専門研修ブログ

茨城県水戸市にある水戸済生会総合病院の専門研修を紹介するブログです。
初期研修を終えて、自分の専門領域を選ぶ際の参考になる情報や、その領域なら知っておくべきトピックなどを紹介していきます。

【消化器】内視鏡の話(6) 大腸内視鏡の違い

2021.11.29
カテゴリー: 消化器内科

内視鏡ネタ第6弾です。今回は大腸内視鏡についてです。率直に書きますので、どちらかのメーカーに強い思い入れのある方は読まないようにお願いします(笑)。

 

それぞれのスコープの特徴を非常にざっくりと言うなら・・・、

オリンパス:確実な操作感と適度な硬さをもち、確実な挿入を可能にする内視鏡。

フジフィルム:軽い操作性と柔らかいスコープで腸管にやさしい内視鏡。

 

ベテランの先生の中には、「下部だけは絶対にオリンパス。それだけは譲れない!」とおっしゃる方も多くいます。

 

フジとオリの下部のスコープは特に操作感が全く違います。私はベテランには程遠いですが、上述のようにおっしゃる先生方の気持ちがよくわかります。オリンパスのスコープには絶妙な硬さがあり、これが確実な挿入をサポートしてくれます。

 

フジにも可変機構がありますが、フジのスコープを硬くしても、オリンパスのスコープの硬さとは違うのです。硬さの中にも絶妙なしなりが必要で、両者にはこの硬さ/しなりに決定的な違いがあります。

 

やや重くて硬めのオリンパスは最近主流の挿入法である(と僕は認識している)、軸保持短縮法での挿入に特に向いていると考えています。適度な重さと硬さで腸管をしつけ、挿入をサポートしてくれます。

 

フジのスコープでももちろん軸保持短縮法での挿入は可能ですが、うまくトルクを伝えながら挿入しないと容易にループ形成に至ってしまいます。しかし、ループ形成した後の患者さんへの負担は今度はフジのほうが痛みが少ないと感じています。

 

と言っても、文字でこの差を伝えるのは非常に難しいですね。

 

でも、当院であればこの2種の違いを体感できます。当科の仲間になって、この2種の違いを”試食”ではなく、しっかりと味わいませんか?

(Nao)

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内視鏡の話(5)番外編 王者オリンパスと挑戦者フジ

2021.09.20
カテゴリー: 消化器内科

内視鏡について語る、番外編です。

 

ちょっと物議を醸しそうなタイトル及び内容ですみません。相変わらず、個人の見解でありまして、当院や当科の公式の意見ではないことをご了承ください。

 

オリンパスは、世界シェアトップを誇るメーカーです。そのため、多くの内視鏡界の重鎮の先生方に愛されているメーカーです。私自身も若輩者ながら、ERCPについてはオリンパスの十二指腸鏡に強くこだわっています。

 

しかしそれが、オリンパスの最大の足かせだと思うのです。内視鏡医は少しの変化も敏感に感じますし、そこが少しでも思うようでなければ不満を持つことになります。意外と慣れればなんてことなかったりしますが。

 

これまで十二指腸鏡はJF(細めのスコープ)、TJF(太めの処置用スコープ)がありましたが、世界規格に合わせるためTJF一本となります。その件でも担当者は何度も説明に来てくれて、いかにこれまでと変わりなく使えるか、あるいはいかにTJFがJFより優れているかを繰り返し説明してくれました。実際当科でTJFに切り替えた直後はカニュレーション難渋例が増えましたが、すぐになれて元通りになりました。

 

オリンパスという会社はこれまで培ってきた確かな技術と経験で万人に愛される内視鏡を作っていますが、ユーザーに嫌われないことを重視しすぎているのか、変化という点ではインパクトが足りない感じはします。

 

話は逸れますが、私が消化器内科でチーム性導入など新しいことを始めたとき、ある上級医に「うちに楽をしたがる若手は要らない。当科は今までこのやり方でうまくやってきたんだから、何年かしかいないお前が余計なことをするな」と言われました。

 

ですので、私はまず上が楽になる制度(救急当番制度など)を作り、めんどくさい仕事が全部自分に回ってくるようにして、とにかく自分が一番働くことで文句を言われないようにしました。その後多くの上級医たちの理解と協力があって変革は進み、当科はホワイトだと胸を張れるようになってきましたが、人が変わろうとするとき、その抵抗勢力と戦うのは非常に難しいことだと痛感しました。

 

でも、変わることをやめた瞬間に、人は後退していくものです。富士フィルムの台頭により、日本が世界に誇る内視鏡技術が更に磨かれていくことを期待しています。

 

また私自身も、内視鏡本体に負けない技術を持てるよう引き続き精進していきます。あなたも、水戸済生会の消化器内科科で内視鏡の技術の進化を見つつ、自分の技術を磨きませんか?

(Nao)

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内視鏡の話(4)内視鏡操作の違い

2021.09.13
カテゴリー: 消化器内科

内視鏡を語る第4弾です。相変わらず、僕の独りよがりな勝手な意見ですので、そんなもんかと優しく見守ってください。

 

さて、皆さんは内視鏡の操作部の違いをご存知でしょうか?

 

初めて富士フィルムの内視鏡に触れたときは驚きました。なんと言っても操作部が小さいのです!その差はごく僅かなのですが、ちいさい。わずかの違いが、手の小さな僕には大きな違いです。そして、オリとフジの2社の操作感は他にも差があるのですが、実は根底にある操作に対する考え方の違いがあるように思うのです。

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

写真左がフジ、右がオリの操作部 (見た目はそうでもないけど、持つと違います)

 

まずは拡大内視鏡の操作の違いです。

 

オリの内視鏡はレバー式で最大倍率まで連続性に拡大率が変化します。拡大をレバーで一気に変化させることが出来、時間の短縮にもなります。

 

フジの内視鏡はボタンにより段階的に倍率が変化します。誰が操作しても一律に拡大を得ることができ、倍率が数値として表記されますので、病変評価を標準化することができます。ただし、2段階倍率を上げると、戻すのも二段階戻さなければならないので、拡大観察のスムースさは劣ります。

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

写真左がフジ(2つのボタン) 右がオリ(青矢印がレバー)

 

次に特殊光の切り替えです(ただしこれは、ボタン配置設定などで、いかようにもできます)。

原則的にオリンパスは1特殊光、1ボタンで配置します。なので、一回ボタンを押せば特殊光、もう一度押せば通常光に戻ります。フジは巡回式です。つまり、一つのボタンで複数の特殊光を操作できます。

 

ちなみに当院では 通常光→NBI-bright→NBI→LCI→通常光 という設定になっています。うっかりボタンを押し間違えると、あと3回押さないともとに戻れません(笑)

 

オリンパスは機能を絞っても、スムーズで正確な操作系を重視、フジは多機能を凝縮した操作系を重視、そんなふうに感じています。

(Nao)

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内視鏡の話(3)特殊光について

2021.08.09
カテゴリー: 消化器内科

内視鏡について語る第3弾です。相変わらず、いち消化器内科医の勝手な個人的な意見ですので、その点だけご了承お願いいたします。

 

私が内視鏡医になったとき、既にオリンパス社によるNBIという技術は一般に浸透し始めていました。その後、今から6年ほど前に、当院にフジフィルム社のカメラが入りました(今から見ると、一世代前のモデルになります)。このモデルにはBLIとLCIという二種類の特殊光モードが搭載され、BLIはNBIと類似モードであるので使い方はそこまで困りませんでしたが、LCIについては何が見れるモードなのか、よくわかんないモードというのが正直なところでした。現在では腸上皮仮性や萎縮性胃炎の中の腫瘍性病変の検索に際して力を発揮することがわかっており、ルーチンの検査でも積極的に活用しています。

 

特殊光については、さすがフィルム会社といいますか、フジフィルムの技術はすごいな、画質と併せて一歩抜きんでているな、と内心思っていましたが、現在のオリンパスの最新内視鏡には、AFIとIRIという新しいモードが作られました。特にIRIは大量出血の中でも、出血点の見極めをサポートしてくれ、ESDの時には威力を発揮してくれます。やはり処置系ではオリンパスが優位なのか、などと思います。

 

ただ、特殊光や拡大など、内視鏡の機能が増えてくるとそれをコントロールする操作系統の工夫が必要になる。そこに両社の考え方の違いがまた現れる、と。それはまた別の話とします。

 

他の会社の内視鏡は触ったことがないのでわかりませんが、オリンパスとフジフィルム作っているのは同じ内視鏡ですが、そこに込められる思想は明らかに違います(営業マンの姿勢も違いますが)。

 

それぞれの内視鏡は日本が世界に誇る技術者たちの知恵と技術の結晶であり、この違いを感じれば感じるほど、そこに込められた技術者の想いにオタク心がくすぐられます。二社の最新機種を触り放題な環境、きっとなかなかないですよ。まだ試しでしか使ったことないですが、今後はAIにも両社の違いは大きく表れてくるとおもわれ、技術の進化が楽しみで仕方ありません。

(Nao)

真剣そのもの!

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内視鏡の話(2)上部消化管内視鏡

2021.07.19
カテゴリー: 消化器内科

内視鏡について無責任に語る第2弾です。今回は上部消化管内視鏡についてお話しします。ただし、今回もあくまでいち内視鏡医としての意見を無責任に語っております。当院や当科の公式の見解ではありませんのでご了承いただけますと幸いです。

 

さて、皆さんは上部消化管内視鏡のスコープ選択について重視されることは何でしょうか?

 

一般的に差が出てくるのは、操作部の扱いやすさ、太さ、画質、拡大の有無、送水ラインの有無、特殊光であろうと考えます。

 

当院で採用している経口スコープは両社(オリンパス、フジノン)とも拡大スコープで、送水ラインがあり、太さも10mm程度でほぼ同じです。経鼻スコープも太さはほとんど同じです。差は経口も経鼻も特殊光、画質、操作部の違いあたりになると思います。

 

オリンパスの操作部はしっかりとした感触で、さながらドイツ車に乗っているような堅牢感があります。長きにわたり多くの先生たちに愛されてきた、確実な操作性を新しい機種になっても必ず維持しています。

 

フジノンの内視鏡は操作部が一回り小さく感じられ、手の小さい人でも扱いやすく工夫されているように感じます。また、非常に高画質であることが特徴です。特に経鼻内視鏡の画質には目を見張るものがあり、さすがに現役の経口内視鏡には劣りますが、ひと世代前の経口内視鏡と遜色ない高画質です。フジノンの経鼻内視鏡におけるネガは、拡大がないことと送気送水が経口に比べて劣るくらいで、患者さんの苦痛を考えると拡大内視鏡が必要な精密検査以外のすべての内視鏡検査を経鼻内視鏡で行ってもいいのではないかと思うほどです。

 

私は時に検査の内容に応じて機種を指定したりすることもあります。これも、2社の内視鏡があるからこそできることです。あなたも、両社の内視鏡を使いこなせるようになりませんか?(あれ?内視鏡医、内視鏡を選ばず?)

(Nao)

 

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内視鏡の話(1)

2021.07.12
カテゴリー: 消化器内科

久しぶりに内視鏡ネタでNao先生が記事を書いてくれました。内視鏡医の中でも、いろいろ好みやこだわり、意見が異なるところだと思いますが、そういった違いを分かって、議論できるのが専門医の楽しいところだと編集長は思っています。

 

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今回は疾患についてではなく、内視鏡についてちょっと語ってみたいと思います。

 

水戸済生会では、オリンパス社と富士フィルム社の最新内視鏡を診療で使用しています。具体的にはオリンパス社の拡大経口内視鏡、経鼻内視鏡、十二指腸鏡、拡大下部消化管内視鏡。富士フィルム社の拡大経口内視鏡、経鼻内視鏡、拡大下部消化管内視鏡、コンベックス型超音波内視鏡、ラジアル型超音波内視鏡、ダブルバルーン内視鏡を使用しています。

 

今回は両社の社風の違いをお話ししてみたいと思います。ただし、病院としての意見でも、科の意見でも何でもない、あくまでも一消化器内科の個人的な意見ですので、「そんな感じなのかな」程度に聞いていただければと思います。

 

私のイメージとしては、オリンパスは内視鏡界における絶対的王者としてこれまでの技術をしっかり継承し、目新しい技術に飛びつくよりも、実績を重視しながら堅実なモノづくりをしている。車でいうとトヨタのクラウンのような存在。

 

富士フィルム社は、内視鏡界の黒船としてオリンパスの牙城を崩すべく、とにかく新しい考え方と技術で内視鏡を向上させまくっている。車で言うと、テスラのような存在かもしれません。

 

昔はオリンパスだけあればいい時代もあったと思いますが、今はこの二社のうち、どちらかがあればいいという状態にはなっていません。

 

当院では二社の特徴を実際に使用して感じれます。そして当院では二社の癖をとらえて使いこなせます。弘法筆を選ばず・・・・。

 

あなたもどんな内視鏡も使いこなせる弘法のような内視鏡医になりませんか?自分自身の癖がついてしまう前に、少しでも多くの内視鏡に触れていることはあなたの技術をより向上させます。 

(Nao)

次回に続きます

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【消化器内科】胆道鏡その3

2020.11.02
カテゴリー: 消化器内科

前回は、ほとんどSpyGlassの話に

なってしまいましたので、今回は

オリンパス社の胆道鏡についても

お話したいと思います。

 

オリンパス社の胆道鏡は使用経験が

少ないため、内容に間違いがあったら

すみません。

 

オリンパス社の胆道鏡の最大の利点、

それはその他の消化管内視鏡同様、

再使用可能であることです。

 

そして、内視鏡メーカーとして、超細経

スコープながら高画質であることです。

 

そのため、使いたいとき「比較的簡単」に

使えます。

 

「比較的簡単に」というのは、

・壊れやすいので、やっぱり必要性は

 吟味して使用しなければならない。

・太いので使用可能な内視鏡が限定される。

・壊さないために、確実に検査するために、

 技術が必要である。

 

開発チームの努力により、確実に壊れにくく

進化してきていると言われていますので、

ゆくゆくは本当に気軽に使える内視鏡に

なってくれると期待しています。

(Nao)

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【消化器内科】胆道鏡 その2

2020.10.26
カテゴリー: 消化器内科

当院にある胆道鏡は、SpyGlass DS

(スパイグラス DS)。007好きの私の心を

くすぐるネーミングですが、ボストン

サイエンティフィック社の胆道鏡の商品名で、

れっきとした医療機器です。

 

この内視鏡の特徴は、単回使用と割り切る

ことで、耐久性よりも操作性にこだわって

作られています。内視鏡を単回使用として

作るとは、なんと大胆な発想でしょうか・・・。

 

でもこれによって、これまでの上下のみの

アングル操作から、上下左右アングル操作が

可能になり、何よりも細くなったため、処置用の

十二指腸鏡でなくとも胆道鏡が使用可能に

なりました。

 

胆道内での操作性の向上により、胆管癌の

範囲診断や結石破砕除去の確実性も向上

しました。

 

素晴らしい所だらけのSpyGlass DSですが、

一つ大きなマイナスを持っています。

前回の記事でもデメリットとして指摘しましたが、

胆道鏡は償還がきかない上に、単回使用の

ため使えば使うほど赤字になってしまう事です。

 

それでも当科では、より質の高い医療を提供

できるよう、必要な症例には積極的に用いて

います。

 

胆道鏡がどこの病院でも使用できるように

なれば、この領域の質が向上して、患者さんも

恩恵を受けると思いますので、今後の展開に

期待しています。

(Nao)

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【消化器内科】胆道鏡 その1

2020.10.19
カテゴリー: 消化器内科

胆道鏡って聞いたことありますか?

 

あまりなじみがないかもしれませんが、

当院には胆道鏡があって、日常臨床で

活用しています。

 

今回から、その胆道鏡について

紹介したいと思います。

 

まず、胆道鏡の適応は

・通常のERCPで採石困難な巨大結石や

 肝内胆管結石に対する採石術

・直視下での胆管生検

・胆管癌の範囲診断

・胆管狭窄の良悪性診断

 

他にも、メリットとしては

・確実な採石

・特にコレステロール結石などの硬い結石の

 確実かつ安全な砕石

・より高精度な診断

といったことも、挙げられます。

 

デメリットは、基本的にコスト割れ

してしまうことです。

 

次回は、当院で使用している

SpyGlass DS(SpyScope DS)について

紹介します。

(Nao)

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【消化器内科】ERCPのカニュレーションは・・・

2020.10.12
カテゴリー: 消化器内科

今回も消化器内科のNao先生の記事です。

先生のERCPに対する熱い思いが

垣間見れますよ。

 

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この記事を読んでくださる方は

多少なりとも消化器内科に興味を持って

いただいているかと思いますが、消化器

内科の中で、特にどんな分野に興味を

お持ちでしょうか?

 

私は内視鏡的逆行性胆管膵管造影

(ERCP)の分野に特に興味を持って

消化器内科医になりました。

 

このERCPという手技に必須となる技術、

それは胆管・膵管へのカニューラの挿入

(カニュレーションと言います)です。この

カニュレーションに関するちょっとした話を

今日はしたいと思います。

 

皆さんにも、意中の人にアプローチを

かけた経験があるのではないかと思い

ますが、私はERCPにおけるカニュレー

ションは意中の人へのアプローチと同じ

だと考えています。 

 

内視鏡を挿入していくと十二指腸乳頭に

出会います。一目惚れをして、いきなり

アプローチするような、せっかちなあなたは

成功率が低いでしょう(笑)。

 

まずはアイスブレイクトークのように、

腸管をよく洗浄し、その乳頭(ひと)となりを

観察するのです。(これには猪股先生の

分類が非常に立ちます)

 

打ち解けることなくアプローチしてしまうと、

括約筋という名の心を閉ざされてしまいます。

相手をよく知った上で的確にアプローチする

ことで、最短時間でカニュレーションできます。

 

ふざけている様な話でしたが、至って大真面目

です。ERCPは多くの場合、治療効果が

その場で見えてきますので、とっても楽しい

ですよ。

(Nao)

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