臨床研修ブログ

皆さん、エコーは当てていますか？救急外来で当てるエコーにはメリットがたくさんあります。積極的にエコーを当てていきましょう！今や肺もエコーで診る時代です。プレホスピタルでもエコーが患者さんの状態把握に劇的に役立っています。

今日は誰でも診れる超簡単なエコー3選をご紹介します。

１．Sliding sign（肺）

肺のエコーになりますが、これはどのプローブでも良いですが、リニアという平らなエコープローブがあればそれが一番良いです。

仰臥位の患者さんの前胸壁に当ててみましょう。そうすると、胸膜の下の肺が呼吸に連動して動いているのが見えます。動いているのは正常です。消えているときは気胸の可能性を念頭にレントゲン検査などを行いましょう。

２．胆嚢炎

腹部の臓器でおそらく2番目に描出が簡単な臓器です（人により難しいこともありますが）。右の肋間から肝臓に向けて描出すると、袋状の臓器が認められます。胆嚢炎の診断は簡単なようで難しいのですが、典型的な胆嚢炎はエコーがあれば1分以内に診断ができます。

胆嚢壁が3mm以上ある、胆嚢の短径が40mm以上に腫大している、この2点があれば胆嚢炎の可能性が非常に高いです。胆嚢壁の3層構造が指摘できればさらに胆嚢炎の診断は確実になります。

３．膀胱

飲酒後のおじさんがおしっこしたくでも出ねえんだ。腹がいてえといってくることがあります。そんなときは恥骨の直上にプローブを横にして当てましょう。尿閉であればその瞬間にパンパンの膀胱が見られます。

エコーでなんでも診られるようになるのは技術が必要です。でも、まず簡単なことから始めましょう。エコーを当てても基本的に患者さんの害にはなりません（疾患によっては痛いですが）。仮に先にCTを撮ったあとでも、採血の待ち時間などに積極的にエコーを当ててください。正常の「絵」を覚えることが異常を見つける近道です！

（Nao）

これはエコー室でのトレーニング

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J1のネギトロ先生が下剤についてまとめてくれたのでシェアします。

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まだ入職して４か月ほどしか経っていませんが、いまのところ入院中の患者さんのお悩み第1位といっても過言ではないな、と思うのは「お通じが出ない」です。

確かに、入院すると普段と比べて格段に活動量が落ちるし、それはそうですよね。でも下剤のことなんて国試じゃほとんど勉強しないし、

いろいろ種類あるけど、何を使えばいいんだろう？と思ったわけです。

ということで、今回は下剤のことについて勉強してみたので皆さんにも共有したいと思います。

下剤には大きく分けて2種類

・便を柔らかくする系（緩下剤）

・腸を動かす系（刺激性下剤）

があります。

なのでまず、患者さんから「お通じがない」といった訴えがあったときは便の柔らかさはどうなのか？ということを聞く必要があるわけです。

ここで患者さんが「便が硬くて、踏ん張っても出ないんだ」のように訴えてくるのであれば、便を柔らかくする系の下剤を出す必要がありますし、「出る便は柔らかいんだけど、どうにも出ない」ようであれば、腸を動かす系の下剤を出す必要があります。

では、代表的な下剤について簡単に説明していこうと思います。

【便を柔らかくする系（緩下剤）】

・酸化マグネシウム

・アミティーザ（ルピプロストン）

　一般的に、緩下剤は長期的な使用に向いているといわれています。酸化マグネシウムに関しては、腎機能障害がある方だと高Mg血症をきたすので注意です。

【腸を動かす系（刺激性下剤）】

・アジャスト（センナエキス）

・ラキソベロン（ピコスルファートナトリウム）

　刺激性下剤は有効性の高い薬剤ですが、連用すると耐性がついてしまうので頓用・短期間での使用が推奨されています。

【その他】

・グーフィス（エロビキシバット）

　胆汁酸トランスポーターを阻害することによって胆汁酸の再吸収を抑制し、便を柔らかくするほか、消化管運動も亢進させます。

・リンゼス（リナクロチド）

　腸管分泌と腸管輸送能を促進し、また大腸の痛覚の閾値を下げることによって排便を促進します。

・レシカルボン坐薬（炭酸水素ナトリウム・無水リン酸二水素ナトリウム）

　肛門に挿入すると炭酸ガスを発生して直腸を刺激します。

種類が多くてよくわからないなあと思いがちですが、各薬剤の特性を押さえて使いこなせるようにしたいものですね。　

（ネギトロ）

カテの準備中

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山形大学の井上純人先生による「呼吸器専門医と読む胸部X線写真」からのシェアです。井上先生は胸部単純X線写真のルールと称して、17個のチェックポイントを教えてくれました。前回は3つ目まで紹介しましたが、今回は4つ目のルールからです。

4つ目のルールは心臓の形は「弓」を評価する。

心陰影におけるそれぞれの弓が解剖学的にどこを見ているのかを再確認しておきましょう。質問すると、意外と答えられない人が多いところです。

5つ目のルールは、正常での横隔膜のレベルは、前側の第６－７肋骨、後側の第10肋骨が横隔膜と重なる。

肺野の過膨張や横隔膜の平定化を評価したり、横隔膜が挙上しているかを判断するために、肋骨と横隔膜が交差するレベルを確認します。確認方法としては前側（胸壁側）の肋骨を数える場合と、後側（背側）の肋骨を数える方法があります。

前側を数えるときは、第６か７肋骨で重なります。

後側で数えるなら第10か11肋骨で重なります。

横隔膜のもう一つのチェックポイントとなる6つ目のルールは、右横隔膜は、左に比べて1～１.5ｃｍ（半椎体程度）挙上している。逆に左横隔膜が挙上している時はどうしてなのか？と考えてみる必要があります。

次回に続きます。

（編集長）

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初期研修の2年目に地域研修として近隣病院での研修を行います。今年度も既に４月から毎月1～2名が地域研修に出ています。当院以外の環境で診療すると何かしらの新たな発見がありますが、今回は神栖済生会病院で2か月の地域研修（小児科）を行ったえいごマン先生からの報告です。

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こんにちは。私はいま、茨城県神栖市にある神栖済生会病院まで小児科修行の旅に出ております。神栖済生会での日々の診療について、少しご紹介しましょう。

神栖済生会病院は鹿行保健医療圏の小児二次医療を担っており、24時間365日、小児科医による切れ目のない診療を提供しています。午前中は分野の別なく一般外来を行なっており、小児科全領域の疾患に対応しています。気管支喘息や熱性けいれん、川崎病など、子どもの診かたは独特ですよね。

点滴や採血の必要な子がいると、僕の出番です。ここを如何に手際よく熟せるかが、腕の見せ所ですね。はじめの頃と比べると随分打率も上がってきましたが、まだまだです。首位打者への道は険しいと痛感しています。

乳幼児検診・予防接種にも力を入れており、午後の時間はそれらに充てられます。これがとても楽しいんです。いわゆる赤ちゃんと関われる機会って、なかなか無いですよね。小児科医の日常の中で、いちばん穏やかに時間が流れている気がします。まあ、多くの場合は激しい抵抗を受けるのですが、全然へっちゃらです。

空いた時間は研修医らしく、抄読会の予習…と言いたい所ですが、僕は入院している子どもたちと遊ぶようにしています。幸い、ここでは最後は笑顔でバイバイできる子がほとんどです。元気になってきたら、一緒に遊ぶ時間も大切かなと思っています。トランプ、UNO、ジェンガ、すごろく。色々やりましたが、他に良いアイデアあります？ご意見ありましたら、いつでも連絡ください。

さて、数ヶ月に渡る小児科研修で学んだこと。水戸でも神栖でも、きっと世界中のどこに行っても、子どもたちはかわいいですね。彼らの幸福のために医療に何ができるか、少し見えた気がします。

以上、神栖済生会病院よりお送りしました。

（えいごマン）

病院の駐車場より

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空飛ぶ消化器内科医を目指して救命救急センターで修行中のNaoです、こんにちは。

今回は僕が医者になって10年目にして知った衝撃の事実を、恥を忍んでお伝えしたいと思います。

それは「血管損傷がなくとも骨折部からの出血によりショックをきたすことがある」という事です。

皆さんはご存じだったでしょうか。知っているあなたは僕より救急医に向いていますので当院でぜひ働きませんか？

という話は、本気なのですが一旦わきに置いておいて、先日プレホスに出ていった先生から「交通外傷、体表に明らかな外傷は認められずFAST陰性だが、変形から明らかに大腿骨骨幹部骨折と考えられる。現時点ではショック兆候なし、輸液ライン確保して搬送します。」

とHot Lineに連絡が入りました。

Hot Lineを受けた僕はハイハイと情報を聞きながら、「大腿骨骨折しかなくて、出血もしてないのに何でショックがどうとか言ってるんだろ？」と思っていたときに上記の話を教えられました。

・大腿骨骨幹部骨折では転位がある場合1000ml以上の出血が見込まれる。

・両大腿の骨幹部骨折の場合、併せて2000ml以上の出血の恐れがある！

・関節包内の骨折の場合は問題ないが、骨幹部骨折で大きく転位しているときは骨折部からの出血の恐れがある！

たまたまそこにいた整形外科の先生からは骨折のタイプによっては大腿骨転子部骨折でもショックに至ることがあると教えてもらいました。救急科のDr達は病態から先を読んで、急変を起こさせない医療を提供しているのです！患者さんに緊急事態を引き起こさないところにも救急医の力が発揮されています。

正直、僕は整形外科が苦手だったので、初期研修で整形外科を回ってません。今空飛ぶ消化器内科医を目指している中で、もっと初期研修を真面目にやっておくべきだったと後悔しています。これから初期研修回る皆さんは是非一つでも多くの科を回って一つでも多くの知識を吸収してください。人生に無駄なことはありません。救急医を目指すなら特にすべての科の知識を吸収しつくしましょう！

（Nao）

1日の仕事を終えて

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暑い日が続きますが、いかがお過ごしでしょうか？予想通りコロナ患者も増えてきて、現場は慌ただしくなってきましたね。

そんな水戸済生会の内科には、消化器内科と循環器内科、腎臓内科がありますが、残念ながら呼吸器内科はありません。ですが、肺炎などのコモンな呼吸器疾患は総合内科で担当していますし、呼吸器専門医がいなくともECMOを含めた新型コロナ患者の診療も行っています。

とはいえ、正直なところ呼吸器疾患を不安なく診療できている訳ではありません。そこで、昨年度から呼吸器専門医の井上純人（いのうえすみと）先生を講師に迎えてZoomレクチャーを開催していますが、今年度の第１回目が７月初めにありました。

井上純人先生は山形大学の第一内科講師、附属病院教授で、実は編集長と同級生です。山形大学では、ベストティーチャー賞を何度も受賞しており、今では殿堂入りを果たしたそうです。医学部学生はもちろんですが、学内では知らない人はいないほど教え上手で面倒見のいい先生です。

今年度最初のレクチャーは、昨年同様に「呼吸器専門医と読む胸部X線写真」。胸部レントゲンの読み方を、かなり丁寧に教えてもらいましたので、今回からその内容をシェアしていきます。

井上先生は胸部単純X線写真のルールと称して17個のチェックポイントを教えてくれました。

まず最初のルールは、ID、名前、撮影日時を確認する

当たり前すぎることかもしれませんが、患者さんを取り違えていないかの確認は大事です。さらに、撮影日時の確認も忘れないようにしましょう。頻回に撮影する検査なので、実は1年前のレントゲンを見ていた・・・、なんてことが起こってしまいます。

そして2つ目のルールがどのような撮影条件で撮影されているか？

ご存じのように、正しい撮影方法は立位のPA（後方→前方）です。ERでのポータブル撮影では臥位のAP（前方→後方）だったり、座位のAPだったりします。APとPAでは下図のように管球と検出器の関係で、APの方が大きく映るので、

3つ目のルールとして心胸郭比（CTR）は＜50％で正常ですが、APなら＜60％で正常　となります。

次回に続きます。

（編集長）

Zoomレクチャーの一コマ

右側が井上先生

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あなたが仕事で評価されるのは、どんな時でしょうか？

指導医から評価されるのは、例えばプレゼンがうまくできたり、以前に教えたことを覚えていたり、言われたことをちゃんと調べておいたり・・・。

病棟やERの看護師から評価されるのは、患者さんへの対応が優しくていねいとか、締め切り時間までにオーダーを出しておくとか。

患者さんやその家族から評価されるのは、分かりやすく、まめに話をしてくれたり、じっくり話を聞いてくれたり・・・。

このようにいろいろあると思いますが、これに共通しているのは何でしょう？　ちょっと考えてみてください。

じつは評価されるのは、相手が考えていた期待以上のことをした時です。

指導医が思っていたより早くスライドを完成させた。

看護師さんが思っていたより早くに退院の処理を済ませてくれた。

患者さんが思っていたより長い時間話を聞いてくれた。

一つ一つはホントに小さいことでも、いろいろな場面で相手の期待以上の仕事を続けていくと、間違いなく評価が上がっていきます。どうせ同じ仕事をするなら、評価された方がやる気もアップします。あなたも期待値を超えるような行動を意識してみてください。

（編集長）

朝回診でのプレゼン

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痛ましい事件が起こってしまいました。治療に当たられたドクター達は、必死に考え、何とか命をつなぎとめようと全力を尽くされたことと思います。私たちもヘリドクターの一員、また救命救急センターの一員として、自分が治療を担当していたら何をしたか。何をすれば救命に近づくことができただろうかとそれぞれに考え、議論しています。

救命救急センターだより第3弾では銃創についてお話したいと思います。銃創については、当院でも数は少ないながら経験があります。銃創の場合、ドクターカーやドクターヘリなどのプレホスピタルの要請がかかり、連携することがあります。

プレホスピタルにおいては、銃創だからと言って特別大きな何かがあるわけではありません。プレホスピタルの基本はA-Dの安定を図り、一刻も早く適切な医療機関へ搬送することです。銃創で一般に想定されるのはBの異常とCの異常でしょうか。

Bの異常は肺損傷からの緊張性気胸が想定されるため、現場での緊急脱気を考慮します。

Cの異常は可能な限りの止血処置および輸液路を確保して対応することになります。Cの異常に関してはどの部位が損傷しているかにもよりますが、銃創や刺創などの鋭的外傷は鈍的外傷に比してターゲットがはっきりしていることが多いため、そうであれば局所の止血で何とか食い止められることが期待できます。

ちなみに、緊張性気胸に対しての現場での開胸や胸腔ドレーン留置は救急医にとって最も緊張する瞬間の一つでもあります。自分の中では根拠はあるけれど、もし診断が違えばただの傷害行為になってしまう。プシューっと脱気され、呼吸状態がみるみる改善するのを見たとき、救急医にとっては自分の診断が正しかったことへの安堵感と心停止を回避できたことへの安堵感に満たされるとともに、救急医としてのやりがいを感じる瞬間です。

銃創について補足すると、弾丸自体は体内にあるものを取り出す必要は全くなく、放置しても感染を起こすことはないそうです。また、銃器の種類や距離などによる威力の違いにもよりますが、体内で骨にあたって方向が変わったりすると多数の臓器損傷を来しうるのですが、とにかく出血部位の止血とダメージを受けた臓器の対処に尽きます。

（Nao）

ヘリの格納庫

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現在、令和5年度採用の初期研修医を募集中です。

募集要項のページはこちら

今年も直接面接とZoomを用いたWeb面接の併用を継続していますが、おかげさまで順調に応募をいただいています。

直接面接は２回の開催ですが、それぞれ８名までです。1回目の直接面接は定員に達したので、2回目の直接面接とWeb面接になりますのでご了承ください。

なお、Web面接では日程調整が必要ですので、できるだけ早めにお申し込みください（昨年よりも締め切りが若干早くなっていますのでご注意ください）。もちろん、いずれの方法でも選考基準に違いはありません。締め切りが近くなると、希望の面接日で調整できなくなる場合が出てきますので、どうぞ早めにお申し込みください。あなたの応募をお待ちしています！

（編集長）

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6月末にリアルで開催された松永先生の感染症カンファでは各抗菌薬を整理しました。

前回のST合剤に続いて、今回はテトラサイクリンです。

【テトラサイクリン 系】
・タンパク合成阻害
・グラム陽性菌
・大腸菌、インフルエンザ桿菌
・横隔膜より上の嫌気性菌
・非定型肺炎の起因菌
・リケッチアに対しては第1 選択

・副作用
　–小児：歯牙着色（8 歳以下は避ける）

・商品名

　　ミノサイクリン （ミノマイシン ® ; MINO)（注；経口)
　　ドキシサイクリン （ビブラマイシン ® ; DOXY)（経口)

（編集長）

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