

手技もただ数をやるだけでなく、上手な人の手技を見て、それからまた自分でやってみる、という繰り返しが大事ですね。

（編集長）

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6月2日のことですが、第32回目となる県央レジデントセミナーがハイブリッドで開催されました。

このセミナーは水戸地区の4つの研修病院（水戸済生会総合病院、水戸協同病院、ひたちなか総合病院、水戸医療センター）の研修医が集まって、研修医同士の勉強や交流を目的に年に2回のペースで開催しているものです。実はこの4病院は内科専門研修プログラムでも互いに連携施設になっていることもあり、専門研修で必要な地域のカンファレンスとしての位置づけもあります。そのためファシリテーターを各病院の内科専攻医が務めています。

今回で32回目と長く続いている研修医向けのセミナーですが、コロナ以降はWebとリアルのハイブリッドで開催しています。ハイブリッド開催を続けていると、それぞれの病院によってWeb参加者とリアル参加者の割合が異なっているのですが、これは病院の文化の違いなのでしょうか？編集長的にはちょっと興味がわきました。

前半の「鑑別診断道場」のパートでは、研修医が経験した症例を提示し、どういった病歴や身体所見から、鑑別診断をあげていくのか？とか、患者さんにどう聞くべきだったのか？にフォーカスを当てています。後半の「茨城県央レジデントセミナー」のパートでは特別講演を行っていただくという形式です。同じ研修医同士なので、恥ずかしがらずどんどん発言して、素朴な疑問を解決できる場になっていますし、ここで得た知識は病棟やERですぐに役立ちます。

前半の鑑別診断道場では、水戸医療センターとひたちなか総合病院から症例提示がありました。水戸医療センターは心窩部痛で受診した心筋炎の症例、ひたちなか総合病院からは「クスリはリスク」をテーマにピルジカイニド中毒の症例でしたが、あなたが当直をしている時に遭遇してもおかしくない症例で非常に勉強になりました。

後半の特別講演では水戸協同病院血液内科の萩原先生から凝固に関するお話でした。凝固のカスケードを見るとめまいしてしまう編集長ですが、症例に即した解説で分かり易いお話でした。

次回のレジデントセミナーは10月の予定です。次回は当院から症例提示をする順番ですので、勉強になる症例を準備しておきます♪

（編集長）

リアル参加の3人とZoom参加の10人で

鑑別疾患を相談中

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