専門研修ブログ

2月と３月は編集長にとって、とても忙しい時期です。と言うのは、初期研修医の修了判定のため各病院で研修管理委員会が開催されるので、タイミングによってはZoomのはしごで出席しなくてはいけません。

さらに内科専攻医についても同様で、JOSLERでの29編の病歴要約の査読が終わったと思ったら、今度は承認作業となります。いくつかの大学の管理会議にも参加していますが、例年病歴要約以外にも多職種評価など、さまざまな必須項目があって、結局3年で内科専門プログラムを修了できない人がかなりの割合でいます。これは全国的に同様の傾向なので、やはり日ごろからコツコツとJOSLERの入力をしていくのが一番の近道です。

でも、そうは言っても院内の仕事もあるし、当直もあるし、ついつい後回しになるのは良く分かります。でも、JOSLERを含めてどの仕事から先に片付けるべきか？　生産性を上げるにはどうしたらいいか？　あなたは意識したことがあるでしょうか？

仕事の進め方をどう考えるのかはすごく大事で、当院の医学生・初期研修向けのブログでも過去にたびたび取り上げてきました。編集長自身も分かっているけどできていないので、ときどき時間をとって考える時間を作るようにしています。元ネタは「7つの習慣」という本の中の「時間管理のマトリックス」というものです。さらに少し前に読んだ本に、このマトリックスを発展させた考え方が書いてあり、なるほどと思ったのでシェアしたいと思います。専攻医のあなたにも必ず役立つはずですよ。

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まずは、7つの習慣の中にある「時間管理のマトリックス」について説明します。

やらなければいけない仕事を、下の図のように4つのカテゴリーに分けた時、あなたは最初にどのカテゴリーの仕事に取り組みますか？

最初はⅠのカテゴリーを選びますよね。これには異論はないと思います。

では2番目に取り組む仕事は何でしょう？　たいていの人はⅢのカテゴリーと答えます。

でも、具体的な仕事を想像してみてください。専攻医の仕事でⅢのカテゴリーに入るのは・・・、例えば退院直前になって退院指示とか診断書を書いてくれと看護師さんに言われるとか、夕方になって翌日の点滴の指示を出してくれと看護師さんから電話がかかってくるとか・・。よく考えると、前もって処理できそうなものがほとんどです。

では、カテゴリーⅡに入る具体的な仕事は・・・、例えば学会の発表とか抄読会の当番、JOSLERの入力や専門医試験に向けてのお勉強が相当すると思います。ところが、学会発表の準備が前日まで終わっていないとか、明日の抄読会の準備が出来ていない、と言っても許してもらえませんよね。JOSLER入力も終わらなけれ専門医試験を受験できません。

つまり、油断していると緊急度も重要度も高いⅠのカテゴリーに移ってしまいます。当たり前ですが、学会や抄読会、JOSLER入力をちゃんとしていれば、カテゴリーⅡからⅠの事案にならずに済むわけです。仕事を進めるコツは、カテゴリーⅡの仕事を上手く処理して、カテゴリーⅠの事案にならないようにしておくことなのです。

さらに、カテゴリーⅢの仕事を大きくしないように、効率よく片付けることです。Ⅱを大きくして、Ⅲを小さくするように優先順位を決めて取り組んでいくのが理想的です。

ところが、カテゴリーⅡの仕事は大事なことは分かっているけど、どうしても取り掛かりにくいという特徴があります。JOSLER入力や学会発表の準備をやらなくてはいけないのは分かっているけど、いざとなると後回し・・・。

こんな時に「時間投資思考（ロリー・バーデン著）」という本には、重要度（Important）と緊急度（Emergent）に加えて、「将来的意義（原著ではSignificant）」という3つ目の軸を加えて考えると良いことが書かれています。

将来的意義（Significant）のイメージ

例えばあなたのキャリア形成を考えてみるとイイと思います。将来、どの診療科に進むか？専門医資格などを、いつ取得するのか？といったキャリア形成から見た場合に重要なことがカテゴリーⅡに相当します。専門医資格取得にはJOSLER、学会発表が条件となっていることが多いですから、学会発表ととらえるより、その先の専門医資格のための準備ととらえると、少しやる気がでませんか？。

「今」重要なのは何か？だけでなく、「後」に重要な効果を生むものは何か？ということまで考えて判断を下すと、カテゴリーⅠに行かないように、カテゴリーⅡの仕事に取り組めるようになるという話でした。これであなたもちょっと意識を変えて仕事に取り組めるはずです。

（編集長）

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水戸済生会総合病院の臨床研修は

総合診断能力を有するスペシャリスト

を目指します

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PCIだけでなく、Ablation、TAVI、MitraClipなど、当院で行っている幅広い循環器診療を紹介している

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今回は腎臓内科の専門研修についての紹介です。

当院は日本腎臓学会認定の研修施設で、診療内容として腎炎やネフローゼ、急性腎不全はもちろんのこと、慢性腎不全の治療選択（血液透析、腹膜透析）、透析患者のアクセス（シャント）まで行っています。腎臓内科医がいる施設はもともと多くありませんが、幸い当院には専攻医も含めて腎臓内科医がいるので、地域の症例が集まるだけでなく、透析導入施設としての役割も大きく、透析導入数は全国トップクラスに位置しています。もちろん、他科に入院中の透析患者の合併症も含めて、多くの症例に触れることで幅広い経験を積むことができます。

さらに当院の大きな特徴が2つあります。

１つ目は、当院は茨城県立こども病院と隣接しており、総合周産期母子医療センターがあります。このため腎炎合併妊娠や透析患者さんの妊娠などの、普通の施設では、まずお目にかかれないような症例が経験可能です。腎生検や透析導入症例も多く、実に多彩な患者を経験できます。

2つ目は、透析のアクセス症例の多さです。透析患者さんのアクセス（シャント）は言ってみれば命綱ですが、残念ながらアクセストラブルは避けられません。当院ではアクセストラブルに対するPTAを腎臓内科でカバーしており、コロナの影響で一時的に減少したものの、2021年度のPTAが536件と年々増加しています。水戸地区だけでなく、かなり遠方からも症例を紹介いただき、かなり難渋する症例も含まれるのですが、ほとんどを腎臓内科のみで対応しています。ちょっと考えにくいと思いますが、腎臓内科医なのに朝から晩まで手術室かカテ室で過ごす日があるほどです。

腎臓内科のサイトはこちら

ここであなたも考えてみてください。

あなたが腎臓内科の専門研修を受ける時、まだ十分な専門知識のない時期に、症例数だけ多い病院で研修しても、診療に深みがでません。一方、質は高いけれど、症例の偏りがある病院で研修しても診療に幅がでません。数の点でも、質の点でも腎臓内科領域の症例をバランスよく、そして多くの症例を経験できるのが当院の特徴と自負しています。

当院では内科専門医プログラムを終えて、腎臓内科のサブスペシャルティ研修へと、腎臓専門医取得までシームレスな研修環境を提供できます。他にも透析専門医や高血圧専門医、アフェレーシス専門医などを取得することが可能です。

現在は、腎臓内科を志望している専攻医が2名在籍しており、女性医師も多くいます。家庭やプライベートとのバランスも整えながら日々研修に励むことができます。症例に困ることもなく、数と質を担保された当院で、あなたも内科専門研修そして腎臓専門医の取得を目指してください！

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（編集長）

昨年開催した内科専門研修

プログラム説明会の一コマ

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もしあなたが、循環器内科に興味があって

・STEMI患者のPCIをできるようになりたい

・アブレーションで不整脈を治したい

・早いうちからTAVIもMitraclipもやりたい

・PADやAortaなど心臓以外もやってみたい

これらいずれかに当てはまるなら、この先を読む価値があります。そして医局に入らずに循環器専門医資格を取りたいと思っている

なら、なおさら最後まで読んでください。

ご存じの通り、循環器領域は日中でも夜でもERに最も呼ばれる診療科の一つで、決して楽な診療科ではないかもしれません。ですが、自分の治療で患者さんがみるみる良くなることも実感できる診療科でもあります。さらにデバイスの進歩が目覚ましく、治療戦略が次々にアップデートされ、それだけやりがいのある領域です。水戸済生会の循環器内科は「地域完結」をキーワードの一つに掲げて、循環器領域の大部分の診療をカバーしています。

循環器内科のサイトもぜひご覧ください

もう少し紹介すると、水戸済生会の循環器内科はPCIではもともと県内で有数の施設でしたが、さらにカテーテルアブレーションやICD、CRTにも早くから取り組んでおり、今ではアブレーションも県内有数の症例数となっています。また循環器内科医が関わることの多いPADに対するEVTも県内トップの症例数で、さらに心外との連携が密で、大動脈瘤、大動脈解離へのステントグラフトや大動脈弁狭窄症に対するTAVI、そしてMitraclipも順調に症例を重ねています。

新しいデバイスは症例数の多い施設から導入されることが多いので、あなたが専門研修施設を選ぶ時は当然考慮すべきポイントです。さらに最近では、新しいデバイスの術者になるための要件として、ほとんどの場合で循環器専門医資格が必要になっています。循環器専門医を取得したうえで、他の循環器領域の資格であるCVIT専門医や不整脈専門医などを取得するシステムになっています。

つまり、循環器専門医を持っていないと、いくら経験や技術はあってもその次の資格が取得できないようになっているのです。あなたが循環器内科を考えているなら、最初にすべきことは内科専門医を最速で取得し、最短で循環器専門医資格を得ることです。そして、そんな時に当院は有利です。

先ほど紹介したように主要な疾患をカバーしていることに加え、県立こども病院が隣接しているため成人の先天性心疾患症例も含めて当院は症例数も多く、異動することなく1つの施設で専門医取得のための症例が全部経験できるのです。そして専門医資格を取得後も、PCIをはじめとした各種の施設認定を受けているので循環器領域の各種の資格取得もスムーズです。しかも、大学の医局とは関係なく専門医資格を取得できるのが当院の強みです。

当院の内科専門医プログラムから循環器領域をじっくりと腰を据えて、技術の取得と経験症例数の確保に専念できる環境ですので、あなたも当院での内科専門医プログラムから循環専門医取得を目指してください。

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今回は消化器内科の専門研修について紹介します。

今年度（令和4年度）の消化器内科には7名のスタッフと消化器内科志望の専攻医が5名います。専攻医5名のうち、2名が他施設の内科専門研修プログラムからのローテーションで来てくれていますが、3名は当院の内科専門研修プログラムに在籍しています。

そして次年度（令和5年度）からは消化器内科志望の専攻医が4名加わってくれます。（なんと、応募してくれた専攻医全員が消化器内科志望でした♪）他施設からのローテーションの2名は自施設に戻りますが、それでも2名の増員となるので、ますます活気がでますね。

どの病院でも消化器内科は患者さんも多く、とても忙しい診療科ですが、水戸済生会の消化器内科は以下のような特徴があります。

①　高いＱＯＬ

チーム制を実効性のある形で導入しているので、仕事の時はみっちり仕事。休みの日は、完全オフ。仕事と趣味を両立できます。それを実現するために、上下の隔たりなく仲間として全員で力を合わせて診療しています。

②　幅広い治療手技

内視鏡治療は当然のこと、当院ではエコー下穿刺治療、血管内治療もすべて自科で行います。食道静脈瘤に対するBRTOや憩室出血や腹腔内出血も血管内治療グループと共に治療にあたりますので、消化器内科がカバーすべきほぼすべての治療手技＋αを習得できます。

③　高難度治療

EUS下穿刺治療、胆道鏡（SpyGlass）を積極的に行っており、さらに小腸内視鏡も導入されました。これからの内視鏡医に求められる新しい治療技術も身に着けられます。また、外科との合同手術（LECS）も導入し、協力して治療を行っています。

④　IBD（炎症性腸疾患）診療

IBD診療も積極的に行っております。典型的初発症例の寛解導入は当然ながら、ステロイド抵抗例などの難治例、外科治療を考慮すべき重症例まで対応しています。IBDの基本治療薬である5-ASA製剤の使い分けはもちろん、栄養療法、血球除去療法、免疫抑制剤、生物学的製剤など、ありとあらゆる医療リソースを用いたIBDの幅広い治療戦略を学ぶことができます。

冒頭でも紹介したように専攻医が５名いますが、他院のプログラムから来た専攻医は、自院ではあまり内視鏡などの手技をできていなかったようですが、当院ではすでに数多くの症例を経験し、どんどん上達しているようです。あなたも水戸済生会の消化器内科で一緒にレベルアップを目指しましょう！

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80歳台後半の女性。ADLは自立して、畑仕事も元気にやっている方でした。ある時、胃痛を主訴に他の医療機関を受診しました。そこで上部消化管内視鏡検査を行ったところ進行胃癌が見つかりました。

ところが、心電図で前壁領域の異常Q波を認め、心エコーでも同領域の壁運動低下とEF45％の収縮能の低下を指摘されました。どうやら胃痛の原因は心筋梗塞で、胃癌はたまたま発見されたようです。

循環器内科をやっていると、ときどきこんな症例に遭遇しますが、この患者さんは前の医療機関では「手術できない、緩和ケア病棟に入院したら」と言われたそうです。

本人は今では胃痛も消失し、いたって元気。認知症もなく、病状も良く理解されています。ご家族も、そんな状況で緩和ケア？？と

納得できずに当院の外来にやってきました。

胸部レントゲンでは心不全兆候もなく、本人は以前と同様に畑仕事をやっていて、症状はありません。すでに発症から1か月以上は経過しているようです。

さて、あなたならこの患者さんの治療方針をどう考えますか？（循環器専門医の役割は何かという質問に置き換えて、あなたなりに考えてみてください）

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おそらく心筋梗塞があると全身麻酔がかけられない、おまけに抗血小板薬を飲むから、手術の時に止めなくてはいけない、その時に心筋梗塞が悪化したらマズいでしょ。とあなたも考えるのではないでしょうか。

でも心筋梗塞といっても、心筋ダメージは小さくEFは正常で、日常生活に何も支障ない場合から、心不全で繰り返し入院したり、心室頻拍でICDを植え込む場合もあります。この患者さんは、心筋梗塞後も心不全症状はなく、畑仕事をやっても症状がないので、耐術能はありと考えます（もちろん心エコーとか、CTでの評価は行いました）。消化器内科と消化器外科と相談し、胃全摘を無事に終えました。もとが元気な方でしたので、退院後もADLの低下は無いようです。

ガイドラインに沿った診療をするのは、専門医でなくともできることですが、ガイドラインに沿った患者さんばかりではないのが実臨床です。特に高齢の患者さんでは、併存疾患があるのが当たり前ですが、「心筋梗塞だから手術できない」とか「進行胃癌だから心カテできない」と思考停止にならず、ホントに必要なことは何か？何が患者さんにとって大事なことなのかを考えて、判断していくのが専門医の役割ではないかと思うのです。

あくまで編集長個人の考えですが、多くの問題を抱えている患者について、おかれた条件の中で最適解を考えて出して、実行していくのが専門医の役割の一つだと思いますし、あなたにもそんな専門医になってもらいたいと考えています。

水戸済生会の内科専門研修では、地域の基幹病院としていろいろな背景をもった患者さんの診療を行っています。患者さんにとっての最適解を考えていく場をこれからも提供していきます。

（編集長）

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今回は当院の専門研修の概要について紹介します。

当院は472床の総合病院で、救命救急センター（3次救急）を有しており、ドクターカーやドクターヘリの基地病院でもあります。また、茨城県立こども病院と隣接しているため、茨城県の県央・県北地区の総合周産期母子医療センターとしてハイリスク分娩などを一手に引き受けています。

専門研修は内科で基幹型プログラムを有していますが、それ以外の診療科は、筑波大学をはじめとした専門研修プログラムの協力施設として、専攻医を受け入れています。

初期研修医の定員は10名で、おかげさまでこの数年はフルマッチが続いており、このうち当院の内科専門研修プログラムに進むのは毎年1～2名です。最近では他施設で初期研修後に当院の専門研修プログラムを選択してくれる人も少しづつ増えてきて、いろいろと活気づいています。

ちなみに過去3年間の当院で初期研修を終えた研修医の進路は、

・当院の内科専門研修プログラム

・筑波大学の内科専門研修プログラム（呼吸器内科、膠原病内科、循環器内科）

・筑波大学の消化器外科、麻酔科、整形外科、産婦人科、脳外科、救急科、皮膚科

・県立こども病院、こころの医療センター、栗田病院

など県内の施設が多いのですが、毎年2～3名は県外の施設での研修を選択しています。

筑波大学の産婦人科や消化器外科に進んだ人は、当院での初期研修後にそのまま半年～1年間程度当院に在籍して症例数を稼いでから大学に行くケースが多いようです。

（編集長）

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年が明けて、もう2か月もすると後輩ができることに気づいたJ１のあなた。

後輩にイイところを見せられるかという心配とともに、3年目以降の専門研修をどうするか？　どこに、いつ頃見学に行こうかと、そろそろ考え出していると思います。

ほんの10か月前、初期研修が始まったばかりの頃は、目の前のことをこなすのに精いっぱいでしたが、今では少し余裕ができて、いろいろなことが見えてくるのではないでしょうか？

当院の研修医も専門研修をどうするのか悩んでいますが、もともと志していた診療科に進む人、ローテーションしてみて

興味を持った診療科に進む人、実際にローテーションしてみて当初考えていた診療科は不向きだと気付く人、といろいろあります。

以前に当院のマッチング研修医の動向を調べたことがあるのですが、初期研修開始時の希望診療科と３年目で選択した専門診療科が同じだったのは約４割でした。つまり、学生の頃に考えていた診療科はあるけれど、半分以上の人が初期研修中に悩んで悩んで診療科を決めているという感じなのだと思います。

編集長が研修医らに話すのは、どうして医師になったのか？　もともと考えていた診療科をどうして選んだのか？

そこを、もう一度考えてみることを勧めています。

自分が医師になったきっかけは、実際のところ自分や家族の病気がきっかけだったり、ブラックジャックなどの漫画(意外と多い！)やドラマでカッコいいと思った、など人それぞれです。

ただ、実際の専門診療科を選ぶとなるともう少し現実的かもしれません。医学生のときと違ってローテーションしてみると、自分は不器用で手技は向かないとか、興味なかったけどすごく才能があって面白くなったとか、その診療科のリズムが合う、合わないということが分かります。他にも上級医の対応がかっこよくて無理だと思っていた患者さんを助けることができたので自分もできるようになりたい、といったことも少なからずあります。

医師という職業はとてもやりがいがありますが、決して楽な職業ではありません。どの診療科に進むとしても、それなりの覚悟は必要です。労働条件とか給料といった条件で比較することも大事ですが、損得勘定よりもリズムが合うとか、カッコイイという憧れの気持ちも大事にした方が仕事が楽しくなりますから、じっくり考えてみてください。

（編集長）

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改訂されたガイドラインをもとにCLTIについて紹介しています。今回はCLTIを含めた動脈硬化性LEAD患者に対する抗血小板療法についてまとめてみます。

冠動脈でも頭蓋内でも、もちろん下肢でも動脈硬化がベースにある場合には抗血小板療法が必須です。この抗血小板療法の目的は2つあって、心血管イベントの抑制と、もう一つは治療後の早期血栓閉塞予防です。つまり、全てのPAD患者は２次予防目的に、基本的に生涯にわたって抗血小板療法が必要になります。

特に血管内治療（EVT）でステントやステントグラフトを留置した後は、抗血小板薬を2剤併用するDAPT（Dual Antiplatelet Therapy）が行われます。もともとは冠動脈ステントで行われているものを下肢領域でも慣習として行っていて、明確なエビデンスがある訳ではありません。DAPTにすれば抗血小板作用が強くなるので、血栓性イベントは低下しますが、出血イベントが増加するので、しかし、今さら抗血小板薬を1剤だけでOKという試験は実施できないので、現在はDAPT期間をいかに短くして抗血小板薬単剤（SAPT：Single Antiplatelet Therapy）にできるか？ということが議論されています。

抗血小板薬の種類にはいろいろありますが、DAPTは通常アスピリン＋チエノピリジン系抗血小板薬（クロピドグレル、プラスグレル、チクロピジン）のことを指していて、アスピリン＋シロスタゾールはDAPTには含めないことになっています。

主なデバイスのDAPT期間は以下の通り

・大腿膝窩動脈領域に対する自己拡張型ステントグラフト(バイアバーン)では、DAPT6か月が推奨

・腸骨動脈領域に対するバルーン拡張型ステントグラフト(VBX、LIFESTREAM)では、DAPT6～9か月以上が推奨

・DES（Zilver PTX、Eluvia）では、DAPT2か月以上が推奨

・DCB(IN.PACT、Lutonix、Ranger)では、DAPT1か月以上が推奨

（参考文献：日本循環器学会・日本血管外科学会　2022年改訂版末梢動脈疾患ガイドライン）

（編集長）

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新年明けましておめでとうございます。本年もよろしくお願いいたします。

このブログの読者は年末年始も当直や日勤で、お正月って何？という方ばかりかと思います。コロナに加えて、インフルエンザも徐々に増えていて、毎日発熱患者の対応に追われているのではないでしょうか。大変お疲れ様です。

編集長は大みそかと元旦はお休みをいただきましたが、病棟や発熱外来、コロナ病棟など、例年となんら変わらず病院にいる年末年始です。

さて、このブログは水戸済生会の専門研修を紹介するのが一番の目的ですが、当院は有名病院のような知名度はありませんし、大学病院のように、何でもそろっている訳ではありません。

でも、専門医取得を目指すあなたにとっては、自分が経験できる症例数や、自分で実際に行う手技の多さと多様さ、そして働く環境という点から考えると、当院はすごく掘り出しものだと思っています。

前回のブログでもご紹介したとおり、春から4名の内科専攻医が来てくれますが、彼らの期待に十分応えられるように我々も頑張りたいと思います。

今年もこのブログでは、少しでも早く臨床の実力を付けたいあなた、第一線でビビることなく手技をできるようになりたいあなたに、当院の専門研修の魅力や、各診療科の情報を引き続きお届けしたいと思います。

改めまして、本年もどうぞよろしくお願い申し上げます。

（編集長）

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早いもので、もう年末ですね。

当院の内科専門研修を紹介する目的で2020年7月から始めたこのブログも、気づいたら約2年半たっていました。週１回のゆっくりしたペースで記事を書いて、扱うテーマもだいぶニッチなものばかりなので、正直なところ2年たっても閲覧数はあまり増えていません（笑）。でも、こうしてあなたに記事を読んでいただけるのは、編集長としてはうれしい限りです。御礼申し上げます。

さて、水戸済生会の内科専門研修では、今年大事件が起きました。

それは何かというと・・・・・、内科専門プログラムで定員いっぱいの4名の応募をいただきました♪

初めてのことで、内科スタッフは誰もが、とても驚きましたが、同時に応募してくれた4名の期待に応えて、しっかりと研修できるように気を引き締め直す必要があると改めて認識しました。

何度か紹介していますが、当院の内科専門研修プログラムの特徴を一言でいえば、消化器内科、循環器内科、腎臓内科を中心に、できるだけ早くサブスペシャルティ領域の専門医資格を取得することを目指しています。

これは、早く自信をもって対応できるものが欲しいという専攻医のニーズに応えるものですが、同時にいろいろな状況でも活躍できる内科医になってもらえるように、さまざまな経験をしてもらうことも重要と考えています。

臨床の現場で活躍できる内科医を育てていけるようスタッフ一同頑張ってまいりますので、来年もどうぞよろしくお願いいたします。

（編集長）

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