専門研修ブログ
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茨城県水戸市にある水戸済生会総合病院の専門研修を紹介するブログです。
初期研修を終えて、自分の専門領域を選ぶ際の参考になる情報や、その領域なら知っておくべきトピックなどを紹介していきます。
【循環器】大腿穿刺部トラブル その11（シース挿入時の血管損傷）
あなたが心カテをやっている時のことを考えてみてください。
カテをやる時は最初にシースを入れます。今回は右大腿動脈からシースを挿入しますが、その時なんかスムーズに入りません。「何でだろ？」と思ってやり直すと、今度は問題なく挿入できました。カテも無事に終わって帰室の準備をしようと覆布をとったら、穿刺部周囲が腫れていた・・・。
このように、穿刺部のトラブルは思わぬ形で起こってしまいます。このケースでは、いったい何が起こったのでしょう？
このようなことは、シース挿入時のガイドワイヤーが分枝に迷入してしまうことで起こります。ガイドワイヤー先端で血管穿孔を起こし得ますし、ワイヤーでは損傷しなくとも、分枝に進んだワイヤーに気づかずシースを挿入すると損傷してしまいます。
特に注意すべき分枝は、この２つです。（冒頭のCTは下腹壁動脈損傷による血腫です）
下腹壁動脈に比べて深腸骨回旋動脈（DICA）は角度的にガイドワイヤーが迷入しやすいので、特に注意が必要です。血腫ができる位置も穿刺部と離れていることが多いので、自分のせいじゃないと思いたくなりますが、やはり穿刺手技が原因です。
でも、これはカテ室では透視で先端がどこにあるのかを確認すれば防ぐことができます。手ごたえがおかしければすぐに透視で確認をする。手ごたえが問題なくとも透視で確認する。透視で確認することが重要です。
問題なのは、透視が使えない状況でシースを挿入する時です。具体的にはERでAライン代わりに動脈にシースを挿入する時が特に危ないので、慎重さが必要です。編集長自身は、冒頭のような血管損傷が怖いので、透視なしの大腿動脈穿刺でシース挿入は原則行いません。でも、どうしても必要な時は、ガイドワイヤーを変更してやることもあります。
なぜガイドワイヤーを変更するのか？についいて次回に紹介します。
(編集長)
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医局に入った方がいいのか？
専門研修について相談を受ける時に、よくある質問の一つが「医局に入った方がいいのでしょうか？」というものです。
きちんと数えた訳ではありませんが、外科系の専門研修プログラムは、各大学が基幹型となったものが多く、一方で内科系の専門研修プログラムは、市中病院が基幹病院となったプログラムが多くあります。一口に医局と言ってもいろいろな役割があるので誤解されると困りますが、ここでは内科系で内科専門医やサブスペシャルティ領域の専門資格を取得するという点で編集長の考えを述べたいと思います。
結論から言うと、内科系では医局に入らなくとも専門医資格もサブスペシャルティ領域の専門医資格も取得することができます。逆に、医局に入ると安心というイメージがありますが、ボーっとしていると専門医取得のための症例が少ないとか、研修施設での研修期間が微妙に足りないなど、苦労している先生を何度か見かけたことがあります。
ここで編集長の個人的な話をさせてください。編集長は地方の国立大学を今から25年前に卒業しました。当時は今のような初期研修制度も専門研修制度もありませんでしたから、ストレート研修と呼ばれた、卒業と同時に各診療科の医局に入る人が9割以上でした。編集長はスーパーローテート方式を採用していた病院に関心が向きました。そして鎌倉にあるT洲会の病院で初期研修を行いました。
初期研修はきつかったですが、ヤバいほど多くの症例を経験しましたし、いろいろなことをやらせてもらいました。小児科や産婦人科の知識は、その時のレベルしかありませんが、今でもとても役立っています。３年目から内科に進むことを決めて、膠原病以外のほぼすべての内科をローテートして、5年目に内科チーフレジデントも1年間勤め上げて、T洲会をやめました。その後はT洲会の時に世話になった先生を慕って小さい病院に4年ほど勤務し、ご縁があって水戸済生会に平成17年からお世話になっています。そして今まで医局というものに所属したことは一度もなくやってこれました。
この間に資格取得は一通りしました。認定内科専門医、循環器専門医、CVIT専門医、ICD・CRT植え込み認定医、脈管学会専門医、IVR専門医などです。留学はしていないので、そこは今でもコンプレックスです。学会発表は当然していますが、原著論文はなし（あっても当時の上の先生が書いてくれたもの）。でも、多施設臨床研究に参加していたご縁で、某学会のガイドライン作成の仕事に携わるという貴重な経験もできました。
何が言いたいのかと言うと「専門医などの資格取得に関して医局に入っていなくて困ったことはない」ということです。
医局をうらやましいと思うこともありますが、あなたが教授を目指すなら別として、SNSでいろいろな先生と繋がれる今は、市中病院で臨床の実力を付けながら、関心のある領域の臨床研究を行ったり、海外留学を狙うことは可能です。
また、医局に入らないということは自分のキャリア（仕事先や留学など）を自分で決めないといけません。あたりまえのことですが、自分の希望通りに進むために何をすべきか？ 何を身に付けないといけないのか？ を自分でリサーチして、判断して、行動することが必要です。これから時代がどう変化するかわかりません。今までの勝ちパターンが通用しなくなる可能性が大と考えるなら、キャリア選択に自由度があるのは大きな魅力だと思います。
あなたが医局という選択肢しか考えていないのなら、医局以外という選択肢も考えてみてはいかがでしょうか？
水戸済生会の内科専門研修は、医局に入らずに内科専門医、腎臓内科、循環器内科、消化器内科のサブスぺ専門医資格を取得できます！下記のZoom説明会やeレジ専門研修にご参加ください！！
(編集長)
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腎臓内科の専門研修
今回は腎臓内科の専門研修についての紹介です。
当院は日本腎臓学会認定の研修施設です。内容としては、腎炎やネフローゼ、急性腎不全はもちろんのこと、慢性腎不全の治療選択（血液透析、腹膜透析）、透析患者のアクセス（シャント）トラブルや、他科に入院中の透析患者の合併症も含めて、多くの症例に触れることで幅広い経験を積むことができます。
さらに当院の大きな特徴が2つあります。
１つは、当院は茨城県立こども病院と隣接しており、総合周産期母子医療センターがあります。このため腎炎合併妊娠や透析患者さんの妊娠などの、普通の施設では、まずお目にかかれないような症例が経験可能です。腎生検や透析導入症例も多く、多彩な患者を経験できます。
2つ目は、透析のアクセストラブル症例の多さです。残念ながら透析患者さんのアクセストラブルは避けられませんが、当院では、2019年度は手術が年間325件、PTAが366件と、水戸地区だけでなく、かなり遠方からも症例を紹介いただき、対応しています。かなり難渋する症例も含まれるのですが、ほとんどを腎臓内科のみで対応しており、腎臓内科医なのに、朝から晩まで手術室かカテ室で過ごす日があるほどです。
ここで、ちょっと考えてみてください。
あなたが腎臓内科の専門研修を受ける時、まだ十分な専門知識のない時期に、症例数だけ多い病院で研修しても、診療に深みがでません。一方、質は高いけれど、症例の偏りがある病院で研修しても診療に幅がでません。数の点でも、質の点でも腎臓内科領域の症例をバランスよく、そして多くの症例を経験できるのが当院の特徴と自負しています。
当院では内科専門医プログラムを終えて、腎臓内科のサブスペシャルティ研修へと、腎臓専門医取得までシームレスな研修環境を提供できます。他にも透析専門医や高血圧専門医、アフェレーシス専門医などを取得することが可能です。
現在は、腎臓内科を志望している専攻医が2名在籍しており、女性医師も多くいます。家庭やプライベートとのバランスも整えながら日々研修に励むことができます。症例に困ることもなく、数と質を担保された当院であなたも内科専門研修、そして腎臓専門医の取得を目指してください。
(編集長)
シャントPTA中♪
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今回は循環器内科の専門研修についての紹介です。
もしあなたが、循環器内科に関心があって
・PCIをできるようになりたい
・PCIだけでなく、アブレーションもやってみたい
・PCIはもちろん、TAVIもMitraclipもやってみたい
・PADやAortaｂなど、カテーテル治療は何でもやってみたい
と考えているなら、この先を読む価値があります。さらに、できれば医局に入らずに循環器専門医資格を取りたいと思っているなら、なおさらこの先を読んでください。
ご存じの通り循環器領域はデバイスの進歩が目覚ましく、治療戦略が次々にアップデートされています。それだけやりがいのある領域ですが、水戸済生会の循環器内科は「地域完結」を一つのキーワードに循環器領域の大部分の診療をカバーしています。
水戸済生会は、PCIではもともと県内で有数の施設でしたが、さらにカテーテルアブレーションやICD、CRTにも早くから取り組んでおり、今ではアブレーションも県内有数の症例数となっています。また近年循環器内科医が関わることの多いPADに対するEVTは県内トップです。さらに心外との連携が密で、大動脈瘤や大動脈解離へのステントグラフトや大動脈弁狭窄症に対するTAVIも順調に症例数を伸ばしています。そして現在はMitraclipの導入に向けて準備中です。
新しいデバイスは症例数の多い施設から導入されることが多いので、あなたが専門研修施設を選ぶ時は当然考慮すべきポイントです。さらに最近では、新しいデバイスの術者になるための要件として、ほとんどの場合で循環器専門医資格が必要になっています。循環器専門医を取得したうえで、他の循環器領域の資格であるCVIT専門医や不整脈専門医などを取得するシステムになっています。つまり、循環器専門医を持っていないと、いくら経験や技術はあっても、その次の資格が取得できないようになっているのです。
あなたが循環器内科を考えているなら、最初にすべきことは内科専門医を最速で取得し、最短で循環器専門医資格を得ることです。
そして、そんな時に当院は有利です。
上述の通り当院は症例数も多く、異動することなく1つの施設で専門医取得のための症例が全部経験できるのです。そして専門医資格を取得後も、PCIを始めとした各種の施設認定を受けているため、循環器領域の各種の資格取得もスムーズです。しかも、大学の医局とは関係なく専門医資格を取得できるのが当院の強みです。
当院の内科専門医プログラムから循環器領域をじっくりと腰を据えて、技術の取得と経験症例数の確保に専念できる環境ですので、あなたも当院での内科専門医プログラムから循環専門医取得を目指してください。
(編集長)
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今回は消化器内科の専門研修について紹介します。
専攻医は2名が当院の内科専門研修プログラムで消化器内科を志望しており、残る1名が千葉大学の内科専門研修プログラムからのローテーションで来てくれています。
どの病院でも、消化器内科はとても忙しい診療科ですが、水戸済生会の消化器内科は以下のような特徴があります。
① 高いＱＯＬ
チーム制を実効性のある形で導入しているので、仕事の時はみっちり仕事。休みの日は、完全オフ。仕事と趣味を両立できます。それを実現するために、上下の隔たりなく仲間として全員で力を合わせて診療しています。
② 幅広い治療手技
内視鏡治療は当然のこと、当院ではエコー下穿刺治療、血管内治療もすべて自科で行います。食道静脈瘤に対するBRTOや憩室出血や腹腔内出血も血管内治療グループと共に治療にあたりますので、消化器内科がカバーすべきほぼすべての治療手技＋αを習得できます。
③ 高難度治療
EUS下穿刺治療、胆道鏡（SpyGlass）を積極的に行っており、さらに小腸内視鏡も導入されました。これからの内視鏡医に求められる新しい治療技術も身に着けられます。また、外科との合同手術（LECS）も導入し、協力して治療を行っています。
④ IBD（炎症性腸疾患）診療
IBD診療も積極的に行っております。典型的初発症例の寛解導入は当然ながら、ステロイド抵抗例などの難治例、外科治療を考慮すべき重症例まで対応しています。IBDの基本治療薬である5-ASA製剤の使い分けはもちろん、栄養療法、血球除去療法、免疫抑制剤、生物学的製剤など、ありとあらゆる医療リソースを用いたIBDの幅広い治療戦略を学ぶことができます。
(編集長)
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【循環器】大腿穿刺のトラブル その10（TAEに用いる塞栓材）
穿刺部のトラブルで、分枝からの出血を来した際には、カテーテル動脈塞栓術（TAE)が非常に有効です。一般的にTAEに用いられる塞栓物質は以下のように分類されます。
【固形塞栓物質】
・一時塞栓物質
短期塞栓物質 自己凝血塊、DSM
長期塞栓物質 ゼラチンスポンジ (セレスキュ―® ジェルパート®)
・永久塞栓物質
金属コイル フリーコイル、離脱式コイル
塞栓用プラグ (Amplatz Vascular Plague®)
PVA [Polyvinyl Alochol] (ディーシービーズ®)
Plastic microsphere (エンボスフィア®、ヘパスフィア®)
【液体塞栓物質】
エタノール
EO[Ethanolamine oleate] オルダミン®
NBCA [N-butyl-cyanoacrylate] ヒストアクリル®
穿刺部関連の出血では、通常１か所からの出血ですので、出血点までマイクロカテーテルを進めてコイルを用いて塞栓術を行います。どうしても出血点に到達できない、またはバイタルが不安定で時間を掛けられない時には液状塞栓物質であるNBCAを用いることがあります。
（Angiologist）
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【循環器】大腿穿刺のトラブル その9（コイル塞栓術）
前回までは、穿刺部にできた仮性動脈瘤への対処について紹介してきました。
しかし穿刺の際は、近くを走る分枝を損傷してしまうことで、巨大な血腫を作ることもあります。
この場合は一般的に出血点が同定しにくく、かつ圧迫止血を行いにくいので前回まで紹介してきた方法では止血困難です。こんな時は、カテーテル動脈塞栓術（TAE）が威力を発揮します。
TAEは、コイルなどのいろいろな塞栓物質を使って止血をする技術ですが、一般的には放射線科医が行っている施設が多いかもしれません。しかし水戸済生会では、IVR専門医資格を持った循環器内科医が２名いるので、ほとんどのTAEは対応可能なのが大きな強みです。
次回からTAEについてもう少し詳しく紹介します。
（Angiologist）
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自信をつけてもらいたい
前回は専門研修の決め方について取り上げました。ちょっと心構え的な内容でしたが、打算ではなく、関心のあることをやれるのは大事なことだと思います。そして、今回は水戸済生会での専門研修プログラムも、ぜひ知っていただきたいのでご紹介します。
水戸済生会では内科の基幹型専門研修プログラムを有しています。その他の診療科は、筑波大学などの専門研修プログラムの協力病院となっています。今年度の内科専門研修プログラムには専攻医1年目（卒後３年目）が３名と専攻医２年目（卒後４年目）が１名在籍しており、この他に、他施設からローテーションしてきた専攻医もいます。まだまだ実績は少ないのですが、当院で内科専門研修を行うメリットはいろいろあるので、もっと知ってもらいたいところです。
水戸済生会での内科専門研修の特徴を挙げると、
・消化器内科、循環器内科、腎臓内科を中心に、最短でサブスペシャルティ領域の専門医資格（以下、サブスペ専門医）を取得することを目指しています。
・消化器内科、循環器内科、腎臓内科では、施設を異動することなく、当院のみの研修でサブスペ専門医試験を受験できます。また、各領域で関連する多くの資格を取得可能です。
・消化器内科、循環器内科、腎臓内科とも、症例数に比べて専攻医数が少ないので、手技を含めて多くの症例を経験できます。
このため、個々の希望を聞きながら、希望診療科の連動研修（並行研修）を取り入れて、プログラムを組んでいます。
ただし、内科領域については、知っておいて欲しいことがあります。
内科専門研修プログラムでは、内科全領域の症例経験が求められます。初期研修中に経験した症例も一部含めることができますが、いまさら全領域の症例を経験しなければならないのは、なぜでしょうか？
それは、同じ内科領域にもかかわらず、あまりに専門性が高くなってしまった弊害を何とかしたいと、いう危機感が内科学会にあるからです。例えば、心不全患者はよく腎機能が悪くなりますが、ちょっとでも腎機能が悪くなると「心臓は落ち着いているので腎臓内科で見てください」と丸投げしたり、肺炎か心不全かで呼吸器内科と循環器内科で患者を押し付けあったり（注：水戸済生会の話ではありません）。
専門領域しか研修していないと、こんな風に患者さんを振られても「○○があるから、うちでは診れません」となってしまいます。
内科学会の専門研修プログラムの「理念と使命」にいろいろ書いてありますが、大胆に意訳すると、「得意・不得意があっても、まずは患者さんを診察してみる」。そのうえで「必要に応じて、適切な診療科に相談できる」ようになってもらう。これが内科専門研修の大事な目的だと考えています。
さて、ここで勘のいいあなたは疑問を持つかもしれません。水戸済生会ではサブスペ専門医取得を勧めており、矛盾しているのではないか？
これは違います。早期にサブスペ専門医取得を勧める理由は、あなたに自信をつけてもらいたいからです。
内科領域は幅広く、すべてを深く習得することは並大抵のことではありません。でも、自分の好きな、関心のある領域であれば、たとえ手技がうまくなくとも、治療方針について判断したり、その領域の専門医と議論ができます。他の診療科の先生から相談され、頼りにされます。これは間違いなく大きな自信になります。もっと勉強しようというモチベーションにもなります。
当院では、内科専門研修プログラムをとおして、総合診断能力を有するスペシャリストとして、同時に医療を支えるチームの一員として『疾患』のみならず『患者さん』を診ることができる医師を目指して欲しいと考えており、これからもその環境を提供していきます。
（編集長）
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専門研修をどうやって決める？
新年度になって、J2のあなたも3年目からの専門研修をどうするか考える時期になりました。J1の時は目の前のことをこなすのに精いっぱいだったかもしれませんが、2年目になると少し余裕ができて、いろいろなことが見えてくるのではないでしょうか？
もともと志していた診療科に進む人、ローテーションしてみて興味を持った診療科に進む人、実際にローテーションしてみて当初考えていた診療科は不向きだと気付く人、といろいろあります。編集長が研修医らに話すのは、どうして医師になったのか？もともと考えていた診療科をどうして選んだのか？そこを、もう一度考えてみることを勧めています。
実際のところ、自分や家族の病気がきっかけだったり、ブラックジャックなどの漫画やドラマでカッコいいと思った、など人それぞれです。ただ、医学生のときと違ってローテーションしてみると、自分は不器用で手技は向かないとか、興味なかったけどすごく才能があって面白くなったとか、その診療科のリズムが合う、合わないということが分かります。
医師という職業はとてもやりがいがありますが、楽な職業ではありません。どの診療科でも、それなりの覚悟は必要です。専門研修プログラムの登録開始までは、まだ時間があります。労働条件とか給料といった条件で比較することも必要ですが、カッコイイという憧れの気持ちもすごく大事にしながら、じっくり考えてみてください。
（編集長）
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【循環器】大腿穿刺のトラブル その8（外科的修復術）
前回は仮性動脈瘤への対処法について、前回は①圧迫 ②トロンビン注入について紹介しました。今回は、外科的修復術についてです。
外科的修復術は、血管外科の先生にお願いしないとできないので、タイミングによっては頼みにくいことがあるかもしれません。
でも、仮性動脈瘤はすでに出血している状態ですから、迅速な対応が必要です。普段から相談しやすい関係を作っておきましょう。
修復術の際は出血点の中枢側と末梢側を遮断してから出血点を修復しますが、血腫が大きすぎると動脈自体の同定が困難なことがあります。また部位的に遮断しにくいこともあるので、この場合カテーテルとのハイブリッドも役に立ちます。
上図のように、対側の大腿動脈などから出血しているところにバルーンを進めて、出血点で拡張すれば止血が得られて操作がしやすくなります。ハイブリッドカテ室で透視下に行えば、場所の同定が容易になるのでラクです。
（Angiologist）
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