臨床研修ブログ

水戸済生会では研修医向けに毎週研修医講義を開催しています。各診療科の指導医が、ERで役立つことなど、知っておいて欲しいことを教えてくれる時間です。

先日の研修医講義では小児科の担当でしたが、小児虐待の話をおとなりのこども病院の本山先生にしていただきました（ちなみに小児虐待に関する研修は、初期研修の必修カリキュラムにもなっています）。

本山先生はこども病院の小児総合診療部の副部長と集中治療室長を兼務されていて、当院からのこども病院ローテーションではいろいろとお世話になっている先生です。専門は小児の救急集中治療や総合診療だけでなく、子ども虐待医学会の代議員で、茨城県で最も小児虐待事例に関わってきた虐待医学の専門家でもあります。

そんな本山先生から、実際の事例を踏まえながらこども病院の虐待対応チーム（CPT)の活動や茨城県内の体制、我々が診療で注意することなどを聞くことができました。編集長も参加していましたが、なかなか考えさせられる印象深いものでしたので、このブログでも紹介していきます。

（編集長）

講義中の一コマ

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前回のブログで紹介しましたが、先日開催された修学生の集いで、当院J２ら3名が症例発表で優秀賞をいただきました。症例発表では、修学生の集いに参加している医学生向けのスライドも組み込むことになっているのですが、その内容からシェアします。

今回はそのうちの藤森先生の発表からです。藤森先生はお隣の県立こども病院で院外研修をしたのですが、そこで経験した21 Trisomyの症例について発表してくれました。

1歳の男児で、ウイルスによる気道感染が遷延し、呼吸不全に対してNIV(非侵襲的換気)と理学療法による肺痰ケアがカギとなった症例です。

21 Trisomyについては・・・

【概念】　

　21番染色体が3本ある先天性疾患

【臨床症状】

　精神発達遅滞、低身長、筋緊張低下

　先天性心疾患：心室中隔欠損、房室中隔欠損、ファロー四徴症

　消化管疾患：十二指腸狭窄、ヒルシュスプルング病、　肛門狭窄

　免疫異常：リンパ球減少

　特異的顔貌：鼻根部平定、眼瞼裂斜上、内眼角贅皮、巨舌

【予後】

　良好といわれ、罹患患者の大半が成人となる。

ここまでは教科書的なものですが、今回の症例のように21Trisomyにとっては下気道感染症が入院の主要な原因で、ときに重症化します。その理由としては免疫異常と解剖学的問題があるそうです。

①免疫異常

　　胸腺が小さいためリンパ球が少ない。

 　  細菌感染症・ウイルス感染症いずれも頻度が多い

　　　　→B細胞の異常があるのでは？

　　特定の抗体応答が健常者と比べて低い力価

　　好中球の遊走能に差がある

②解剖学的問題

   ・気道の解剖学的異常

　　　分泌物のクリアランスを悪化させる　→　感染リスク↑

　　　最も一般的な異常は喉頭軟化症（21trisomyの50％）

　・閉塞性睡眠時無呼吸症

　　　巨舌、下顎形成不全による

　・胃食道逆流

　　　胃内容物が気道へ誤嚥　→　肺炎や気管支痙攣につながる

　・先天性耳異常

　　　外耳道・耳管の狭窄　→　中耳炎のリスクになる

21trisomyがある患者では気道分泌物のクリアランスが悪いことから、感染の長期化や重症化を起こしやすく、患者の特徴をとらえた管理として、頻回の排痰ケアやNIVの圧サポートが重要になるという発表でした。

（編集長）

表彰式の一コマ

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台風が近づいている影響で、天気が悪い上に蒸し暑さもきついですね。さらにそれに加えて、このところの新型コロナ患者の増加も著しいです。あなたも、どうか体調管理には十分に気を付けてお過ごしください。

さて、この時期J2のあなたも専門研修先をどこにするのか悩んでいると思います。ご存知の通り、当院は県立こども病院と隣接していますが、そのこども病院から専攻医（後期研修）説明会の案内が届きましたのでご案内します。直前のご案内になってしまいましたが、小児科を考えているあなたは是非ともご参加ください。

説明会の申し込みページはこちら

ちなみに、当院は小児科や産婦人科を志望する初期研修医が比較的多いのが特徴です。そして、当院に病院見学にお越しいただくと希望があれば、こども病院の見学も可能です。タイミングが合えば当院で初期研修を終えて、こども病院での専門研修を行っている先輩と話すチャンスがあるかもしれません。

また曜日によっては、こども病院の朝のカンファレンスや回診に参加することも可能ですので、小児科に関心のあるあなたはぜひ実際に病院見学にお越しください。

こども病院のサイトも新しくなっていますので、是非ご覧ください♪

こども病院の本体サイト

こども病院専攻医募集サイト

（編集長）

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（minimum）

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当院には基幹型内科専門研修プログラムがありますが、その強みは消化器内科、循環器内科、腎臓内科の診療体制です。あなたも最短で内科専門医、そして施設を異動することなくサブスペシャルティ専門医と関連する各種の資格を取得できます。そんな内科専門研修プログラムを紹介するブログもぜひご覧ください。

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急に暑くなりましたね。もう6月で衣替えのシーズンです。

さて、あなたがJ2なら、この時期は専門研修先をどこにするのか悩んでいると思います。ご存知の通り、当院は県立こども病院と隣接していますが、そのこども病院から専攻医説明会の案内が届きましたので紹介します。小児科を考えているあなたは是非ともご参加ください。

チラシには「エコーハンズオン」とありますが、茨城県立こども病院には小児超音波診断・研修センターがあって、小児科領域の超音波の大御所が指導にあたっている施設です。そこのハンズオンは、小児科医が「自分が参加したい！」と言うほど貴重な機会ですよ。

関連記事はこちら

ちなみに、当院は県立こども病院と隣接しているため、小児科や産婦人科を志望する初期研修医が比較的多いのが特徴です。そして、当院に病院見学にお越しいただいた際には、希望があれば小児超音波・研修センターも含めてこども病院の見学ができます。当院で初期研修を終えて、こども病院での専門研修を行っている先輩と話すチャンスもあるかもしれません。

さらに、曜日によっては、こども病院のカンファレンスに参加することも可能ですので、小児科に関心のあるあなたはぜひ実際に病院見学にお越しください！

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◆次は、5月31日（火）開催のレジナビでお会いしましょう！

レジナビFairオンライン　6年生対象 ～今からでも間に合う！病院特集～

5月31日　18時から登場します！

ぜひご参加ください！！

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こんにちは。小児科の貴達です。

それでは、オリジナル問題を３問どうぞ。

1. 花粉-食物アレルギー症候群で咽頭違和感を認める原因食品として多いのは？

　a. 鶏卵

　b. 果物

　c. 牛乳

　d. 大豆

　e. 小麦

2. 食物依存性運動誘発アナフィラキシーの原因食品として多いのは？

　a. 鶏卵

　b. 牛乳

　c. 小麦

　d. 甲殻類

　e. ピーナッツ

3. 食物依存性運動誘発アナフィラキシーの診断のために必要なのは？

　a. 食物経口負荷試験

　b. RIST

　c. RAST

　d. プリックテスト

　e. 運動誘発負荷試験

１の解答　b, d

花粉-食物アレルギー症候群は花粉抗原と植物性食物抗原の交差反応に起因します。交差反応はどちらかに感作されている場合にはもう片方にもアレルギー症状を生じうることを言います。花粉症の患者さんが果物を食べると喉がイガイガするというのが典型的なエピソードです。スギ花粉症の患者さんが日本では多いですが、スギ花粉とトマトの交差反応は稀で、むしろハンノキなどのカバノキ科の花粉症がある患者さんがりんごやモモなどのバラ科の果物で喉がイガイガすることが多いです。

２の解答 c, d

 前述の過去問の解答に書いた通り、小麦、甲殻類で９割程度が原因となります。

３の解答 e

 b, cは血液検査になります。RISTは血清中の総IgEを測定する方法で、RASTは原因食品ごとの特異的IgEを測定するものです。Dは皮膚テストであり、抗原を皮膚に垂らし、専用の針を使用してアレルギー反応を起こします。15分後に膨疹、紅斑の大きさを測定し、リスクを評価します。b-dは「リスク」を評価するために運動誘発負荷試験をする前に行う検査です。また、食物経口負荷試験は食物アレルギーが疑われる食品を実際に病院で摂取して、症状が誘発されるか確認する検査で、それに運動を加えたものが運動誘発負荷試験となります。

いかがでしたか？今回は以上となります。

参考文献

(1)保育所におけるアレルギー対応ガイドライン2019 厚生労働省

(2)病気がみえる6 免疫・膠原病・感染症 MEDIC MEDIA

(3)新生児・乳児食物蛋白誘発胃腸症診療ガイドライン　厚生労働省好酸球性消化管疾患研究班

(4)食物アレルギー診療ガイドライン 2021

(貴達)

食物負荷試験中

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こんにちは。小児科の貴達です。

今回から、「小児科専門医が教える医師国家試験のポイント」を始めてみようと思います。私の専門が小児アレルギーなので、関連したものから過去問と今後出題が予想されるオリジナル問題を作成しましたので、ぜひ参考にしてください。

例えば医師国家試験には、こんな問題が出題されています。

【111D01】

食物アレルギーで正しいのはどれか。

　a. アトピー性皮膚炎と関係ない。

　b. 消化管アレルギーはIgEを介して発症する。

　c. 口腔アレルギー症候群は乳児期から発症する。

　d. 即時型食物アレルギーの原因として最も多いのは鶏卵である。

　e. 食物依存性運動誘発アナフィラキシーは乳児期から発症する。

食物アレルギーは小児アレルギーの分野の中でも気管支喘息、アトピー性皮膚炎、アレルギー性鼻炎などの疾患と並び、重要な疾患の１つであり、増加傾向であるため、今後とも出題が続くと思います。まず、上記の過去問について解説していきたいと思います。

a. アレルギー疾患の発症の様子は「アレルギーマーチ」という言葉で表現されますが、（図1参照）、これは遺伝的にアレルギーになりやすい素質(アトピー素因)のある人が、年齢を経るごとにアレルギー性疾患を次から次へと発症してくる様子を表したものです。もちろん全員がそうなるわけではなく、一つの疾患だけの人もいますが、多くの場合、こうした経過をたどります(図1)^（1）。アトピー性皮膚炎と食物アレルギーはもちろん、その他のアレルギー性疾患とも関係があると言えます。

図１）アレルギーマーチの概念図

b. 免疫学の講義でGellとCoombsの分類を一度は見たことがあるかと思います(図2) ⁽²⁾。小児科で診療するほとんどのアレルギー疾患はⅠ型アレルギーで、IgE抗体を介していますが、消化管アレルギーは例外的にIgEを介さないことがポイントとなります⁽³⁾

図２）GellとCoombsの分類

c. 口腔アレルギー症候群(oral allergy syndrome, OAS)とは、口唇、口腔、咽頭粘膜を中心として誘発される、IgE抗体を介した即時型アレルギー症状です⁽⁴⁾。IgE抗体を介した即時型アレルギー症状で、食物摂取直後から始まり、口唇、口腔、咽頭の痒み、イガイガなどを来します。口腔、咽頭粘膜から局所的に吸収されたアレルゲンによって誘発されるものであり、アナフィラキシーにおける全身症状の一部として発症する粘膜症状とは区別されます。また、花粉–食物アレルギー症候群(pollen-food allergy syndrome, PFAS)という花粉に感作された後に果物や生野菜や豆類などで口唇、口腔、咽頭の痒みなどを認めることもあります。

d. 原因食物の割合は第1位が鶏卵で7%、第2位が牛乳で22.0%、第3位は小麦で10.6%となっています。続いて、木の実類が8.2%で第4位となっており、特にクルミ、カシューナッツが増えています⁽⁴⁾。2014年に発表されていたガイドラインでは、木の実類は2%で第9位だったので、他の抗原と比較して、とても増えています。年齢別の新規発症の割合を見れば、1-2歳、3-6歳、7-17歳でもでランクインしています(図3)。今後も注目されています。

図３）食物アレルギーの原因食物

e. 食物依存性運動誘発アナフィラキシー(food-dependent exercise-induced anaphylaxis, FDEIA)とは特定の食物摂取後の運動負荷によって、アナフィラキシーが誘発される病態です。初回発症の年齢のピークは10-20歳代で発症頻度は中学生で約6,000人に1人とされています。原因食物としては、小麦が62%, 甲殻類が28%と言われており、ほとんどがこの2種類となっています。診断のためには原因と考えられる食物摂取後、トレッドミルで走ったり、エアロバイクを漕いだりして、運動負荷をかけて、症状が誘発されるかどうかを確認する「運動誘発負荷試験」が必要となります。

次回はオリジナル問題に挑戦してみてください。 

参考文献 

(1)保育所におけるアレルギー対応ガイドライン2019 厚生労働省

(2)病気がみえる6 免疫・膠原病・感染症 MEDIC MEDIA

(3)新生児・乳児食物蛋白誘発胃腸症診療ガイドライン　厚生労働省好酸球性消化管疾患研究班

(4)食物アレルギー診療ガイドライン 2021

(貴達)

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こんにちは。小児科の貴達です。

小児科診療にとって、超音波検査ができることは大事な臨床能力です。特に、救急外来において、腹痛や嘔吐などの患者さんが来たときには威力を発揮します。腸重積や急性虫垂炎など、見逃してはいけない病気がたくさんあります。身体所見を丁寧に取ることで、重症な疾患の可能性を下げることはできても、超音波なしに疾患を否定することは特に経験の浅い医師にとっては難しいです。

茨城県立こども病院には小児超音波診断・研修センターが設立されました。日本小児超音波研究会の理事である浅井宣美センター長の指導の元、レジデントなどの医師が最初にプローブを握り、検査を開始します。

こども病院のエコー室で

茨城県立こども病院の後期研修医は3ヶ月間超音波診断室専従期間があり、そこで日常診療で困らない超音波技術を身に着けます。その先に、超音波専門医となる道も用意されており、私自身も超音波専門医を目指して現在も研修を続けているところです。

水戸済生会総合病院で初期研修中のレジデントも小児科ローテーション中、希望者には週1日茨城県立こども病院の超音波診断室での研修に参加しています。また、それ以外の科を回っている期間も超音波診断室はいつでも出入り自由のため、研修できる貴重な期間となっています。

茨城県立こども病院での超音波診療が10月27日に「浅井塾直伝！できる小児腹部エコー」というタイトルで羊土社から本が出版されます。もし興味がある方はお手にとってみてください。

　https://www.yodosha.co.jp/yodobook/book/9784758123815/

見学などでいらした際に声をかけていただければ、お見せいたします。初期研修中にも将来のための技術を習得していただけるよう尽力していきます。

(貴達)

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新型コロナ患者の増加がすごいことになっています。都内はもちろんですが、茨城県内も新規患者が過去最高を更新しています。

このブログを見ているあなたも、たとえワクチン接種を済ませていても、帰省などする際は感染対策に十分に注意してください。

さて、この時期J2のあなたも専門研修先をどこにするのか悩んでいると思います。ご存知の通り、当院は県立こども病院と隣接していますが、そのこども病院から専攻医（後期研修医）説明会の案内が届きましたのでご案内します。小児科を考えているあなたは是非ともご参加ください。

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こんにちは。小児科の貴達です。

前回の小児科からの記事でも書きましたが、水戸済生会総合病院の隣には茨城県立こども病院があり、小児科についてのレジデントレクチャーを週1-2回のペースで開催しています。小児科ローテーション中はもちろん、昼に開催しているため、どの科を回っているときにも小児科に興味があるレジデントは積極的に参加してくれています。

この１か月で小児アレルギー、小児感染症、心臓超音波、遺伝学、など様々な分野のレクチャーを開催できています。また、週1-2回のペースでレクチャーがあるため、網羅的に学習をすることが可能です。

例えば、私の専門分野は小児アレルギーなのですが、食物アレルギー、気管支喘息、アトピー性皮膚炎、アレルギー性鼻炎などカバーしている疾患は多岐に渡ります。また、救急外来の対応の仕方、入院管理の仕方など、学ぶべき項目はたくさんあります。今年度中に30回のレクチャーを開催し、小児アレルギー分野について自信をもって診療ができるようにレクチャーしていきます。

水戸済生会総合病院以外でも茨城県立こども病院をローテーションできる病院はありますが、初期研修中の2年間を通じて継続して小児科臨床のレクチャーを受けられるのは水戸済生会総合病院しかありませんので、小児科に興味があるレジデントには大きなメリットだと思います。

今後ともより魅力的なレジデントレクチャーを継続して開催していきます。

 （貴達）

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