臨床研修ブログ

先日のことですが、院内で

CPCが開催されました。

 

当院では水戸市医師会病棟検討会

という地域の先生方にも参加いただく

症例検討会を毎月開催しています。

 

その歴史は長く、もうすぐ290回に

なります。その一環として、年に

数回CPCを開催しています。

 

ちなみにCPCとはClinico-pathological 

conference の略で、臨床病理検討会と

呼ばれます。

 

ご存知かもしれませんが、CPCは

初期研修中の必須項目となっており、

毎回初期研修医がスライド作りや

症例提示を行います。

今回は、２年目の田村先生と田口先生が

それぞれ症例提示を行いました。

 

1例目は心不全症例、もう1例が

産科DICの症例でした。

 

特に2例目は、病理学的に診断する

のも困難でしたが、地道に状況証拠を

積み上げて診断に至っており、病理の

すごさを実感した症例でした。

 

いくら画像診断が進んだとはいえ、

剖検や病理と臨床経過を突き合わせると、

新たな発見があります。

 

当院では、剖検の際にも研修医が

助手として入れるようにしています。

タイミングさえ合えば、是非とも自分の

目で見ておくとよいですよ。

（編集長）

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◆水戸済生会総合病院の

　内科専門研修について

 

１0月15日から専攻医登録が始まります！

日本専門医機構のページはこちら

 

当院の内科基幹型研修プログラムは

循環器内科、腎臓内科、消化器内科を

志望し、サブスペ専門医資格取得を

最短で目指すプログラムです。

 

ご質問・お問い合わせは下記の

アドレスからお願い致します。

↓

内科専門研修に関するお問い合わせはこちら

 

◆病院見学や、ご質問・お問い合わせは

こちらからご連絡ください。

↓

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前回は松永先生の感染症

カンファから髄膜炎について

シェアしました。

 

今回もその続きです。

 

髄膜炎は一刻も早く治療を開始

することが肝心です。培養結果を

待っているヒマはありません。

 

なので、年齢などを考慮して

原因微生物を想定し、Empiric therapyを

開始します（下表参照）。

 

そして、髄膜炎の治療では

抗菌薬の「髄膜炎用量」があるのを

知っていますか？

 

血液脳関門(BBB)を通過して、

十分な濃度に達する用量として

設定されています。

 さらに、抗菌薬に加えてステロイド投与も

行われます。

 

具体的には、デキサメサゾン0.15㎎／㎏

(体重60～70㎏の人なら10㎎と

　覚えておくと便利です)

 

もちろん髄液や血液培養の結果が判明

したら、適切な抗菌薬への変更も検討

しましょう。

（編集長）

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◆水戸済生会総合病院の

　内科専門研修について

 

１0月15日から専攻医登録が始まります！

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循環器内科、腎臓内科、消化器内科を

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少し間が空いてしまいましたが、

先日開催された松永先生の感染症

カンファからシェアします。

 

テーマは「感染症Emergency」

でしたが、今回はEmergencyの

中でも重要な髄膜炎についてです。

 

髄膜炎は、頭痛だけでなく、何となく

反応が鈍いといった程度の意識障害

だったり、けいれん、神経巣症状も

来します。

 

大事なのは、迅速に診断して、

速やかに治療を開始することです。

 

さて、ここで質問です。

髄膜炎の時に見られる身体所見を

挙げて下さい。

↓

↓

↓

項部硬直だけしか思いつかなかった

あなたはラッキーです。

必ず続きを読んでくださいね。

 

項部硬直以外にも、

 

Brudzinski徴候

Kernig徴候

Jolt accentuation

Neck flextion test

 

などがあります。

 

それぞれのやり方と、

どうなったら陽性と判定するかは

必ずネットで調べておいてください。

 

ここでは、松永先生が強調していた

それぞれの感度と特異度について

紹介します。

 

【項部硬直】

感度30％　特異度68％

 

【Brudzinski徴候】

感度５％　特異度95％

 

【Kernig徴候】

感度5％　特異度95％

 

【Jolt accentuation】

感度97％　特異度60％

 

【Neck flextion test】

感度81％　特異度39％

 

こうしてみると、感度と特異度が

結構違っているのが分かります。

 

髄膜炎は、身体所見で確定診断

する疾患というよりも、見逃しては

いけない疾患ですから、特異度

よりも、感度が重要になります。

 

感度が高いということは、陰性所見に

意味があり、陰性ならば除外可能を

意味します。

 

上記の感度・特異度を見てみると、

Jolt accentuationやNeck flextion test

が陰性なら除外可能です。

 

もしJoltが陽性なら、もっと特異度の

高い、項部硬直やBrudzinski徴候、

Kernig徴候をさっと確認し、髄液検査を

ためらわないことです。

 （編集長）

休憩中にも、まじめに質問してます

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◆水戸済生会総合病院の

　内科専門研修について

 

１0月から登録開始がうわさされている

専門研修ですが、当院には内科の

基幹型研修プログラムがあります。

 

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今回も消化器内科の続きです。

 

前回は、当院の消化器内科が、

働き方改革にいち早く対応し、

院内で最も時間外労働が激減した

診療科だということを紹介しました。

 

今回は研修内容についてです。

 

消化器内科での研修内容の特徴は

以下の3点に集約されます。

 

①　幅広い治療手技の習得

内視鏡治療はもちろん、RFA、PTGBD、

PTBDをはじめとしたエコーガイド下

経皮治療、TACEなどの血管内治療も

すべて自科で行います。他にも

食道胃静脈瘤に対するＢＲＴＯ、

憩室出血や外傷に伴う腹腔内出血

なども、血管内治療グループと共に

治療にあたります。

 

つまり、当院での専門研修では、

消化器内科がカバーする、ほぼ

すべての治療手技を習得することが

可能です。

 

②　内視鏡機器

当院ではオリンパス社とフジフィルム社の

両方の拡大内視鏡および経鼻内視鏡を

保有しており、それぞれの良さや特徴に

あわせて内視鏡を選択して、検査治療が

できます。特に研修の初期から、二つの

癖の異なる内視鏡に触れることにより、

応用力の高い技術を身につけることが

できます。超音波内視鏡についても

ラジアル型、コンベックス型両方を保有

しています。経乳頭的処置が困難な

症例についてはEUS-CDSも積極的に

行っています。

 

③　IBD診療

当院はIBD症例も豊富に経験できます。

初発症例の典型的な寛解導入から、

外科治療に至るような重症症例まで

幅広く取り扱っており、IBDの基本治療薬

である5-ASA製剤の使い分けはもちろん、

栄養療法、血球除去療法、免疫抑制剤、

生物学的製剤など、ありとあらゆる医療

リソースを用いたIBDの幅広い治療戦略を

学ぶことができます。

 

ここでちょっと考えてみてください。

あなたが消化器専門医を目指すうえで、

一番優先することは何ですか？

 

・やりがいでしょうか？

・手技を多くやって、実力を伸ばすこと？

・プライベートの充実？

 

水戸済生会の消化器内科は

これらを実現できる環境です！

 

消化器内科に興味があって、

茨城の医療を本気で考えている、

茨城の医療を支えたいと思っている、

そんなあなたからの、お問い合わせや

ご質問をお待ちしています。

 

お問い合わせはこちら

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今回は消化器内科の紹介です。

 

水戸済生会の消化器内科は、

その診療内容が充実しているのは

もちろんですが、それよりも知って

いただきたいことがあります。

 

水戸済生会の消化器内科は、

働き方改革にいち早く対応し、

院内で最も時間外労働が激減した

診療科です。

 

有給休暇も全員がきちんと取得

できており、すべての有給休暇取得も

夢でなくなりました。

 

正直なところ、消化器内科もかつては、

「若手は、馬車馬のように働き、

苦労をするのが当然だ」という風潮が

ありました。

 

でも、現在はこの考え方はなくなりました。

やはり、心身ともに健全な医師

でなければ、最善の医療を提供できない

と考えたからこそ、改革に成功したのです。

 

具体的に何をやっているのかというと・・・、

 

消化器内科はチーム制を採用しており、

週末の非番日は、業務から完全に

解放されます。

 

休日なのに、ちょっと病院に様子を見に

行く必要もありません。もちろん、

若手だからと言って、当番が多すぎる

こともありません。みんなで負担を

分け合っています。当番の回数は

後期研修医から上級医まで、ほぼ均等の

割り振りで、実際のところセンター長も

ちゃんと当番をやっています！

 

ただし、若手教育の目的で、平日は

主治医制を維持しています。なので、

平日の夜間帯は主治医が対応する

ことになっていますが、必要に応じて

当番医が対応してくれます。

 

休日夜間のバックアップ体制が

しっかりしています。

 

以前から、緊急治療を2名体制で行って

おり、夜間休日であっても内視鏡専任

看護師1名、消化器内科医師2名、

さらに放射線技師1名で治療を行って

います。

 

治療時は必ず上級医のバックアップが

あり、また治療方針に不安があるときは、

待機の上級医への相談が気軽にできます。

 

夜中に救急外来から呼び出され、一人で

治療適応を考えて、一人で治療するという

ことは、現在の当科ではありません。

 

ご存知の通り、茨城県は医師不足の

深刻な地域です。県庁所在地である

水戸市も例外ではなく、消化器内科も

深刻な医師不足にさらされています。

 

そんな中、水戸済生会の消化器内科では

「この地域の人たちが消化器の病気で

困ることがないように、そして医療難民を

出さない」と想いを一つにして

診療にあたっています。

 

そして、この使命を達成するために

年中無休の救急診療から、高度医療まで

実現すべく、体制の強化に努めています。

 

働き方改革前は、ほぼ毎日病院から

呼ばれるか、呼ばれなくとも病棟に

顔を出していました。

 

でも、若手医師からのアイデアで

働き方改革を進め、今では非番の日は

病院に行かず、安心してプライベートを

過ごすことができるようになりました。

 

消化器内科に興味があって、

茨城の医療を本気で考えている、

茨城の医療を支えたいと思っている、

そんなあなたからの、お問い合わせや

ご質問をお待ちしています。

 

お問い合わせはこちら

 

次回は診療内容について

紹介します。 

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専門研修ですが、当院には内科の

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今回もNHCAPの続きで。

誤嚥のリスクについてです。

 

誤嚥と言うと、「誤嚥性肺炎」と

ほぼ同義に用いられているのが、

実情だと思います。あなたも、

聞いたり、使ったことがあると

思います。

 

では、誤嚥性肺炎の定義が

どうなっているのか

あなたは知っていますか？

 

実は誤嚥性肺炎の明確な定義は

ないのですが、一般的には、

「ADLや全身機能の低下、特に

脳血管障害を有する場合に認め

られやすい嚥下機能障害を背景に

起きる肺炎で、高齢者の食事摂取に

関連して発症する」

と理解されています。

 

実際のところNHCAPの患者さんは、

高齢でADLの低下を来しており、

脳血管疾患の既往も多いなど、

誤嚥性肺炎とかなりオーバーラップ

しているというのは、あなたも

直感的に理解できると思います。

 

HAPでも、免疫能が低下した

耐性菌リスクの高い肺炎と、

脳血管障害を背景とする誤嚥が

関与する肺炎との二面性を

併せ持っているのも理解できます。

 

実際、誤嚥のリスクが多いほど

急性期や慢性期の死亡率、

さらに再入院率の上昇に関連しており、

そのリスク因子を考慮することで

急性期死亡率を低下させる可能性が

あります。

 

そこで、NHCAPでもHAPでも、

最初に患者背景のアセスメントで

誤嚥のリスク評価をしましょうと、

ガイドラインで推奨しています。 

ただし、ここで注意点があります。

誤嚥性肺炎の明確な定義はないと

先述しましたが、誤嚥のリスクが

多いから、誤嚥性肺炎を起こす

という訳ではありません。

 

つまり、

誤嚥のリスクが多い≠誤嚥性肺炎

ということです。

 

編集長も、ガイドラインなどの文献を

読みながら、モヤモヤが解消されま

せんでした。なので、このブログでも

今まで記事にできずにいたのです。

 

でも、高齢者の肺炎だから抗菌薬は

ABPC/SBTと、何も考えずに機械的に

選択するのではなく、患者さんの

状態をよく把握して、「どこで？何が？」を

考えながら治療にあたることが

大事だと思います。

 

＊このシリーズは今回で終了します。

（編集長）

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本年度3回目の松永先生の

感染症カンファが開催されました。

 

今回のテーマは「感染症Emergency」

 

カンファの中から、いいところを

ご紹介します。

 

Emergencyには色々な意味がありますが、

感染症におけるEmergencyには

 

・時間：

　　経過が速い

・重症度：

  　局所の問題（壊死など）

  　全身の問題（循環・呼吸動態）

・部位：

  　局所（髄膜、咽頭周囲、眼窩など

            　重篤な機能障害が残る）

  　全身（Focus不明のSeptic shock）

 

といくつかの意味があります。

 

今回の大事なメッセージとしては

「Emergencyであってもアプローチは

基本通り」

 

つまり、

診断の二つの軸：どこで？なにが？

治療の二つの軸：化学的と物理的

経過観察の二つの軸：全身か？局所か？

 

過去の記事はこちら

どこで？何が？

化学的と物理的

全身か？局所か？

 

でも、Emergencyですから

診断と治療を同時に

進めていく必要があります。

さらに全身状態、すなわり

バイタルの安定化は最重要です。

 

具体例として、

・壊死性筋膜炎

・ガス壊疽

・Toxic Shock Syndrome(TSS)

・MSSAの感染性心内膜炎

・髄膜炎性菌血症

・Postsplenectomy Sepsis（PSS）

・Ludwing angina（Orbital cellulitis）

・接合菌症

・髄膜炎

 

など多くの症例を提示しながらの

レクチャーだったのですが、研修医に

感想を聞くと「衝撃的な写真が印象的

でした」と、感想が出たほどでした。

 

次回は髄膜炎について紹介します。

（編集長）

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今回は医療介護関連肺炎

(NHCAP：Nursing and Health-Care

 Associated Pneumonia)です。

 

NHCAPの定義は、

医療ケアや介護を受けている人に

発症した肺炎で、以下の1つ以上を

満たすもの

①療養病床、介護施設、精神病床に

　入所している

②90日以内に病院を退院した

③介護を必要とする高齢者、身体障害者

④通院にて継続的に血管内治療（透析、

　抗菌薬、化学療法、免疫抑制剤等）を

　受けている

 

NHCAPの評価はHAPと同様に

まず「患者背景のアセスメント」を

行います。

 

具体的には

・誤嚥のリスクが高いか？

・癌患者の終末期や老衰などの状況か？

 

これらを評価して、状況によっては

肺炎の治療を行わないという選択肢も

検討します。

 

続いて、

①敗血症の有無の判断

②重症度の判断

③耐性菌リスクの判断

 

具体的に

敗血症はqSOFAやSOFAで

重症度はA-Dropで評価します。

 

ちなみに院内肺炎（HAP）では

I-ROADを用いますが、NHCAPでは

市中肺炎（CAP）同様にA-Dropを

用いて評価します。

 

耐性菌のリスク評価については

以下のようになっています。

HAPと似ていますが、90日以内の入院歴や、

胃酸分泌抑制薬、つまりPPIの使用が

耐性菌のリスクに挙げられており、興味深い

ところです。

 

 次回は誤嚥のリスクについて紹介します。

（編集長）

 

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80歳代後半の患者さんが入院

してきました。ADLは自立してい

たものの、当然ながら、軽度の

認知症もあります。

 

病歴を聞こうと思っても、なかなか

話を分かってくれないし、自分からは

話をしてくれません。

 

こんな時、あることを尋ねたら、

その後は患者さんがいろいろ話を

してくれるようになりました。

 

何だと思いますか？

考えてみてください。

↓

↓

↓

答えは、「以前の職業」です。

 

この患者さんは、若いころから

魚屋さんをやっていたそうです。

その話を聞き出したことをきっかけに、

患者さんはいろいろ話してくれる

ようになりました（病歴とは関係ない

話もだいぶありましたが・・・笑）。

 

患者さんが、あまり話してくれない

ことはよくありますが、こちらとしては

結構ストレスですよね。

 

こんな時は、FORMを意識して

質問してみるといいかもしれません。

 

FORMとは

Family:家族のこと

Occupation:仕事のこと

Recreation：趣味のこと

Message：自分の信念や人生観など

 

これらのことは、自分から話しやすい

からです。

 

また職業について言えば、現役で

仕事している方なら、今後の検査

プランや、治療プランをどうするか

にも関わるので、編集長は必ず

聞き出しています。

 

初めのうちは、何となく聞きにくいかも

しれませんが、いろいろ役に立つので、

必ず聞き出しておきましょう。

（編集長）

 

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１0月から登録開始がうわさされている

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既にお問い合わせをいただいて

います。ご質問などは下記の

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今回は腎臓内科の紹介です。

 

当院は日本腎臓学会認定の

研修施設です。また、年間新規

入院患者数は1034症例（2018年度）と、

年々増加しています。

 

内容としては、腎炎やネフローゼ、

急性腎不全はもちろんのこと、

慢性腎不全の治療選択（血液透析、

腹膜透析）、透析患者のアクセス（シャント）

トラブルや、他科に入院中の透析患者の

合併症も含めて、多くの症例に触れる

ことで幅広い経験を積むことができます。

 

さらに当院の大きな特徴が2つあります。

 

１つは、当院は茨城県立こども病院と

隣接しており、総合周産期母子医療センター

があります。このため腎炎合併妊娠や

透析患者さんの妊娠などの、普通の

施設では、まずお目にかかれないような

症例が経験可能です。腎生検や透析

導入症例も多く、多彩な患者を経験

できます。

 

2つ目は、透析のアクセストラブル

症例の多さです。残念ながら透析患者

さんのアクセストラブルは避けられません

が、当院では、2018年度は手術が年間

331件、PTAが390件と、水戸地区だけ

でなく、広く症例を紹介いただき、

対応しています。かなり難渋する症例も

含まれるのですが、ほとんどを腎臓内科

のみで対応しており、腎臓内科医なのに、

朝から晩まで手術室かカテ室で過ごす

日があるほどです。

 

ここで、ちょっと手を止めて、

あなたが腎臓内科の専門研修を

受ける時のことを考えてみてください。

 

まだ専門的な知識のない時期に

症例数だけ多い病院で研修しても、

診療に深みがでません。

 

一方、質は高いけれど、症例の

偏りがある病院で研修しても

診療に幅がでません。

 

数の点でも、質の点でも

腎臓内科領域の症例をバランスよく、

かつ多くの症例を経験できるのが

当院の特徴と言えます。

 

当院では内科専門医プログラムを

終えて、腎臓内科のサブスペシャル

ティ研修へと、腎臓専門医取得まで

シームレスな研修環境を提供できます。

 

他にも透析専門医や高血圧専門医、

アフェレーシス専門医などを取得する

ことも可能です。

 

また、腎臓内科は若手や女性医師も多く

明るい雰囲気で気軽に上司に相談でき、

家庭やプライベートとのバランスも

整えながら日々研修に励むことが

できます。

 

 

あなたも症例に困ることもなく、

数と質を担保された当院で

内科専門研修、そして腎臓専門医の

取得を目指してみませんか？

 

見学の申し込みや、内科専門研修

そして腎臓内科の研修について

ご質問がある方は、下記から

ご連絡ください！

↓

連絡先はこちら

 

＜スタッフ＞ 

副院長：海老原　至　（札幌医大　平成6年卒）

部長：佐藤　ちひろ　（筑波大学　平成18年卒）

部長：黒澤　洋　（岩手医大　平成19年卒）

部長：荷見　祥子（秋田大学　平成21年卒）

部長：郡司　真誠　（富山大学　平成23年卒）

部長：椎名　映里　（山形大学　平成25年卒）

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◆松永先生の感染症カンファ

松永先生の感染症カンファを

下記日程で開催します。

院外からの参加も歓迎します！

 

令和元年9月10日（火）13時より

 

参加を希望される方はこちらにご連絡ください！

↓

 https://recruit-mito-saisei.jp/contact

 

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