臨床研修ブログ

低Na血症の鑑別を紹介して

きましたが、改めて最初に提示した

症例に戻ってみましょう。

 

症例は70歳代の男性

8年前に陳旧性心筋梗塞による心不全で

入院歴あり。その後は心不全での入院や

狭心症状もなく経過。

冠危険因子は糖尿病、高血圧、脂質異常症。

内服薬はフロセミドとスピロノラクトン

ARBとβ遮断薬、スタチン、抗血小板薬、

メトホルミン、DPP4阻害薬でした。

 

ある日の外来で、

Na117ｍEq/lと著明な低Na血症を指摘。

この時の血糖は189㎎/dl、HbA1cは6.9%

2か月前の採血ではNa136ｍEq/lと

正常範囲でした。バイタルは問題なく、

特に倦怠感の訴えも意識障害もなしでした。

 

低Na血症を見た時は

・血症浸透圧

・尿浸透圧

・随時尿での尿中Na濃度

この3つをオーダーして、さらに

患者さんの体液量を評価します。

 

この症例では

血漿浸透圧は239mOsm/l

尿浸透圧は194mOsm/l

尿中Naは49.7mEq/l

体液量は正常でした。

 

前回のフローチャートを見ていくと

・SIADH

・甲状腺機能低下症

・副腎不全

が鑑別になります。

 

ところが、フロセミドを内服していると

尿中Naは高値になります。

 

患者さんも元気で食事もとれていたので

甲状腺と副腎の採血を追加して、

さらにフロセミドの内服中止の指示を

出して3日後に外来で採血フォローを

することにしました。

 

その3日後、採血してみると

Naは118mEq/lと変わりありませんでした。

尿中Naも同様に32mEq/lと高値のままで、

さらに甲状腺機能低下も副腎不全も

否定されました。

 

となると診断は・・・、SIADH

 

今までずっと外来でフォローしてきた

患者さんが、いきなりSIADHになって

しまった？？

 

さて、あなたなら次はどうしますか？

考えてみて下さい。

（編集長）

 

ベッドサイドでの診察風景

・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・

◆病院見学はもうお済みですか？

どうやって研修病院を決めたらいいのか

分からない・・・。

 

それには病院見学をするのが一番です。

さらに直接研修医から話を聞くのがベストです。

実際に見学に行くと、想像以上に雰囲気が

違うことに気づくでしょう。

 

ぜひ夏休みを利用して、当院へ見学に

お越しください。あなたの目でリアルな

研修生活をのぞいてみて下さい。

 

病院見学や、その他のご質問・お問い合わせは

こちらからご連絡ください。

↓

http://www.mito-saisei.jp/resident/contact.html 

 

 

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—–

今回も低Na血症の鑑別を考えていきます。

鑑別を進めるうえで最初に調べるのは

血漿浸透圧、次に尿浸透圧でした。

 

最初に提示した症例では

血漿浸透圧（239mOsm/l）と低く、

尿浸透圧は＞100mOsm/lでした。

 

さて、次に調べるのは、体液量の評価です。

 

・体液量過剰（浮腫や胸水、腹水がある）

・体液量減少（皮膚のツルゴール低下、

　　　口腔粘膜や舌、腋窩の乾燥）

・体液量正常

 

いずれかを評価します。

ここは検査データではなく、

患者さんのところに行って

自分の目で確かめてみましょう。

 

それから尿中Na濃度で鑑別を

進めていきます。

 

そのカットオフ値は

＞20mEq/l、＜10mEq/l

が用いられます。

 

スライドには主な疾患しか載せて

いませんが、成書にはたくさん

書いてあります。

一度は調べてみて下さい。

 

 

ここまでのポイントは

低Na血症を見た時は

・血症浸透圧

・尿浸透圧

・随時尿での尿中Na濃度

この3つを最初にオーダーしておけば、

かなり鑑別を進めることが出来ます。

 

次回は症例に戻って、どう対応

したらよいのかを考えてみましょう。

（編集長）

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◆病院見学はもうお済みですか？

どうやって研修病院を決めたらいいのか

分からない・・・。

 

それには病院見学をするのが一番です。

さらに直接研修医から話を聞くのがベストです。

実際に見学に行くと、想像以上に雰囲気が

違うことに気づくでしょう。

 

ぜひ夏休みを利用して、当院へ見学に

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研修生活をのぞいてみて下さい。

 

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当院は日本腎臓学会の認める

研修施設です。

 

腎臓内科の新規入院患者数は

年間925症例（2017年度）で、

しかも年々増加しています。

 

内容としては、腎炎やネフローゼ、

急性腎不全や慢性腎不全の治療選択、

透析患者のアクセス（シャント）トラブル、

他科に入院中の透析患者の合併症も含めて

多くの症例に触れることで幅広い経験を

積むことができます。

 

腎臓内科領域では、その施設の

アクティブさを示す指標の一つに

腎生検数がありますが、当院では

腎炎などは禁忌がない限り

腎生検を積極的に施行しており、

年間69件（2017年度）と県内トップクラスの

件数を行っています。

 

さらに当科の大きな特徴が2つあります。

 

１つは茨城県立こども病院と隣接している

関係から、当院には総合周産期母子

医療センターがあります。

 

このため腎炎合併妊娠や透析患者さんの

妊娠など普通の施設ではまずお目に

かかれないような症例が経験できます。

 

もう一つは透析患者さんに付きものの

アクセストラブル対応です。

 

2017年度は手術が年間256件、

PTAが305件と、これも地域最多症例

となっています。しかも、そのほとんどを

当科のみで対応しており、腎臓内科医なのに、

朝から晩まで手術室かカテ室で過ごす日が

あるほどです。

 

さて、あなたが内科専門医研修を

受ける時のことを想像してみてください。

 

まだ専門的な知識のない時期に

症例数だけ多い病院で研修しても、

診療に深みがでません。

 

一方、質は高いけれど症例の偏りが

ある病院で研修しても診療に幅がでません。

 

数の点でも、質の点でも腎臓内科領域の

症例をバランスよく、かつ多くの症例を

経験できるのが当院の特徴と言えます。

 

当院では内科専門医プログラムから、

腎臓内科のサブスペシャルティ研修へと

腎臓専門医取得までシームレスな

研修環境を提供できます。

 

他にも透析専門医や高血圧専門医、

アフェレーシス専門医などを取得する

ことも可能です。

 

また当科は若手医師や女性医師も

多く、家庭やプライベートとのバランスも

整えながら日々研修に励むことができます。

 

あなたも症例に困ることもなく、

数と質を担保された当院で専門研修を

してみませんか。

 

見学に来ていただければ、

感じ取れる雰囲気があるはずです。

興味がある方は、

いつでも気軽に見学にお越しください！

 

連絡先はこちら

↓

http://www.mito-saisei.jp/resident/contact.html 

 

副院長：海老原　至　（札幌医大　平成6年卒）

部長：佐藤　ちひろ　（筑波大学　平成18年卒）

部長：黒澤　洋　（岩手医大　平成19年卒）

部長：荷見　祥子（秋田大学　平成21年卒）

部長：郡司　真誠　（富山大学　平成23年卒）

部長：椎名　映里　（山形大学　平成25年卒）

部長：国府田　恵　（獨協医大　平成23年卒）

当院の透析室

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分からない・・・。

 

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実際に見学に行くと、想像以上に雰囲気が

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前回の続きで、低Na血症の症例を

考えていきましょう。

 

本人は元気そうで、データと解離が

あったので再検しましたが、

やはりNaが118と低値でした。

そしてフロセミドとスピロノラクトンを

内服していました。

 

では低Na血症の原因を鑑別していくには

次に何を調べればよいでしょう？

↓

↓

診断のフローチャートは下の通りですが、

最初にチェックするのは

・血漿浸透圧

 

実測値を利用できるならOKですが、

推定値を計算してもOKです。

 

血症浸透圧の推定値(mOsm/kgH2O)

＝2×Na＋血糖/18＋BUN/2.8

でしたね。 

 

多くの場合低Na血症では低浸透圧性

になるはずです。なので、高浸透圧性や

等浸透圧性であれば原因が絞られます。

 

さて、低浸透圧性であれば

次にチェックするのは

・尿浸透圧

 

これは簡単です。

＞100が普通なので、

 

＜１００ならば、鑑別は

・心因性多飲

・Beer potomania

・TURP後

 

ちなみにBeer potomaniaとは

食事もとらずにビールばっかり

飲んでいる人に見られる

電解質異常のことです。

ビールはNaも蛋白も少ししか

含まれないのでこんなことに

なるそうです。

 

またTURP（経尿道的前立腺切除術）

後の低Na血症は、切断面から潅流に

用いられる等張非電解質液が

多量に吸収されることによるものです。

  

前回の冒頭で提示した症例は

血漿浸透圧が239mOsm/l

尿浸透圧が194mOsm/lでした。

 

さて、次は何を調べればよいでしょう？

次回に続きます。

（編集長）

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あなたが循環器内科を

目指す理由は何でしょう？ 

・PCIをやりたい

・不整脈のアブレーションを出来るように

　なりたい

・成人先天性心疾患に興味がある

・CRTなど心不全治療に関心がある

・TAVIやクリップなど弁膜症の治療を

　やってみたい

 

循環器領域はデバイスの進歩が目覚ましく

治療戦略が次々にアップデートされています。

それだけやりがいのある領域です。

 

新しいデバイスは症例数の多い施設から

導入されることが多いので、

あなたが専門研修施設を選ぶ時は

当然考慮すべきポイントです。

 

ところが、PCIの症例数を誇る病院でも

実はICD（植え込み型除細動器）や

CRT（心臓再同期療法）の植え込みが

出来ない施設がたくさんあるのを

知っていますか？

 

さらに最近では、新しいデバイスの

術者になるための要件として、

ほとんどに循環器専門医資格が必要

なことを知っていますか？

 

循環器専門医を取得したうえで、

その他の循環器領域の資格である

CVIT専門医や不整脈専門医などを

取得するシステムになっています。

循環器専門医を持っていないと、

いくら経験や技術はあっても

その次の資格が取得できない

システムになっているのです。

 

つまり循環器内科を考えている

あなたが最初にすべきことは、

内科専門医を取得し、最速で

循環器専門医資格を取得することです。

 

当院には全部そろっています

当院は虚血性心疾患や心不全は

もちろん、カテーテルアブレーションや

ペースメーカー、さらにICDやCRT

植え込みなど、各種の施設認定を

受けています。1つの施設で専門医

取得のための症例が全部カバー

できてしまいます。

 

当院では循環器専門医取得のために

施設を移動する必要がありません。

 

当院の内科専門医プログラムから

循環器領域をじっくりと腰を据えて、

技術の取得と経験症例数の確保に

専念できる環境です。

 

当院で取得できる資格は

PCIを習得したいあなたには

・CVIT（日本心血管カテーテルインター

ベンション治療学会）認定医、専門医

 

アブレーションをやってみたいあなたには

・不整脈専門医

 

心不全治療に興味があるあなたには

・ICD/CRT植え込み資格

・日本超音波学会専門医

 

PADや大血管にも関心のあるあなたには

・脈管学会専門医

・IVR専門医

・ステントグラフト（胸部・腹部）実施医、指導医

 

当院での内科専門医プログラムから

循環専門医取得を目指しませんか？

 

ご不明な点やご質問は、

どうぞお気軽にお問い合わせください！

お問い合わせはこちらへ

↓↓

http://www.mito-saisei.jp/resident/contact.html 

 

スタッフ

主任部長：大平　晃司（新潟大学　平成2年卒）

部長：千葉　義郎（山形大学　平成8年卒）

部長：山田　典弘（日本医大　平成13年卒）

部長：石橋　真由（獨協医大　平成18年卒）

部長：樋口　基明（山梨大学　平成20年卒）

部長：川松　直人（群馬大学　平成21年卒）

後期研修医：

川原　有貴（筑波大学　平成27年卒）

後藤　淳一（鹿児島大学　平成27年卒）

藤沼　俊介（帝京大学　平成28年卒）

（編集長）

 

5例の見学より、術者として自分で2例やる方が勉強になる！

 

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あなたが内科外来をやっていると、

予約外で患者さんがやってきました。

普段はスタッフの先生が外来フォロー

している患者さんですが、

外来の予約日を勘違いして

受診してしまったようです。

 

診察前にざっとカルテに目を通すと、

70歳代の男性で8年前に陳旧性

心筋梗塞による心不全のため

入院歴があり、PCIも行っています。

その後は心不全での入院や

狭心症状もなく経過。

 

他には糖尿病、高血圧、脂質異常症も

内服薬が処方されていました。

いつも通り診察前に採血がオーダー

されていて、結果がでたので次に呼ぶ番

になりました。

 

検査データを確認すると、HbA1cは6.9%と

いつもと変わりなさそうです。

 

でも、Na117ｍEq/lと著明な低Na血症

になっています。前回2か月前の採血では

Na136ｍEq/lと正常範囲でした。

看護師さんがカルテに記載してくれた

バイタルは問題なし。その看護師さんの

話では、患者さんの様子は

いつもと変わりなそうとのこと。

 

少々ビビりながら患者さんを診察室呼び入れ

ましたが、患者さんはニコニコして元気そう。

特に倦怠感の訴えも意識障害もありません。

 

 

患者さんの電解質異常には、良く遭遇すると

思います。中でも低Na血症は入院中の

患者さんでよく見かけます。特に経口摂取せず、

輸液や経管栄養で管理している患者さんの

電解質異常は我々の責任ですから、

正しく対処できる必要があります。

 

冒頭の症例に戻りますが、

Na値が117ｍEq/lというはパニック値です。

 

パニック値とは

「基準値から明らかに外れていて、

危機的な状態であることを示す値」

と定義して良いと思います。

 

もちろん見なかったことにするのはNGです。

でも症状がないとなると悩んでしまいます。

 こんな時、あなたなら最初に何をしますか？

↓

↓

編集長なら、症状と検査データに解離

があるので、最初に電解質の再検をします。

他に利尿剤や電解質に影響しそうな

薬剤を確認します。

 

この患者さんの内服薬は

利尿剤としてフロセミド20㎎と

スピロノラクトン25㎎を服用していました。

他に中等量のARBや少量のβ遮断薬、

そしてスタチンと抗血小板薬。

糖尿病はメトホルミンとDPP4阻害薬。

 

患者さんにお願いして、再検しましたが

同様にNa118ｍEq/lでした。

やはり低Na血症は間違いないようです。

 

では、原因を鑑別していくために、

どんな検査をオーダーすればよいでしょう？

次回から鑑別の進め方を紹介しますが、

あなたも考えてみて下さい。

（編集長）

 

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今年度からスタートした新専門医制度に

ついて、ようやく来年度の予定が分かって

きました。

 

つい3日前の8月6日ですが、日本内科学会

から平成31年度の専攻医に関して

専門医機構から通知があった旨の

メールがありました。

 

要点としては

１．  プログラムの定員設定について

・5都府県のシーリングを次年度も継続、

　特に東京への地域偏在を助長しない

　ように調整する。

・今年度同様に外科、産婦人科、病理、

　臨床検査については、シーリングの

　対象としない。

 

２．平成31年度の専攻医採用スケジュール

・専攻医募集定員調整を行うため、

　専攻医募集は当初予定していた

　9月初旬から10月中旬にずれ込む予定．

 

初年度の問題点を修正するのは

イイとして、はやく予定を立ててもらい

たいものですね。

 

ところで、当院では内科が基幹型

プログラムを、それ以外の診療科は

筑波大学などを基幹施設とする

プログラムの協力施設として

後期研修を行うことができます。

 

現在、当院の内科専門医プログラムには

当院で初期研修医を終えた1名が研修中です。

 

当院の内科専門医プログラムは、

プログラム修了後の専門研修（サブスペ

シャルティ専門研修）で、サブスぺシャルティ

専門医資格を早く取得できるように

「連動研修」プログラムとしています。

 

特に当院では循環器内科、消化器内科、

腎臓内科のサブスペシャルティ専門医

取得が有利になりますので、

次回以降で紹介していきます。

 （編集長）

 

 

消化器内科　ICUでの出張内視鏡

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編集長が、とあるIVR関連の学会に参加した

時のことです。パネルディスカッションで、

こんな発言を聞きました。

 

それはアメリカでIVR医をやっている先生が、

「アメリカでは指導医がカテ室で手技に参加

することが、フェローに最も嫌われること」

と言っていたのです。

 

そして、

「5例見学するより、2例自分でやる方が

勉強になる。」

とも言っていました。

 

あなたはどう思いますか？

 

手技に限らず、患者さんや家族への説明や

病棟でのちょっとした処置でも、自分でやって

みることで初めて気づくことがあります。

見るのとやるのは大違いですよね。

 

やってみて気づく、そしてなぜ上手く

いかなかったのか振り返ってみることが

大事です。

 

一番よくないのが、手技でも症例でも、

自分で振り返りをしないこと。

振り返りをして、次に同様な場面に

遭遇した時、もっと上手くできるように、

もっと素早く診断できるようにしましょう。

 

毎回の振り返りの積み重ねが、後になるほど

大きな差になります。

 

そして、あなたの指導医は、そんな小さな

努力の積み重ねを必ず見ていますよ。

(編集長）

とりあえずやってみる！

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