専門研修ブログ

前回はSAVRとTAVIのそれぞれの特徴を紹介しましたが、どちらの治療を選択するとしても、あとはどのタイミングで外科的な治療介入を行うかが問題となります。

今回はガイドラインでの推奨度を確認してみましょう。

【AS に対する手術適応の推奨度】

ClassⅠ

・有症候性重症AS 患者に対する手術介入

・無症候性重症AS を有し，心機能低下（LVEF ＜ 50％）を認める患者に対する手術介入

・無症候性重症AS を有し，他の開心術を施行する患者に対するSAVR

・無症候性重症AS を有し，運動負荷試験で症状を呈する患者に対する手術介入

ClassⅡa

・無症候性重症AS を有し，運動負荷試験で有意な血圧低下を呈する患者に対する手術介入

・無症候性の超重症ASを有し，低手術リスク* の患者に対する手術介入

・無症候性重症AS を有し，AS による著明な肺高血圧（収縮期血圧60 mmHg 以上）を認め，低手術リスク* の患者に対する手術介入

・無症候性中等症AS を有し，他の開心術を施行する患者に対するSAVR

ClassⅡb

・無症候性重症AS を有し，急速に進行（Vmax 年0.3 m/ 秒以上増加）する低手術リスク* の患者に対する手術介入

（* ここでの「低手術リスク」とは，解剖学的/患者背景をふまえて，その手技（SAVR・TAVI含む）が低リスクであることを意味する）

このように有症状であれば手術を勧めるのは問題ないのですが、無症状だけど重症もしくは超重症のASを見つけた時に手術をどうするかが昔から議論されてきましたが、いまだに結論が出ないところです。

そもそもASは高齢者に多く、高齢であるがゆえに症状の判断が難しく，また有症状の定義が不明確という問題があります。

また、当然ながら無症候患者に手術を勧めるためには，突然死や不可逆的左室心筋障害の回避など，早期手術により得られる利益が，手術リスクや人工弁に関連する合併症など，早期手術により被る不利益を上回らなければならない訳です。

もちろんガイドラインで推奨されているように、EFの低下や運動負荷で症状や血圧低下を来す場合、超重症ASの場合などは明らかに予後が悪くなるので、我々としては手術を強くお勧めしたいところですが、高齢者ほど患者やその家族らとよくよく話し合って決めていく必要があります。

なお、経過観察をする場合は、通常は重症ASであれば6ヵ月から1年毎，中等症ASであれば1年から2年毎，軽症ASであれば3年から5年毎のフォローアップを推奨するとされています。

参考：弁膜症治療のガイドライン2020年改訂版

（編集長）

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