臨床研修ブログ
水戸済生会総合病院は、救急医療から緩和医療まで多彩な症例が経験できる総合力の高い地域の基幹病院です。
医師の生涯のうち最も実りある初期臨床研修期間を私たちは強力にサポートします。
糖尿病のお薬・・・・チアゾリジリン
今回は、インスリン抵抗性改善系薬剤のうちチアゾリジリンについてまとめてみます。一般名はピオグリタゾン（先発品はアクトス）です。
【機序】
・肥満細胞に作用して、インスリン抵抗性を改善
【特徴】
・インスリン分泌に関与しないので、単独では低血糖を起こしにくい
・体重増加がみられる
【禁忌】
・心不全患者
【副作用】
・水分貯留傾向があり、浮腫や心不全の増悪に注意
・女性で骨折のリスク上昇が報告されている
一時期は抗動脈硬化作用もあると、もてはやされた薬剤です。その後は膀胱がんのリスクが上がるのではないかとのデータが出され、これを契機にあまり処方されなくなりました。現在は膀胱がんのリスク上昇は否定されています。
体液貯留傾向があるので心機能が悪い人高齢者には避けた方がイイですが、肥満で心機能に問題ない人には良い適応となります。現在はあまり処方されることもない薬剤になってしまいましたが、編集長の個人的な意見としては、HbA1cがリバンウンドすることなく長期に安定して低下するので良い印象をもっています。
（編集長）
縫合結紮セミナーの一コマ
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糖尿病のお薬・・・・ビグアナイド
糖尿病薬については、主な作用機序と禁忌と副作用、そして向く症例や避けた方がいい症例を覚えておくのが良いと思います。今回は、インスリン抵抗性改善系薬剤であるビグアナイドについてまとめてみます。
【機序】
・肝臓での糖新生抑制
・他に消化管からの糖吸収抑制末梢組織でのインスリン感受性改善など
【特徴】
・体重が増加しにくい
・海外のガイドラインでは第一選択薬
・心血管イベントを低下させる
・安い
【禁忌】
・肝硬変・肝不全
・腎機能低下例では注意、特にeGFR<30では禁忌
造影CTなどのヨード造影剤を使用する際は休薬することは良く知っていると思いますが、造影剤に限らず、脱水やショック、心筋梗塞、重症感染症など、eGFRが急激に低下する可能性のある病態では中止しましょう。
【副作用】
・乳酸アシドーシスが有名
・臨床的には、消化器症状（軟便、下痢、心窩部不快感など）
・ビタミンB12の吸収阻害による大球性貧血を来すことがある
以上のことから、ビグアナイドが向くのは肥満のある２型糖尿病で、若くて腎機能も肝機能も問題な人にビグアナイドが向きます。逆に、痩せている高齢で腎機能がちょっと低下気味の人には避けた方がいいでしょう。
（編集長）
看護師さんと一緒に看護ケア
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糖尿病のお薬・・・・内服薬の全体像
どの診療科に行っても糖尿病の患者さんがいます。当然、手術や検査の時に食事を止める場合は糖尿病薬を中止したり、減量したりする必要があります。また高齢者では、今までずっと服用していた糖尿病薬だとしても、入院を契機に減量や中止など、処方を見直す必要が出てくる場面にも良く遭遇します。
ですので、糖尿病が苦手と思っているあなたでも糖尿病薬について全く知らない訳には行きません。そんな時にあなたが知っておくべき最低限のクスリの知識を、今回から紹介していきます。
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糖尿病薬には内服薬と注射薬があります。内服薬には８種類、注射薬には２種類あります。まずは内服薬の全体像を見てみましょう。
内服薬には
【インスリン抵抗性改善系】
・ビグアナイド薬
・チアゾリジリン薬
【インスリン分泌促進系】
・スルホニル尿素薬（SU薬）
・速攻型インスリン分泌促進薬（グリニド薬）
・DPP4阻害薬
・GLP1受容体作動薬
【糖吸収・排泄調整系】
・αグルコシダーゼ阻害薬（αGI）
・SGLT2阻害薬
それぞれの機序や副作用、禁忌などを把握して、１剤から開始するのが原則です。薬剤名と一般名を覚えるのはちょっと大変ですが、院内に採用されているものをまずは覚えてください。現在は合剤も多く発売されており、錠数も少なくて服薬アドヒアランスが向上するなど、慣れてくるとメリットは大きいものがあります。しかし最初のうちは頭が混乱するだけなので、ここでは取り扱わないことにします。
次回はビグアナイドについて紹介します。
（編集長）
最初のうちはサポートありで♪
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患者さんに挨拶したその次は？
ERでも病棟でも、患者さんから話を聞く時や診察する時に、あなたは患者さんの名前や生年月日を確認して、「こんにちは、研修医の○○と言います。よろしくお願いします。」と、まず挨拶して名乗りますよね？
では、挨拶した次に、あなたは患者さんにどんなことを言っていますか？ ちょっと今日の病棟のことを思い出してみてください。
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↓
もしかして、「普段のお薬はどこでもらっていますか？」とか、「いつから痛かったんですか？」など、指導医から聞いて来いと言われたことを聞いていませんでしたか？ それって患者さんはどう感じたでしょうか？
実はだいぶ昔の話ですが、編集長が病棟の患者さんのところに行って、話を聞いて立ち去ろうとしたら、こんなことを言われました。
「聞きたいことだけ聞いたら、さっさといなくなるんだな」
そう、こちらの聞きたいことを矢継ぎ早に質問して、それが終われば早々に立ち去ってしまう。患者さんからすれば、いきなり来て、意図のよくわからない質問をされたけど、いったい何しに来たのか分からない、というのが正直なところでしょう。患者さんのこの言葉は、当時の編集長の胸に刺さりました。
なんで挨拶の後に、「今つらいところはどこですか？」「体調は大丈夫ですか？」「腹痛で来院されたと聞いたのですが、今はどうですか？」 というように、患者さんをいたわる言葉をかけなかったんだろうと反省しました。そしてこのことは今でも気を付けています。挨拶の次に患者さんの具合を尋ねたり、いたわる一言があると間違いなく安心してくれるはずです。
（編集長）
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初期研修医のころとくらべて専攻医になると、いろいろ仕事を任されたり、カテや内視鏡などの手技もさせてもらえます。初期研修医や看護師さんからも頼りにされます。とは言っても、すぐに指導医クラスのようなレベルになる訳ではないので、病棟の仕事で失敗したり、カテや内視鏡がうまくできずに指導医に交替したりすることがあります。
もちろん、だんだん仕事の段取りもうまくなっていくし、手技も交代せずに最後までできるようになりますが、ちょっと思い返してみるといつも同じような間違いや失敗をしているなんてことはないでしょうか？
編集長もよく失敗するのですが、原田隆史という方が書いた「失敗の取り扱い方」という文章が参考になったのでシェアします。その原田先生によると、
人は失敗を
１．直視しない（向き合わない）
２．後回しにする
３．人のせいにする
４．忘れようとする
その結果
５．繰り返す
つまり「失敗をなかった」ことにする＝ 「あれは失敗ではなかった」としてしまうそうです。
この裏には、「失敗を認めたくない」、「失敗は悪である」、「失敗は無駄である」と捉えているから、こう考えてしまうのだそうです。失敗の原因と向き合い、分析し、自分を成長させるヒントにするのが正しい失敗の対処法で、無かったことにするのではなく、自分で向き合って、カタを付けるしかないと。
手技については比較的わかりやすいですが、やはり失敗の原因を自分なりに分析しないと上手くなりません。ただ、失敗を失敗と認識していないこともよくあります。
例えば、
・いつも同じようなパターンで診断を間違える。
・いつも同じオーダーを間違える。
・いつも看護師さんに同じことを言われる。
・いつも似たようなことで患者さんとトラブルになる。
あなたは、こんなことを無かったことにしていませんか？
（編集長）
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１月に開催された「レジナビFairオンライン2021 ～専門研修（内科）プログラム～」 での説明動画を、水戸済生会YouTubeチャンネルでご覧いただけます！
水戸済生会の内科専門研修の特徴が１０分で分かります。特に、消化器内科・循環器内科・腎臓内科を志望しているあなたは、ぜひご覧ください！
言えますか？急性心筋梗塞の診断基準
ERに搬送されて来た７０歳代の男性。主訴は胸痛。発症から約3時間で来院しました。心電図は下壁誘導でST上昇あり。緊急PCIで右冠動脈の閉塞を認めてステント留置で再灌流成功と、よくあるSTEMIの症例です。ところがPCI終了後にERで対応した研修医からこんな質問がありました。
「来院時の採血でWBCもCPKもLDHもトロポニンも全く正常でしたけど、こんなことってあるんですか？」
答えはもちろん、「あり」です。STEMIでも発症から早ければ血液検査が正常ということは当然あります。
でも現場でやっていると、「WBCも何も上昇していない、いいのかな？」とか「循環器の先生を呼んじゃったけど良かったのかな？」などと、急に不安になった経験があなたにもあるはずです。後から考えれば何てことないのですが、臨床とはそういうものです。なので心配しなくて大丈夫です。
でも、自分なりに症例を振り返り、次に同じような状況に遭遇した時に自信をもって対応できるように経験を積み上げていくことが大事です。
では、この症例に関連して質問です。急性心筋梗塞の診断基準は何でしょう？
↓
↓
意外とこの質問に自信をもって答えられる研修医は少ないですね。なので、この機会に是非とも覚えてください。
急性心筋梗塞の診断基準は2012年に欧州心臓病学会と米国心臓病学会からUniversal definitionなるガイドラインが出されています。
これには、トロポニン上昇に加えて、
- 心筋虚血による症状
- 心電図による新たなST-T変化、新たな左脚ブロックの出現
- 心電図にて異常Ｑ波出現
- 画像診断にて新たな心筋のバイアビリティ喪失、新た壁運動異常
- 冠動脈血管造影や剖検での冠動脈内の血栓の同定
上記５つのうち１つ以上を満たすと定義されています。
このUniversal definitionが覚えにくいもしくは覚えたくない、という場合は以前に用いられていたWHOの診断基準が簡単です。
それは
・虚血による胸部症状
・心筋梗塞に合致する心電図変化
・心筋逸脱酵素の上昇
このうち2つ以上あれば急性心筋梗塞と診断します。
疾患概念や疾患の定義、診断基準は変わるものですが、自分の不得意な領域でも、現場で経験した時に確認してみると頭に入りやすくなりますよ。
（編集長）
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常陸大宮済生会病院でツツガムシ病の症例に出会いました
地域研修で常陸大宮済生会病院の内科で研修中のNくんからのレポートです。常陸大宮済生会に行って早々にツツガムシ病を経験したそうです。ツツガムシ病は国試でも良く出題されますが、本文中にもあるとおり頻度は少なく、実際に自分で経験できることはほとんどないはずですから、非常に貴重な経験ですね（編集長も自分で診断した経験はありません）。
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60代男性，7月に川釣りにいき，テントで寝転がり休憩していた．その後間欠熱をきたし常陸大宮済生会病院外来にて精査をされていたが，熱源がはっきりせず，不明熱であった．8月上旬の再診で頸部に痂皮化した刺し口（写真1）ができていることに気づき，虫刺症を疑われた．発熱，刺し口の２つがあり，熱型からツツガムシ病を疑われた．
（写真１）頸部の刺し口
ツツガムシ病は4類感染症で茨城県では年に10症例ほどしか出会わない稀な感染症で，Orientia tsutsugamushi を起因菌とするリケッチア症であり、ダニの一種ツツガムシによって媒介される。患者は、汚染地域の草むらなどで、有毒ダニの幼虫に吸着され感染する。発生 はダニの幼虫の活動時期と密接に関係するため、季節により消長がみられる。また、かつては山形県、秋田県、新潟県などで夏季に河川敷で感染する風土病であったが（古典型）、戦後新型ツツガ虫病の出現により北海道、沖縄など一部の地域を除いて全国で発生がみられるようになった．
潜伏期は5 ～14 日で、典型的な症例では39℃以上の高熱を伴って発症し、皮膚には特徴的なダニの刺し口（写真2）がみられ、その後数日で体幹部を中心に発疹（写真3）が見られる事がある．
（写真２）典型的な刺し口
（写真３）体幹の皮疹
発熱、刺し口、発疹は主要3徴候とよばれ、およそ90%以上の患者にみられる。また、患者の多くは倦怠 感、頭痛を訴え、患者の半数には刺し口近傍の所属リンパ節、あるいは全身のリンパ節の腫脹がみられる。臨床検査ではCRP強陽性、ASTおよびASL などの肝酵素の上昇がおよそ90%の患者にみられる。また、治療が遅れると播種性血管内凝固（DIC）をおこすことがあり、致死率が高い。
確定診断は主に間接蛍光抗体法、および免疫ペルオキシダーゼ法による血清診断で行われている．また，痂皮のPCR検査により菌種同定に至る場合もある．
治療はテトラサイクリン系抗菌薬の投与である．ドキシサイクリン100mg内服7〜14日間投与して終了する．
https://www.niid.go.jp/niid/ja/kansennohanashi/436-tsutsugamushi.html
感染症プラチナマニュアル2018
（Nくん）
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仕事の進め方の３つのヒント
研修医になって、もう5か月目です。あなたも病棟や当直に慣れてきた時期ですが、仕事をしていてもどれも中途半端な感じになっていて、もう少しスマートに仕事を終わらせたい、なんて感じていませんか？
実際のところ、ドクターの仕事は非常に幅広いし、いつ呼ばれるか分からない、という特徴があります。指導医から「これやっといて」と頼まれたことを済ませようと思っていたら、看護師さんから声がかかってしまい、結局仕事が全部中途半端になっている。患者さんの疾患について調べようと思っても、いつも後回しになって結局調べていない。
大丈夫です、心配いりません。あなただけではありません。
でも、自分なりに段取りよく仕事を進める工夫をして行かないと、いつまでたっても同じことの繰り返しです。そこで、仕事の進め方について3つのヒントを紹介しようと思います。
①ルーチンワークはさっさと終わらせる。
病棟業務で入院患者さんの指示を出す、点滴のオーダーを出す、入退院の時の必要書類を準備するなど、看護師さんから催促の連絡が来る前にルーチンワークをさっさと片付けましょう。
指導医に確認してからだと、結局は後回しにしてやらないままです。指導医に確認しなくても出来るところを、一部分だけでも空き時間にやってしまいましょう。看護師さんには、「分からないところは○○先生に確認してから指示をいれます。」と言っておけばOK。漏れがないようにチェックリストを使うのも非常に有効です。
②完璧を目指さない
今まで医学部で勉強してきたあなたは、今日のカルテを一つ書くのも、つい無意識に完璧なものを目指してしまっています。そのために、「後でやろう」と思うのですが、やることがどんどん増えるだけで、結局夕方になってもカルテの一つも完成させていない。なんてことがあるはずです。
そこで完璧ではなくとも、ある程度できていればOKと考えると、すごく気が楽になります。完璧でなくとも、カルテを数行でも書いておけば、後で追加や修正することは、それほど辛く感じません。完璧を目指さない、という考え方はとても大事です。
③締め切りを決める
人間は締め切りがあると、時間を上手に使えるようになります。試験があると勉強するけど、試験がないと勉強しない（する気が起きない）というのも、試験という締め切りがあるからです。なので、小さいことでも自分で締め切りを設定して、それを守るようにしてみましょう。そうすることで、仕事に優先順位をつけやすくなり、生産性がアップします。
ここで紹介した３つのコツは、明日からすぐに出来るものです。効果抜群ですので実際に試してみてください。
（編集長）
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退院までの道のり（3）
今回は実際に転院調整のながれを見てみましょう．
転院調整が必要になる患者さんは，食事摂取困難であったり，痰が多く頻回の口腔内吸引が必要になる患者さんが多くを占めます．転院／新規施設退院の必要がある場合，まずはソーシャルワーカー（MSW）さんに相談します．
この時に必要になるのが，患者家族との治療，ADL回復のゴール設定と共有です．転院後の治療目的を共有することと，急性期病院と慢性期病院の医療提供体制の違いの認識共有もまた，事前に必要な事項です．
これらを患者や家族から聴取したら，多職種での情報共有後に本格的に転院調整を行なっていきます．MSWさんが家族と面談，電話相談をとってくれて，具体的な転院先の提示を患者家族にします．その後，数回の話し合いを経て希望の転院先が候補がいくつか決定します．
転院先が決定したら，患者さんの現状の紹介状を作成し，転院先候補にに診療情報提供します．そこで転院待ちの状態となり，順番が回ってきたらいざ転院といった流れとなります．
大まかな流れは以上ですが，我々が行わなくてはならないことを挙げると
●入院した時点での大まかな退院への道筋の共有．
●状況が変化した場合に，家族への連絡を欠かさず，転院が必要性についての説明．
●退院するにあたってのADLのゴール設定．
●多職種間での患者さんのゴール設定の共有と，現状の共有．
●転院打診時の紹介状作成．
●転院直前の現状報告の紹介状作成．
これらができて初めて，転院調整の第一歩を踏み出すことができます．
ここで強調しておきたいことは，入院した時から転院調整は始まっていると言うことです．皆さんも頑張ってください！！
（Nくん）
診療情報提供書を書くのも大事なお仕事♪
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【御礼】MEGAレジにご参加有難うございました！
8月7日に、エムスリーが主催するMEGAレジが開催され、当院も参加しました。多くの方にご参加いただき、有難うございました。
エムスリーは医師向けにさまざまな情報を配信している業界最大手ですが、医学生にも模擬試験や病院説明会などで接点があります。
エムスリーの説明会の特徴は、４０分間と長めで、司会者がいるため質問がなくとも沈黙の時間がないことでしょうか（笑）
今回は、前半の25分くらいを病院説明に、後半を「よくあるご質問」というスライドを作っておき、J1の横須賀先生とそれに答えるという形で進めたので、司会者にお世話になることなく時間を使い果たしました。時間いっぱい話過ぎてしまい、参加者からの質問を受ける時間が無くなってしまったのが反省点です。
今後もいろいろ説明会に参加するつもりですので、参加して感想をいただけると嬉しいです。
（編集長）
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