専門研修ブログ

80歳台後半の女性。ADLは自立して、畑仕事も元気にやっている方でした。ある時、胃痛を主訴に他の医療機関を受診しました。そこで上部消化管内視鏡検査を行ったところ進行胃癌が見つかりました。

ところが、心電図で前壁領域の異常Q波を認め、心エコーでも同領域の壁運動低下とEF45％の収縮能の低下を指摘されました。どうやら胃痛の原因は心筋梗塞で、胃癌はたまたま発見されたようです。

循環器内科をやっていると、ときどきこんな症例に遭遇しますが、この患者さんは前の医療機関では「手術できない、緩和ケア病棟に入院したら」と言われたそうです。

本人は今では胃痛も消失し、いたって元気。認知症もなく、病状も良く理解されています。ご家族も、そんな状況で緩和ケア？？と納得できずに当院の外来にやってきました。

胸部レントゲンでは心不全兆候もなく、本人は以前と同様に畑仕事をやっていて、症状はありません。すでに発症から1か月以上は経過しているようです。

さて、あなたならこの患者さんの治療方針をどう考えますか？（循環器専門医の役割は何かという質問に置き換えて、あなたなりに考えてみてください）

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おそらく心筋梗塞があると全身麻酔がかけられない、おまけに抗血小板薬を飲むから、手術の時に止めなくてはいけない、その時に心筋梗塞が悪化したらマズいのでは・・・、とあなたも考えるのではないでしょうか。

でも心筋梗塞といっても、心筋ダメージは小さくEFは正常で、日常生活に何も支障ない場合から、心不全で繰り返し入院したり、心室頻拍でICDを植え込む場合もあります。この患者さんは、心筋梗塞後も心不全症状はなく、畑仕事をやっても症状がないので、耐術能はありと考えます（もちろん心エコーとか、CTでの評価は行いました）。消化器内科と消化器外科と相談し、胃全摘を無事に終えました。もとが元気な方でしたので、退院後もADLの低下は無いようです。

ガイドラインに沿った診療をするのは、専門医でなくともできることですが、ガイドラインに沿った患者さんばかりではないのが実臨床です。特に高齢の患者さんでは、併存疾患があるのが当たり前ですが、「心筋梗塞だから手術できない」とか「進行胃癌だから心カテできない」といった感じで思考停止にならず、ホントに必要なことは何か？何が患者さんにとって大事で優先させなければいけないことなのかを考えて、判断していくのが専門医の役割ではないかと思うのです。

あくまで編集長個人の考えですが、多くの問題を抱えている患者について、おかれた条件の中で最適解を考えて出して、実行していくのが専門医の役割の一つだと思いますし、あなたにもそんな専門医になってもらいたいと考えています。

水戸済生会の内科専門研修では、地域の基幹病院としていろいろな背景をもった患者さんの診療を行っています。患者さんにとっての最適解を考えていく場をこれからも提供していきます。

（編集長）

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水戸済生会総合病院の臨床研修は

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今回は腎臓内科の専門研修についての紹介です。

当院は日本腎臓学会認定の研修施設で、診療内容として腎炎やネフローゼ、急性腎不全はもちろんのこと、慢性腎不全の治療選択（血液透析、腹膜透析）、透析患者のアクセス（シャント）まで行っています。腎臓内科医がいる施設はもともと多くありませんが、幸い当院には専攻医も含めて腎臓内科医がいるので、地域の症例が集まるだけでなく、透析導入施設としての役割も大きく、透析導入数は全国トップクラスに位置しています。もちろん、他科に入院中の透析患者の合併症も含めて、多くの症例に触れることで幅広い経験を積むことができます。

さらに当院の大きな特徴が2つあります。

１つ目は、当院は茨城県立こども病院と隣接しており、総合周産期母子医療センターがあります。このため腎炎合併妊娠や透析患者さんの妊娠などの、普通の施設では、まずお目にかかれないような症例が経験可能です。腎生検や透析導入症例も多く、実に多彩な患者を経験できます。

2つ目は、透析のアクセス症例の多さです。透析患者さんのアクセス（シャント）は言ってみれば命綱ですが、残念ながらアクセストラブルは避けられません。当院ではアクセストラブルに対するPTAを腎臓内科でカバーしており、コロナの影響で一時的に減少したものの、2021年度のPTAが536件と年々増加しています。水戸地区だけでなく、かなり遠方からも症例を紹介いただき、かなり難渋する症例も含まれるのですが、ほとんどを腎臓内科のみで対応しています。ちょっと考えにくいと思いますが、腎臓内科医なのに朝から晩まで手術室かカテ室で過ごす日があるほどです。

腎臓内科のサイトはこちら

ここであなたも考えてみてください。

あなたが腎臓内科の専門研修を受ける時、まだ十分な専門知識のない時期に、症例数だけ多い病院で研修しても、診療に深みがでません。一方、質は高いけれど、症例の偏りがある病院で研修しても診療に幅がでません。数の点でも、質の点でも腎臓内科領域の症例をバランスよく、そして多くの症例を経験できるのが当院の特徴と自負しています。

当院では内科専門医プログラムを終えて、腎臓内科のサブスペシャルティ研修へと、腎臓専門医取得までシームレスな研修環境を提供できます。他にも透析専門医や高血圧専門医、アフェレーシス専門医などを取得することが可能です。

現在は、腎臓内科を志望している専攻医が1名在籍しており、女性医師も多くいます。家庭やプライベートとのバランスも整えながら日々研修に励むことができます。症例に困ることもなく、数と質を担保された当院で、あなたも内科専門研修そして腎臓専門医の取得を目指してください！

水戸済生会の腎臓内科に関して、どんな小さなことでも質問や疑問があれば、遠慮なく下記の問い合わせフォームからご連絡ください！

（編集長）

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今回は循環器内科の専門研修について紹介します。

もしあなたが、循環器内科に興味があって

・STEMI患者のPCIをできるようになりたい

・アブレーションで不整脈を治したい

・早いうちからTAVIもMitraclipもやりたい

・PADやAortaなど心臓以外もやってみたい

これらいずれかに当てはまるなら、この先を読む価値があります。そして医局に入らずに循環器専門医資格を取りたいと思っているなら、なおさら最後まで読んでください。

ご存じの通り、循環器領域は日中でも夜中でもERに最も呼ばれる診療科の一つで、決して楽な診療科ではないかもしれません。ですが、ホントに心臓が止まりかけた患者さんが、自分の治療でみるみる良くなるという経験ができる、非常にエキサイティングな診療科でもあります。さらにデバイスの進歩が目覚ましく、治療戦略が次々にアップデートされ、それだけやりがいのある領域です。水戸済生会の循環器内科は「地域完結」をキーワードの一つに掲げて、循環器領域の大部分の診療をカバーしています。

循環器内科のサイトもぜひご覧ください

もう少し紹介すると、水戸済生会の循環器内科はPCIではもともと県内で有数の施設でしたが、さらにカテーテルアブレーションやICD、CRTにも早くから取り組んでおり、今ではアブレーションも県内有数の症例数となっています。また循環器内科医が関わることの多いPADに対するEVTも県内トップの症例数で、さらに心外との連携が密で、大動脈瘤、大動脈解離へのステントグラフトや大動脈弁狭窄症に対するTAVI、そしてMitraclipも順調に症例を重ねています。

そんな水戸済生会の循環器内科では、現在は循環器内科志望の専攻医が２名だけで、いろいろな手技に関わってくれています。ちなみに新しいデバイスは症例数の多い施設から導入されることが多いので、あなたが専門研修施設を選ぶ時は当然考慮すべきポイントです。さらに最近では、新しいデバイスの術者になるための要件として、ほとんどの場合で循環器専門医資格が必要になっています。循環器専門医を取得したうえで、他の循環器領域の資格であるCVIT専門医や不整脈専門医などを取得するシステムになっています。

つまり、循環器専門医を持っていないと、いくら経験や技術はあってもその次の資格が取得できないようになっているのです。あなたが循環器内科を考えているなら、最初にすべきことは内科専門医を最速で取得し、最短で循環器専門医資格を得ることです。そして、そんな時に当院は有利です。

先ほど紹介したように主要な疾患をカバーしていることに加え、県立こども病院が隣接しているため成人の先天性心疾患症例も含めて当院は症例数も多く、施設を異動することなく1つの施設で専門医取得のための症例が全部経験できるのです。そして専門医資格を取得後も、PCIをはじめとした各種の施設認定を受けているので循環器領域の各種の資格取得もスムーズです。しかも、大学の医局とは関係なく専門医資格を取得できるのが当院の強みです。

当院の内科専門医プログラムから循環器領域をじっくりと腰を据えて、技術の取得と経験症例数の確保に専念できる環境ですので、あなたも当院での内科専門医プログラムから循環専門医取得を目指してください。

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昨日はレジナビFair 内科専門研修に登壇しましたが、多数のご参加をいただき有難うございました。

この企画は初期研修医が対象ですが、今回は初期研修医と医学生あわせて20名以上にご参加いただきました。この時期の開催としては編集長の予想よりも多くの方に参加いただいて、大変嬉しかったです。

いつものレジナビのパターンで、前半にスライドを使っての内科専門プログラムの紹介で、後半はご質問に答える形の20分です。ホントは専攻医にも参加してもらいたかったのですが、都合がつかずに編集長のみで質疑応答も対応となってしまいました。

気を付けていたものの、少々盛り気味に喋ってしまったかもしれないので、ぜひ当院の専攻医たちから直接話を聞いてください。病院見学にお越しいただくのが一番ですが、忙しいとか、遠方ということならZoomでも対応しています。このページの下にある、「お問い合わせフォーム」からご連絡ください。

なお、専門研修プログラムでは、大学のプログラムにエントリーする人が多いかもしれませんが、大学以外を考えている人たちは、初期研修1年目の年が明けたこの時期から情報収集を始めて、2年目になったところで病院見学に行くパターンが増えてきたように思います。初期研修中に、いろいろな病院を見て回るのはなかなか大変ですが、気になる病院には必ず足を運ぶことをお勧めしています。

水戸済生会の内科専門研修も、昨秋から脳神経内科や膠原病内科の先生が赴任したことで、今までよりも充実したものになります。さらに今春からは血液内科医も常勤として赴任する予定です。「総合診断能力をもつスペシャリスト」を目指すには絶好の環境となるはずですのでご期待ください！

（編集長）

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前回は水戸済生会の内科専門研修プログラムの概略を紹介しましたが、今回は消化器内科の専門研修について紹介します。

今年度（令和5年度）の消化器内科には7名のスタッフと消化器内科志望の専攻医が6名います。専攻医6名のうち、2名がJOSLERを終了して内科専門医試験を受験する予定になっています。

当院では専門研修1年目（つまり卒後3年目）の後半から他施設をローテして、専門研修2年目（つまり卒後4年目）の後半から当院での研修にほぼ固定というパターンが多いので、今年の後半以降はこの4名が院内で頑張ってくれることになります。

どの病院でも消化器内科は患者さんも多く、とても忙しい診療科ですが、水戸済生会の消化器内科は以下のような特徴があります。

①　高いＱＯＬ

チーム制を実効性のある形で導入しているので、仕事の時はみっちり仕事。休みの日は、完全オフ。仕事と趣味を両立できます。それを実現するために、上下の隔たりなく仲間として全員で力を合わせて診療しています。

②　幅広い治療手技

内視鏡治療は当然のこと、当院ではエコー下穿刺治療、血管内治療もすべて自科で行います。食道静脈瘤に対するBRTOや憩室出血や腹腔内出血も血管内治療グループと共に治療にあたりますので、消化器内科がカバーすべきほぼすべての治療手技＋αを習得できます。

③　高難度治療

EUS下穿刺治療、胆道鏡（SpyGlass）を積極的に行っており、さらに小腸内視鏡も導入されました。これからの内視鏡医に求められる新しい治療技術も身に着けられます。また、外科との合同手術（LECS）も導入し、協力して治療を行っています。

④　IBD（炎症性腸疾患）診療

IBD診療も積極的に行っております。典型的初発症例の寛解導入は当然ながら、ステロイド抵抗例などの難治例、外科治療を考慮すべき重症例まで対応しています。IBDの基本治療薬である5-ASA製剤の使い分けはもちろん、栄養療法、血球除去療法、免疫抑制剤、生物学的製剤など、ありとあらゆる医療リソースを用いたIBDの幅広い治療戦略を学ぶことができます。

冒頭でも紹介したように専攻医が6名いますが、すでに数多くの症例を経験し、どんどん上達しています。あなたも水戸済生会の消化器内科で一緒にレベルアップを目指しましょう！

ご質問など、どんな小さなことでも遠慮なく、下記の問い合わせフォームからご連絡ください！

（編集長）

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◆レジナビFair　内科専門研修に参加します

2024年1月21日(日)　11：30～11：5０

水戸済生会の内科専門研修について、あなたの質問にお答えします。

参加するには、レジナビのページから申し込みが必要です。

下記リンクからお申し込みください。

あなたの参加をお待ちしています♪

レジナビの参加申し込みはこちら

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今回は当院の専門研修の概要について紹介します。

当院は472床の総合病院で、救命救急センター（3次救急）を有しており、ドクターカーやドクターヘリの基地病院でもあります。また、茨城県立こども病院と隣接しているため、茨城県の県央・県北地区の総合周産期母子医療センターとしてハイリスク分娩などを一手に引き受けています。

専門研修は内科の基幹型プログラムを有していますが、それ以外の診療科は、筑波大学をはじめとした専門研修プログラムの協力施設として、専攻医を受け入れています。

初期研修医の定員は10名で、おかげさまでこの4年はフルマッチが続いています。来年度はいないのですが、今まではこの10名から１～２名が当院の内科専門研修プログラムに進んでくれています。またこの数年は他施設で初期研修後に、当院の内科専門研修プログラムを選択してくれる人も増えてきて、非常に活気づいています。

内科以外の診療科では、お隣の県立こども病院での小児科専門プログラム、筑波大学の産婦人科や外科系、内科系診療科が多く、そのほかに県外の施設に進む人も数名います。

ちなみに筑波大学の産婦人科や消化器外科に進んだ人は、当院での初期研修後にそのまま半年～1年間程度当院に在籍して、経験症例数を稼いでから大学に行くケースが多いようです。

内科専門プログラムについては、消化器内科、循環器内科、腎臓内科が充実していますが、昨秋から脳神経内科、リウマチ膠原病内科医の指導医も赴任したことから、経験症例が幅広くなっています。さらに4月からは血液内科も始まる予定ですので、より充実したプログラムになる予定です。詳細は改めてご紹介します！

（編集長）

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新年明けましておめでとうございます。

いつもこのブログをお読みいただき有難うございます。本年もどうぞよろしくお願い申し上げます。

さて、年末年始はいかがお過ごしでしたか？編集長もそうでしたが、皆さんの中には当直や日勤で、結局は病院にいたという方も多かったのではないでしょうか。大変お疲れ様でした。

さて、水戸済生会の内科専門研修プログラムも今年度の在籍が8名となり、さらに協力施設からのローテーションが加わってにぎやかになりました。各診療科をローテーションしている専攻医らは、症例を経験するたびにメキメキと実力を付けて、とても頼りになる存在になっています。

そして現在S3の3名は無事にJOSLERを終えることができる見込みです。内科専門医を取得しても、すぐにサブスペシャルティの資格取得がありますので、この調子で頑張って欲しいところです。

さて、このブログは水戸済生会の専門研修を紹介するのが一番の目的ですが、当院は有名病院のような知名度はありませんし、大学病院のように何でもそろっている訳ではありません。でも、特に消化器内科、循環器内科、腎臓内科を考えているあなたにとって、自分自身で経験できる症例数とできる手技の幅広さを考えると、水戸済生会の内科専門プログラムはすごく掘り出しものだと思っています。

今年もこのブログでは、少しでも早く臨床の実力を付けたいあなた、手技をできるようになりたいあなたに向けて、当院の内科専門プログラムのホントのところはもちろんのこと、他の診療科の情報もお届けしていきたいと思います。

改めてまして、本年もどうぞよろしくお願い申し上げます。

（編集長）

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今回は、先日開催された循環器学会関東甲信越地方会で当院研修医1年目の宮田先生が発表した症例をシェアします。

30歳代の女性が経腟分娩後に右片麻痺と構音障害で搬送されました。心原性脳梗塞の診断で血管内血栓回収術を行い、幸い麻痺もなく回復しました。一度も心房細動は捉えられていないものの、心房細動による心原性脳梗塞という診断でDOACを継続されています。

こんな時、あなたなら他にどんな鑑別を考えますか？

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動脈硬化や心房細動のリスクのない若年の脳梗塞症例では、奇異性塞栓を考える必要があります。奇異性塞栓症とは、右心系に存在する血栓が右左シャント疾患、特に卵円孔開存（PFO）や心房中隔欠損(ASD)，肺動静脈瘻(AVM)を介して左心系に流入して脳塞栓症を起こす病態です。

左：DWI：左尾状核および基底核に高信号変化あり
右：左中大脳動脈は水平部で完全に閉塞している

この症例では、その後にたまたまPSVTを認めたためアブレーションを施行した際にPFOが証明されましたが、誘発しても心房細動が出現せず、産褥期のDVTが原因でPFOを介した奇異性塞栓症を来したと考えられました。

脳動脈硬化に起因する脳梗塞、もしくは心疾患に起因する塞栓症など既知の機序では説明がつかず、さらなる原因検索を進めた後にもその発症機序が明らかでない、あるいは原因が特定できない脳梗塞を潜因性脳梗塞と言いますが、PFOは健常者の約 25％に存在し、さらに潜因性脳梗塞の約 50％に併存するといわれています。しかし、PFOを含む右左シャント疾患と静脈血栓を併発する確実な奇異性脳塞栓症は急性期脳梗塞例の 5％に過ぎず、きちんと診断できていない可能性が指摘されています。

しかも、現在はPFOを経皮的に閉鎖（AMPLATZER™ PFOオクルーダー）することができるので、冒頭の症例のように若年者ではきちんと治療につなげることが重要になります。

では、PFOの経皮的閉鎖術の適応を判断するツールをご存じでしょうか？

それが、RoPE (Risk of Paradoxical Embolism）スコアです。このRoPEスコアは、PFOが脳梗塞発症にどの程度寄与するかを予測するために開発され、動脈硬化のリスク、画像所見、年齢を項目とし 0-10 点の間で加点評価します。

RoPEスコア9-10点の患者の88%はPFOが脳梗塞発症に寄与していたと報告されています。さらにPFOの中でも奇異性塞栓のハイリスクとされるものに、

・大シャント：経食道心エコーにてマイクロバブル数>20
・心房中隔瘤：心房中隔の10mm≧の突出

が挙げられており、RoPEスコアとPFO評価を統合したPASCALスコアを用いることで、より精度の高い閉鎖術の適応の評価が可能とされています。冒頭の症例はPASCALスコアで「可能性あり(Possible)」となりましたが、患者さんや脳外科医、循環器内科医らと協議して、DOAC継続となっています。

【参考文献】

潜因性脳梗塞に対する経皮的卵円孔開存閉鎖 術の手引き

　　　　　2019 年 5 月　日本脳卒中学会、 日本循環器 学会、日本心血管インターベンション治療学会

David M.Kent,et al.The Journal of the American Medical Association.326,2,2277-2286,2021

（編集長）

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当院の循環器内科では、PCIやアブレーションはもちろん、TAVIやMitraclipなどに加えて、末梢動脈疾患(PAD)の診療にも早くから取り組み、EVTは県内有数の症例数を施行しています。

しかしPADのEVTは透析患者さんが多く、石灰化などでEVTに難渋する症例にしばしば遭遇します。そんなEVTのレベル向上に取り組んでいますが、6月に続いて先日EVTのトップオペレーターの一人である、新東京病院の朴澤先生にお越しいただき、EVTを指導していただきました。

今回は3症例をお願いしたのですが、我々の不成功症例だけでなく、他院での不成功症例もあり、いずれも難易度の非常に高い症例ばかりでした。さすがの朴澤先生でもかなりの時間がひつようでしたが、最終的には粘りとテクニックで見事成功していました。

循環器領域では学会レベルでライブが開催されていますが、やはり上手な先生がやっているすぐ脇で見ることができて、思わずつぶやいてたことやデバイスの変更をしたタイミングなどをその場で質問できるのが、ライブにはないワークショップの良いところです。

水戸済生会の循環器内科ではEVTに限らず、院外の指導医を招聘しながら、診療のレベルアップに取り組んでいきます。

（編集長）

EVT中の一コマ

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あなたがPCIに関心があるならご存じかもしれませんが、PCIにおいて冠動脈の石灰化病変は残された大きな課題の一つです。石灰化病変は手技中の合併症や長期予後など、十分な成績とは言えないのが現状です。特に水戸済生会では透析の患者さんが多いこともあって、PCIに難渋する症例をしばしば経験します。

今までPCIで石灰化病変と言えばロータブレーター™のみという状況でしたが、このロータブレーターは施行時にSlow flowを生じてしまうことが問題でした。このSlow flowは全例に生じる訳ではありませんが、生じてしまうと血行動態が不安定になるなど、いろいろと大変になります。しかし、全く新しい機序で冠動脈の石灰化病変の治療を行うデバイスとして、IVLが1年前から国内で使用できるようになりました。

このIVLとはIntravascular Lithotripsyの略で、血管内リソトリプシー（破砕術）と呼ばれるものです。リソトリプシーは分かりやすく言うと腎結石を衝撃波で破砕するESWLと同じように、冠動脈の石灰化を衝撃波を加えて、小さいひび（Crackle）を形成するデバイスです。石灰化病変にステントを留置しても、十分な拡張が得られないことがありますが、ステント留置前にIVLを行うことで、良好な拡張が得られて成績の向上が期待されます。

しかも、IVLは衝撃波で石灰化病変に小さいひびを形成するだけなので、ロータブレーターと異なってSlow flowが起こらないというメリットがあります。

茨城県内での導入は当院が3番目だそうですが、先日当院での2症例を施行しました。IVLでは衝撃波を生じさせるためのバルーンを病変部まで持ち込む必要がありますが、問題なくバルーンを持ち込んで、最終的に良好なステント拡張を得て終了しました。

上述の通り、IVLでは目的の病変部までバルーンを通過させる必要があるので、逆に言えばバルーンが行かないところでは効果が発揮できません。全ての症例でIVLが有効な訳ではなく、ロータブレーター™との使い分けが重要になってきますが、間違いなく有力な手段になると思いました。

Shockwave Medical Japan社のサイトより

（編集長）

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