臨床研修ブログ

肺炎で入院していた70歳台男性。

抗菌薬の治療も終了し、そろそろ退院

という状態でした。ところが、数日前から

両側下腿の痛みを訴えるようになりました。

診察すると、下腿前面にわずかに隆起した

圧痛を伴う紅斑を3か所ほど認めました。

皮膚科に診てもらうと、結節性紅斑

（Erythema Nodosum:EN）の診断でした。

感染に伴うものとの診断で、サワシリンを

1週間服用し、痛みもなくなりました。

このENですが、

皮下結節と圧痛を伴う境界不明瞭な紅斑を

特徴とする、炎症性の脂肪織炎です。

慢性炎症や悪性腫瘍、感染、薬剤などで

見られることは聞いたことがあるはず。

20～40歳代の女性に多く、典型的には

下腿前面か側面に生じますが、他の

部位に認めることもあります。

たぶん、サルコイドーシスとか悪性腫瘍との

関連があることは、あなたも国試的な知識

として知っていると思いますが、半数以上

（文献によっては55％程度）は特発性

なんだそうです。

逆に言うと、4割以上で基礎疾患が隠れて

いるので、原因検索が必要です。

例えば、感染に伴うものであれば、

A群β溶連菌や結核が有名ですが、

結核によるものは非常にまれになって

いるようです。

炎症性疾患ではサルコイドーシス、

潰瘍性大腸炎やクローン病といった

炎症性腸疾患、ベーチェット病、

スウィート病などで関連があります。

悪性腫瘍であれば、急性骨髄性白血病、

カルチノイド腫瘍、膵臓癌が関連する

そうです。

（編集長）

・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・

水戸済生会総合病院の臨床研修は

総合診断能力を有する

スペシャリスト

を目指します

◆病院見学のススメ

当院へ病院見学に来ませんか？

当院の研修医が

どんなふうに仕事しているのか？

どんな生活を送っているのか？

あなたの目で確かめてみてください！

病院見学をご希望の方は、

こちらからご連絡ください。

↓

https://recruit-mito-saisei.jp/entry

◆感想やコメントはFacebookページから

お願いします！

↓

https://www.facebook.com/mitosaiseikai/

—–

ご承知の通りCOVID-19対策で

２６日に政府から全国のイベント

自粛要請が出されました。

これを受けて、今週末に予定していた

第21回水戸医学生セミナーも

中止することにしました。

実は、先週はじめから院内のICTを

含めた関係者で、開催の是非を

検討し、院内で患者さんとの導線が

交差しないようにとか、参加予定者に

体調の悪い方は参加を控える

ようにメールするなど、準備して

きました。

しかし、報道の通り、この時期は

感染拡大を防ぐ大事な時期でも

あるため、再度関係者で検討し、

中止を決定しました。

申し込んでくれた医学生の皆さんは

もちろんのこと、講義の準備や、

ラリーのシナリオを考えてくれた

当院の研修医たち、そして協力を

申し出てくれた近隣の救急隊員や

院内スタッフには申し訳ありませんが、

どうかご理解いただきますよう

お願い申し上げます。

なお、次回は夏に開催できるよう

準備を進めたいと考えていますので、

是非参加してください。

(編集長) 

・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・

水戸済生会総合病院の臨床研修は

『総合診断能力を有するスペシャリスト』

を目指します

◆病院見学のススメ

当院へ病院見学に来ませんか？

当院の研修医が

どんなふうに仕事しているのか？

どんな生活を送っているのか？

あなたの目で確かめてみてください！

病院見学をご希望の方は、

こちらからご連絡ください。

↓

https://recruit-mito-saisei.jp/entry

◆感想やコメントはFacebookページから

お願いします！

↓

https://www.facebook.com/mitosaiseikai/

—–

前回は、期外収縮で「脈が抜ける」、

「ドキン」と感じる理由を紹介しました。

今回は、宿題の答え合わせです。

問題は下の心電図でした。

この心電図は心室期外収縮の

二段脈です。

この場合、期外収縮のところで

1回拍出量が小さくなるため、

脈拍を計っていると、心拍数の半分

になります。

二段脈とは、このように正常波形と

期外収縮が交互に出ているものを

さしますが、こんな時でもほとんどの

患者さんは無症状です。対応は

基本どおりに「経過観察」でOKです。

（編集長）

・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・

水戸済生会総合病院の臨床研修は

『総合診断能力を有するスペシャリスト』

を目指します

◆病院見学のススメ

当院へ病院見学に来ませんか？

当院の研修医が

どんなふうに仕事しているのか？

どんな生活を送っているのか？

あなたの目で確かめてみてください！

病院見学をご希望の方は、

こちらからご連絡ください。

↓

https://recruit-mito-saisei.jp/entry

◆感想やコメントはFacebookページから

お願いします！

↓

https://www.facebook.com/mitosaiseikai/

—–

期外収縮の続きです。

患者さんは、期外収縮の症状を

「脈が抜けた」とか

「ドキンと脈が強くなる」

と、よく表現します。

これって、どうしてなのでしょう？

さらに、よく考えてみれば、

脈が抜けるのと、ドキンと

強く脈を感じるのは

全然違う現象ですよね。

あなたは説明できますか？

↓

↓

正常の心臓であれば、1回拍出量は、

拡張期が短いと低下します。

これは、左室内に十分に血液を

ため込めない（左室拡張末期容積が

小さい）うちに収縮してしまうためです。

逆に、拡張期が長いと、1回拍出量は

増加します。

これは、左室内に十分血液をため込む

（左室拡張末期容積が大きい）と、

収縮力が増加するためです。

（Frank-Starlingの法則）

期外収縮の話に戻ると、期外収縮は

予定よりも早いタイミングで収縮する

不整脈なので、1回拍出量が低下

します。

と言うことは、図の矢印のように

なるので、脈をとっていると、

ここで「脈が抜けた」ように感じます。

一方、期外収縮の直後の収縮は、

一般的に拡張期が長くなるので、

1回拍出量が増加します。

図の矢頭のようになり、ここで正常の

脈よりも「ドキン」と強く脈を感じて

しまいます。

では、ここで宿題です。

下記のような心電図では

脈拍はどうなるでしょうか？

解説は次回にしますので、

それまで考えてみてください。

（編集長）

・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・

水戸済生会総合病院の臨床研修は

『総合診断能力を有するスペシャリスト』

を目指します

◆病院見学のススメ

当院へ病院見学に来ませんか？

当院の研修医が

どんなふうに仕事しているのか？

どんな生活を送っているのか？

あなたの目で確かめてみてください！

病院見学をご希望の方は、

こちらからご連絡ください。

↓

https://recruit-mito-saisei.jp/entry

◆感想やコメントはFacebookページから

お願いします！

↓

https://www.facebook.com/mitosaiseikai/

—–

当院では病院見学をお勧めしています。

2月に入り、すでに何人もの医学生が

来てくれていますが、その病院見学で、

意外と好評なのが研修医たちとの

昼食です。

以前から編集長は、

「指導医クラスの話は半分程度に

聞き流して下さい」

と言っています。どうしても、話を

盛ってしまうからです（笑）

大事なのは、研修医から直接話を

聞いてもらうことだと考えています。

 病院見学のススメ

そのために、研修医たちと昼食を

とりながら話をしてもらっている

のですが、他に邪魔が入らない状況

なので、普段聞けないことをいろいろ

聞き出せるようです。

（内容は編集長も知りません！）

見学していただいた方にはアンケート

をお願いしているのですが、この

昼食の時間が、意外と高評価を

いただいています。

ぜひあなたも、この春休みを利用して

当院の研修医たちから、リアルなところを

聞き出してみてください。

病院見学のお申し込みは、こちらから 

（編集長）

・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・

水戸済生会総合病院の臨床研修は

『総合診断能力を有するスペシャリスト』

を目指します

◆病院見学のススメ

当院へ病院見学に来ませんか？

当院の研修医が

どんなふうに仕事しているのか？

どんな生活を送っているのか？

あなたの目で確かめてみてください！

病院見学をご希望の方は、

こちらからご連絡ください。

↓

https://recruit-mito-saisei.jp/entry

◆感想やコメントはFacebookページから

お願いします！

↓

https://www.facebook.com/mitosaiseikai/

—–

あなたは、高齢の肺炎患者さんを

担当しています。

入院時は低酸素血症も認めて

いましたが、徐々に酸素も減らせて

昨日から終了できました。

食事も摂れていて、むせ込みも

ありません。WBCもCRPもだいぶ

改善してきました。

明日には抗菌薬も投与終了の予定

で、家族と退院の日程調整も

終えたばかりです。

ところが、夕方の申し送りの時間帯に

看護師さんから

「先生、○○〇さんが、38℃と熱発

していますよ。どうしますか？」

と言われました。

なんで、このタイミングなの？

と、がっかりする状況ですが、 

こんな時、あなたはどう対応する

でしょう？考えてみてください。

↓

↓

↓

あなたが、

「ホントは明日で抗菌薬は終了予定

だったけど、そのままもう少し継続

しよう」と考えたのなら、

賢明な選択とは言えません。

発熱の原因は、肺炎なのでしょうか？

例えば、尿道カテーテルが入って

いて、尿路感染症かもしれません。

点滴刺入部のところが発赤して

いて、点滴ラインからの感染かも

してません。

もしかしたら、患者さんの膝が

発赤して、熱感を持っていて、

偽痛風の発作かもしれません。

つまり、他の感染巣を検索する

必要があるのです。

最低でも、患者さんを診察して、

血液培養をとって、新たな異常

所見がないか確認しましょう。

そして、こんな時に、熱源検索に

役立つのが、「8つのD」です。

・Device（デバイス）

・CD（CD腸炎）

・Pseudogout（偽痛風）

・DVT（深部静脈血栓症）

・Drug(薬剤)

・Decuvitus（褥瘡）

・Debris（絶食による無石性胆泥）

・Deep abscess（深在性膿瘍）

以前に、徳田先生カンファレンスで

７Dと教わりましたが、

徳田先生の７Dの記事はこちら

当院では最後のDeep abscessを

加えて、「8つのD」で覚えるように

しています。

もう少しで治療が終わる、とか

退院目前、といった患者さんの

発熱を見たら、「8つのD」を

思い浮かべながら診察を

していきましょう。

（編集長）

ERの一コマ

・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・

水戸済生会総合病院の臨床研修は

『総合診断能力を有するスペシャリスト』

を目指します

◆病院見学のススメ

当院へ病院見学に来ませんか？

当院の研修医が

どんなふうに仕事しているのか？

どんな生活を送っているのか？

あなたの目で確かめてみてください！

病院見学をご希望の方は、

こちらからご連絡ください。

↓

https://recruit-mito-saisei.jp/entry

◆感想やコメントはFacebookページから

お願いします！

↓

https://www.facebook.com/mitosaiseikai/

—–

発熱の患者さんがERにいました。

診察したドクターが、消化器内科医

であれば「胆のう炎はないね」とか

「胆のう炎は否定しておかないと」と

言いながらエコーをします。

もし循環器内科医なら、

「感染性心内膜炎は否定して

おかないと」と、エコーと血培をします。

呼吸器内科医なら、まず

「肺炎はないかな」とレントゲンを

見るでしょう。

欲求階層説で有名な心理学者

アブラハム・マズローと言う人が、

こんなことを言っています。

「もしあなたが金づちしか持っていな

ければ全ての問題は釘に見えるだろう」

この言葉の意味はこんなことだと思います。

患者さんのことで、ある何かの問題を

解決する必要に迫られた時、

消化器内科医は消化器内科の観点で
循環器内科医なら循環器内科の視点で

呼吸器内科医なら呼吸器内科の視点で

看護師なら看護師の視点で

つまり、自分の持っている「最も使い

やすく手近な道具」を使って解決しがちだ、

ということです。

「自分が最も使いやすく手近な道具」を

使って問題を解決するということが

悪い訳ではありません。これは

言い換えれば「長所を発揮する」こと

であり、強みを生かして課題や困難に

チャレンジすることは重要なことです。

モチロン、全ての問題が

「自分が最も使いやすく手近な道具」

で解決できる訳ではありません。

でも、無意識に「手近な道具」を使って

考えているので、そのこと自体に

気づかないことがあります。

これを日常臨床に当てはめると、

患者さんの問題を解決するために

カンファレンスなどで他の診療科の

先生と議論をしたり、看護師さんや

リハビリ、ケースワーカーなどと

患者さんについて意見を出し合う場が

必要なのです。

自分の診療科内だけでなく、他の

診療科や職種との議論は、自分が

気づかなかったアプローチを

気づかせてくれる貴重な機会だと

言えるではないでしょうか。

自分が手にしているのは、

多くの場合、金づちである

ということを自覚しておかないと、

自分の知っている範囲でしか考え

なくなり、こじつけて解釈したりと、

手段が目的化してしまう危険性が

あります。

現在、医学生や研修医であるあなたの

強みは、診療科や職種を気にすること

なく、いろいろな人に相談できる

ことです。積極的に相談して、幅広い

見方を出来るようになってください。 

（編集長）

N95マスクの付け方を講習中

・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・

水戸済生会総合病院の臨床研修は

『総合診断能力を有するスペシャリスト』

を目指します

◆病院見学のススメ

当院へ病院見学に来ませんか？

当院の研修医が

どんなふうに仕事しているのか？

どんな生活を送っているのか？

あなたの目で確かめてみてください！

病院見学をご希望の方は、

こちらからご連絡ください。

↓

https://recruit-mito-saisei.jp/entry

◆感想やコメントはFacebookページから

お願いします！

↓

https://www.facebook.com/mitosaiseikai/

—–

ご承知の通り、新型コロナウイルス

感染症に関して、連日報道されて

います。

ちょっと過剰な報道に違和感を

抱えつつ、我々は冷静に対応

しなくてはいけませんね。

ネット上のデマに振り回されない

ように、厚労省とか国立感染症

研究所などの情報をチェックして

ください。

厚生労働省の関連サイト  

国立感染症研究所の関連サイト

 また、この原稿を書いている時に

見つけたのですが、WHOが今回の

新型コロナウイルス感染症を

COVID-19と名付けたとBBCが

報道していました。

BBCの報道（COVID-19)

 さて、このCOVID-19対策のために

先日当院でもシュミレーションが

開催されました。

外来やERに、感染が疑われる患者

さんが来た時の導線や防御法などの

確認を中心に行いました。

特にERでは研修医が、ファースト

タッチする可能性があるため、多くの

研修医が参加してくれました。 

現時点は感染が疑われる患者の

受診はありませんが、防御法として

N-95マスクとガウン、フェイスシールド、

長い手袋着用で対応する予定です。

（やや過剰気味な防御かもしれませんが、

今後の情報で変更されると思います。）

ただ、今回大事なことは、

飛沫接触感染だということ。

飛沫感染にはマスクはイイのかも

しれませんが、マスクを外す時に、

マスクの外側を触ってしまえば、

意味がありません。

このため、今回のシュミレーション

では、特にマスクやガウンの外し方を、

当院のICTから（厳しく）指導されて

いました。

今回に限らず、感染症の対応は

いつ必要になるか分かりません。

次の機会に生かせるように、何か

一つでも学んでおくといいですね。

（編集長） 

追記

編集長は不勉強で知らなかった

のですが、徳田安春先生らは、

2009年にマスクをしていても感染率の

低下には効果がないというランダム化

試験をしていました。是非ご覧ください。

Use of surgical face masks to reduce the incidence of the common cold among health care workers in Japan: A randomized controlled trial

・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・

水戸済生会総合病院の臨床研修は

『総合診断能力を有するスペシャリスト』

を目指します

◆病院見学のススメ

当院へ病院見学に来ませんか？

当院の研修医が

どんなふうに仕事しているのか？

どんな生活を送っているのか？

あなたの目で確かめてみてください！

病院見学をご希望の方は、

こちらからご連絡ください。

↓

https://recruit-mito-saisei.jp/entry

◆感想やコメントはFacebookページから

お願いします！

↓

https://www.facebook.com/mitosaiseikai/

—–

国試も終わりましたね。

天候の大きな崩れもなく、

受験したあなたも、それを

サポートした後輩のあなたも

どうもお疲れ様でした。

国試をおえれば、つかの間の

自由な時間になります。

どうか事故やケガなどにあわない

ように気を付けながら、短い

息抜きを存分に楽しんでください。

さて、済生会は全国に病院や

福祉施設がたくさんありますが、

臨床研修病院だけでも34病院

あります。

そんな済生会では年に1回、総裁

である秋篠宮殿下も出席して、

済生会学会が開催されます。

昨年は富山でしたが、今年は新潟で

開催されました。

この済生会学会にあわせて、

初期研修医1年目を対象とした

合同セミナーが開催されます。

実は、済生会全体では初期研修医が

多く、今年の初期研修1年目は248名に

のぼります。当院からも10名が参加

しました。

昨年に引き続き、

「医師の働き方改革を考える」

というテーマで開催され、参加者は

6，7名ずつのグループに分かれて、

各病院の実情や、工夫を話し合って

いました。

さらに、基調講演で医師の働き方に

ついての問題点の整理がありました。

論点は多岐に渡るので、何か結論を

まとめるということでなく、約1年間

初期研修医として現場で働いてみて

どんな問題点があるのかを意識して

もらうのが最大の目的でしたが、

同じ済生会グループの病院であっても、

当直も各病院の状況が異なっており、

いろいろ考えるきっかけになったと

思います。 

（編集長）

ディスカッションの様子

・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・

水戸済生会総合病院の臨床研修は

『総合診断能力を有するスペシャリスト』

を目指します

◆病院見学のススメ

当院へ病院見学に来ませんか？

当院の研修医が

どんなふうに仕事しているのか？

どんな生活を送っているのか？

あなたの目で確かめてみてください！

病院見学をご希望の方は、

こちらからご連絡ください。

↓

https://recruit-mito-saisei.jp/entry

◆感想やコメントはFacebookページから

お願いします！

↓

https://www.facebook.com/mitosaiseikai/

—–

期外収縮の続きです。

期外収縮は、臨床で一番

遭遇する頻度の高い

不整脈です。

具体的には、健診で指摘されて

内科外来を受診したり、

入院中なら、看護師さんから

「先生！モニターで期外収縮が

頻発してます。」といったコールが

来ます。

では、期外収縮に遭遇したら

どのように対応したら良いでしょう？

 ↓

↓

一言で言ってしまえば、

心室期外収縮（PVC）であっても

上室期外収縮（SVPC）であっても

経過観察（つまり何もしない）のが

基本方針です。

入院中の患者さんの場合、

いくら看護師さんから報告されても

知ったふりして抗不整脈薬を処方

するのは、アブナイのでやめましょう。

でも、何もしないからといって、

あなたは、その場から立ち去っては

いけません。

患者さんに対して、何もしなくとも、

あなたにはするべきことがあります。

↓

↓

それは、入院病名や状態の把握、

そして、心臓の基礎疾患の有無、

内服薬や点滴などの薬剤の確認

腎機能や電解質異常の有無を

カルテや看護師さんから確認

しましょう。

もし、心筋梗塞の既往があって、

EF30%と心機能が悪い患者さん

であれば、対応が変わってくるかも

しれません。

一方で、ERに期外収縮の症状で

受診した患者さんなら、

上記の確認はもちろんですが、

期外収縮が増える誘因を問診で

探りましょう。

具体的には

・アルコール

・カフェイン（コーヒーやスタミナドリンク）

・睡眠不足

・喫煙

・喘息治療薬（β刺激吸入薬・貼付薬、

　テオフィリンなど）

患者さんが誘因に気づくだけでも

症状が軽減することがあります。

どうしても症状が強い場合は

少量のβ遮断薬を処方して

近日中に循環器内科外来を受診

させてください。

 (編集長)

ERで診察中

・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・

水戸済生会総合病院の臨床研修は

『総合診断能力を有するスペシャリスト』

を目指します

◆病院見学のススメ

当院へ病院見学に来ませんか？

当院の研修医が

どんなふうに仕事しているのか？

どんな生活を送っているのか？

あなたの目で確かめてみてください！

病院見学をご希望の方は、

こちらからご連絡ください。

↓

https://recruit-mito-saisei.jp/entry

◆感想やコメントはFacebookページから

お願いします！

↓

https://www.facebook.com/mitosaiseikai/

—–