専門研修ブログ

改訂されたガイドラインをもとにCLTIについて紹介しています。

前回は創傷の評価についてでしたが、今回はWound bed preparationと血行再建についてです。

②Wound bed preparation/デブリードマンと小切断

Wound Bed Preparationという概念は外科医にとっては当たり前の概念ですが、循環器内科医には聞きなれない言葉です。これは慢性創傷を治療に反応する創傷に変換することを目的とした標準的な創傷治療概念で、①Tissue／Devitalized Tissue（壊死組織）、②Infection（感染）、③Moisture（滲出液）、④Edge（創縁）のポケットの4項目（頭文字をとってTIMEと呼びます）に対して評価と治療を行っていきます。

これら治療には優先順位があり、①Tissue、②Infection、③Moisture の順に評価・治療を行うとされ、Tissue にはデブリードマン、Infection には外用抗菌薬、Moisture には陰圧閉鎖療法（NPWT） と創傷被覆材で対応していきます。Edge（創縁のポケット） は外科的切除または切開を行います。

CLTIでは特にデブリードマンと感染管理が重要とされ、感染と虚血のいずれかより重症な方の治療を優先して行うことを原則で、いずれかを先行する場合でも両者の間隔はできるだけ短くすべきです。当院では形成外科と相談して、感染が強くなければ血行再建の翌日もしくは２日後に切断術やデブリを行うようにしています。

他に小切断（踵を残す切断法）では、我々がアーチ（動脈弓）と呼んでいる足背動脈と足底動脈の交通枝を温存することや、足底組織を可能な限り温存するなどの注意点があるので、形成外科とよく相談することが大事です。

③血行再建

感染と虚血の両者を認める場合で、特に高度感染を認める場合に血行再建術を優先すると敗血症または虚血再灌流障害のために患者の全身状態が急速に悪化する可能性があります。手術室の枠がないので切断は来週になるけど、先にEVTをやってしまおうと軽く考えていると痛い目にあうので注意が必要です。前述の通り、感染と虚血のいずれかより重症な方の治療を優先して行うことを原則で、いずれかを先行する場合でも両者の間隔はできるだけ短くすべきです。

（参考文献：日本循環器学会・日本血管外科学会　2022年改訂版末梢動脈疾患ガイドライン）

（編集長）

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