専門研修ブログ

茨城県水戸市にある水戸済生会総合病院の専門研修を紹介するブログです。
初期研修を終えて、自分の専門領域を選ぶ際の参考になる情報や、その領域なら知っておくべきトピックなどを紹介していきます。

内視鏡の話(2)上部消化管内視鏡

2021.07.19
カテゴリー: 消化器内科

内視鏡について無責任に語る第2弾です。今回は上部消化管内視鏡についてお話しします。ただし、今回もあくまでいち内視鏡医としての意見を無責任に語っております。当院や当科の公式の見解ではありませんのでご了承いただけますと幸いです。

 

さて、皆さんは上部消化管内視鏡のスコープ選択について重視されることは何でしょうか?

 

一般的に差が出てくるのは、操作部の扱いやすさ、太さ、画質、拡大の有無、送水ラインの有無、特殊光であろうと考えます。

 

当院で採用している経口スコープは両社(オリンパス、フジノン)とも拡大スコープで、送水ラインがあり、太さも10mm程度でほぼ同じです。経鼻スコープも太さはほとんど同じです。差は経口も経鼻も特殊光、画質、操作部の違いあたりになると思います。

 

オリンパスの操作部はしっかりとした感触で、さながらドイツ車に乗っているような堅牢感があります。長きにわたり多くの先生たちに愛されてきた、確実な操作性を新しい機種になっても必ず維持しています。

 

フジノンの内視鏡は操作部が一回り小さく感じられ、手の小さい人でも扱いやすく工夫されているように感じます。また、非常に高画質であることが特徴です。特に経鼻内視鏡の画質には目を見張るものがあり、さすがに現役の経口内視鏡には劣りますが、ひと世代前の経口内視鏡と遜色ない高画質です。フジノンの経鼻内視鏡におけるネガは、拡大がないことと送気送水が経口に比べて劣るくらいで、患者さんの苦痛を考えると拡大内視鏡が必要な精密検査以外のすべての内視鏡検査を経鼻内視鏡で行ってもいいのではないかと思うほどです。

 

私は時に検査の内容に応じて機種を指定したりすることもあります。これも、2社の内視鏡があるからこそできることです。あなたも、両社の内視鏡を使いこなせるようになりませんか?(あれ?内視鏡医、内視鏡を選ばず?)

(Nao)

 

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内視鏡の話(1)

2021.07.12
カテゴリー: 消化器内科

久しぶりに内視鏡ネタでNao先生が記事を書いてくれました。内視鏡医の中でも、いろいろ好みやこだわり、意見が異なるところだと思いますが、そういった違いを分かって、議論できるのが専門医の楽しいところだと編集長は思っています。

 

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今回は疾患についてではなく、内視鏡についてちょっと語ってみたいと思います。

 

水戸済生会では、オリンパス社と富士フィルム社の最新内視鏡を診療で使用しています。具体的にはオリンパス社の拡大経口内視鏡、経鼻内視鏡、十二指腸鏡、拡大下部消化管内視鏡。富士フィルム社の拡大経口内視鏡、経鼻内視鏡、拡大下部消化管内視鏡、コンベックス型超音波内視鏡、ラジアル型超音波内視鏡、ダブルバルーン内視鏡を使用しています。

 

今回は両社の社風の違いをお話ししてみたいと思います。ただし、病院としての意見でも、科の意見でも何でもない、あくまでも一消化器内科の個人的な意見ですので、「そんな感じなのかな」程度に聞いていただければと思います。

 

私のイメージとしては、オリンパスは内視鏡界における絶対的王者としてこれまでの技術をしっかり継承し、目新しい技術に飛びつくよりも、実績を重視しながら堅実なモノづくりをしている。車でいうとトヨタのクラウンのような存在。

 

富士フィルム社は、内視鏡界の黒船としてオリンパスの牙城を崩すべく、とにかく新しい考え方と技術で内視鏡を向上させまくっている。車で言うと、テスラのような存在かもしれません。

 

昔はオリンパスだけあればいい時代もあったと思いますが、今はこの二社のうち、どちらかがあればいいという状態にはなっていません。

 

当院では二社の特徴を実際に使用して感じれます。そして当院では二社の癖をとらえて使いこなせます。弘法筆を選ばず・・・・。

 

あなたもどんな内視鏡も使いこなせる弘法のような内視鏡医になりませんか?自分自身の癖がついてしまう前に、少しでも多くの内視鏡に触れていることはあなたの技術をより向上させます。 

(Nao)

次回に続きます

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【消化器内科】胆道鏡その3

2020.11.02
カテゴリー: 消化器内科

前回は、ほとんどSpyGlassの話に

なってしまいましたので、今回は

オリンパス社の胆道鏡についても

お話したいと思います。

 

オリンパス社の胆道鏡は使用経験が

少ないため、内容に間違いがあったら

すみません。

 

オリンパス社の胆道鏡の最大の利点、

それはその他の消化管内視鏡同様、

再使用可能であることです。

 

そして、内視鏡メーカーとして、超細経

スコープながら高画質であることです。

 

そのため、使いたいとき「比較的簡単」に

使えます。

 

「比較的簡単に」というのは、

・壊れやすいので、やっぱり必要性は

 吟味して使用しなければならない。

・太いので使用可能な内視鏡が限定される。

・壊さないために、確実に検査するために、

 技術が必要である。

 

開発チームの努力により、確実に壊れにくく

進化してきていると言われていますので、

ゆくゆくは本当に気軽に使える内視鏡に

なってくれると期待しています。

(Nao)

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【消化器内科】胆道鏡 その2

2020.10.26
カテゴリー: 消化器内科

当院にある胆道鏡は、SpyGlass DS

(スパイグラス DS)。007好きの私の心を

くすぐるネーミングですが、ボストン

サイエンティフィック社の胆道鏡の商品名で、

れっきとした医療機器です。

 

この内視鏡の特徴は、単回使用と割り切る

ことで、耐久性よりも操作性にこだわって

作られています。内視鏡を単回使用として

作るとは、なんと大胆な発想でしょうか・・・。

 

でもこれによって、これまでの上下のみの

アングル操作から、上下左右アングル操作が

可能になり、何よりも細くなったため、処置用の

十二指腸鏡でなくとも胆道鏡が使用可能に

なりました。

 

胆道内での操作性の向上により、胆管癌の

範囲診断や結石破砕除去の確実性も向上

しました。

 

素晴らしい所だらけのSpyGlass DSですが、

一つ大きなマイナスを持っています。

前回の記事でもデメリットとして指摘しましたが、

胆道鏡は償還がきかない上に、単回使用の

ため使えば使うほど赤字になってしまう事です。

 

それでも当科では、より質の高い医療を提供

できるよう、必要な症例には積極的に用いて

います。

 

胆道鏡がどこの病院でも使用できるように

なれば、この領域の質が向上して、患者さんも

恩恵を受けると思いますので、今後の展開に

期待しています。

(Nao)

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【消化器内科】胆道鏡 その1

2020.10.19
カテゴリー: 消化器内科

胆道鏡って聞いたことありますか?

 

あまりなじみがないかもしれませんが、

当院には胆道鏡があって、日常臨床で

活用しています。

 

今回から、その胆道鏡について

紹介したいと思います。

 

まず、胆道鏡の適応は

・通常のERCPで採石困難な巨大結石や

 肝内胆管結石に対する採石術

・直視下での胆管生検

・胆管癌の範囲診断

・胆管狭窄の良悪性診断

 

他にも、メリットとしては

・確実な採石

・特にコレステロール結石などの硬い結石の

 確実かつ安全な砕石

・より高精度な診断

といったことも、挙げられます。

 

デメリットは、基本的にコスト割れ

してしまうことです。

 

次回は、当院で使用している

SpyGlass DS(SpyScope DS)について

紹介します。

(Nao)

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【消化器内科】ERCPのカニュレーションは・・・

2020.10.12
カテゴリー: 消化器内科

今回も消化器内科のNao先生の記事です。

先生のERCPに対する熱い思いが

垣間見れますよ。

 

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この記事を読んでくださる方は

多少なりとも消化器内科に興味を持って

いただいているかと思いますが、消化器

内科の中で、特にどんな分野に興味を

お持ちでしょうか?

 

私は内視鏡的逆行性胆管膵管造影

(ERCP)の分野に特に興味を持って

消化器内科医になりました。

 

このERCPという手技に必須となる技術、

それは胆管・膵管へのカニューラの挿入

(カニュレーションと言います)です。この

カニュレーションに関するちょっとした話を

今日はしたいと思います。

 

皆さんにも、意中の人にアプローチを

かけた経験があるのではないかと思い

ますが、私はERCPにおけるカニュレー

ションは意中の人へのアプローチと同じ

だと考えています。 

 

内視鏡を挿入していくと十二指腸乳頭に

出会います。一目惚れをして、いきなり

アプローチするような、せっかちなあなたは

成功率が低いでしょう(笑)。

 

まずはアイスブレイクトークのように、

腸管をよく洗浄し、その乳頭(ひと)となりを

観察するのです。(これには猪股先生の

分類が非常に立ちます)

 

打ち解けることなくアプローチしてしまうと、

括約筋という名の心を閉ざされてしまいます。

相手をよく知った上で的確にアプローチする

ことで、最短時間でカニュレーションできます。

 

ふざけている様な話でしたが、至って大真面目

です。ERCPは多くの場合、治療効果が

その場で見えてきますので、とっても楽しい

ですよ。

(Nao)

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【消化器内科】胆嚢炎の診断は難しい 3つのコツ

2020.10.05
カテゴリー: 消化器内科

編集長はバテ気味で、ブログの更新が

このところ滞りがちでした。スミマセン。

 

そんなところに、消化器内科のNao先生が

記事を書いてくれました。Nao先生は

消化器内科の若手~中堅ですが、

ベテランドクターのように、何でもできて

しまう先生です。

 

消化器内科を少しでも考えているあなたには

きっと役に立つ内容だと思います。

 

・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・

心窩部痛、炎症反応の上昇などから胆嚢炎を

疑われ、コンサルトを受け診察に行く。

エコー上、胆嚢はやや大きいものの、いわゆる

腫大の基準は満たさない(研修医ブログ参照)。

 

胆嚢結石は一応あるが、壁の肥厚もないし、

胆泥貯留もないし。画像上は胆嚢は責任病変

じゃなさそうだ。念のためCTもとってみるが、

所見としては同様。

 

「炎症反応も高いし、心窩部痛もありますが、

Murphyもはっきりしないし、胆嚢炎ではなさそう

ですね。focusはちょっとはっきりしないです。

禁食で様子見てもらって改善なければまた

連絡ください。」

 

その後、禁食にして一旦は改善したものの、

食事再開すると同様だとのことで再コンサルト。

 

今一度エコーを当ててみると、疑いようのない

胆嚢炎の所見…

「胆嚢炎でした。すみません…」

 

こんな恥ずかしい経験、消化器内科の医師なら

一度くらいはあるのではないでしょうか。

(私だけならさらに恥ずかしいですが・・・)

 

こんな経験をしないために、胆嚢炎を否定

しきれず、他の原因も指摘できない時の

3つのコツは、

 

・MRIという手がある。

⇒T2強調でpericholecystic high signalという

胆嚢周囲のhigh signalが胆嚢の炎症を反映して

認められることがあります。

 

・「胆嚢炎ではない」、とは言わない。

⇒当たり前の話ですね。断言するとカッコいい

ですが、「原因ははっきりは指摘できません」

とか、「胆嚢炎も否定はできませんが積極的には

疑いません」くらいにしておきましょう。

 

・時間を空けてもう一度エコーをする。

⇒午前のコンサルトなら夕方と翌日くらいには

繰り返しエコーを当ててみましょう。胆嚢が収縮

している、ほかの原因が判明した、などが判明

するまで、エコーで確認を続けても損はあり

ません。消化器内科医にとってエコーは聴診器

みたいなものですからね。

(Nao)

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消化器内科の専門研修

2020.07.31
カテゴリー: 消化器内科

今回は消化器内科の専門研修に

ついてです。

 

水戸済生会の消化器内科での

研修の特徴は、以下の3点に

集約されます。

 

① 幅広い治療手技の習得

内視鏡治療はもちろん、RFA、PTGBD、

PTBDをはじめとしたエコーガイド下

経皮治療、TACEなどの血管内治療も

すべて自科で行います。他にも

食道胃静脈瘤に対するBRTO、

憩室出血や外傷に伴う腹腔内出血

なども、血管内治療グループと共に

治療にあたります。

 

つまり、当院での専門研修では、

消化器内科がカバーする、ほぼ

すべての治療手技を習得することが

可能です。

 

② 内視鏡機器

当院ではオリンパス社とフジフィルム社の

両方の拡大内視鏡および経鼻内視鏡を

保有しており、それぞれの良さや特徴に

あわせて内視鏡を選択して、検査治療が

できます。特に研修の初期から、二つの

癖の異なる内視鏡に触れることにより、

応用力の高い技術を身につけることが

できます。超音波内視鏡についても

ラジアル型、コンベックス型両方を保有

しています。経乳頭的処置が困難な

症例についてはEUS-CDSも積極的に

行っています。さらに、胆道鏡(SpyGlass)

も新たに導入され、治療の幅が広がって

います。

③ IBD(炎症性腸疾患)診療

当院はIBD症例も豊富に経験できます。

初発症例の典型的な寛解導入から、

外科治療に至るような重症症例まで

幅広く取り扱っており、IBDの基本治療薬

である5-ASA製剤の使い分けはもちろん、

栄養療法、血球除去療法、免疫抑制剤、

生物学的製剤など、ありとあらゆる医療

リソースを用いたIBDの幅広い治療戦略を

学ぶことができます。

(編集長)

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