専門研修ブログ

　新年度ももうすぐですが、J１のあなたは3年目からの専門研修をどうするか、いろいろとリサーチしていると思います。初期研修が始まったばかりの頃は、目の前のことをこなすのに精いっぱいだったかもしれませんが、今の時期は少し余裕ができて、いろいろなことが見えてくるのではないでしょうか？

　当院の研修医も専門研修をどうするのか悩んでいますが、もともと志していた診療科に進む人、ローテーションしてみて興味を持った診療科に進む人、実際にローテーションしてみて当初考えていた診療科は不向きだと気付く人、といろいろあります。以前に当院のマッチング研修医の動向を調べたことがあるのですが、初期研修開始時の希望診療科と３年目で選択した専門診療科が同じだったのは約４割でした。つまり、学生の頃に考えていた診療科はあるけれど、半分以上の人が初期研修中に悩んで悩んで診療科を決めているという感じなのだと思います。

　編集長が研修医らに話すのは、どうして医師になったのか？もともと考えていた診療科をどうして選んだのか？そこを、もう一度考えてみることを勧めています。

　自分が医師になったきっかけは、実際のところ自分や家族の病気がきっかけだったり、ブラックジャックなどの漫画やドラマでカッコいいと思った、など人それぞれです。

　ただ、実際の専門診療科を選ぶとなるともう少し現実的かもしれません。医学生のときと違ってローテーションしてみると、自分は不器用で手技は向かないとか、興味なかったけどすごく才能があって面白くなったとか、その診療科のリズムが合う、合わないということが分かります。他にも上級医の対応がかっこよくて無理だと思っていた患者さんを助けることができたので自分もできるようになりたい、といったことも少なからずあります。

　医師という職業はとてもやりがいがありますが、楽な職業ではありません。どの診療科でも、それなりの覚悟は必要です。労働条件とか給料といった条件で比較することも必要ですが、リズムが合うとか、カッコイイという憧れの気持ちも大事にしながら、じっくり考えてみてください。

（編集長）

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今回は急性膵炎の診断についてです。

急性膵炎をまず疑うきっかけとなる症状としては上腹部痛や背部痛があります。自分自身の経験としては、やたら昨日から背中が痛くて病院来てみた。トリアージ看護師が整形外科的な痛みにしては様子が変だということで消化器内科の受診も勧め、当科診察で腹痛も認めたため、採血とエコーしたところ急性膵炎だった、という症例があります。

さて、その診断基準はどのようなものがあるでしょうか。

１．上腹部に急性腹痛発作と圧痛がある。

２．血中あるいは尿中膵酵素上昇がある。

３．画像検査において膵臓に急性膵炎に特徴的な所見がある。

上記３項目中２項目以上を満たし、他の疾患を除外できたものを急性膵炎と診断する。

それぞれについて掘り下げます。

１．上腹部痛

これは当然ですが、上記３項目のうち必須項目は設定されていません。つまり、腹痛を伴わない膵炎が存在するのです。これは実際、ERCP後膵炎や意識障害できた患者さんの全身検索中などで遭遇しますが、超高齢の患者さんなどでは全く腹痛を訴えないことがあります。腹痛がなくても膵炎の診断にはなりえます。

２．膵酵素上昇

ちょっとでも上がっていればいいのか、カットオフがあるのか、議論があるところですが、正常上限の３倍というのが一つの目安になります。アミラーゼよりリパーゼのほうがより特異的ですが、当院は恥ずかしながらリパーゼが院内検査できないためアミラーゼで代用するしかありません。リパーゼの院内検査を求めてはいるのですが、なんだかんだでアミラーゼで代用できてしまっているのでなかなか院内検査にはなってくれません…。

話を戻しますが、実は、アミラーゼは唾液腺にも含まれているので激しい嘔吐などでは軽度上昇することがあります。そのため急性胃腸炎で嘔吐を繰り返す場合、心窩部の軽度圧痛、アミラーゼの軽度上昇をきたすことがあります。診断基準に入ってしまいますね。そのため、正常上限３倍に満たない症例ではよく病態を検討する必要があります。そもそも診断基準に他の疾患が否定できることって入ってますしね。

３．画像検査

激しい腹痛の患者さんをMRIに閉じ込めるのはかわいそうですし、エコーも痛いですし、何より見てもよくわかんねということで、実臨床ではCTに行ってしまうことが多いでしょう。でも！皆さんが膵炎に出会うのは救急外来がほとんどでしょうから、まず、エコーを当ててみましょう。答え合わせとしてCTを撮る。なんかのモジりですが、いつでもあると思うな金とCT、です。なにより、腹痛の患者さんにエコー当てて、採血結果が出る前に「膵炎だから、造影CTにしよう」と言えたら、かっこよくないですか？

（Nao）

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今回から何回かに分けて急性膵炎についてお話ししたいと思います。

ブログにはちょっと書けない理由なのですが、僕はERCPと膵炎に対しては強い想いをもって消化器内科医になりました。専門医になってからも、ある年末に忘年会で酒をたまたま飲んだ比較的若い男性が重症膵炎になり、全力で治療をしたものの、結局残念な結果になった経験があります。とは言え、膵炎は良性疾患です。一人でも多くの人の命をつなぎとめることができるように、この連載をきっかけに皆さんにも勉強していただけたらと思います。

まず、膵炎はいったいなぜ起こるのでしょうか？

膵臓から分泌されるトリプシンという、大きく言うとタンパク分解酵素があります。正常状態ではこのトリプシンが食物を分解するわけですが、膵内においてはトリプシノーゲンという非活性状態で存在します。トリプシノーゲンは膵臓から分泌されると、十二指腸のエンテロキナーゼという酵素と反応してトリプシンに変化し上記の通りのタンパク分解酵素として働きます。

しかし、これが「何らかの原因によって」膵臓内で活性化されトリプシンになると膵の自己消化が始まり、上記サイクルがどんどん引き起こされて重症化していく。膵炎の発生機序はざっくり上記のような機序で引き起こされると考えられていますが、細かな部分についてはわかっていないことが多いです。

これがERCP後膵炎を完全に制御できないことにもつながってます。一発でカニュレーションが決まって、５分そこそこでドレナージ治療を終えた患者さんが膵炎になったりするんですよね。かと思えば、３０分以上時間かけた患者さんがなんともなかったりする…。

閑話休題、膵炎の発生機序は上記の通り、大まかな部分しかわかっていませんが、その発生にかかわる「何らかの原因」にはどんなものがあるでしょうか？

日本においてはものすごくざっくりいうと、アルコール：胆石：その他が１：１：１の割合です。急性期の治療が変わる胆石性については必ず確認する必要がありますが、急性期治療を終えた後の方針が変わる、アルコール性、薬剤性、高脂血症なども当然確認する必要があります。また、絶対外してはいけないのが腫瘍性です。原因のわからない膵炎については、全身状態などにもよりますが、超音波内視鏡を含めたあらゆる手段を用いて原因検索することが求められます。

今日長々書いた内容で伝えたかった事、「膵炎の治療においては、急性期治療とともに原因の検索に最大限務めること」

（Nao）

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今回は当院の専門研修の概要について紹介します。

当院は472床の総合病院で、救命救急センター（3次救急）を有しており、ドクターカーやドクターヘリの基地病院でもあります。また、茨城県立こども病院と隣接しているため、茨城県の県央・県北地区の総合周産期母子医療センターとしてハイリスク分娩などを一手に引き受けています。

専門研修は内科で基幹型プログラムを有していますが、それ以外の診療科は筑波大学をはじめとした専門研修プログラムの協力施設として、専攻医を受け入れています（下記参照）。

初期研修医の定員は10名で、この数年はフルマッチが続いており、このうち当院の内科専門研修プログラムに進むのは毎年1～2名です。最近では他の施設で初期研修を行った後に当院での専門研修プログラムを選択してくれる人もいて、いろいろと活気づいています。

当院で初期研修をした研修医で、産婦人科や消化器外科など内科以外の診療科を選択した人も、手術件数など症例数が確保できるため、専攻医として半年～１年程度はそのまま当院で研修を継続するケースも多くあります。

当院の採用サイトに専攻医のページがありますが、内科以外の各診療科の情報も充実させていく予定です。先日は消化器外科のページを

新たに作りましたので、ぜひご覧ください。

消化器外科のページはこちら

（編集長）

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今、医療業界の話題の中心にいるといっても過言ではない、AIにロボット。ご多分に漏れず内視鏡界隈でも、AIや内視鏡ロボットが内視鏡医の仕事を奪うのではないか、と噂されています。

私はといえば、米国の大学でロボットが豚に対して人の助けを得ることなく手術を完遂したとの報道に正直衝撃を受けているところではあります。「手術」だけはまだまだロボットの入る余地はないと信じていたのに。とはいえ現実的に当面は、内視鏡医はいかにうまくAIと付き合うか、という問題になるかとは思いますが、いずれ医者という仕事もロボットに置き換わる日が来るのでしょうか？

このニュースはこちら

現状での内視鏡関連のAIはどうなっているかというと、その役割は大きく分けて、「検出支援」と「鑑別支援」の2つにわけられます。

検出支援とは

病変の可能性がある部位をマークで示し、音で合図してくれる。癌、腺腫、過形成などの区別は付けず、とりあえず「非正常粘膜」と思われる部位を拾い上げていくモード。これまで試した機種（3機種試しました）は現状では、人間と同じく「見て」判断しているため、色調が周囲の粘膜と差異が少ないと検出感度が非常におちる印象です。

今のところ「自分の目よりすごくいい！」という感じはなく、マークと音が目障り、耳障りといったところです。しかも、治療のためポリープを正面視し続けるともう・・・。

鑑別支援とは

見つけた病変が、癌なのか、腺腫なのかなどを判別してくれます。特殊染色や超高倍率が必要な機種から、特殊光と弱拡大だけでいい機種など機種により差はありますが、個人的にはこの鑑別支援が内視鏡医にとってはとても役立つ気がしています。

将来的には異型の程度やがんの深達度を判断してくれるようになるのではないでしょうか。食道病変なんかは異型度や深達度、病変の範囲まで診断してくれちゃったりする日が来たらほんとに頼もしい！特殊光の技術が進んで、AIと組み合わせると深部血管の位置や粘膜下層の繊維化の程度もわかるようになり、一番最初の局注や粘膜切開で大出血を引き当てるなんて言う悲しいことはなくなる日がくるかもしれない！

そんなことを夢見ています。というわけで、内視鏡医にとっても悪い話ばかりではないはずです。

（Nao）

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今回はBRTOで用いる塞栓材についてです。

用いられる主な塞栓材には以下のようなものがあります。

・オルダミン（EOI：Ethanolamine oleate with iopamidol)

・NBCA（n-butyl-2-cyanoacrylate）

・金属コイル

・50％ブドウ糖

・エタノール

オルダミン

BRTOで主に使われる塞栓材です。10mlのバイアルに入っているのですが、透視では見えないので10mlのヨード造影剤と混ぜて使用します。胃静脈瘤までの距離が遠い時などはCO2とのフォームを作ると粘稠度が下がり使いやすくなります。

薬剤を停滞させておく必要があるので、翌日までバルーンを閉塞したまま帰室し、翌日に血栓化を造影で確認します。オルダミンの機序は、血管内皮を傷害して血栓閉塞を来すのですが、溶血による腎障害を予防するために使用する直前にハプトグロビンの点滴投与が必要です。

NBCA

TAEなどでも使われている塞栓材ですが、オルダミンのように溶血を来さないので血液製剤であるハプトグロビンを使用する必要がないのがメリットです。ただし、粘稠度が高いので胃静脈瘤までの距離がある時は使いにくいデメリットがあります。

金属コイル

静脈瘤自体を塞栓するために用いるのではなく、側副路の塞栓に用いられたり、バルーン閉塞の代わりに排血路を閉塞させるために用います。

50％ブドウ糖・エタノール

比較的小さい側副路を塞栓させるために用いられます（が、編集長はまだ使ったことがありません）。

症例を提示します。

孤発性の胃静脈瘤でBRTOを施行。右大腿静脈からアプローチしてAsato型のシースを左腎静脈にエンゲージ。そこからGRシャント内にバルーン付きカテーテル（Candis®）を進めてBRTVを行ったところ、胃静脈瘤ははっきり造影されず、傍食道静脈に続く側副路を認めました（廣田分類Grade３）。

矢印が傍食道静脈に続く側副路

この造影では胃静脈瘤本体は

はっきり造影されていません

側副路のフローが速くStepwise injectionでは塞栓不可と判断しましたが、この側副路を越えてバルーンカテーテルを進めることができずDowngrade techniqueも使えませんでした。そのため、この側副路側にマイクロカテーテルを進めてコイル＋NBCAで塞栓を行ったところ静脈瘤本体が造影されるようになりました。

矢印はコイルとNBCAで塞栓した側副路

矢頭は胃静脈瘤本体

この状態からオルダミンで塞栓を行い終了しています。

矢印はコイルとNBCAで塞栓した側副路

矢頭はオルダミンが停滞した胃静脈瘤本体

術後のCTでは胃静脈瘤は造影されなくなりました。

左が術前、右が術後

矢印は胃静脈瘤本体（術後は造影されなくなっている）

術前の矢頭はGRシャント、術後の矢頭はコイル

４回にわたってBRTOを紹介してきましたが、孤発性胃静脈瘤を見つけた時は造影CTでGRシャントを探して、あればBRTOを考えてみてください。

（編集長）

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前回はBRTOの適応と廣田分類を紹介しました。

廣田分類のGrade１もしくは２であればBRTOの成功率が高いのですが、Grade３，４はそのままじゃ厳しい。Grade５はBRTO単独では無理という感じです。

ところが、Grade３と４は頻度が50%近くあることが分かっていますので、これを何とかするテクニックが必要です。今回はそれを紹介します。具体的には以下の４つがあります。

・Stepwise injection

・Downgrade technique

・選択的側副排血路塞栓

・Dual balloon occlusion

Stepwise injection

側副路を閉塞させるために、BRTOで用いられる塞栓物質であるオルダミンを少量・分割して注入します。こうすることで側副路が塞栓されます。

Downgrade technique

バルーンカテーテルを側副路を越えて静脈瘤に近づける方法

選択的側副排血路塞栓

側副路にマイクロカテーテルを進めて、コイルやエタノール、50％ブドウ糖液などで側副路をつぶす方法

Dual balloon technique

2本のバルーンカテーテルを使用して側副路の血流を遮断しておく方法。

このようなテクニックを使って、閉塞したバルーンの所から静脈瘤までの１本道を作らないとBRTOは成功しませんが、これができてしまえば、あとは塞栓物質の注入となります。

（編集長）

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レジナビFairオンライン2022　専門研修（内科）プログラムが開催され、1月17日に当院の説明会を行いました。研修医の先生方に加えて、医学生もご参加いただきました。またご質問もいただき誠に有難うございました。

今回は水戸済生会の基幹型内科専門プログラムについての紹介でしたが、現在専攻医として頑張ってくれている消化器内科志望の根本先生にもコメントしてもらいました。

レジナビのページで質疑応答の部分も動画を見ることができるので、ぜひご覧いただきたいのですが、根本先生は初期研修は他の施設で行い、消化器内科のローテーションとして当院に来た時に、手技のバリエーションの多さに驚いたそうです。それが決め手の一つになって

当院での専門研修を選んでくれました。

レジナビでの紹介動画はこちら

ちなみに根本先生は内視鏡がすごく上手で物覚えも早いので、消化器内科の指導医の一人は「自分が3年目の時より遥かに上手くて、あと数年でホントに抜かされそう。」と危機感を持っていました（その指導医もイロイロできる上手な先生です）。

初期研修をしながら専門研修先の情報を得たり、どこにするのかを決めるのはすごく大変で、レジナビなどのイベントはきっかけとしてすごく有用だと思います。でも、レジナビなら僅か20分と短いので、ちょっとでも興味があれば、是非ともメールなどでコンタクトを取ることをお勧めします。

水戸済生会でもこの下のお問い合わせフォームからご連絡いただければ、希望の診療科の専攻医や部長クラスと直接話をできるように調整しますので、是非ご利用ください！

（編集長）

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前回は胃静脈瘤の治療適応をシェアしましたが、まずBRTOの適応も確認しておきましょう。

BRTOの適応

・胃静脈瘤（未破裂、破裂既往、破裂）

・肝性脳症（胃腎シャントによる門脈大循環シャント）

・異所性静脈瘤（十二指腸、空腸、腸間膜など。ただし、排血路にバルーンカテーテルが挿入可能な症例）

さて、BRTOは下流にあたる排血路（左下横隔静脈）からアプローチし、流れをせき止めた状態で逆行性に硬化剤を注入して胃静脈瘤の血栓化させる治療ですが、静脈瘤本体まで硬化剤が到達しなければ効果が得られません。

ところが実際は、胃静脈瘤から排血路にかけて様々な側副路があるので硬化剤が静脈瘤本体に容易に到達するかは、逆行性の造影で

側副路の評価を行い判断していきます。この側副路の分類を廣田分類と呼んでいます。ちなみに逆行性の造影のことをBRTV（Balloon occluded Retrograde venography)  と言いますが、ヨード造影剤を用いると粘稠度が高いので、CO2を用いて造影しています。

廣田分類

それぞれのGradeの要点と頻度は

Grade１：胃静脈瘤全体のみが造影（頻度は15％）

Grade２：下横隔静脈といくつかの側副路は造影されるが、胃静脈瘤全体も造影される（頻度は38％）

Grade３：Grade2よりも多くの側副路が造影され、かつ胃静脈瘤も一部しか造影されない（頻度は23%）

Grade４：側副路のみ造影され、胃静脈瘤は全く造影されない（頻度は23％）

Grade５：バルーン径をこえる太い胃腎シャントで、バルーンカテーテルが血流のため腎静脈に移動してしまう（頻度は＜1％）

BRTOをするなら、Grade1か２でないと上手くいかないとされています。次回はGrade３以上の時はどうするか?　について紹介します。

（編集長）

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門脈圧亢進症での食道静脈瘤は、時に致死的な出血を来すものですが内視鏡で治療できることはあなたも知っていると思います。

でも、門脈圧亢進症には孤発性胃静脈瘤（Lg-f、Lg-cfとか2型、3型と呼ばれるもの）から出血を来すこともあり、こちらは内視鏡では治療困難なことが多いとされています。

それほど頻繁に遭遇することはないとはいえ、もし見つけたら、治療をどうする？　誰に相談するか？　消化器内科を目指すあなたなら、ちゃんと考えておく必要があります。

そんな胃静脈瘤に対する治療の一つがBRTOです。

BRTOとはBalloon occluded Retrograde Transvenous Obliteration（バルーン閉塞下逆行性経静脈的塞栓術）の略ですが、1996年に金川らが最初に報告した日本発の治療です。

肝硬変などによって門脈圧が亢進すると求肝性の血流が減って、行き場のなくなった遠肝性の血流は、①食道静脈瘤を形成して、その後に奇静脈から上大静脈に還流する経路と、②胃静脈瘤を形成して左腎静脈経由で下大静脈に還流する、主にこの2つの経路で大循環に還流します。

もう少し詳しくいうと、胃静脈瘤に流れ込む供血路は短胃静脈や後胃静脈が多く、胃静脈瘤から左腎静脈に戻る排血路は胃腎シャント（GRシャント）と呼ばれ、そのシャントが左下横隔静脈経由で左腎静脈、下大静脈に還流するパターンが多く見られます。

BRTOでは、この血流の下流にあたる排血路（左下横隔静脈）からアプローチし、流れをせき止めた状態で逆行性に硬化剤を注入することで静脈瘤の血栓化を図る治療で、肝硬変診療ガイドライン2020でも、孤発性胃静脈瘤の治療として推奨されています。

まず胃静脈瘤の治療適応ですが、

・胃静脈瘤破裂緊急例、待機例

・F2以上でRCサイン陽性

・F3あるいは明らかに増大傾向のあるもの

・胃静脈瘤を形成する門脈大循環シャントが、肝性脳症の主因になっている

・カテーテルでアプローチできるシャント血管がある

除外基準は

・ビリルビン≧4.0㎎/dl、Child-Pigh score≧13点

・腎不全合併例

以上のようになっています。

次回はBRTOの理解に欠かせない廣田分類を紹介します。

（編集長）

矢印が胃静脈瘤、矢頭は胃腎シャント

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