臨床研修ブログ
水戸済生会総合病院は、救急医療から緩和医療まで多彩な症例が経験できる総合力の高い地域の基幹病院です。
医師の生涯のうち最も実りある初期臨床研修期間を私たちは強力にサポートします。
見た目は大事
あなたも一度くらいは患者として病院やクリニックで診察を受けたことがありますよね？
診察室に入る時に、どんなお医者さんか？ 何を聞かれるのか？程度の差はあれ、緊張しませんでしたか？
そんな時に、お医者さんの方から自己紹介してくれて、いろいろ話しやすく相槌を打ってくれて、不安なことを話せて、話もまとめてくれると、すごく安心します。あなたにも、そんなお医者さんになってもらいたいです。
でも、同時に患者さんや家族は「このお医者さんを信頼していいのか？」と疑いの目でも見ています。無意識のうちに医者を値踏みしているのです。あなたも診察を受けた時に、そう思っていませんでしたか？
これは誰でも無意識にしていることなので、患者さんを責めても意味がありません。ですが、ある程度の対策はあります。それは・・・、身だしなみを整える、つまり見た目を良くすることです。
たぶん患者さんは誰でも、自分がかかったお医者さんがカッコいいとか、腕がいいとか、偉いとか、テレビに出たことがあるとか、そんなことを期待しています。家族や知人に、どんないい先生だったかを自慢したい気持ちがあります。そんな時に寝ぐせで髪が立っているとか、白衣の襟がきちんとなっていないとか、無精ひげだったり、白衣や靴に血液がついて汚れていたら、やはり印象が悪くなりますよね。・・・・あなたは大丈夫ですか？
ブランド物の白衣でもきちんと着ないとカッコ良くないですし、スクラブも市民権を得ましたが、高齢の患者さんにとっては「お医者さん＝白衣」というイメージがまだまだあるので、イマイチかもしれません。（このため編集長は白衣を着るようにしています）
カッコよくする、身だしなみを整えることで、よい印象を持ってもらうことが出来ます。患者さんを診察する時の見た目がだらしないのはNGです。あなたの行動をみんなが見ていますから、だらしない格好で患者さんや家族の前には行かないようにしましょう。
（編集長）
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水戸済生会総合病院の臨床研修は
総合診断能力を有するスペシャリスト
を目指します
◆病院見学に来ませんか？
当院の研修医がどんなふうに仕事しているのか？
どんな生活を送っているのか？
あなたの目で確かめてみてください！
病院見学をご希望の方は、下のフォームからご連絡ください。
なお、病院見学がむずかしい時は、Zoomで個別説明会を行っていますので、
下のフォームに「Zoom希望」と記入してご連絡ください。
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職業歴の聞き出し方
あなたは問診の際に、患者さんの職業（もしくは職業歴）を聞いていますか？
職業歴の重要性は、このブログで何度も紹介していますが、診断と治療、そしてコミュニケーションに役立つので、必ず把握すべき項目だと思います。
ただ、職業歴を聞き出すのは、なんだか職務質問をしているみたいで、患者さんやご家族を不愉快にさせてしまうのではないかと、ちょっと気が引けてしまいませんか？
編集長も、以前は職業歴を聞き出すのが苦手でしたが、今は外来でもERでも、ほぼ全例で患者さんだけでなく、ご家族の職業も聞き出すようにしています。今回は、聞き出すときに使えるフレーズを伝授します。
・「皆さんに伺っているのですが」
職業歴に限らず、聞き出しにくいことを聞く時には、「皆さんに伺っているのですが・・・」と始めて見ると、スムーズに入りやすくなります。患者さんやご家族も答えやすくなるフレーズです。編集長は梅毒などのSTIを疑ったとき、性交歴などを聞き出すときにも使っています。
・「夜勤とか、シフト勤務はありますか？」
会社名を知りたいのではなく、あくまで健康面の情報として職業を把握したいという意図が伝わると、患者さんもご家族も答えやすくなります。そんなニュアンスを含ませながら、このフレーズを使うと患者さんスムーズに答えてくれることがほとんどです。これに患者さんが答えてくれたら、さらに具体的な仕事内容を質問してみると良いでしょう。
繰り返しになりますが、体調を崩した原因を探る、服薬のタイミングなど治療のアドヒアランスを上げる、という目的が伝わることが大事です。
・「ご家族にご連絡するとしたら、どの時間帯が良いでしょうか」
患者さんが入院した時には、ご家族に連絡する場面が出てきます。そんな時に、このフレーズを使うと、ご家族の職業を把握しやすくなります。
例えば、週末の土日は仕事でちょっと無理ということが分かれば、「ご家族は、もしかして自営業なのですか？」と続けて、家庭の状況を把握するきっかけにしやすくなります。
そして、ご家族の職業を把握しておくと、病状を説明する時に役立つことが多くあります。例えば、金融関係や経理などをやっているご家族なら、具体的な数値を入れて説明すると理解してくれることがあります。そうでない場合は、数値をあまり入れずに、分かりやすい例えを用いた方が伝わります。
患者さんやご家族の職業歴を把握することは、患者さんを理解する重要なヒントをくれるだけでなく、円滑なコミュニケーションにも役立ちます。ぜひ、紹介したフレーズを使ってみて下さい。
（編集長）
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病院見学のススメ
11月も下旬になって朝晩はだいぶ肌寒くなってきました。水戸ではインフルエンザも警報レベルで蔓延していますので、読者の皆様も体調管理にはどうぞご注意ください。
そして、11月はマッチングも終わったばかりですが、すぐに来年度のローテーション作成などに取り掛かる時期でもあります。なるべく希望をかなえられるように、いろいろ話を聞いている段階です。
そして4年生もしくは5年生のあなたは冬休み中の病院見学の計画をそろそろ考え始めるころでしょうか？11月に入って、すでに病院見学に来ていただいている医学生もいますが、年が明けるとあっという間に春休みで、それが過ぎると気づいたらマッチング面接の時期になってしまいます。まだ時間があると思わないで、少しずつでも情報収集を始めるのが良いと思います。
このブログでは何度も何度も紹介しているネタではありますが、今回は病院見学のポイントを紹介します。
・可能な限り、病院見学に行きましょう。
レジナビなどのサイトやWeb病院説明会、リアルイベントで情報収集をするのが当たり前になりましたが、それだけでは不十分だと思います。実際に行ってみると、それぞれの病院によって想像以上に雰囲気が違うことに気づくはずです。行けない時には、Web病院説明会で質問コーナーや個別面談のようなコーナーを設けているものが増えているので、積極的に利用して雰囲気をつかむのが良いと思います。
・病院見学に行った際のポイントは・・・、
指導医クラスの話は、半分程度に聞いておけばOKです。なぜかと言えば、基本的にイイことしか言わないからです（編集長にも自覚があります・・・）。
・必ず研修医たちに直接話を聞きましょう。
研修医の先生たちにあなたの知りたいことを質問してみましょう。研修医も1年前には同じように悩んでいた訳ですから、たとえあなたがつまらない質問かもと思っても、そのような質問こそ聞いておくべきです。一番参考になる答えが返ってくるはずです。
そして研修医たちの元気の良さや看護師さんや技師さんたちの雰囲気にも注目してみて下さい。研修医を育ててくれるのは指導医だけではありませんからね。
さらに、気になっている病院や候補として考えている病院には2回、3回と見学に行ってみることをおススメしています。何故かと言えば、どうしても初めてのところは緊張するし、余裕がないので周りを見ているようで見えていません。2回目になると余裕ができて、おなじ病院見学でも見える風景が違うはずです。
加えて1回目にあった研修医が、2回目にはものすごく頼りになる研修医に見えるはず。この時期なら、1年目でもかなり仕事ができるようになっていますので、そんな研修医の姿を見ると、あなたの研修のイメージも描きやすくなるはずです。
当院に病院見学に来ていただいた方からは
・研修医の先生と関わる機会が多く、研修の特徴について、聞きたいことを全部聞くことができました。
・小児科では、済生会での研修だけでなくこども病院にも行くことができて、初期研修後のイメージも持つことができました。
・昼食の時に研修医の先生とお話する時間が確保されているのが良かったです。
・廊下ですれ違う時に、スタッフの方とあいさつされていて、雰囲気の良さを感じました。
・救急科の見学では、日中に救急車が来なかったのですが、その分研修医の先生方からいろいろな話を聞けたので満足です。
といったコメントをいただいています。
そろそろ冬休みの病院見学の申し込みをいただいています。あなたもお早めに下のリンクからお申し込みください！
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（編集長）
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2つの治療計画を考える
あなたが担当している肺炎で入院していた高齢の患者さん。抗菌薬の投与も終了したのですが、入院中にADLが低下してしまい、施設退院の方針になりました。退院調整をしたのですが、退院はだいぶ先になるとのこと。そんな感じで、いつの間にか担当患者さんが増えているなんてことはないでしょうか？
そこで今回は、段取りよくスムーズに退院に結び付けるためのコツを紹介します。そのコツとは、「２つの治療計画を考えておく」ことです。
どういうことかというと、1つ目は「その日1日の計画」。例えば術後の患者さんなら、今日はドレーンを抜くとか、糖尿病の人なら今日中に眼科コンサルトをするとか。ICUの患者さんなら、何とかバイタルを安定化させようとか、抜管しようとか、カテコラミンをこの辺まで減量しようとか。
そして、多くの人に欠けているのが2つ目の「退院までの計画」です。例えば感染性心内膜炎と診断されたら、4週間は抗菌薬の投与が必要ですから、それまでに何を済ませるとかは、時間的な余裕があります。
ところが高齢者の肺炎なら、抗菌剤の投与は2週間程度としても、すぐに退院できるように、リハビリの介入をして、ADLを落とさないようにする。退院担当の看護師さんやソーシャルワーカーさんと相談して、自宅退院なのか？施設なのかを手配しておかないといけません。さらに家族にも退院に向けて、準備してもらわないといけません。意外とやることがあります。
このように疾患と直接関係ないことも先読みして、計画を立ててスムーズな退院に持ち込むのは、必須のスキルになります。
研修医の間は、指導医の先生に言われたことを片付けようと毎日必死になると思いますが、指導医と議論しながら退院までの全体の治療計画を意識して仕事をしていくと、格段に段取りが良くなります。ぜひ意識して診療にあたってみてください。
（編集長）
ERでREBOA挿入中
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中学生が来てくれました♪
先日は職場体験として中学生が来てくれました。夏休みにも中学生の職場体験会がありましたが、どうやら各学校で開催時期が異なるようです。今回は近隣の中学校からでしたので、当院になじみがある生徒さんたちが多かったようです。
短い時間でしたが、ドクターの仕事を知りたいという2名の中学生を、研修医らがエスコートして、院内ツアー、ガウン・手袋の着用、縫合体験を行いました。
縫合の練習中
ドラマなどで見る機会はあっても、実際にやってみる機会はほとんどありませんから、今回の職場体験が参加者の印象に残ってこれからの進路選択に役立ってくれると嬉しいです。そして医学部に進んで、卒業後は初期研修医として一緒に仕事できると嬉しいです♪ ぜひ、お待ちしています！
実際に清潔操作でガウンと手袋を着用してみる
（編集長）
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【今年も参加！】第10回水戸黄門漫遊マラソン
10月26日に開催された第10回水戸黄門漫遊マラソンの報告です。
水戸黄門漫遊マラソンは水戸で開催されるフルマラソンの大会で、今回で10回目の記念大会でした。参加者が11000人を超える規模で、第1回大会から出走だけでなく、救護を担当するなど当院とかかわりの深い大会です。今年も研修医はJ1,J2の4名を含めて、当院の職員が多数出走しました。他にも救護係として、研修医や看護師たちがサポートしました。
出走者と救護班で参加した病院職員
（中央は院長先生）
雨の予報で心配していましたが、大して雨も降らず、気温もそれほど下がらずのコンディションでした。完走者には10回記念の水戸黄門印籠タイプのメダルが授与されていました。
完走記念のメダル
さすがに大会翌日は院内をつらそうに歩いているのかと思いきや、みな平然としているのは尊敬します。普段のトレーニングが大事ということですね。しかも、フルマラソンを走ったあと、そのまま当直をやった強者もいて、驚愕してしまいました。
出走した研修医♪
次回大会は、あなたもランナーとして、もしくはスタッフとしてご参加ください！
（編集長）
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【御礼】今年はマッチ者9名！
10月23日にマッチングの結果が発表され、当院は9名がマッチしました。
6年連続のフルマッチとはいきませんでしたが、いずれも当院のカルチャーにマッチした、非常に優秀な方たちなので、結果にはとても満足しています。例年通り、11月下旬にZoomでの内定式を予定しており、国試に向けて頑張ってもらおうと思います。そして、来春から一緒に仕事をするのが、今から楽しみです♪
編集長も長く研修医の仕事に関わっていますが、以前は2人とか3人しかマッチしなかった学年もありました。それに比べると、昨年度まで5年連続でフルマッチで、今回も優秀な医学生がたくさん面接を受けてくれて、9名もマッチしたのは隔世の感があります。これも関係者の皆様のご協力のおかげで、特に見学に来てくれた医学生らに、当院の研修医たちが丁寧に対応してくれたことが大きかったと思っています。心より感謝申し上げます！
なお、マッチングの発表当日から二次募集の問い合わせを多数いただいています。本日まで受け付けていますので、詳細は下記リンクをご覧ください。
（編集長）
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ADLを確認する時は・・・DEATHとSHAFTT
肺炎で入院した高齢患者さんの状態が改善してきたので、カンファの時に「そろそろ退院できそうなので、家族に連絡しましょう」という話になりました。でも、続いて指導医から「ところで患者さんのADLは落ちてないの？」と質問されました。こんな時、あなたはどんな風に答えていますか？
特に高齢の患者さんでは、入院することでADLが一気に低下してしまうことがあります。もちろん病院では病気を治すだけでなく、ADLや栄養状態を悪化させないように、いろいろな職種が関わってくれていますが、「肺炎は治ったけど、寝たきりになりました」となっては、家族は困惑するだけです。
入院中に限らず、患者さんのADLを把握することはとても重要ですが、ADLを把握するには、どうポイントをおさえれば良いでしょう？
そんな時に使うのがDEATHとSHAFTTです。
DEATHとは
D ： Dressing （衣服の脱着）
E ： Eating （食事）
A ： Ambulation （移動）
T ： Toilet （排泄）
H ： Hygine （入浴）
これらをBasic ADL（基本的日常生活活動）と言います。
SHAFTTには
S ： Shopping (買い物）
H ： Housekeeping （掃除）
A ： Acounting （家計管理）
F ： Food （食事の準備）
T ： Transportation （交通機関の利用）
T ： Telephone （電話の利用）
こちらはInstrumental ADL（道具的日常生活活動）と呼ばれるもので、Basic ADLを越えた、より複雑な活動を把握する時に役立ちます。また、介護保険の書類を書くときにも便利です。
プレゼンの時の具体例としては、「食事はセッティングで自立、おむつ着用で入浴は介助が必要ですが、車いすへの移動は軽介助で可能です」などと言えば、その患者さんのADLが伝わりますよね。ぜひ覚えておいてください。
（編集長）
山中先生のレクチャーでの一コマ
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仕事の進め方（2025年版）
ある日曜日、朝の10時過ぎに休日当番のあなたは病棟にいました。患者さんは12名ほどでしたが、１人が重症の方でした。まず、その患者さんの分からないところを調べながら、カルテを書いて指示を出したりしました。ふと気づくと12時ちょっと前！この調子だと、せっかくの日曜日なのに夕方までかかってしまうかもしれません。
あなたもこんな経験はないでしょうか？
J1のあなたも仕事を始めて半年になり、病棟や当直の仕事にもだいぶ慣れてきて、少し余裕もでてきたと思います。これからは、仕事の段取りをよくして、生産性を上げる工夫をしていく時期かもしれません。そうすることで、勉強する時間もできて、さらにスキルアップできるはずです。
では、どの仕事から先に片付けるべきか？ 生産性を上げて、できるだけ早く帰るにはどうしたらいいか？ あなたは意識したことがあるでしょうか？
仕事の進め方をどう考えるのかはすごく大事で、このブログでも過去にたびたび取り上げてきました。その元ネタは「7つの習慣」という本の中の「時間管理のマトリックス」というものですが、少し前に読んだ本に、このマトリックスを少し発展させた考え方が書いてあり、なるほどと思ったのでシェアしたいと思います。
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まずは、7つの習慣の中にある「時間管理のマトリックス」について説明します。
やらなければいけない仕事を、下の図のように4つのカテゴリーに分けた時、あなたは最初にどのカテゴリーの仕事に取り組みますか？
最初はⅠのカテゴリーを選びますよね。これには異論はないと思います。
では2番目に取り組む仕事は何でしょう？ たいていの人はⅢのカテゴリーと答えます。
でも、具体的な仕事を想像してみてください。研修医の仕事でⅢのカテゴリーに入るのは・・・、例えば退院直前になって退院指示を書いてくれと看護師さんに言われるとか、夕方になって翌日の点滴の指示を出してくれと看護師さんから電話がかかってくるとか・・。よく考えると、前もって処理できそうなものがほとんどです。
では、カテゴリーⅡに入る具体的な仕事は・・・、例えば学会の発表とか抄読会の当番、専門医試験に向けてのお勉強が相当すると思います。ところが、学会発表の準備が前日まで終わっていないとか、明日の抄読会の準備が出来ていない、と言っても許してもらえませんよね。専門医試験も勉強していなければ落ちるだけです。
つまり、油断していると緊急度も重要度も高いⅠのカテゴリーに移ってしまいます。当たり前ですが、学会や抄読会、試験の準備をちゃんとしていれば、カテゴリーⅡからⅠの事案にならずに済むわけです。仕事を進めるコツは、カテゴリーⅡの仕事を上手く処理して、カテゴリーⅠの事案にならないようにしておくことなのです。
さらに、カテゴリーⅢの仕事を大きくしないように、効率よく片付けることです。Ⅱを大きくして、Ⅲを小さくするように優先順位を決めて取り組んでいくのが理想的です。
ところが、カテゴリーⅡの仕事は大事なことは分かっているけど、どうしても取り掛かりにくいという特徴があります。学会発表の準備をやらなくてはいけないのは分かっているけど、いざとなると後回し・・・。
こんな時に「時間投資思考（ロリー・バーデン著）」という本には、重要度（Important）と緊急度（Emergent）に加えて、「将来的意義（原著ではSignificant）」という3つ目の軸を加えて考えると良いことが書かれています。
将来的意義（Significant）のイメージ
例えばあなたのキャリア形成を考えてみるとイイと思います。将来、どの診療科に進むか？専門医資格などを、いつ取得するのか？といったキャリア形成から見た場合に重要なことがカテゴリーⅡに相当します。専門医資格取得には学会発表が条件となっていることが多いですから、学会発表ととらえるより、その先の専門医資格のための準備ととらえると、少しやる気がでませんか？。
「今」重要なのは何か？だけでなく、「後」に重要な効果を生むものは何か？ということまで考えて判断を下ことが必要なんだと思います。あなたもちょっと意識を変えて仕事に取り組んでみてください。
さて、冒頭に紹介した日曜日の病棟当番の話ですが、編集長だったら、初めに全員の経過表に目を通して、つぎに病棟を一回りします。看護師さんから変わったことの有無を聞いて、患者さんを見て、問題なければカルテを数行書いて終了。時間がかかりそうな重症患者さんは、看護師さんから言われたオーダーを出してから、最後にカルテをまとめる作業に時間を使う、という感じにします。
もう一つ、締め切りを決めるのは大事なことなので、例えば「12時には病院を出る」と決めて、集中してやると良いと思います。
（編集長）
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蕁麻疹の初期対応
先週になりますが、今年度2回目の水戸協同病院皮膚科の田口先生による皮膚科教育レクチャーを開催しました。今回のテーマは湿疹と蕁麻疹でしたが、レクチャーの中から一部をシェアします。
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あなたがER当直をしていると、30歳代の女性が皮疹とかゆみを主訴に来院しました。日中は何でもなく、帰宅後に夕食を食べて、スマホをいじっていたらかゆくなってきたということです。見ると、体幹部を中心に膨疹を認め、典型的な蕁麻疹でした。あなたは皮疹に対してステロイド外用薬を、かゆみに対しては抗ヒスタミン薬を処方して帰宅としました。
さて、これは正しい対応だったでしょうか？
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蕁麻疹は真皮浅層に生じる限局性浮腫である膨疹と強いかゆみを伴う「掻痒性膨疹」です。数時間以内に消退と移動し、24時間以内には消えるのが特徴です。消退するので、患者さんにはスマホなどで写真を撮っておいてもらうのが良いでしょう。また、ER受診時に消失していたら、赤色皮膚描記症を確認すると、診断の補助になります。
誘因がはっきりしている場合（特定の食材、運動直後、入浴後など）もありますが、蕁麻疹の7割は原因不明の特発性なので、患者さんには「原因が分からないことが多い」ことを伝えます。アルコールや疲労、精神的ストレスも悪化因子となるため、生活リズムの調整が重要です 。
ERで蕁麻疹患者に遭遇したら、
①来院したら、まずバイタルの確認を行い、アナフィラキシーを見逃さない。
②第2世代の抗ヒスタミン薬の内服
でOKです。
日本皮膚科学会 2018 年版の治療アルゴリズムでは以下のようになっています。
1. Step 1：非鎮静性第 2 世代抗ヒスタミン薬（通常量）を開始。効果不十分なら倍量投与、あるいは他剤へのスイッチまたは 2 剤併用 。
2. Step 2：H₂受容体拮抗薬またはロイコトリエン拮抗薬を追加。
3. Step 3：副腎皮質ステロイド短期内服、オマリズマブ（月 1 回皮下注）、シクロスポリンなどを検討。
4. Step 4：試行的治療（漢方薬、Dapsone など）。
外用薬は基本的に無効であり、患者希望があっても効果説明のうえ処方しない方針が望ましく、ステロイド筋注は通常の蕁麻疹には不要。
具体的な処方としては、
・フェキソフェナジン60㎎錠 2錠/2×（効果不十分な場合は倍量投与）
・妊婦さんであれば、第1世代の抗ヒスタミン薬（クロルフェニラミン）を処方（眠気に注意）。
・H2受容体拮抗薬（ファモチジン10㎎錠 2錠/2×）あるいはロイコトリエン拮抗薬（モンテルカスト10㎎錠 1錠/1×）を追加までは、あなたもやって良いと思いますが、それでもコントロール困難な場合には皮膚科にコンサルトをしましょう。
ということで、冒頭のERでの対応は、ステロイド外用薬は不要で、抗ヒスタミン薬の内服のみでOKでした。
蕁麻疹は、ERを受診する皮膚科疾患の中で頻度が高く、当院の研修医も必ず遭遇していますが、蕁麻疹は「24 時間以内に消える掻痒性膨疹」というシンプルな定義を理解して、
①診断は臨床で決まる
②原因は 7 割が不明
③治療は第 2 世代抗ヒスタミン薬を基軸に段階的に強化
この 3 点を知っておくだけで、対応が怖くなくなります。
（編集長）
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