臨床研修ブログ

水戸済生会総合病院は、救急医療から緩和医療まで多彩な症例が経験できる総合力の高い地域の基幹病院です。
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鑑別疾患のあげ方(VINDICATE!!!P)

2020.10.31
カテゴリー: カンファレンス 内科

早いもので、もう11月ですね。

J1のあなたも、だいぶ仕事に慣れて

来たはずです。J2のあなたは、

後期研修先をどうするかで、

まだ悩んでいるかもしれません。

 

研修医のうちに必ず身に着けて

もらいたいことの一つに、

「鑑別疾患のあげ方」があります。

 

鑑別疾患は、星の数ほどあるので

全部覚えることは無理です。

 

でも、鑑別疾患のあげ方(フレーム

ワーク)をおさえておくと、考え

やすくなるだけでなく、抜けが

なくなるのでぜひ覚えて下さい。

 

編集長が勧める鑑別疾患のあげ方は

2つあります。

 

1つ目は病因から攻める方法

有名な VINDICATE!!! + P

(ヴインディケイト+P)です。
 

2つ目は解剖学的に攻める方法です。

 

今回はVINDIVATE!!!+P

(ちなみに!!!にも意味があります)を

紹介します。

V:Vascular (血管系)
I:Infection (感染症)
N:Neoplasm (良性・悪性新生物)
D:Degenerative (変性疾患)
I:Intoxication (薬物・毒物中毒)
C:Congenital (先天性)
A:Auto-immune (自己免疫・膠原病)
T:Trauma (外傷)
E:Endocrinopathy (内分泌系)
!:Iatrogenic (医原性)
!:Idiopathic (特発性)
!:Inheritance (遺伝性)
P:Psychogenic (精神・心因性)

 

これは有名なティアニー先生が

紹介していたものですが、すごい

ところは全ての疾患が網羅されている

ところです。もともとティアニー先生が

病理学をやっていたので、こんな

アプローチに至ったと聞いたことが

あります。

 

原因が良く分からない、どこに

とっかかりを求めればいいのか

わからない、そんな時に呪文を

唱えながら鑑別を考えてみて下さい。

 

次回は解剖学的に攻める方法を

紹介します。

(編集長)

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徳田先生のカンファより

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徳田先生のカンファレンス2020

2020.10.29
カテゴリー: 初期研修

10月27日に徳田安春先生に

お越しいただき、症例検討会を

開催しました。

 

今回は茨城県の企画で開催された

もので、県内の各臨床研修病院を

徳田先生がまわって症例検討会を

開催しています。

 

徳田先生は超有名で、ドクターGと

いえば、患者さんでも分かってしまう

くらいです。当院とは、徳田先生が

水戸協同病院に赴任した時からの

お付き合いです。

ご承知の通り、新型コロナの影響も

あり、院外の先生になかなかお越し

いただけない状況でしたので、J1に

とっては初めてのリアル企画でした。

 

今回はJ1の伊東先生と楠先生が

症例提示をしてくれました。

 

伊東先生は短期間で大量胸水を

来した症例で、胸水の鑑別の進め方、

楠先生は多彩な神経症状を呈した

鑑別に困る症例でしたが、徳田先生の

手にかかると見事に診断に至りました。

 

ちなみに当院で実習中の医学生や

特定行為研修中の看護師も参加して

熱心に聴講していました。

 

あっという間の2時間でした。

徳田先生、有難うございました!

(編集長)

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血尿の原因は?

2020.10.27

70歳台の男性。狭心症でPCI歴があり、

抗血小板薬を長期服用していました。

狭心症は落ち着いていましたが、

市の住民健診で血尿を指摘され、

外来で相談を受けました。

 

外来で再検した尿所見は

 比重 1.016

 pH 8.0

 蛋白(±)

 糖 (-)

 ケトン体(-)

 潜血(2+)

 ウロビリノーゲン 正常

 ビリルビン(-)

 白血球(-)

 赤血球 50-99/HPF

 

さて、鑑別は何を考えますか?

血尿の原因はいろいろありますが、

症例のような顕性血尿に遭遇したら

・尿管結石

・尿路感染

・悪性腫瘍

・糸球体性血尿

 

まず、この4つをおさえましょう。

いわゆる血尿の4大原因です。

 

まず、尿路結石や尿路感染は

イメージしやすいと思います。

 

悪性腫瘍は、男性で喫煙者に多くなり

ます。症例のように、抗血小板薬を

服用中でも、高齢の男性なら尿細胞診

をチェックする必要があります。

 

糸球体性血尿では、赤い血尿というより

コーラ色といった感じになります。他に

赤血球円柱た尿たんぱく、変形赤血球

があると糸球体性血尿を考えさせる

所見になります。

 

冒頭の症例は、細胞診でClassⅣで

泌尿器科に相談したところ、膀胱がんと

判明しました。

(編集長)

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ベンチレーターは触って覚える!

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【御礼】フルマッチでした!

2020.10.24
カテゴリー: 初期研修

先日マッチングの結果が発表され

ましたが、当院はフルマッチでした!

 

実は、二次募集を含めて定員の10名に

なったことはありますが、最初から

フルマッチは初めてです。

 

中間公表でも当院を1位指名してくれた

方が12名もいて、正直びっくりました。

 

当院の希望順位を提出する時も、

1位指名してくれたのに、2人は来て

もらえないのかと、心が痛くなりました。

 

マッチしなかった方には、ホント申し訳

ない気持ちですが、後期研修などの

今後の機会で当院にお越しいただきたい

と思います。

 

また、当院での研修が決まった10名には

がっかりさせないように、心して準備を

進めたいと思います。

 

まだ医師国家試験までは時間もあります。

寒くなる時期ですので、体調を崩さずに

頑張ってください!

(編集長)

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PHSのストレスを減らすコツ

2020.10.22
カテゴリー: 初期研修

仕事を始めて半年がたつと、あなたも

だいぶ慣れてきて、できることが増えて

きているはずです。

 

最初のうちはいろいろとうるさかった

指導医の方も、最近では細かい指示も

少なくなり、だいぶ任せてくれるように

なりました。

 

とは言え、ストレスがなくなる訳では

ありません。

 

そう、病棟からのコールです。

PHSが鳴るたびに、ビクッとなって

しまいますよね。

 

編集長もそうでしたし、今でもそうです。

やはりPHSコールは、最大のストレスです。

 

内心、「そんなこと答えられねーよ」と

思いつつも、

「はい、確認してまた連絡します」と

答えるのが精いっぱいです。

 

でも、気づいていますか?

病棟からのコールが多いタイミングが

2つあることを。

 

1つ目は、どこの病院でも病棟の

看護師からPHSに連絡が来るのは

申し送り前後です。

 

日勤の看護師が準夜の看護師に申し

送るために、日中の出来事をまとめて

おく必要があります。

 

具体的には16時前には日勤看護師の

情報収集が始まっていますから、

もし、この時点で翌日の点滴のオーダーが

出ていなければ確認しなければいけません。

 

もし、翌日に手術や検査が予定されて

いれば、その準備が必要なので、

食事とかクスリを確認しなければ

いけません。

 

2つ目は、患者さんが入院した時。

 

原則論として、医師からの指示がなければ

看護師さんは何もできないことになって

います。なので、「何やりますか?早く

指示簿を書いて下さい」となる訳です。

 

でも、この時点であなたは指導医から、

どんな患者さんかを聞いていないことが

多いですよね。

 

それで看護師さんへの指示出しを

後回しにしてしまう。するとまた病棟から

PHSが鳴らされて・・・、と悪循環です。

 

対策としては、翌日のオーダーや

ルーティンの指示は16時前に出して

おくことです。

 

新規入院患者さんについては、

入院の知らせがあったらすぐに、

指導医に方針の確認をして、

その足で患者さんの様子を見に行き、

挨拶をしてしまうことです。

こうすることで、とりあえずの指示は

書けます。

 

そして、分かる範囲で指示やオーダーを

出して、足りない部分は後で付け足せば

看護師も分かってくれます。

 

看護師も患者さんに何をしてあげられる

のか? 大事なことは何か?の情報共有や

方針の確認をしたいのです。

 

ここをおさえておけば、PHSの鳴る回数を

減らすことができるはずです。

 

看護師を味方につけて、効率の良い

仕事を出来るように工夫してみて下さい。

(編集長)

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令和3年度専攻医募集について

2020.10.20
カテゴリー: 後期研修

10月18日付で、専門医機構から

来年度(令和3年度)の専攻医募集に

関して発表がありました。

 

専門医機構のサイトはこちら

 

ようやく・・・・、といった感じですが、

面接などの期間が短いので

みなさんも忘れずに、速やかに

手続きを進めてください。

 

ちなみに水戸済生会では、内科の

専門研修プログラムがあります。

当院の特徴は、できるだけ早く

サブスペシャルティ領域の専門医

資格を取得することを目標にして

います。

 

特に、腎臓内科、循環器内科、

消化器内科は、施設を異動すること

なく、これらの領域の専門医資格を

取得することが可能です。

 

当院の内科専門研修については

こちらのブログで紹介しています。

ぜひご覧ください。

水戸済生会 専門研修ブログはこちら

 

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HIT その3

2020.10.17
カテゴリー: カンファレンス 内科

今回はこのシリーズ最後になります。

HITの治療についてです。

 

・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・

HITの治療としては、病態の中心となる

トロンビンの産生抑制と、すでに産生

されたトロンビン不活性化が目標となる。
 

つまりヘパリンの速やかな中止と、

抗トロンビン剤の使用を行う。
代替の抗凝固剤としては、選択的かつ

直接的抗トロンビン剤であるアルガトロ

バンが推奨される。

 

これはヘパリンと構造上相同性がない

こと、分子量が小さいため抗原性に

乏しいことが理由である。

 

アルガトロバンはトロンビンによる

血小板凝集を強力に阻害するが、

血小板刺激作用はない。ワーファリンや

血小板の輸血はtype 2の急性期治療には

原則禁忌である(むしろ増悪させる)。
 

血小板数が回復した時点で,抗トロン

ビン薬と併用する形で投与を開始し,

臨床症状が落ち着いた時点でワーファリン

単独治療への切り替えを行う.
 

抗血小板剤はHIT抗体によって活性化

された血小板を抑制する作用は強くない

ので通常使用されない。

 

アルガトロバンは高価な薬ではあるが、

これを使用するしかないのが現状である。

(Suzu)

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カルテを書くのに、ちょっと飽きてきたところ♪

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ちょっと想像してみてください・・・

2020.10.15
カテゴリー: 初期研修

ちょっと想像してみてください。

もし、あなたがER当直をしている時に

ガチの外傷患者が搬送されてきたら・・・。

 

上級医が来るまでのわずかな間

とはいえ、患者さんを目の前にして、

何から手を付けたらよいのか、

最初に何をすべきなのか、

あなたは準備が出来ていますか?

 

・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・

もしかしたら、覚えてくれている方も

いるかもしれませんが、こんなコピーで

今年8月に「医学生セミナー外伝」

というウェブセミナーを開催しました。

 

10年以上続いた水戸医学生セミナーの

Web版という位置づけで、外傷の

初期対応について、当院救急科の

福井先生が動画で解説しています。

 

さらに当院の研修医や筑波記念病院の

研修医に加えて、2人の医学生にも

動画作成にご協力いただきました。

 

正直、大ヒットという訳にはいきません

でしたが、水戸医学生セミナーを開催

するよりも、多くの方に見ていただく

ことができました。

 

限定公開にしていたのですが、医学生は

もとより、研修医たちにも外傷対応を

教えるときにすごく使える内容で、

もっと活用したほうがイイだろうという

話になり、このたび一般公開することに

しました。

水戸済生会のYoutubeチャンネルはこちら

 

ぜひ、感想や質問などをコメント欄に

書いていただけると嬉しいです。

 

今後はこちらの動画配信も増やしたいと

思っていますので、リクエストがあれば

ぜひコメント欄にお願いします!

 

(編集長)

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HIT その2

2020.10.13
カテゴリー: カンファレンス 内科

今回もHITの続きです。

今回は病型についてです。

 

・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・

HITはtypeⅠと typeⅡの2つの病型に

分類される。

 

TypeⅠは、ヘパリンによる血小板への

直接刺激により血小板数減少が引き

起こされる。投与2~3日後に10~30%

の血小板減少が生じる。

 

通常、血小板数が10万以下になる

ことは少ない。頻度は使用例の約10%、

使用量依存性に発症すると言われる。

一般にヘパリンを中止することなく、

血小板数は自然に回復する。

一方、重篤な合併症が問題となるのは

TypeⅡである。このタイプでは

ヘパリンと血小板第4 因子(PF4)から

なる複合体に対する抗体(HIT抗体)が

血小板に結合し、血小板を活性化し、

血小板数減少と血栓形成を引き起こす。

 

免疫学的機序を介するため、ヘパリン

使用量が少量でも発症する。発生頻度は

0.5~5%という欧米からの報告がある。
 

HIT抗体は、ヘパリン開始後5~14日

以内に出現するが、ヘパリン投与開始後

急速に発症するタイプがあることも知られ

ている(もともとHIT抗体を持っている人と

考えられている)。
 

血小板板が2万/μL程度にまで急激に

減少する。検査としては、ELISAによる

HIT抗体の検出や、ヘパリン惹起血小板

凝集能の測定が有用である。

 

Type Ⅱは免疫疾患なのでヘパリンの

再使用は避ける。点滴のヘパロックも

禁忌である。

(Suzu)

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ICUで指導医と議論中

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HIT その1

2020.10.10
カテゴリー: カンファレンス 内科

入院中の患者さんで、採血フォローを

していると、血小板数が微妙に低下

していることに気づくことがあります。

 

例えば15万→11万→9万という

感じで、急激に低下するとは限らない

ので、見落としている時もあります。

 

血小板数が低下する理由は色々と

ありますが、意外と隠れているのが

HITです。

 

今回もSuzuがHITについてまとめて

くれたのでシェアします。

 

・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・

ヘパリン起因性血小板減少症(HIT:

(Heparin-induced thrombocytopenia)は、

出血に次ぐ、ヘパリンの重大な副作用の

一つである。欧米からの報告が多いが、

本邦ではその認識は案外十分ではない。

 

HITの病態としては、

①(未分画、低分子分画を問わない)

ヘパリン投与中に発症し、急激に

血小板数が減少すること

②ヘパリン投与中止により血小板数が

速やかに回復すること

③動静脈塞栓症をしばしば合併すること、

が挙げられる。
 

ハイリスク群が知られていて、重度の

冠動脈硬化症の患者、糖尿病腎症、

悪性腫瘍、血管合併症を認める透析患者

(導入期)、手術後などが報告されている。
(次回に続きます)

   (Suzu)

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ちゃんと力入れてる?

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