臨床研修ブログ
水戸済生会総合病院は、救急医療から緩和医療まで多彩な症例が経験できる総合力の高い地域の基幹病院です。
医師の生涯のうち最も実りある初期臨床研修期間を私たちは強力にサポートします。
患者さんやご家族に話をする時（１）・・・SPIKES
病棟でもERでも、患者さんやご家族に病状や今後の見通しを説明する場面が必ずあります。しかもこの手の話は、患者さんにとってあまり良くない内容のことが多いですが、あなたはうまく伝えられているでしょうか？
水戸済生会の総合内科では、患者さんの病状や疾患の説明を研修医にやってもらっています。もちろん重要な話の時は指導医が脇についているし、こんな感じで話しましょうとシナリオを事前に打ち合わせしています。でも、いざ話始めると頭が真っ白になって・・・・、という感じで、思ったように上手くいきません。
初めから上手くいく訳はないので、ガッカリする必要はありません。これは練習あるのみです。ですが、セリフを全部覚えて臨むというより、話すフレームワークをおさえておくと、イザという時に混乱しません。こんな時に使えるのがSPIKESです。
編集長はこのSPIKESを知ったのは医師になってだいぶ経ってからでした。すごく実践的で役に立つもので、それまでモヤモヤしていたのがすっきりしたのを覚えています。だいぶ前から国試にも出題されているものですから、あなたも使いこなせるようになって欲しいので、もう一度確認したいと思います。
SPIKESとは、
S：Setting（インタビュー環境のセッティング）
P：Perception（患者の認識の把握する）
I：Invitation（話への導入）
K：Knowledge（事実を伝える）
E：Explore emotions and empathize（感情の把握と共感）
S：Strategy and summary（治療戦略とまとめ）
一つずつ見ていくと、
S: Setting and listening skills（インタビュー環境のセッティングと傾聴のスキル）
要点としては、邪魔されない静かな環境で話をする。家族も同席させて、患者とあなたの間に何も無いようにそばに座って、アイコンタクトをとりながら話をしましょう。もちろんカルテの内容や説明に使う画像の準備も含まれます。
P: Patient’s Perception of condition and seriousness（患者がどの程度まで自分の状態や重症度を理解しているかを認識する）
「他のドクターはあなたの病状について何と言っていましたか？」とか、「あなたが自分の病状についてどの程度知っているのか教えてくれませんか？」と患者に聞いてみましょう。患者や家族が現在の（医学的）状況について、すでにどの程知っているのかを、あなたが話す前に質問します。そのことで患者や家族の理解のレベルが分かります。
患者や家族の理解と現実の状況とで乖離があることや、患者が（病気のことを）否定したい、聞きたくないと思っているサインに注意を払います。
I: Invitation from patient to give information（話への導入）
「今日はあなたの検査結果について話そうと思いますが、よろしいですか？」とか、「まずは今までの検査結果について整理して話しますね」などと言って、患者が自分の状況や治療について詳細を知りたがっているのかどうかを聞き出します。その上で、どこまで話をするのかというゴールを設定します。この際、患者の知りたくないという権利も受け入れましょう。
次回に続きます。
（編集長）
ERでの一コマ
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水戸済生会総合病院の臨床研修は
総合診断能力を有するスペシャリスト
を目指します
◆病院見学に来ませんか？
当院の研修医がどんなふうに仕事しているのか？
どんな生活を送っているのか？
あなたの目で確かめてみてください！
病院見学をご希望の方は、下のフォームからご連絡ください。
なお、病院見学がむずかしい時は、Zoomで個別説明会を行っていますので、
下のフォームに「Zoom希望」と記入してご連絡ください。
↓
https://recruit-mito-saisei.jp/entry
帯状疱疹は内服か？ 点滴か？
ある日のあなたが日曜の日直をしている時に、体幹部の痛みを主訴に80歳台の患者さんが受診しました。3、4日前から右側腹部がピリピリ痛いことを自覚しており、本日になり発熱と発疹も出現してきたため心配になって受診しました。見ると水疱が集簇した紅斑が側腹部から帯状に見られ、典型的な帯状疱疹と分かりました。
さて、あなたは抗ウイルス薬を処方しよう考えましたが、内服にするか？それとも点滴にするか？
なにか判断の目安になるものはありますか？
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帯状疱疹では、抗ウイルス薬を早期に開始することが大事なのはご存じだと思いますが、内服薬にも何種類かあるし、点滴もあって悩みます。
内服薬なら外来加療ですが、点滴なら原則として入院が必要になるので、どのような患者さんが入院した方が良いかを、皮膚科医でなくともおさえておく必要があります。
先日開催された水戸協同病院皮膚科の田口先生による皮膚科教育レクチャーでは、帯状疱疹をテーマにレクチャーしていただき、このあたりのモヤモヤをすっきり解消してもらいました。
まず、帯状疱疹で入院させる目安になるのが以下の項目です。
一つでも該当する場合は入院を勧めた方が良いとのことでした。
a.発熱と汎発疹(ウイルス血症)
b.80歳以上
c.痛みがハンパない
d.顔面・陰部に発症した
e.免疫抑制(血液疾患PSL内服)
そして、田口先生が推奨する治療には
・内服薬はアメナビル（アメナリーフ®）一択
理由は腎機能での用量調整が不要で、1日1回400㎎の7日間服用で済むから
・点滴は
①アシクロビル5mg/kg/回を1日3回
②ビダラビン（アラセナA®） 5-10mg/kg/回を1日1回
アラセナAの場合は外来での点滴も可能ですが、投与に2時間以上かける必要があります。
冒頭の症例は、80歳以上で、発熱を伴っていることから入院が望ましい症例と判断できます。お盆の後は疲れも出て、帯状疱疹の患者さんが増える傾向にあるそうです。あなたも入院が必要な患者さんをうまく拾い上げてください。
（編集長）
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呼吸困難？それとも胸痛？
あなたが当直をしているときに、ERに息苦しさ（呼吸困難）を主訴に70歳台の男性が受診しました。1週間前から息が苦しくなってきた、今日は夕食後に苦しくなったとのこと。
糖尿病と狭心症でPCIの既往がありましたが、バイタルは問題なし、SpO2の低下もなく、胸部レントゲンではうっ血も胸水もなしで、心電図もST変化や異常Q波もありません。採血ではトロポニンもNTproBNPとも上昇していませんでした。
あなたは患者さんの症状も消失していたので、その日は翌日の循環器外来を指示して帰宅としました。
その翌日、患者さんは循環器内科の外来を受診しましたが、循環器内科の先生は心電図が変化していないことを確認しただけで、不安定狭心症の診断で心カテ目的に当日入院にしました。
あなたは、なぜ循環器内科の先生がいきなり心カテ入院にしたのだと思いますか？
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ここで重要なのは、患者さんの訴えである息苦しさ（呼吸困難）をどうとらえるかです。
息苦しさ（呼吸困難）と言っても、
・労作時なのか？ ⇒心不全、狭心症、COPD
・安静時なのか？ ⇒喘息、冠攣縮性狭心症
・起坐呼吸なのか？ ⇒心不全
・早朝の呼吸困難なのか？ ⇒喘息
という感じで鑑別が変わってきます。
指導医になぜ入院させたのかを聞いてみたところ、「OPQRST-LAを聞いたかい？」と言われました。
OPQRST-LAとは疼痛などの症状を聞く時の型で、
O：Onset（発症）
P：Provocative/Paliative factor（増悪/寛解因子）
Q：Quality（痛みの質・性状）
R：Radiation（放散）
S：Severity（重症度）
T：Time course（時間経過）
L：Location（場所）
A：Associated symptom（随伴症状）
のことです。
このOPQRST-LAを踏まえて、改めて患者さんの話を聞きなおしてみると
O：家の中で移動するとき
P：労作時のみで安静時や就寝時にはない
Q：胸全体を鉄板で押さえつけられるような
R：放散はなし
S：動きを止めてじっとしなければいけないくらい
T：数分から5分程度
L：前胸部全体
A：嘔気や発汗はない
こうしてみると患者さんの訴えは、「労作時に数分間持続する胸部圧迫感」を「息苦しい」と表現していたことが分かります。循環器内科の先生は、患者さんの訴えを1週間前から悪化傾向にある胸部圧迫感と解釈したので、不安定狭心症を疑って同日に心カテするという判断に至ったようです。実際のところ、心カテでは左冠動脈前下行枝の近位部に高度狭窄を認め、PCIを行ってから退院となりました。
患者さんの言葉は大事ですが、そのまま鵜呑みにするのではなく、OPQRST-LAなどのツールを使いながら、話を聞きだしてみてください。
（編集長）
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中学生の職場体験♪
夏休みは病院でもいろいろなイベントがありますが、先日は中学生の職場体験がありました。
主に水戸市内の中学生が、看護部やリハビリ、薬剤部などに分かれて病院でどんな仕事をしているのか体験します。ドクターの仕事を体験したいと希望してくれる中学生もいて、研修医たちにエスコートしてもらいました。
縫合の練習
2つの中学から参加してくれてた中学生に院内ツアーをした後で、ガウンや手袋の着用、糸結びと縫合を実際にやってもらいました。
今回の職場体験が、参加者の印象に残ってこれからの進路選択に役立ってくれると嬉しいですね。もちろん医学部に進んで、医学生として病院見学に来ていただけるのをお待ちしています♪
（編集長）
清潔操作でのガウンと手袋の着用
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検査結果は、必ずその日のうちに確認する
編集長に限らず総合内科の先生たちは、普段から「オーダーした検査結果は、必ずその日のうちに確認するように」と研修医らに繰り返しています。でも最近のことですが、そんな総合内科の先生も、自宅に帰ってから結果を確認していないことに気づき、確認するために夜中に病院に出て来たと話していました。
あなたは「そこまでするの？」と思うかもしれませんが、編集長が検査結果を確認する重要性を痛感したエピソードを紹介します。以前にも紹介したことがあり、電子カルテのない編集長が研修医のころの話です。Sensitiveな内容ですが、すでに20年以上経っており時効ということにして、ぜひ知ってほしいので紹介します。
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研修医が担当患者さんの心エコーをオーダーしました。心エコーでは僧帽弁に明らかな疣腫を認め、感染性心内膜炎（IE）と診断。検査技師さんは、レポートを書くと同時にオーダーした研修医に連絡を入れました。
でも、研修医はレポートを当日のうちに確認しませんでした。その結果、何が起こったと思いますか？
その日の夜中に、疣腫によるひどい脳塞栓を起こし、結果的に患者さんは亡くなってしまいました。その時、編集長は別の病院に異動していたのですが、あとから裁判になったと聞きました。
もし、その日のうちに抗菌薬治療を開始していたら、塞栓症のリスクを少し減らせることができたかもしれません。心臓外科と相談して、緊急手術を考慮できたかもしれません。たとえ、結果が同じであったとしても、結果が判明した時点ですぐに本人や家族に説明していたら、裁判までにはならなかったかもしれません。
この事例の教訓は
・検査結果は、必ずその日のうちに確認する
・すぐにアクションを起こさなければいけない状況を見逃さない
あなたも、当日のうちに検査結果を確認できているでしょうか？
（編集長）
エコーガイドで穿刺！
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【御礼】エムスリーのオンライン座談会
先日のことですが、エムスリーのオンライン座談会＜救急に強い病院特集＞に当院も参加しました。ご参加いただき有難うございました。
エムスリーのWeb座談会は司会者付きで、レジナビよりも時間に余裕のある40分枠の形式です。前半のスライドを使った病院紹介もレジナビより内容を盛り込めますし、後半の質疑応答では司会者が上手にコントロールしてくれます。
今回は研修を始めて４か月たったJ1の桜井先生と、一通りの仕事ができるようになったJ2の蛯子先生の2人に参加してもらいました。5年生に多く参加いただきましたが、当院のイメージを少し掴んでいただけたかと思います。
8月になって、当院でも採用面接が始まりました。そして病院見学にお越しいただくのは5年生になりました。病院見学自体が初めてという方もいて、我々としては有難い限りです。
当院の病院見学では原則として、午前中に1つ、午後に1つの計2つの診療科を選択していただきます。できるだけ研修医の先生と話をできる時間をとるようにしています。日によっては病棟業務ばかりという時は、臨機応変に他の診療科の見学も手配していますので飽きさせません！ ぜひお申し込みをお待ちしています。
（編集長）
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患者さんを”みる”とは
在宅診療医としては、あるあるというほどではありませんが、時折経験されるのが病院で経口摂取不良のため、胃菅、PEG、CV、CVポートなどで在宅栄養管理目的の紹介をされたものの、家に帰ってきたら徐々に食事食べるようになり、気が付いたら、栄養状態全く問題なしというケース。
本人によくよくお話を伺うと、「だって病院のメシまずいんだもん。あんなの食っちゃいられないよ。」
（水戸済生会の病院のご飯はおいしいと思いますよ！検食は完食してます！）
こんなとき在宅診療医の僕は思うのです。「病院の医者は患者を診ているかもしれないが、看てはいないな」と。
先日のことですが、こんなことがありました。立て続けに整形外科入院中の患者さんが胆嚢炎を起こし、お二人とも高齢や併存症の都合で胆摘ではなくPTGBD管理することとしました。保存的治療で軽快しPTGBDを抜去し、あとは施設退院あるいはリハビリ転院を待つばかりという状態になっていたのに、二人ともご飯を食べない。0-2割くらい。。。
胆嚢炎が再発していないかとエコーをしたり、内視鏡をしたりしましたが特に問題はなし。そんな折、看護スタッフから「個別対応で食事出したいから、脂質制限解除してもいい？」と聞かれ、まぁどうせ食べれていないし脂質制限はなくてもいいか、と脂質制限食をやめたところ、8-10割を摂取するように！
もう一人の患者さんも試しに常食を出してみたところ、半分以上摂取するように！
そうです。胆嚢炎後なので脂質制限食にしていたところ味が合わないために食事摂取が進まなかったのです。患者さんがなんでご飯を食べないのか、身体的異常という観点からしか患者さんを診ていなかったのです。
あぁ、やっぱり僕も病院の医者だった。患者さんに心が寄り添えていなかった、と反省です。
（Nao）
水戸医学生セミナーから
トリアージの練習中
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病棟からのコールを減らすには・・・タイミングを把握する
前回は業務の中で最大のストレスである病棟からのコールを減らすコツとして、「食事とクスリ」を紹介しました。今回はもう一つ、コールを減らすためのコツを紹介します。
それはコールのタイミングです。すでにあなたは気づいていると思いますが、病棟からのコールが多いタイミングが２つあります。
1つ目は、申し送り前後です。これはどこの病院でも同じです。日勤の看護師が準夜の看護師に申し送るために、日中の出来事をまとめておく必要があります。具体的には16時前には日勤看護師の情報収集が始まっていますから、この時点で翌日の点滴のオーダーが出ていなければ確認しなければいけません。翌日に手術や検査が予定されていれば、その準備が必要なので、食事とかクスリを確認しなければいけません。
2つ目は、患者さんが入院した時。原則論として、医師からの指示がなければ看護師さんは何もできないことになっていますので、「何やりますか？早く指示簿を書いて下さい」となる訳です。
入院のパスを使える患者さんなら別かもしれませんが、この時点であなたは指導医から、どんな患者さんかを聞いていないことが多いですよね。それで看護師さんへの指示出しを後回しにしてしまう。するとまた病棟からコールが鳴って「まだですか？」 ・・・、と悪循環です。
対策としては、翌日のオーダーやルーティンの指示は16時前に出しておくことです。新規入院患者さんについては、入院の知らせがあったらすぐに、指導医に方針の確認をして、その足で患者さんの様子を見に行き、挨拶をしてしまうことです。こうすることで、とりあえずの指示は書けます。そして、分かる範囲で指示やオーダーを出して、足りない部分は後で付け足せば看護師も分かってくれます。
看護師も患者さんに何をしてあげられるのか？ 大事なことは何か？の情報共有や方針の確認をしたいのです、ここはコミュニケーションを積極的にとるようにしましょう。ここをおさえておけば、病棟からのコールの回数を減らすことができるはずです。看護師さんたちを味方につけて、効率の良い仕事を出来るように工夫してみて下さい。
（編集長）
第24回水戸医学生セミナーの一コマ
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病棟からのコールを減らすには・・・食事とクスリ
7月も後半になり、J1のあなたもだいぶ仕事に慣れて来たと思います。今の時期は医学生の病院見学も多いので、医学生を前にしてちょっと先輩らしいことを言っているかもしれません（笑）。
でも、そんな時に病棟からコールがあると、ドキッとしますよね。自分で処理できるもであればイイのですが、指導医に聞いてからとなると即答できなくて困ります。立て続けに病棟からコールが来ると、正直なところ、かなりストレスです。仕方ないとあきらめるのも一つの方法ですが、減らせるものなら、減らしたいはずです。今回は、そんな時に役立つコツを伝授しましょう。
看護師さんが、必ず確認してくる2つのポイントがあるのを知っていますか？
・・・そう、「食事とクスリ」です。
・検査や手術前に食事を止めるのか？
・いつ再開するのか？
・同様にクスリは飲ませていいのか？
・中止するのか？
看護師は、ここを必ず確認してきます。逆に考えると、この点をあらかじめ指示簿に明記しておけば、コールの回数は確実に減らせます。さっそく明日から食事とクスリの指示を忘れないようにしてください。
（編集長）
第24回水戸医学生セミナーの一コマ
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【再掲】令和８年度採用初期研修医の採用について
現在、令和８年度採用の募集を行っています。
昨年同様に面接とエッセイで選考を行いますが、面接は直接面接とWeb面接を併用して行います。直接面接は２回開催しますが、それぞれ８名までとしています。この記事のリリース時点では直接面接の枠がわずかに残っていますが、定員に達した場合はWeb面接になりますのでご了承ください。
また、Web面接では日程調整が必要となりますので、できるだけ早めにお申し込みください。もちろん、いずれの方法を選択しても選考基準に違いはありません。
水戸済生会ではWebのみで申し込みが完結するので、印刷や郵送が不要です。ただし、申し込みの際にエッセイを提出いただきますので、準備をお願いします。
エッセイにした意図としては小論文のような形式にあまりとらわれずに、ご自分の経験や考えなどをまとめてください。
- 応募締め切りは、令和7年7月18日（金）までになります。7月19日以降はエントリーフォームが使用できなくなりますのでご注意ください。
あなたの応募をお待ちしています！
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