臨床研修ブログ
水戸済生会総合病院は、救急医療から緩和医療まで多彩な症例が経験できる総合力の高い地域の基幹病院です。
医師の生涯のうち最も実りある初期臨床研修期間を私たちは強力にサポートします。
年末のご挨拶
早いもので、年末ですね。
６年生のあなたは、いよいよ国試に向けてラストスパートになります。試験は最後まで分かりませんから、気を抜かずに頑張ってください。また、この年末年始は気温が平年に比べて暖かい予報のようですが、やはり寒い時期ですので体調管理には十分に気を付けてお過ごしください。
水戸済生会の年末は、ERの患者さんもそれなりに多く、重症患者さんも搬送されてきます。そんなERでは、J2はかなり頼りになる存在で、テキパキと仕事をしてくれています。研修が始まったころと比べて、まさに別人のようです。
そして、J1もこの時期にはいい顔つきになっていて、大事な戦力として活躍してくれています。あと3か月も過ぎれば、新しく後輩たちが来てくれるので、間違いなくいい先輩になってくれるはずです。
このブログに関してこの１年を振り返ると、長く続けているおかげで有難いことに読者も増えてきて、少しづつ認知度も上がってきました。医学生と初期研修医を対象にして記事を書いていますが、グーグル検索でもブログの記事が上位に表示されたり、最近ではAIでの検索にも表示されることがでてきたようで、編集長的にはちょっと驚いています。
とは言え、こうして長く続けて一番の理由は、あなたが読んでくれているからです。新しい年も、あなたにとって価値のある記事をお届けできるようにしていきますので、引き続きよろしくお願いいたします。
どうぞ良いお年をお迎えください。
（編集長）
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水戸済生会総合病院の臨床研修は
総合診断能力を有するスペシャリスト
を目指します
◆病院見学に来ませんか？
当院の研修医がどんなふうに仕事しているのか？どんな生活を送っているのか？
あなたの目で確かめてみてください！
病院見学をご希望の方は、下のフォームからご連絡ください。
なお、病院見学がむずかしい時は、Zoomで個別説明会を行っていますので、
下のフォームに「Zoom希望」と記入してご連絡ください。
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「令和7年度修学生の集い」開催報告
茨城県では地域枠や修学生を対象に、毎年12月に「修学生の集い」というイベントを開催していますが、先日水戸で開催されました。
この「修学生の集い」は、医学生と研修医や専攻医、そして県内の研修病院の院長や研修担当の先生達も参加して、医学生の企画や研修医らが経験して印象に残った症例発表を行ったり、交流会で情報交換を行うものです。医学生にとっては、同じ地域枠や修学生の先輩から直接話を聞いて、初期研修や専門研修のイメージを持てる場になっていると思います。
症例発表は、自分が経験して印象に残った症例だったり、学会発表のデビューで使った症例だったり、いろいろありましたが、どれも勉強になるものばかりでした。今回も当院から5名の研修医たちが症例発表を行いましたが、その中でJ2のオバタリアン先生が優秀賞をいただきました♪
表彰を受けたオバタリアン先生（左側）
その後の交流会には多数の医学生や研修医が参加してくれて、学年や大学をこえて情報交換をしていました。編集長も参加しましたが、多くの医学生らともお話することができました。病院から離れた場で、リラックスしながらお話しできるのはイイですね。毎年12月に開催予定ですので、来年も楽しみにしています。
こちらも発表を終えた二人
（編集長）
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https://recruit-mito-saisei.jp/entry
入院させるか？ 外来でみるか？
80歳台の男性が外来にやって来ました。主訴は両下肢の浮腫と労作時息切れです。診察室にはご家族と一緒に、杖を使いながらも、自分の足で歩いて入って来ました。
聞けば、１か月前から浮腫に気づいていたけど徐々に増悪。それに合わせて息切れも出現。最近は就寝中に咳も出るようになってきたと。高血圧のため長年かかりつけで降圧剤を処方されていて、腎臓が悪くなってきたとかかりつけ医に言われているようでした。幸い食欲はあって、屋内ADLは自立していますが、家族の話では、診断はされていないものの、認知症の症状もありそう。
心電図は心房細動、胸部レントゲンでは両側に胸水と軽度の肺うっ血を認めました。寒いこの時期によく遭遇する高齢者の心不全症例です。
あなただったら、この患者さんを入院させますか？
通常ならば、心不全が悪化したらやばいので、入院して利尿剤の静注とか点滴をしたくなるかもしれません。でも、ここで考える必要があるポイントは、「入院することのメリットとデメリット」です。
入院することのメリットは何でしょうか？
速やかの症状改善が得られる、不整脈を監視できる、悪くなった時に挿管などすぐに対応できる、といったことでしょうか。
では入院することのデメリットは？
せん妄の出現とかADLの低下、入院期間の延長などです。特に高齢者ではせん妄により認知機能が損なわれ、結果的に死亡率が上昇することが分かっています。
家族は「入院させてもらえれば安心」と良く口にするのですが、高齢者ほど入院が危ないということを繰り返し伝えていく努力が必要です。
編集長であれば、心不全患者でも①食事がとれている、②ある程度動ける（自宅のトイレに行ける）、③家族の協力がある（家族が通院に付き添える、独居ではない）、という３つの条件を満たしていれば外来でのコントロールを行います。
その際には、入院することのデメリットをお伝えしつつ、外来加療が困難（つまり、食事がとれない、自宅のトイレにも行けないくらい症状が悪い、家族の協力が得られない）のときは入院に切り替える旨も説明して、外来加療としています。
高齢の患者さんほど、入院してから廃用が一気に進んでADLの低下をきたしたり、入院したその日の夜からせん妄が急速に進むことがあります。我々は日常臨床で良く遭遇するので驚きませんが、ご家族はびっくりしてしまいます。特に高齢の患者さんであれば、最初の診察の時から、入院させることのデメリットについてもご家族に良く伝えておくことが重要です。
（編集長）
ERで（ちょっと慌てています）
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【開催報告】第39回茨城県央レジデントセミナー
12月11日に39回目となる県央レジデントセミナーが開催されました。
このセミナーは水戸地区の4つの研修病院（水戸済生会総合病院、水戸協同病院、ひたちなか総合病院、水戸医療センター）の研修医が集まって、研修医同士の勉強や交流を目的に年に2回のペースで開催しているものです。
今回はひたちなか総合病院を会場にハイブリッド開催としましたが、4つの病院から、50名を超える研修医らが会場に足を運んでくれました。
前半の「鑑別診断道場」のパートでは、水戸協同病院と水戸済生会総合病院からの症例提示があり、後半のレジデントセミナーのパートでは順天堂大学の藤川裕恭先生から「研修医のPatient care ownership」というタイトルで講演していただきました。
今回は水戸協同病院から急性腹症の症例、当院からはショックの症例提示でしたが、また別の機会で紹介しようと思います。藤川先生の講演は、医学教育の視点のお話でしたが、Patient care ownership（あえて訳すと「主治医力」だそうです）という概念があることを初めて知りましたし、すごくうなずける内容でした。
研修医目線で、普段の診療のレベルアップを目指す県央レジデントセミナーは今後も続きます。次回は来年6月に水戸協同病院を会場に開催予定です♪
（編集長）
水戸済生会からのプレゼン中
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先輩が来てくれました♪（第2弾）
水戸済生会では6月頃と11月頃が面談の時期で、J2は進路（専門研修）の話、J1は次年度のローテの話が中心になります。そんな面談の時に、外科志望のJ1から「外科の実際のところはどうなのでしょう？」と質問を受けたので、先輩に来てもらう機会を設けました。
実は、今年8月にも産婦人科と救急科で悩んでいるJ2のために、産婦人科に進んだ先輩が来てくれました。
これに味を占めて、今回も水戸済生会で初期研修を終えて外科に進んだ先輩に声をかけたところ、後輩たちの役に立つのならと、先週当院に来てくれました。
来てくれたのは卒後5年目になる柘植先生。柘植先生は最初から外科志望で、筑波大学の消化器外科に所属しています。お子さんもいるのですが、バリバリ頑張っている先生です。
今回も研修医たちが用意したお弁当を食べながら、水戸済生会での初期研修を終えた後のこと、他院の違い、筑波大学の消化器外科の働き方、出産や子育てや院の進むべきかなど、先輩の実体験を聞きながら、いろいろと質問をしていました。
もちろん、あなたの進路を決めるのはあなた自身ですが、最終的に自分で責任を負うことになるし、これを他人のせいにはできません。また、進路選択の自由は、同時に不安との表裏一体でもあります。であれば、いろいろな先輩の話を聞いて、自分なりの判断軸を持つのが大事になってくると編集長は思っています。幸い、水戸済生会で初期研修を終えた先輩たちは快く応じてくれていますので、今後もこのような機会を作っていこうと思っています。
（編集長）
今回もお弁当を食べながら♪
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令和８年度採用予定者の内定式を開催しました♪
先日のことですが、来春から当院で研修を開始する内定者10名を迎えてZoomでの内定式を開催しました。
内定式には内定者10名とJ1,J2の先輩たち、さらに院長と編集長、Nao先生も参加しました。内定者たちにとっては同期となる仲間同士の初顔合わせでした。内定式では、院長からの歓迎のあいさつと内定者全員の自己紹介と続き、編集長のあいさつで中締めとなりました。
中締めで院長と編集長のおじさん二人は退場しましたが、Nao先生とJ1,J2らで内定者の質問に回答するなど、リラックスした雰囲気で終わりました。
今回の10名の内定者は、例年に比べて茨城出身者が多くなったようですが、なりより今の男女５名ずつとなり、女性が多くて肩身の狭い（？）J1の男性二人はとっても喜んでいました（笑）。お互いに刺激しあって、成長する学年になって欲しいと思います。
当院の内定者に限らず、6年生のあなたは国試に合格しないことには話が始まりません。卒試が残っている人もいると思いますが、国試まで残された時間は短くなっていますので、体調に気を付けながら最後まで頑張ってください！
（編集長）
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見た目は大事
あなたも一度くらいは患者として病院やクリニックで診察を受けたことがありますよね？
診察室に入る時に、どんなお医者さんか？ 何を聞かれるのか？程度の差はあれ、緊張しませんでしたか？
そんな時に、お医者さんの方から自己紹介してくれて、いろいろ話しやすく相槌を打ってくれて、不安なことを話せて、話もまとめてくれると、すごく安心します。あなたにも、そんなお医者さんになってもらいたいです。
でも、同時に患者さんや家族は「このお医者さんを信頼していいのか？」と疑いの目でも見ています。無意識のうちに医者を値踏みしているのです。あなたも診察を受けた時に、そう思っていませんでしたか？
これは誰でも無意識にしていることなので、患者さんを責めても意味がありません。ですが、ある程度の対策はあります。それは・・・、身だしなみを整える、つまり見た目を良くすることです。
たぶん患者さんは誰でも、自分がかかったお医者さんがカッコいいとか、腕がいいとか、偉いとか、テレビに出たことがあるとか、そんなことを期待しています。家族や知人に、どんないい先生だったかを自慢したい気持ちがあります。そんな時に寝ぐせで髪が立っているとか、白衣の襟がきちんとなっていないとか、無精ひげだったり、白衣や靴に血液がついて汚れていたら、やはり印象が悪くなりますよね。・・・・あなたは大丈夫ですか？
ブランド物の白衣でもきちんと着ないとカッコ良くないですし、スクラブも市民権を得ましたが、高齢の患者さんにとっては「お医者さん＝白衣」というイメージがまだまだあるので、イマイチかもしれません。（このため編集長は白衣を着るようにしています）
カッコよくする、身だしなみを整えることで、よい印象を持ってもらうことが出来ます。患者さんを診察する時の見た目がだらしないのはNGです。あなたの行動をみんなが見ていますから、だらしない格好で患者さんや家族の前には行かないようにしましょう。
（編集長）
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職業歴の聞き出し方
あなたは問診の際に、患者さんの職業（もしくは職業歴）を聞いていますか？
職業歴の重要性は、このブログで何度も紹介していますが、診断と治療、そしてコミュニケーションに役立つので、必ず把握すべき項目だと思います。
ただ、職業歴を聞き出すのは、なんだか職務質問をしているみたいで、患者さんやご家族を不愉快にさせてしまうのではないかと、ちょっと気が引けてしまいませんか？
編集長も、以前は職業歴を聞き出すのが苦手でしたが、今は外来でもERでも、ほぼ全例で患者さんだけでなく、ご家族の職業も聞き出すようにしています。今回は、聞き出すときに使えるフレーズを伝授します。
・「皆さんに伺っているのですが」
職業歴に限らず、聞き出しにくいことを聞く時には、「皆さんに伺っているのですが・・・」と始めて見ると、スムーズに入りやすくなります。患者さんやご家族も答えやすくなるフレーズです。編集長は梅毒などのSTIを疑ったとき、性交歴などを聞き出すときにも使っています。
・「夜勤とか、シフト勤務はありますか？」
会社名を知りたいのではなく、あくまで健康面の情報として職業を把握したいという意図が伝わると、患者さんもご家族も答えやすくなります。そんなニュアンスを含ませながら、このフレーズを使うと患者さんスムーズに答えてくれることがほとんどです。これに患者さんが答えてくれたら、さらに具体的な仕事内容を質問してみると良いでしょう。
繰り返しになりますが、体調を崩した原因を探る、服薬のタイミングなど治療のアドヒアランスを上げる、という目的が伝わることが大事です。
・「ご家族にご連絡するとしたら、どの時間帯が良いでしょうか」
患者さんが入院した時には、ご家族に連絡する場面が出てきます。そんな時に、このフレーズを使うと、ご家族の職業を把握しやすくなります。
例えば、週末の土日は仕事でちょっと無理ということが分かれば、「ご家族は、もしかして自営業なのですか？」と続けて、家庭の状況を把握するきっかけにしやすくなります。
そして、ご家族の職業を把握しておくと、病状を説明する時に役立つことが多くあります。例えば、金融関係や経理などをやっているご家族なら、具体的な数値を入れて説明すると理解してくれることがあります。そうでない場合は、数値をあまり入れずに、分かりやすい例えを用いた方が伝わります。
患者さんやご家族の職業歴を把握することは、患者さんを理解する重要なヒントをくれるだけでなく、円滑なコミュニケーションにも役立ちます。ぜひ、紹介したフレーズを使ってみて下さい。
（編集長）
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当院の研修医がどんなふうに仕事しているのか？
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病院見学のススメ
11月も下旬になって朝晩はだいぶ肌寒くなってきました。水戸ではインフルエンザも警報レベルで蔓延していますので、読者の皆様も体調管理にはどうぞご注意ください。
そして、11月はマッチングも終わったばかりですが、すぐに来年度のローテーション作成などに取り掛かる時期でもあります。なるべく希望をかなえられるように、いろいろ話を聞いている段階です。
そして4年生もしくは5年生のあなたは冬休み中の病院見学の計画をそろそろ考え始めるころでしょうか？11月に入って、すでに病院見学に来ていただいている医学生もいますが、年が明けるとあっという間に春休みで、それが過ぎると気づいたらマッチング面接の時期になってしまいます。まだ時間があると思わないで、少しずつでも情報収集を始めるのが良いと思います。
このブログでは何度も何度も紹介しているネタではありますが、今回は病院見学のポイントを紹介します。
・可能な限り、病院見学に行きましょう。
レジナビなどのサイトやWeb病院説明会、リアルイベントで情報収集をするのが当たり前になりましたが、それだけでは不十分だと思います。実際に行ってみると、それぞれの病院によって想像以上に雰囲気が違うことに気づくはずです。行けない時には、Web病院説明会で質問コーナーや個別面談のようなコーナーを設けているものが増えているので、積極的に利用して雰囲気をつかむのが良いと思います。
・病院見学に行った際のポイントは・・・、
指導医クラスの話は、半分程度に聞いておけばOKです。なぜかと言えば、基本的にイイことしか言わないからです（編集長にも自覚があります・・・）。
・必ず研修医たちに直接話を聞きましょう。
研修医の先生たちにあなたの知りたいことを質問してみましょう。研修医も1年前には同じように悩んでいた訳ですから、たとえあなたがつまらない質問かもと思っても、そのような質問こそ聞いておくべきです。一番参考になる答えが返ってくるはずです。
そして研修医たちの元気の良さや看護師さんや技師さんたちの雰囲気にも注目してみて下さい。研修医を育ててくれるのは指導医だけではありませんからね。
さらに、気になっている病院や候補として考えている病院には2回、3回と見学に行ってみることをおススメしています。何故かと言えば、どうしても初めてのところは緊張するし、余裕がないので周りを見ているようで見えていません。2回目になると余裕ができて、おなじ病院見学でも見える風景が違うはずです。
加えて1回目にあった研修医が、2回目にはものすごく頼りになる研修医に見えるはず。この時期なら、1年目でもかなり仕事ができるようになっていますので、そんな研修医の姿を見ると、あなたの研修のイメージも描きやすくなるはずです。
当院に病院見学に来ていただいた方からは
・研修医の先生と関わる機会が多く、研修の特徴について、聞きたいことを全部聞くことができました。
・小児科では、済生会での研修だけでなくこども病院にも行くことができて、初期研修後のイメージも持つことができました。
・昼食の時に研修医の先生とお話する時間が確保されているのが良かったです。
・廊下ですれ違う時に、スタッフの方とあいさつされていて、雰囲気の良さを感じました。
・救急科の見学では、日中に救急車が来なかったのですが、その分研修医の先生方からいろいろな話を聞けたので満足です。
といったコメントをいただいています。
そろそろ冬休みの病院見学の申し込みをいただいています。あなたもお早めに下のリンクからお申し込みください！
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（編集長）
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2つの治療計画を考える
あなたが担当している肺炎で入院していた高齢の患者さん。抗菌薬の投与も終了したのですが、入院中にADLが低下してしまい、施設退院の方針になりました。退院調整をしたのですが、退院はだいぶ先になるとのこと。そんな感じで、いつの間にか担当患者さんが増えているなんてことはないでしょうか？
そこで今回は、段取りよくスムーズに退院に結び付けるためのコツを紹介します。そのコツとは、「２つの治療計画を考えておく」ことです。
どういうことかというと、1つ目は「その日1日の計画」。例えば術後の患者さんなら、今日はドレーンを抜くとか、糖尿病の人なら今日中に眼科コンサルトをするとか。ICUの患者さんなら、何とかバイタルを安定化させようとか、抜管しようとか、カテコラミンをこの辺まで減量しようとか。
そして、多くの人に欠けているのが2つ目の「退院までの計画」です。例えば感染性心内膜炎と診断されたら、4週間は抗菌薬の投与が必要ですから、それまでに何を済ませるとかは、時間的な余裕があります。
ところが高齢者の肺炎なら、抗菌剤の投与は2週間程度としても、すぐに退院できるように、リハビリの介入をして、ADLを落とさないようにする。退院担当の看護師さんやソーシャルワーカーさんと相談して、自宅退院なのか？施設なのかを手配しておかないといけません。さらに家族にも退院に向けて、準備してもらわないといけません。意外とやることがあります。
このように疾患と直接関係ないことも先読みして、計画を立ててスムーズな退院に持ち込むのは、必須のスキルになります。
研修医の間は、指導医の先生に言われたことを片付けようと毎日必死になると思いますが、指導医と議論しながら退院までの全体の治療計画を意識して仕事をしていくと、格段に段取りが良くなります。ぜひ意識して診療にあたってみてください。
（編集長）
ERでREBOA挿入中
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