専門研修ブログ
茨城県水戸市にある水戸済生会総合病院の専門研修を紹介するブログです。
初期研修を終えて、自分の専門領域を選ぶ際の参考になる情報や、その領域なら知っておくべきトピックなどを紹介していきます。
【循環器】大腿穿刺部トラブル その13（高位分岐）
穿刺部のトラブルを減らすために知っておくべきことを紹介してきましたが、今回は高位分岐です。
このシリーズの「その３」（安全な穿刺とは）で説明しましたが、トラブルを減らす穿刺の条件は、
・動脈・静脈を同時に貫通しない。
・確実な止血が行える（背側に骨構造がある）。
・近傍の分枝を傷つけない
ということで、下図の位置が適切だと紹介しました。
しかし、浅大腿動脈（SFA）と深大腿動脈（DFA)が分岐する位置が、通常よりも頭側にずれていると、SFAやDFAを穿刺することになり、止血時のトラブルにつながります。
高位分岐は体表からでは分かりませんので、患者さんの過去のCTやエコーなど、画像から確認するしかありません。あまり穿刺部のことをCTで確認することはないかもしれませんが、やはり準備が大事です。
CT画像で説明すると、通常は大腿骨頭より足側でSFAとDFAに分岐します。
ところが、高位分岐では、大腿骨頭が写っているレベルでSFAとDFAに分岐します。
これに気づいていれば穿刺部のトラブルを減らすことにつながります。ぜひカテ前の準備でチェックしてみてください。
(編集長)
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【循環器】大腿穿刺部トラブル その12（ガイドワイヤーの特徴）
穿刺部のトラブルを減らすには、使っている道具の特徴を理解しておくことも重要です。
穿刺の際に使われるシースキットにはガイドワイヤーが付属していますが、このガイドワイヤーには大きく２種類あります。
一つは、コアワイヤーにプラスティックをカバーしたタイプで、ラジフォーカス®が代表的なものです。
もう一つが、ステンレスコアに細いワイヤを巻きつけてあるスプリングワイヤー
ラジフォーカスタイプは滑りが良く、屈曲や蛇行が強くても挿入できますが、どこでも進んでしまうので、分枝に先端が迷入してしまう危険性があります。透視のない状況で、挿入時の手ごたえだけでは、どこに進んでいるのか全く判断できません。それだけと血管損傷のリスクが高くなります。
一方で、スプリングワイヤーは滑りはそれほどでもなく、高度に屈曲していると通過困難なこともあります。しかし、多くの製品が先端形状がJ型になっていることもあり、分枝に迷入しにくいワイヤーです。挿入時のワイヤーの抵抗がなくスムーズに挿入できれば、分枝損傷の危険は小さいと判断できます。逆に何らかの抵抗を感じるのであれば、それ以上挿入の手技をやめて、透視などで確認しないと、トラブル必発と言えます。
前回の記事で触れましたが、どうしても透視なしで大腿動脈穿刺をしなくてはいけない時には、編集長だったらシースに付属のワイヤーがどちらのタイプかを確認し、あえてスプリングワイヤーを用いてやります。特にERの現場で重症患者に鼠経部から動脈や静脈にシースを入れることがありますが、穿刺部のトラブルを起こして、かえってヤバいことにならないように慎重にすべきです。
(編集長)
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【循環器】大腿穿刺部トラブル その11（シース挿入時の血管損傷）
あなたが心カテをやっている時のことを考えてみてください。
カテをやる時は最初にシースを入れます。今回は右大腿動脈からシースを挿入しますが、その時なんかスムーズに入りません。「何でだろ？」と思ってやり直すと、今度は問題なく挿入できました。カテも無事に終わって帰室の準備をしようと覆布をとったら、穿刺部周囲が腫れていた・・・。
このように、穿刺部のトラブルは思わぬ形で起こってしまいます。このケースでは、いったい何が起こったのでしょう？
このようなことは、シース挿入時のガイドワイヤーが分枝に迷入してしまうことで起こります。ガイドワイヤー先端で血管穿孔を起こし得ますし、ワイヤーでは損傷しなくとも、分枝に進んだワイヤーに気づかずシースを挿入すると損傷してしまいます。
特に注意すべき分枝は、この２つです。（冒頭のCTは下腹壁動脈損傷による血腫です）
下腹壁動脈に比べて深腸骨回旋動脈（DICA）は角度的にガイドワイヤーが迷入しやすいので、特に注意が必要です。血腫ができる位置も穿刺部と離れていることが多いので、自分のせいじゃないと思いたくなりますが、やはり穿刺手技が原因です。
でも、これはカテ室では透視で先端がどこにあるのかを確認すれば防ぐことができます。手ごたえがおかしければすぐに透視で確認をする。手ごたえが問題なくとも透視で確認する。透視で確認することが重要です。
問題なのは、透視が使えない状況でシースを挿入する時です。具体的にはERでAライン代わりに動脈にシースを挿入する時が特に危ないので、慎重さが必要です。編集長自身は、冒頭のような血管損傷が怖いので、透視なしの大腿動脈穿刺でシース挿入は原則行いません。でも、どうしても必要な時は、ガイドワイヤーを変更してやることもあります。
なぜガイドワイヤーを変更するのか？についいて次回に紹介します。
(編集長)
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【循環器】大腿穿刺のトラブル その10（TAEに用いる塞栓材）
穿刺部のトラブルで、分枝からの出血を来した際には、カテーテル動脈塞栓術（TAE)が非常に有効です。一般的にTAEに用いられる塞栓物質は以下のように分類されます。
【固形塞栓物質】
・一時塞栓物質
短期塞栓物質 自己凝血塊、DSM
長期塞栓物質 ゼラチンスポンジ (セレスキュ―® ジェルパート®)
・永久塞栓物質
金属コイル フリーコイル、離脱式コイル
塞栓用プラグ (Amplatz Vascular Plague®)
PVA [Polyvinyl Alochol] (ディーシービーズ®)
Plastic microsphere (エンボスフィア®、ヘパスフィア®)
【液体塞栓物質】
エタノール
EO[Ethanolamine oleate] オルダミン®
NBCA [N-butyl-cyanoacrylate] ヒストアクリル®
穿刺部関連の出血では、通常１か所からの出血ですので、出血点までマイクロカテーテルを進めてコイルを用いて塞栓術を行います。どうしても出血点に到達できない、またはバイタルが不安定で時間を掛けられない時には液状塞栓物質であるNBCAを用いることがあります。
（Angiologist）
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【循環器】大腿穿刺のトラブル その9（コイル塞栓術）
前回までは、穿刺部にできた仮性動脈瘤への対処について紹介してきました。
しかし穿刺の際は、近くを走る分枝を損傷してしまうことで、巨大な血腫を作ることもあります。
この場合は一般的に出血点が同定しにくく、かつ圧迫止血を行いにくいので前回まで紹介してきた方法では止血困難です。こんな時は、カテーテル動脈塞栓術（TAE）が威力を発揮します。
TAEは、コイルなどのいろいろな塞栓物質を使って止血をする技術ですが、一般的には放射線科医が行っている施設が多いかもしれません。しかし水戸済生会では、IVR専門医資格を持った循環器内科医が２名いるので、ほとんどのTAEは対応可能なのが大きな強みです。
次回からTAEについてもう少し詳しく紹介します。
（Angiologist）
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【循環器】大腿穿刺のトラブル その8（外科的修復術）
前回は仮性動脈瘤への対処法について、前回は①圧迫 ②トロンビン注入について紹介しました。今回は、外科的修復術についてです。
外科的修復術は、血管外科の先生にお願いしないとできないので、タイミングによっては頼みにくいことがあるかもしれません。
でも、仮性動脈瘤はすでに出血している状態ですから、迅速な対応が必要です。普段から相談しやすい関係を作っておきましょう。
修復術の際は出血点の中枢側と末梢側を遮断してから出血点を修復しますが、血腫が大きすぎると動脈自体の同定が困難なことがあります。また部位的に遮断しにくいこともあるので、この場合カテーテルとのハイブリッドも役に立ちます。
上図のように、対側の大腿動脈などから出血しているところにバルーンを進めて、出血点で拡張すれば止血が得られて操作がしやすくなります。ハイブリッドカテ室で透視下に行えば、場所の同定が容易になるのでラクです。
（Angiologist）
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【循環器】大腿穿刺のトラブル その7（仮性動脈瘤の対応）
今回は仮性動脈瘤への対処法についてです。
対処法としては
１. 圧迫（用手またはプローブ圧迫）
２. トロンビン注入
３. 外科的修復術
と主に３つの方法がありますが、いずれにせよ仮性動脈瘤と判明したら早期に対処することが大事なので、院内のリソースを考えて選択します。
まず、圧迫法ですが、むやみに圧迫してもダメで出血点をきちんと圧迫することが必要です。用手的に行ってもいいのですが、出血点が良く分からないので、エコープローブを用いた圧迫がおススメです。
ポイントはエコーを当てて、カラードプラで出血点を見つけたら、仮性瘤内への血流が無くなるように、そのままエコープローブで２０～３０分間圧迫を続けます。押さえていると疲れてプローブがずれてくるので、ときどきカラードプラで瘤内に血流が入らず適切に圧迫できているか確認します。２０～３０分経って、圧迫をやめても瘤内にカラードプラで血流が見えなくなったら、沈子で圧迫してPCI後と同じように４～５時間の安静です。
この圧迫法の弱点は、血腫が大きいときちんと圧迫できない場合があることです。そこで患者さんには申し訳ないのですが、血腫を周囲によけるように「散らして」出血点を圧迫しましょう。また、１０分程度では止血は得られないので、あなたの他の仕事はあきらめて２０～３０分圧迫を継続することです。ここで止血しておかないと、もっと多大な時間をとられることになります。小さい仮性動脈瘤なら、圧迫だけで大丈夫なことが多いです。
トロンビン注入は、仮性動脈瘤内（つまり血管外のスペース）に体表からトロンビンを注入することで、血栓化を図るものです。手技的に慣れが必要ですが、圧迫時間を短縮できる点で優れています。ただ、血栓化が得られた後の４-５時間の安静を省略できるものではありません。
エコーで出血点を同定し、プローブで圧迫して仮性瘤内への血流を遮断した状態にします。ここで体表から仮性瘤内にトロンビン0.3～0.5mlを注入します。小さい血腫であれば狙うのが難しくなりますし、大きな血腫では上手く血栓化が得られないこともあります。トロンビンは血管内投与が禁忌ですから、圧迫をしっかり行って仮性動脈瘤内（=血管外のスペース）に注入しましょう。ちなみにトロンビンは内視鏡室や手術室にありますが、この手技に対する保険適応はありませんのでご注意ください。
（Angiologist）
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【循環器】大腿穿刺のトラブル その６（穿刺部仮性動脈瘤）
穿刺部トラブルで比較的遭遇するものに仮性動脈瘤があります。カテが終わって、患者さんの安静時間も終了してしばらくたったところで急に穿刺部が腫れてきた・・・といった場合に考慮する必要があります。
ところで、そもそも仮性動脈瘤はどんなものか？ 真性動脈瘤との違いは言えますか？真性動脈瘤と仮性動脈瘤の違いは下の図の通りです。
仮性動脈瘤は、すでに血管壁が破綻して周囲の組織でかるく覆われるだけですから、出血している状態と同じです。ということは、早急な対応が必要です。以下に、穿刺部仮性動脈瘤についてまとめておきます。
【症状】
多くは、圧迫止血後の安静解除後に急に穿刺部が腫れてきたり疼痛を訴えます。
【診断】
聴診器を当てると血管雑音が聴取されます。エコーを当てれば血腫が見えて、カラードプラでその血腫内に血流が入っているのが分かります。
【対処法】
通常、穿刺部の仮性動脈瘤は穴が小さいので、
・圧迫法（用手やプローブ圧迫）
・外科的修復
・トロンビン注入 が選択されます。
穴が大きい場合や大きな血腫でしっかり穿刺部を圧迫できない時は、外科的修復やカテーテル治療との併用を考慮します。もちろん輸血が必要となる時もあります。
次回はそれぞれの対処法を具体的に紹介します。
（Angiologist）
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【循環器】大腿穿刺のトラブル その５（穿刺時の解離）
前回は適切な穿刺部位を紹介しましたが、今回から穿刺の際のTipsを紹介します。
今回は比較的遭遇しやすいトラブルの一つ、穿刺時の血管解離です。
穿刺針で血管を穿刺し、ガイドワイヤーを進めようとしたけどスルスルと入らないことがありますよね。これは血管内腔をきちんととらえていないので、ガイドワイヤーが血管壁内を進んでしまっているのです。気づかずに無理にワイヤーを進めると、閉塞させてしまうこともあります。
ここで覚えておくべきことは、穿刺針の構造です。よく使われるサーフロー®の先端は下のようになっており、針先と外套にわずかに差があります。
たとえば大腿動脈の前壁を穿刺しても、きちんと外套が血管内に入っていないことがあり得ます。たとえ逆血があっても、ガイドワイヤーが引っかからずにスムーズに血管内に挿入できない時は解離を生じた可能性を考えて、それ以上ワイヤーを進めず穿刺しなおしましょう。これは血管壁構造がしっかりしている動脈で良く経験しますが、静脈を穿刺する際にも同様のことが起こります。
（Angiologist）
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【循環器】大腿穿刺のトラブル その４
前回は穿刺部のトラブルを回避するための適切な穿刺部位を紹介しました。
安全な穿刺部位は、動脈触知が良好なことに加えて、
・動脈・静脈を同時に貫通しない。
→ 動脈と静脈が重なっていないで並走している
・確実な止血が行える
→ 背側に骨頭があって、圧迫する際の土台になる。
・近傍の分枝を傷つけない
→ 小さい枝だけでなく浅大腿動脈や深大腿動脈を穿刺せず、総大腿動脈を穿刺できる
こういった条件がそろってほしいところです。
前回紹介した古寺先生の文献によると、下図のように、透視で大腿骨頭を4等分したうちの一番下方の領域で穿刺すると
・動脈と静脈が重ならない
・背側に骨頭があり圧迫できる
・皮膚との距離が近い
・分枝を損傷しにくい
という条件を満たしていました。
逆に、それ以外の部位だと、下図のように動脈と静脈が重なることが多く、また分枝に当たりやすくなるなど、注意が必要になります。
実際には皮膚と血管までの距離が少しあるため、皮膚の刺入部は透視で見た大腿骨頭下縁にすることで、この領域で血管を貫くことができます。穿刺時にはこのようにペアンなどで目印を付けておくと良いでしょう。
ここで一つ注意は、浅大腿動脈（SFA）と深大腿動脈（DFA）との分岐レベルにかなり幅があることです。多くは大腿骨頭下縁から下方で分岐していますが、高位分岐と呼ばれる、上方で分岐することも比較的多く経験します。古寺先生の文献では、大腿骨頭下縁を基準として、上方40㎜から下方35㎜と75㎜の幅で分岐していたと報告しています。
SFAやDFAを穿刺してしまうと、圧迫止血に難渋する場合があるので、穿刺は避けたいところです。SFAとDFAが高位で分岐するタイプがあることに覚えておき、過去にCTを撮影しているのなら、分岐がどのレベルなのかをよく確認しておきましょう。
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