臨床研修ブログ
水戸済生会総合病院は、救急医療から緩和医療まで多彩な症例が経験できる総合力の高い地域の基幹病院です。
医師の生涯のうち最も実りある初期臨床研修期間を私たちは強力にサポートします。
ブルガダ症候群
J1のAotearoaが初めて記事を書いてくれました。ブルガダ症候群に関するまとめで、概略はつかめる内容ですので、ぜひご覧ください。
今回の記事のように、自分が担当した症例はとても印象に残りますし、そこで勉強したことは時間がたってもかなり覚えているものです。たとえ自分の進みたい診療科と関係ないことだとしても、どこかで役に立つ時が来ます。ぜひあなたも自分の担当患者でやってみてください。
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ブルガダ症候群とは、特徴的な心電図所見を呈し（図１）、致死的不整脈である心室細動(VF)によって突然心臓が停止し、死亡しうる病気の一群です。発作を起こすまでは普通に日常生活を送っていて、突然命に関わる不整脈が起こる（または起こる可能性がある）という事です。
図１；洞調律時にV1～V3でj波増高と特徴的なST上昇がみられる。ST上昇のタイプにはcoved型と
Saddle Back型があるが、現在、確定診断としては前者が必須とされている。
我が国における頻度は、成人の約１％にBrugada型心電図を認め、若年～中年男性に圧倒的に多いです（男女比9:1）。症候性と無症候性に分かれ、症候性では突然死が約10%みられるのに対し、無症候性は心停止発作を来す頻度は年１％未満。無症候性では全く無症状のまま経過する症例が多いです。
原因は心臓の電気信号の異常、具体的には心筋Naチャネル遺伝子（SCN5Aなど）の関与が指摘されています。突然死の家族歴も多いことから、遺伝的チャネル病が背景にある説が有力視されています。ただし、我が国では家族や血縁者にブルガダ症候群の患者さんがいなくても発症する例（孤発例）が多い傾向にあるため、健康診断の意義は大きいと感じます。
ガイドラインにて治療は下の写真のようなフローチャートとなっていました。
今回はブルガダ症候群で、VFストーム→キニジン内服→植え込み型除細動器（ICD）植え込み、という症例を経験しました。こう書くと簡単に聞こえるかもしれませんが、ICDの話が出てくるまでは決して平坦な道のりではなく、呼吸管理やECMOとかIMPELLAの導入、脱水・電解質補正など多くのイベントを乗り越え積み重ねてきたからこその選択肢で、自分にとってはとても重みがある症例でした。
発作が起これば時間との勝負になりますし、急性期を脱せたとしても後遺症が残ることもあります。ブルガダ症候群は若年～中年男性が好発ですから、当然患者さんの家庭がある訳で、ご家族や社会的復帰の重要性など、色んなことを考えさせられた症例でした。
参考文献：日本循環器学会 遺伝性不整脈の診療に関するガイドライン
（Aotearoa）
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水戸済生会総合病院の臨床研修は
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当院には基幹型内科専門研修プログラムがありますが、その強みは消化器内科、循環器内科、腎臓内科の診療体制です。あなたも最短で内科専門医、そして施設を異動することなくサブスペシャルティ専門医と関連する各種の資格を取得できます。そんな内科専門研修プログラムを紹介するブログもぜひご覧ください。
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済生会学会2023 in 横浜
済生会は全国に病院や福祉施設がたくさんありますが、臨床研修病院だけでも34病院あります。そんな済生会では年に1回、総裁である秋篠宮殿下も出席して、済生会学会が開催されます。コロナの影響で2020年に新潟で開催されたのが最後でしたが2月11日、12日に横浜で3年ぶりに開催され、我々も参加してきました。
この済生会学会にあわせて、全国の済生会病院で初期研修をしている1年目の研修医を対象とした合同セミナーが開催されます。済生会全体となると初期研修医1年目だけで約250名にのぼります。当院からもJ1の10名が参加しました。
済生会は現在の初期研修制度が始まった当初から精力的に指導医講習会など開催して研修医教育に力を入れてきました。またほとんどの病院で医学部の学生実習を受け入れています。合同セミナーでは、初期研修1年目がもうすぐ終わり後輩たちを迎えることや、医学生の実習に関わる立場になることから、「教わる側から教える側へ」というテーマでグループディスカッションを行いました。
6，7名ずつのグループに分かれて各病院の実情や工夫をお互いに話したことで、同じ済生会グループの病院であっても各病院の状況が異なっており、いろいろ考えるきっかけになったと思います。
（編集長）
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レジナビにご参加ありがとうございました！
2月21日に”レジナビFairオンライン2023 東日本”に当院も参加しました。編集長が予想していたよりも多数の方にご参加いただき驚きました。どうも有難うございました！
ご承知の通り、研修病院探しではレジナビは完全に定番となっています。20分という短い時間ですが、司会がいて上手に進行してく
れるので、沈黙の時間がなく、我々としてもやりやすいですね。
いつも通り前半は病院説明、後半は研修医も加わっての質疑応答でした。今回はJ1の海老原先生とJ2の竹内先生が質疑応答に対応してくれました。
今回の病院説明は編集長が担当だったのですが、直前までカテをやっていたので、ネクタイ姿で登場のはずがスクラブのままで、メガネも忘れての参加でした。実はかなり焦っていたのですが、後半の質疑応答では、２人の先生がうまく回答してくれて助かりました。
このブログでは何度も触れていますが、興味がある病院には絶対に見学に行くべきですし、その中で気になった病院には複数回行ってみることをお勧めします。
３月も目前で、当院でも病院見学の申し込みが増えてきていますので、ぜひ下記のリンクから早めにお申し込み下さい。お待ちしています♪
（編集長）
じつは焦っている編集長・・・
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2年ぶり♪ 舩越先生のZoomレクチャー
先月のことになりますが、東京ベイ浦安市川医療センター救急集中治療科（救急外来部門）部長の舩越拓先生にZoomでレクチャーを行っていただきました。
ちなみに舩越先生は救急領域では名が知られた存在の先生で、多くの監訳や著書があり、レジデントノートなどの雑誌の企画も行っています。編集長とはIVRつながりで、兄弟子、弟弟子という関係です。コロナ前はリアルで、コロナ後はZoomでレクチャーをお願いしていましたが、大変お忙しい先生なので気づいたら前回から2年も経っていました。
今回の内容は「マイナーエマージェンシーの苦手意識を克服しよう」ということで、ERで遭遇するけど、その場限りの対応で終わらせてしまっていることの多い鼻出血を取り上げていただきました。しかも、鼻出血だけで1時間という濃い内容で、一緒に聞いていた編集長は非常に面白かったですね。
忙しい合間でスライドを300枚以上作ってくれたそうで、鼻出血以外のシリーズもあるそうです。今年は2～３か月おきに開催していただけるハズなので、次回以降も楽しみです。
（編集長）
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◆”レジナビFairオンライン2023 東日本”に参加します！
2月1日から開催されているレジナビFairに当院も参加します。
研修医も参加するので、どしどしご質問ください♪
当院は 2月21日（火）18：30からです。
レジナビのサイトからお申し込みが必要ですので、
下記リンクからお申し込みください。
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救命救急センターだより「頭部外傷とCT」
空を夢見る消化器内科医のNaoです。こんにちは。
皆さんは、放射線科の授業で「日本は世界でも非常に医療被曝の多い国である」という話をお聞きになられたことはあるでしょうか。日本は、世界で最もCTの設置台数が多いとされており、その影響もあって医療被曝が非常に多いといわれています。そのため自分では安易にCT撮影に頼らないように、と自制するように心がけています。
ところが先日、こんなことがありました。
救急外来に前期高齢者の転倒による後頭部打撲の患者さんが受診しました。担当してくれた研修医の先生からCT検査を行う方針の提案を受け、その根拠について尋ねました。打撲部は軽度の皮下血種と擦過傷はあるものの、神経学的異常はありませんでしたが、硬い地面に受け身なく頭部を直接打撲していることなどを踏まえて、CT検査を行いたいとのことでした。
研修医の先生は2年目ですので2か月後には単独で当直業務を行うようになります。自分であればCTは行わないだろうと考え、その意見は伝えましたが、一人の当直医として、自分で責任を取らなければならないとしたらどうするか考えてもらい、結果的にCTを行うこととしました。
結果的には、軽度の外傷性SAH、軽度の硬膜外血種、頭頂骨の骨折が認められました。自分の想定以上の所見でしたので大変驚きましたが、担当してくれた研修医は受傷起点から高リスクであるとちゃんと判断してくれていました。
頭部外傷時のCTの適応については成人と小児とで違いますが、成人ではカナダ頭部CTルール、ニューオーリンズ基準が有名かと思います。
【カナダ頭部CTルール】
- 受傷後2時間時点でGCS<15
- 65歳以上
- 2回以上の嘔吐
- 頭蓋骨開放あるいは陥没骨折疑い
- 頭蓋亭骨折疑い
- 受傷30分以上前の記憶の消失
- 危険な受傷起点
【ニューオーリンズ基準】
- 頭痛
- 嘔吐
- 60歳以上
- アルコールor薬物中毒
- 前向性健忘の持続
- 鎖骨よりも上部の明らかな外傷
- 痙攣
どちらの分類も一つでも当てはまればCTを推奨しています。安易に年齢で区切るのではなく、臨床判断も必要であると個人的には考えます。大事なのは、今回の研修医の先生のようにちゃんと患者さんの話を聞き、そこから判断する姿勢だなと、反省の当直になりました。
（Nao）
ERでの一コマ
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【周産期センター】産科緊急症例
初めてのB-lynch縫合
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大腿骨頭壊死症
ある日、ステロイドを含む化学療法で入院加療していた90代の患者さんに、「入院してから背中が痛いんですよ」と言われました。しかし診察すると、背中というよりは臀部の痛み。臀部だからまあ筋肉の痛みなのかな、と思い温湿布を処方しました。しかし、そのフォローの外来のカルテを確認してみると… 「大腿骨頭壊死 疑い」
あ。あ～～…と、鑑別に思いつきもしなかったことを反省しながら、改めて大腿骨頭壊死症について調べてみました。
◎大腿骨頭壊死症
・特発性大腿骨頭壊死症の男女比は1.2～2.1：1と男性に多い
・全国の有病率は10万人に18.2人
・Risk factorはステロイドの全身投与・飲酒・喫煙。そのほか、若年・男性・SLEを有することもrisk factorとして報告あり。
・ステロイドについては投与から1-3か月で起こることが多いとされる。
・壊死域は変化しないとされる
＜診断基準＞
X 線所見（股関節単純 X 線像の正面像および側面像で判断）
1．骨頭圧潰あるいは crescent sign（骨頭軟骨下骨折線像）
2．骨頭内の帯状硬化像の形成
1．2 については stage 4 を除いて（1）関節裂隙が狭小化していないこと ,（2）寛骨臼には異常所見がないこと，を要する．
検査所見
3．骨シンチグラム：骨頭の cold in hot 像
4．MRI：骨頭内帯状低信号域（T1 強調画像でのいずれかの断面で骨髄組織の正常信号域を分界する像）
5．骨生検標本での骨壊死像（連続した切片標本内に骨および骨髄組織の壊死が存在し，健常域との界面に
線維性組織や添加骨形成などの修復反応を認める像）
判定： 上記項目のうち，2 つ以上を満たせば確定診断とする．
除外診断： 腫瘍および腫瘍類似疾患，骨端異形成症は診断基準を満たすことがあるが，除外を要する．なお，外傷（大腿骨頚部骨折，外傷性股関節脱臼），大腿骨頭すべり症，骨盤部放射線照射，減圧症などに合併する大腿骨頭壊死，および小児に発生する Perthes 病は除外する．
・治療
免荷・物理療法/高圧酸素療法・ビスホスホネート製剤などの薬物療法は推奨度5(明確な推奨を提示しない)
骨切り術・人工股関節置換術は推奨度2(行うことを弱く推奨する)
（研修医S）
朝の回診で鑑別疾患を考え中
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救命救急センターだより「低体温症」
週末救急医のNaoです、こんにちは。
（この記事は2023年1月末に書いてますが、公開されるのはちょっと先になるかと思います）
さて、日本列島には記録的大寒波が到来しており、当地域でも珍しく降雪しています。そうなると救急外来をにぎわすのが、事故や転倒そして転落などの外傷と低体温症です。
偶発的低体温症は、何らかの理由により体内の熱産生よりも放熱が上回ってしまい、深部体温が35℃以下になってしまった状態を指します。当院へ運ばれてくるような患者さんは、それに伴いCPAになってしまったような病態の方ばかりです。しかし、重度の低体温症に伴うCPAはROSCまでに比較的長時間を要しても神経学的予後が良好な例も報告されており、救急医としては本気で向かっていく病態です。特に深酒をして道路で寝込んじゃって重度の低体温になったような方は簡単には諦められません。
ちなみに、重度の低体温症からのCPAでは、ECMOを日常的に回している病院であれば、ECPRの良い適応になります。ECPRとは体外循環式心肺蘇生法で、救命センターに運び込まれたら直ちに静脈に脱血管、動脈に送血管を留置してV-A ECMOを回して呼吸循環動態を保つという方法になります。ECMOでは血液を加温することができますので、効率的な復温を図ることができるのです。
と、いつも通り前置きが非常に長くなってしまったのですが、今回は医学生や初期研修医の皆様がうっかり街中や雪山で低体温症の患者さんに遭遇してしまったときにどう対応したらいいか、という話を非常に簡潔にお話ししたいと思います。
寒い中に倒れている方がいたら、まずBLSのスタートです。が！
低体温症を疑う方の場合、呼吸、循環、意識の評価のほかに重要になるのが、震えの有無です。寒いのに震えが消失している場合は重度の低体温症を示唆するためです。震えているうちは、まだましです。
心肺停止に至っていない低体温症の場合、濡れている場合は衣服を除去して乾かします。そして、基本的には外から加温する必要がありますので、ホッカイロなどあれば使用しましょう。屋内や車内など暖房の効いた空間への収容も大切です。加温ができない場合は、衣類や毛布などで保温します。
いざというとき、医師として、医学生として動けるようにシミュレーションしておきましょう！何より、低体温に自分がならないように、泥酔して外で寝ちゃったりしないように注意してくださいね！
（Nao）
ICUでECMO抜去中
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Fisher症候群・・・山中先生のZoomレクチャー
先月のことになりますが、今年度2回目となる山中克郎先生のZoomレクチャーを開催しました。
山中先生は、福島県立医大会津医療センター総合内科の教授として活躍されていますが、総合内科の大御所の一人です。著書もたくさんあります。
コロナ前は当院にお越しいただいていましたが、コロナになってからは年に2回のペースでZoomでのレクチャーをお願いしています。今年度は昨年５月に開催しましたが、それに続いてのレクチャーとなりました。
今回は神経内科領域の話題でした。その中から１つシェアしたいと思います。
40歳代男性が「ふらつき」と「話しにくい」を主訴に受診。病歴では2週間前に友人と焼肉を食べて、その後発熱と水様性の下痢を来しました。3日前からふらつきと話しにくさ、むせこむようになりました。受診時は複視の訴えもありました。身体所見では左右の眼球運動が悪く、嚥下障害と構音障害を認めました。膝踵試験は両側で稚拙。さらに上腕二頭筋、上腕三頭筋、膝蓋腱、アキレス腱反射は消失していました。さて、疾患は？？ （ちなみにJ1の研修医S先生は見事に診断していました♪）
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急性の外眼筋麻痺、運動失調、腱反射消失があり、さらに抗GQ1b IgG抗体＞3.00 陽性が判明し、Fisher症候群と診断されました。
Fisher症候群
• ①急性の外眼筋⿇痺、②運動失調、③腱反射消失
• 瞳孔異常、眼瞼下垂、顔⾯神経⿇痺、球⿇痺、四肢の痺れ
• 先⾏感染(インフルエンザ桿菌、カンピロバクター）後に発症。１～2週間の進⾏後に⾃然軽快
• ギランバレー症候群の亜型
• ⾎清ガングリオシドGQ1b IgG抗体陽性（80-90%)
• 動眼、滑⾞、外転神経はGQ1bが豊富
• 男︓⼥=2︓1 平均発症年齢40歳
• 意識障害などを起こしBickerstaff型脳幹脳炎に移⾏することあり
さらに、今回の契機となったのは焼肉（たぶん生焼けの肉）からのカンピロバクター感染ですが、これについてもまとめていただきました。
カンピロバクター感染症
症 状）・⽔様性下痢（しばし⾎便）
・臍周囲の腹痛
・嘔気/嘔吐
・前駆症状︓発熱、悪寒、頭痛、倦怠感
その他）・潜伏期︓2-7⽇
・最も多い⾷中毒
・5-6⽉、9-10⽉に多い
・鶏⾁の＞50％は感染
・⼗分加熱されていない鶏⾁は危ない
・ギラン・バレー症候群と関連あり
（編集長）
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感染性心内膜炎の手術適応
前回は感染性心内膜炎（IE）の症例を紹介しました。IEは抗生剤加療で軽快するケースもありますが、中にはすぐに手術に踏み切らないといけないものもあります。今回はIEの外科的治療についてまとめました。
外科的治療は、進行する心不全，心内構築の破壊，難治性感染症，塞栓症の可能性の際に考慮するものですが、起炎菌や併存疾患などによっても影響を受けるため、そのタイミングなどは症例ごとにチームで検討を要します。中でも早期の手術を考えなくてはいけないケースは以下の通りです。
・うっ血性心不全
IEで最も多くみられる合併症であり、弁破壊による逆流が原因となり発症します。NYHA分類Ⅲ-Ⅳ度であればそれ単独で緊急手術の適応であり、Ⅱ度であっても重度の弁逆流を伴う場合には肺高血圧等認めた際に早期手術の適応となります。
・抵抗性感染
最も効果的な抗菌薬が一定期間(3-5日程度)適切に投与された後も、血培が陰転化せず、発熱・白血球上昇・CRP高値などの感染所見が持続する場合には、治療抵抗性感染と判断し早期に手術を行う必要があります。また、抗生剤加療が奏功しにくい真菌・グラム陰性菌・MRSAなどの多剤耐性菌は治療抵抗性の経過をとることが多く、手術適応となります。
・疣腫が巨大な場合
重度の弁機能障害を伴う10mm以上の疣腫を有する自己弁IE患者に対しては、できるだけ早い手術を推奨する、とされています。
前回の記事で紹介した症例では、幸い塞栓症等の発症はなく疣贅も抗生剤投与後数日のうちに消失しましたが、僧帽弁腱索が断裂しておりsevere MRを認めました。心不全の予防の観点から、外来フォローののち待機的に手術の方針となりました。
参考資料：感染性心内膜炎の予防と治療に関するガイドライン(2017年改訂版)
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