臨床研修ブログ
水戸済生会総合病院は、救急医療から緩和医療まで多彩な症例が経験できる総合力の高い地域の基幹病院です。
医師の生涯のうち最も実りある初期臨床研修期間を私たちは強力にサポートします。
急性咳嗽の鑑別・・・井上純人先生のZoomレクチャーより
井上純人先生は山形大学の第一内科講師、病院教授で呼吸器内科のトップです。大学ではベストティーチャー賞を何度も受賞して、今では殿堂入りを果たしており、大学では知らない人はいないほど教え上手で、面倒見のいい先生です。
そんな井上先生に、編集長と同級生というご縁で今年度からZoomでのレクチャーをお願いしています。６月の第１回目に続いて、先週末に２回目のZoomレクチャーをお願いしました。
内容は下の写真の通りですが、さすが要点をおさえた分かりやすいレクチャーでした。
今回はその中から、急性咳嗽の鑑別についてシェアしたいと思います。
咳嗽は持続期間で
・急性咳嗽：３週間未満
・遷延性咳嗽：３週間以上持続
・慢性咳嗽：８週間以上持続
に分類されます。
急性咳嗽の鑑別の際は、まずは感染症か、感染症以外かを鑑別します。
具体的には、
・感冒様症状（鼻、のど、発熱など）が先行
・周囲に同様の症状の人がいる
・経過中に性状の変化する膿性痰がある
上記のどれかに当てはまれば、感染症による急性咳嗽を考えます。
そして、４ Killer Cough と呼ばれる、見逃すとヤバい急性咳嗽の原因疾患を教えてくれましたが、あなたは挙げられますか？ちょっと考えてみてください。
↓
↓
答えは
①肺塞栓 ②心不全 ③気胸 ④気道異物
バイタル（特にSpO2）の悪化や苦しくて動けないという訴えの時は、これらの疾患を鑑別しつつ、高次医療機関への搬送を考慮しましょう。
（編集長）
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【お知らせ】病院見学の新規受付を停止します
新型コロナの感染拡大で茨城県内でも患者数が急増しています。このため８月６日から茨城県独自に緊急事態宣言が出され、さらに８月８日からまん延防止等重点措置が発令されます。これをうけ、当院も含めて県内の患者受け入れ病床も急ピッチで増床しています。
今まで医学生の病院見学を受け入れてきましたが、このような状況を踏まえて病院見学の新規の受付を停止することとしました。
既にお申し込みいただいている方については、予定通り病院見学を実施いたしますが、感染状況がさらに悪化する場合には中止させていただくこともあります。どうぞご理解いただきますようお願いいたします。
現在流行しているデルタ株は従来株に比べて感染力が強く、ワクチン接種後でも発症することが指摘されています。幸い、重症化を防ぐ効果は間違いなくありますが、今までの株と比べてウイルス量が多く、他の人に感染させてしまう可能性が懸念されます。
医学生の皆様はワクチン接種を済ませていることと思いますが、標準予防策を改めて確認いただき、日常生活においても確実に実行するようお願いいたします。
（編集長）
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退院までの道のり（2）
今回は退院，転院調整についてです．
自宅退院できるほどに回復した患者の退院はさほど難しくはないです．しかし入院期間が長くなってしまい，サルコペニアが進み栄養状態が悪くなってしまった患者さんの退院先をどうしようかと悩む場面はこの先必ず遭遇します．そういった場合に利用できる医療，介護資源は以下の３つが挙げられます．
１．回復期リハビリ病床
２．療養病床
３．施設介護サービス
１．回復期リハビリ病床：
入院の目的：社会生活への復帰を目標とする転院
入院の要件：主病名が以下に示す対象疾患であること（図1）
適用される保険：医療保険
この病床に入るためには，入院主病名が対象疾患でないといけません．（大腿骨頸部骨折でこの前まで入院していたが，退院後に廃用が進んだからとの理由では入床できません．）
回復期リハビリテーションを要する状態及び算定上限日数（2020度年改定 )
２．療養病床
急性期の医療必要度が無くなった患者さんが，退院後の通院が困難であり，継続的に医療による介入が必要な場合に転院先となる病棟です．急性期が過ぎたけど，経管栄養に依存していて自宅退院や施設退院ができない患者さんはこういった病院への転院を行う場合が多いです．気管切開や難病等の患者の疾患や状態に応じた「医療区分」，患者のADLに応じた「ADL区分」により評価され，診療報酬体系が変化します．
入院の目的：早期退院を目指す転院
入院要件：疾患が慢性期にあること
できる医療内容：胃ろう，TPN，インスリン，吸引や抗菌薬加療，人工呼吸器管理
月額利用料金：10万円ほど
適用される保険：医療保険
看護師人員配置：20：1（夜間帯に患者を見る人数比）
（参考資料）
https://www.mhlw.go.jp/shingi/2007/06/dl/s0613-3c.pdf
https://www.mhlw.go.jp/file/05-Shingikai-12401000-Hokenkyoku-Soumuka/0000110607.pdf
3．施設介護サービス
公的施設と民間施設があり，公的施設の方が月額費用が安い傾向にあります．しかし，24時間の看護師在駐がないところもあり，医療依存度の高い方は，療養病床での転院となります．
公的施設としては （＊この順で、要介護度が高 → 低となります）
特別養護老人ホーム 介護老人保健施設 ケアハウス
民間施設としては （＊この順で、要介護度が高 → 低となります）
介護付き有料老人ホーム 住宅型有料老人ホーム サービス付き高齢者向け住宅 健康型有料老人ホーム グループホーム
民間施設は前払金が必要な場合や，月々の費用が高額に設定されている場合が多いですが，その分早期に入所できるメリットがあります．対して公的施設は前払金が必要なく，月々の費用も低価格で設定されている分，入所希望が多く，早期の入所はあまり期待できません．また，これらの介護施設に入所するためには，要介護申請を経て要介護度を明らかにしなければ，入所する施設を選ぶことができません．このため，普段からの家族内での高齢者の介護についての話し合いと，かかりつけ医による介護サービスの導入と定期的な要介護度の見直しが非常に重要になってきます．
当院に限らずERには，施設入所中の発熱や食事摂取不良で搬送されてくる患者がとても多いですが，そういった場合，急性期を早期に乗り越え，ADLが低下しないうちに早期にもとの施設に退院を目標として加療していきます．しかし入院が長くなり，医療依存度が高まってしまうと施設退院の適応がなくなってしまい，退院先がなくなって療養転院を余儀なくされることもしばしばあります．
（Nくん）
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退院までの道のり（１）
J2のNくんが退院、転院調整についてまとめてくれました。特に高齢者では、せっかく元気になったのに退院できないということが日常的にあり、ソーシャルワーカーや看護師などと力を合わせて退院に向けて進めていくこともドクターの大事な仕事の一つです。退院までの道のりの全体像を何となくでも頭に入れておくと、病棟で必ず役に立ちます。
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当院の総合内科では、自分が主治医になって治療にあたります．それは医師として当たり前の仕事なので納得できると思いますが，高齢者であればあるほど，家族による退院の受け入れ体制が脆弱になり，施設の利用や介護サービスの介入が重要になってきます．
その理由としてはいくつかあって，
・独居である場合
・高齢の配偶者と2人ぐらしで子どもは別の場所で暮らしている場合
・子どもや孫と同じ住居であるが，もともと介護に時間がとられ，慢性的に介護疲れしている場合
・施設入所しており、すでに家族との関係が疎遠になっている場合
などなど．あげだしたらきりがないです．
退院先の受け皿を広くする役割を持つのが
・ケアマネージャ
・介護保険申請
・特別養護老人ホーム等の施設型介護福祉施設
・かかりつけ医
これらの福祉サービスのいずれかを何らかの理由で享受していない場合，高齢者の退院は非常に難しくなります．
そのため，特に救急搬送されてくる患者に関しては，ERで患者家族がいる時点で「要介護度は？（介護保険は申請していますか？）」「ケアマネはいますか？連絡先は？名前は？」「施設の利用は？」と聞いておくことが大切です．
次回から，転院や退院の際に私たちが知っておくべきことを紹介していきます．
（Nくん）
離脱に向けて、人工呼吸器の調整中
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