臨床研修ブログ

新J1は今週一杯は各部署からのオリエンテーションとJ2とのOJTで、来週から病棟デビューになります。不安と期待が入り混じっていることと思いますが、初期研修を始める今の時期だからこそ考えてほしいことがあります。

それは「初期研修の２年間で何を得るか？」

あなたもちょっと考えてみてください。

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水戸済生会の初期研修プログラムだけでなく、各研修病院のプログラム冊子を見てみると、「理念」とか「目標」が書いてあり、その中には医師の「プロフェッショナリズム」とか「人格の涵養」といったワードが書かれています。要は「立派なお医者さんを目指しましょう」ということなのですが、ちょっとピンときません（笑）。

そこで、もう少しとらえやすくするために、編集長は普段から初期研修の大事なテーマは「プライマリケア」だと言い続けています。

「プライマリケア」と言っても奥が深いですし、どこまでをプライマリケアと定義するかはここでは取り上げませんが、例えば「息が苦しい」と訴える人に「呼吸器内科を受診して下さい」と言うのではなく、まず喘息？COPD？心不全？それとも貧血？などと鑑別を考えながら話を聞いてみる、そのうえで適切な診療科にお願いすることが「プライマリケア」の第一歩だと思います。

この「患者さんの話を聞いて、適切な診療科につなげる」ことは、まさにプロフェッショナルな行動そのものだと思いますし、この「プライマリケア」がテーマになっているので、内科、救急、外科、小児科、産婦人科、精神科、地域といった多くの診療科が必修ローテになっている訳です。

これらの必修ローテは編集長的にはとても良いことだと思うのですが、好きではない診療科のローテはあまり研修に気合が入らないと思いますし、タイパ重視の風潮があるご時世で希望の診療科が決まっている人にとっては、余計なローテは回りたくないと考えるのも良く理解できます。

ただ、医学生の時と初期研修で大きく異なるのは、患者さんに対して実際の医療行為を自分で行うことで、講義や実習では分からなかった、自分の興味や向き・不向き、診療科のリズム感が理解できるようになります。そこで新たに興味や関心がわいて、当初志望していた診療科とは別の診療科に進んだ先輩たちを何人も見てきました。

たとえローテした診療科に興味や関心を持てなかったとしても、そこで出会った指導医やスタッフをきっかけに後々のキャリア形成に思わぬ効果があったりもします。自分のやりたい診療科だけをローテーションすれば合理的に思えるかもしれませんが、必修ローテは「自身の合理性を越えた機会提供の場」と捉えてみると初期研修で得るものが大きく変わるかもしれません。

（編集長）

辞令交付式の一コマ

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水戸済生会総合病院の臨床研修は

総合診断能力を有するスペシャリスト

を目指します

◆病院見学に来ませんか？

当院の研修医がどんなふうに仕事しているのか？

どんな生活を送っているのか？

あなたの目で確かめてみてください！

病院見学をご希望の方は、下のフォームからご連絡ください。

なお、病院見学がむずかしい時は、Zoomで個別説明会を行っていますので、

下のフォームに「Zoom希望」と記入してご連絡ください。

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今日から新年度がスタートしました。

当院でも本日は入職式や合同オリエンテーションで、新J1の9名がそろって参加してくれました。そして今週は初期研修向けのオリエンテーションとOJTが続いて、病棟デビューは週明けの月曜日からの予定です。

ちなみにOJTでは、J2の先輩たちから電子カルテの使い方や採血、ルート確保などの指導を受ける予定です。新しい環境でいろいろストレスもあるはずですが、真面目に一つ一つ取り組んでいくのが大事です。

さて、最初に大きく立ちはだかる壁は、採血や点滴ルート確保などの医療行為と看護師さんとのコミュニケーションの2つになると思います。採血などは手技の習得はもちろんですが、その前の検体のオーダーや採血する際の準備、採血後の検体の流れなど、全体像も把握しておきましょう。看護師さんは初めのうちは怖いかもしれませんが(笑)、決してそんなことはありません。大事なパートナーですのでRespectの心をもって話しかけるのがコツだと思います♪

（編集長）

辞令交付式の一コマ

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あっという間に3月末になり、来週からなんと4月です。今日の話題は来週からJ2になるあなたへのアドバイスです。

4月になるということは、後輩となる新人研修医たちが入職してきます。そう、あなたは先輩として後輩たちに教える立場になるのです。

「後輩をちゃんと指導できるかな？」「よく考えると、自分は何もわかってないよな・・・。」なんて、ちょっと焦ったり、怖くなったりしていませんか？

大丈夫です。焦ったり怖くなるのが普通です。逆に、もしあなたが全然心配ないと思っているなら、だいぶ心配です・・・。

この1年間、あなたがまじめに患者さんに向き合って来たのなら、たとえ後輩がどんなに優秀だとしても絶対にあなたが上です。この1年間で吸収した知識と経験は膨大なものです。そこが医学生と研修医の大きな違いですから、自信をもって教えてあげて下さい。

とは言って、知らないことも、不得意なこと、あやふやなこともありますよね。そこをいかに後輩にばれないようにするかのコツを伝授しましょう。

その前に、常々編集長が研修医に言っていることなのですが、力がつく、成長するのはどんな時だと思いますか？

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それは修羅場をくぐり抜けた時です。

ヤバい状況（修羅場）になると、必死に調べたり、考えたり、逃げ切る方法を考えます。つまり修羅場を経験することは成長するために大事なのです。

これを応用すると、後輩になにか教える時は

　１．知ったかぶりをする

　２．後輩に質問する

のがコツです。

「知ったかぶりする」というのは、指導医に突っ込まれそうなところは1年先輩のあなたなら既に分かっているはず。そこを事前にスマホでも何でもいいのでサッと調べて、さも医学生の時から知ってた風に後輩に教えるのです。いわば自分でプチ修羅場を作ることで、調べたことが頭によく入っていきます。

「後輩に質問する」というのは、事前に調べる暇がなかった時に使う技です。「じゃあ、スマホを出していいから調べてごらん」とか「夕方のカンファまでに調べておいて。あとで質問するから」と言って時間稼ぎです。当然あなたはこの間に必死に調べてください。これもプチ修羅場ですね。

編集長は今でもこの勉強法で毎日乗り切っているので、効果は実証済みです（笑）。実に効果がありますが、必死に調べないと当然効果が出ません。ぜひ後輩たちに差を付けられるように頑張ってください。

（編集長）

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今回は第23回水戸医学生セミナーからのシェアです。

水戸医学生セミナーで行うメディカルラリーでは多数傷病者を扱うMCLSの内容も含まれます。このMCLSについては、今年1月に紹介する記事を書きましたが、その中でMCLSのキモは「すしあんじょうほう場所とりTTT」と紹介しました。

​​​​​​​MCLSの記事を読む

内容としては同じことなのですが、今回の水戸医学生セミナーでは「スイッチを入れてCSCATTT」で説明されていました。そこで今回はこのCSCATTTについて解説します。

スイッチを入れて：ここは災害現場、通常とは違うと自分にスイッチを入れる

C： Command & Control　指揮と統制 

S： Safety　安全

C： Communication　情報伝達

A： Assesment　評価

T： Triage　トリアージ

T： Treatment　治療

T： Transport　搬送

そして、災害現場で収集すべき情報が「いざ！危機管理！」です。

い：いつ？　どんな？

ざ：座標、正確な場所

き：危険な状況、危険物

き：緊急機関、応援要請

かん：患者数、重症者数

り：利用経路

災害医療は自分には関係ないと思うかもしれませんが、こればかりは分かりません。ぜひとも頭の片隅にでも覚えておくといいと思いますよ。

（編集長）

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早いもので来週から新年度です。昨日は東京で桜の開花宣言も出ましたから、水戸でも1週間もすれば桜の季節になります。

当院のJ2らも4月からの新しい職場への異動の準備で忙しくなっていますが、先週末に研修修了証の授与式が行われました。修了証授与式では院長からJ2のそれぞれに修了証が手渡されました。

そんなJ2の４月からの進路も内科、整形外科、小児科、産婦人科、精神科、眼科といつも通り幅広く、将来の活躍が楽しみです。

今までは初期研修医として守られるべき立場でしたが、これからは自分で自分の身を守る、周りの患者さんやスタッフ、同僚を守る立場に変わります。でも、水戸済生会での初期研修を修了したのですから、これから遭遇するどんな状況にも対応できるはずです。新たな環境で、緊張感と責任感をもって頑張ってほしいと思います。健闘を心から祈っています。

（編集長）

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今回は松永先生の感染症カンファから「人工物・デバイス感染」の内容をシェアします。

例えばペースメーカ感染を起こした場合、抜去して一時ペーシングでしのぎますが、再度ペースメーカの植え込みをするのは、いつが良いのでしょう？

この問題は確立されたものはないのですが、まず考えるべきことは「ホントにデバイスの植え込みが必要か？」をもう一度考えてみることです。

特にCVカテや尿道カテのような短期留置型デバイスでは不要な状況も多くあり得ます。また、ペースメーカなどの心臓植え込み型電子デバイス(CIED：Cardiac Implantable electronic device)でも1/3は少なくとも同じ入院中は再留置不要であったとの報告もあります。

（J Am Coll Cardiol 2007; 49: 1851-1859, Heart Rhythm 2010; 7: 1043-1047)

そして、再留置は原則として感染症の治療が終了してからです。具体的な時期は・・・

・透析用血管内留置カテ感染　⇒　血培陰性確認後

(CID 2009; 49: 1-45)

・CIED感染　⇒　72h以上血培陰性

(Europace2020; 22: 515-549)

・CIED感染に加えて、弁病変があるなら　⇒　14日以上空ける

(Circulation 2010; 121: 458-477, Circulation 2024; 149: e201-e216)

実際の臨床ではもっと複雑な状況のことが多く、これらの目安通りにできることはむしろ少ないかもしれません。ただ、一つの目安として覚えておくのが良いと思います。

（編集長）

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先週のことですが、水戸済生会の定番となっている帝京大学感染制御部の松永先生の感染症レクチャーを開催しました。

今年度の最終回でしたが、タイトルは「人工物・デバイス感染」でした。まず、「人工物・デバイス感染」というと、あなたは何を思い浮かべますか？

末梢の点滴ラインやCVカテ、尿道カテは日常臨床でも感染源になるのは何度も経験すみだと思いますが、他にも主なものだけでも以下のようなものがあります。

＜心血管系＞

人工弁、ペースメーカー、植え込み型除細動器、中心静脈カテーテル、人工血管、補助人工心臓、CVポート、両心室ペーシング付植え込み型除細動器、末梢静脈カテーテル

＜中枢神経系＞

脳室―腹腔シャント（VPシャント）、脳深部刺激装置、腰椎－腹腔シャント（LPシャント）、脳室ドレーン

＜腎・泌尿器系＞

腹膜透析カテーテル、血液透析カテーテル、尿道留置カテーテル

＜眼科領域＞
眼内レンズ、人工硝子体

＜整形外科領域＞

人工関節、骨折固定デバイス、脊椎固定装置

＜耳鼻科領域＞

人工内耳

＜口腔外科領域＞

義歯

＜形成外科領域＞

ブレストインプラント、鼻インプラント

あなたはいくつ挙げることができたでしょうか？この他にも各領域で新しいデバイスが開発されて、植え込みが行われていますが、本人からの病歴聴取やカルテから植え込まれたデバイスを把握しておくことがとても重要です。

そして人工物・デバイス感染症にも型があり、松永先生は最初から最後まで繰り返していたので、ぜひあなたも覚えておいてください。

人工物・デバイス感染症の型とは、

・疑うことが大事

・抜くのが基本

・静注抗菌薬での治療

デバイス感染では発赤や膿瘍形成がなくとも感染源ということが多々あります。なので、体内にある人工物やデバイスを把握して、疑っていくことが大事です。当然画像検査も必要になります。

そして人工物を取り除くのが大原則。でも、人工血管など取り除くことができない状況も出てきますが、その際はゴールをどうするかについて院内のチーム内で協議する必要があります。

最後に、十分な抗菌薬が到達する必要があるので経口抗菌薬では不十分で、静注抗菌薬が基本となります。それでも人工物の表面にバイオフィルムが形成されて抗菌薬活性が低下しますので、人工物をすべて取り除く必要があるのです。

さて、２年間で計１０回もご指導いただいたJ2のみんなも、これから初期研修を終えてそれぞれの専門に進みますが、どの診療科に進んだとしても感染症と縁を切ることはできません。

松永先生のカンファで繰り返された

　　　　「どこで？　何が？」・・・診断の軸

　　　　「物理的・化学的」・・・治療の２つの軸　

　　　　「抗菌薬は２度選ぶ」　

　　　　「全身のパラメータと局所のパラメータ」・・・経過観察の２つの軸

これらを忘れることなく、それぞれの領域で診療にあたってほしいと思います。

（編集長）

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3月15日と16日に第23回水戸医学生セミナーを開催しました。

5年ぶりの開催でしたが、今回は筑波大学からの参加が最多で、東邦大や順天堂大、独協医大、国際医療福祉大などの首都圏を中心とした大学、そして遠くは愛媛大学や大阪大学から定員を超える13名が参加してくれました。

コロナで中断していたので実際に参加したことのある研修医はもちろんいませんし、看護師などのスタッフも経験者は数名程度という感じでした。でも、コースディレクターを務めてくれた救急科の高瀬先生を中心に、資料もすべて作り直して実技練習を多くとるなど、非常に工夫されたものになっていて、編集長的には感激でした♪

1日目は昼から開始し、アイスブレイクをする必要がないくらい参加したい学生も研修医も打ち解けあった状態でBLS、ALS、JATEC、MCLSの講習と実技を行いました。今回の講師役は高瀬先生に加えてJ１の中尾先生、立枝先生、J2の友永先生が務めてくれました。もうすぐ3年目になるので、講師役も落ち着いたものでした。夕方には終了し、夜は参加者と研修医とで作戦会議をしていたようです♡

2日目のメディカルラリーでは2つのステージを準備しましたが、メディカルラリーの経験歴のある医学生もいて、まるで研修医のように落ち着き払っていたりと、編集長的には見ごたえがありました。特に外傷対応のステージでは黒判定が出たチームがあったりと、だいぶ盛り上がっていました。

しばらくぶりの開催で編集長的にはちょっと心配でしたが、結果としては非常に完成度の高い、素晴らしい出来でした。参加者からも「次回も挑戦します！」といったうれしい感想をいただきましたので、以前と同様に夏の開催を計画します。ご期待ください！！

（編集長）

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昨日3月14日に医師国家試験の合格発表があり、当院でも9名の研修医が仲間入りしてくれることが決まりました。

おめでとうございます！！

水戸済生会では4月1日からオリエンテーションが始まり、4月7日から病棟にデビューする予定ですので、我々もとても楽しみです♪

今年の国家試験の全体の合格率が92.3％と昨年度とほぼ同じだったそうです。試験ですから不合格の人がいるのは仕方ありませんが、たとえ少々遠回りをしたとしても、医師という職業は生涯に渡って取り組むべき、やりがいのある職業だと思います。

また知識や技術も求められますが、人を相手にする職業なので多様な価値観を受け止める器の大きさもとても重要です。編集長も年をとってきたので理解できるようになったのですが、無駄なことは一つもありません。今回不合格だった人も、あきらめずに是非とも頑張ってほしいと思います。

（編集長）

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３月8日に茨城県臨床研修病院合同説明会がつくば市のつくば国際会議場で開催されました。これは県内の臨床研修病院が集まる説明会で、医学生120名以上が参加してくれました。

今回はJ1の土田先生と山内先生、J2の福本先生そして編集長がほぼ休むことなく対応し、47名の医学生とお話しすることができました。レジナビなどのWeb説明会とは異なって、あなたの疑問や質問に細かいところまでお答えすることができたようで、我々も参加した甲斐がありました。

今回は参加者が多かったため、どの病院のブースも医学生で埋まっていましたし、各病院の研修医が出演するショート動画を合間に撮影したり、ブースのスタンプラリーがあったりと、昨年よりもパワーアップした感じでした♪

春休み中の病院見学はもう少し空きがあるので受け付けていますが、５年生のあなたは、新年度になるとあっという間に採用面接の時期になります。これから開催されるオンラインやリアルの説明会で情報収集をしつつ、気になる病院には必ず足を運んでください。

3年生、4年生のあなたは、まだ時間に余裕があるので、気になった病院には2回、3回と見学に行ってみるのが良いと思います。

なお、当院では5月下旬までに募集要項を病院HPに掲載する予定です。

（編集長）

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